kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки по частоте занимает третье место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и дает сравнительно высокую летальность. Ежегодно в США от рака толстой кишки умирает около 32 000 человек. Последние годы, по данным крупных статистик различных стран, смертность от рака толстой кишки колеблется от 5,8 до 24,7 на 100 000 человек населения, имея тенденцию к нарастанию.

В то же время рак толстой кишки отличается более благоприятным течением но сравнению со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта другой локализации, так как в большинстве случаев является высокодифференцированной опухолью (аденокарциномой) обладающей медленным ростом, более редким и поздним метастазированием.

Эти два положения - высокая летальность и относительная доброкачественность - на первый взгляд звучат парадоксально. Все заключается в несвоевременном распознавании заболевания - 60% больных поступают в хирургические стационары с запущенными стадиями заболевания, в основном по поводу таких осложнений, как кишечное кровотечение, прободение кишечника, непроходимость, воспалительные процессы, развивающиеся вокруг раковых опухолей, и др. Все это ведет к низкому проценту операбельности, а следовательно, и относительно низкому проценту длительного выживания после операции.

Причина запоздалой диагностики обусловлена отсутствием ранних характерных для данного заболевания клинических признаков, а также недоступностью этого отдела желудочно-кишечного тракта для эндоскопического исследования, особенно проксимальных его отделов. Рентгенологическое исследование, которому принадлежит главенствующее значение в раннем распознавании рака толстой кишки, в 20-25% случаев дает отрицательный результат. Поэтому большое значение для установления правильного и своевременного диагноза имеет комплексная оценка всех симптомов, как рентгенологических, так и клинических, причем последним принадлежит решающее значение.

По данным крупных статистик, мужчины заболевают раком толстой кишки несколько чаще, чем женщины, в среднем е возрасте 40-65 лет.

Полипоз толстой кишки в настоящее время считается общепризнанным предраковым заболеванием, так как более чем в 50% случаев рак толстой кишки возникает именно на почве одиночных полипов или распространенного полипоза. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости профилактического удаления полипов как возможного источника ракового новообразования.

Поражение раковым процессом различных отделов толстой кишки наблюдается неодинаково часто. Чаще встречается рак сигмовидной и слепой кишки, реже - поперечноободочной, почечного и селезеночного изгибов, а также нисходящего и восходящего ее отделов (рис. 74). Причины более частой локализации злокачественных и доброкачественных опухолей, а кстати, воспалительных процессов и туберкулезного поражения слепой и сигмовидной кишок, не выяснены.

Для практических врачей важно знать об экзофитной и эндофитной формах ракового роста. Экзофитная опухоль толстой кишки бугриста, располагается на одной из ее стенок и имеет широкое основание. Опухоль растет в просвет кишки, быстро достигает больших размеров, склонна к распаду и изъязвлению (рис. 75). При значительных размерах она может привести к полному или частичному закрытию просвета кишки. Экзофитный рак иногда имеет блюдцеобразную форму или форму полипа на короткой ножке, которая проникает через все слои кишечной стенки. Встречается и ворсинчато-папиллярный рак с отходящими от него боковыми выростами (стеблями), видными на макропрепарате.

Эндофитный рак распространяется в глубину кишечной стенки (в сторону брюшины), имеет вид язвы, охватывающей кишку кольцеобразно, что приводит к различной степени сужения просвета кишки, а иногда и полной ее обтурации. Экзофитные формы рака чаще встречаются в правой половине толстой кишки, а эндофитные - в левой ее половине.

Нужно подчеркнуть, что при локализации раковой опухоли в слепой кишке вблизи баугиниевой заслонки довольно рано развивается стеноз и кишечная непроходимость. Прогрессивный рост раковой опухоли в сторону брюшины вызывает ответную реакцию близлежащих органов (петель тонкой кишки, сальника), которые спаиваются с опухолью и образуют больших размеров конгломерат. При быстром росте раковой опухоли может произойти ее перфорация в свободную брюшную полость или в забрюшинную клетчатку. Изъязвление опухоли вызывает хроническое, а иногда и массивное кровотечение.

Обычно встречается солитарный рак толстой кишки и только в 0,6 - 7% это первично-множественная опухоль в виде нескольких узлов, расположенных на значительном расстоянии друг от друга или в разных отделах толстой кишки. Течение первично-множественного рака как синхронного, так и метахронного более злокачественное, чем у одиночной раковой опухоли.

Гистологически в 85% удаленных нами опухолей наблюдалась картина аденокарциномы, однако встречается солидный рак, совершенно лишенный железистой структуры, и слизистый рак (12-15% случаев).

Диагностика рака толстой кишки основывается на тщательно собранном анамнезе, пальиаторном, рентгенологическом и ректороманоскопическом исследованиях. Несмотря на большие возможности современной диагностики, это заболевание все еще нередко просматривают, что в ряде случаев обусловлено недостаточным знакомством врачей с этим разделом онкологии, а также отсутствием онкологической настороженности, особенно у терапевтов, к которым больные обычно обращаются в первую очередь.

Другой очень важной причиной несвоевременной диагностики является недостаточное использование всех возможных диагностических методов исследования, в частности ректороманоскопии, и рентгенологических методов.

Приведем две истории болезни больных раком правой и левой половины толстой кишки.

Больная П., 60 лет, поступила в клинику 12/XII 1965 г. с жалобами на прогрессирующее похудание, слабость, полную утрату работоспособности, головокружение, потерю аппетита, неустойчивый стул с наклонностью к поносам, постоянную субфебрильную температуру и боли в правой подвздошной области. Считает себя больной в течение года.

Больной произведено рентгенологическое исследование желудка, обследована женская половая сфера. Патологические изменения в этих органах не обнаружены.

Все симптомы были отнесены за счет предполагаемого гипертиреоза, а боли в правой подвздошной области - хронического аппендицита. 12/Х 1967 г. была экстренно оперирована в одной из городских больниц в связи с резким обострением болей в правой подвздошной области с диагнозом "острый аппендицит". На операции обнажен обширный инфильтрат, состоящий из конгломерата спаявшихся слепой кишки, петель тонкой кишки и сальника. Червеобразный отросток в инфильтрате не виден. На серозной поверхности петель тонких кишок отмечены единичные бугорковые высыпания типа просяных зерен.

Диагностирован аппендикулярный инфильтрат и туберкулез слепой кишки. Операция закончилась лапаротомией. В послеоперационном периоде проводилась противотуберкулезная терапия антибиотиками (стрептомицин, ПАСК, фтивазид) и физиотерапия, направленная на рассасывание инфильтрата. Лечение оказалось неэффективным. Состояние ухудшилось, через брюшную стенку стала прощупываться опухоль, занимающая всю правую подвздошную область. Лечащими врачами был заподозрен рак слепой кишки, по поводу чего повторно поступила в нашу клинику.

Больная бледна, истощена, вес 51 кг при росте 168 см, резко снижен тургор кожи. Выражена гипохромная анемия. Гемоглобин крови в пределах 6-6,5 г% (36-39%). Вся правая подвздошная область занята плотным, бугристым, неподвижным, болезненным образованием.

При рентгенологическом исследовании с помощью контрастной клизмы с примесью танина и двойным контрастированием обнаружен дефект наполнения слепой кишки со злокачественным рельефом слизистой (рис. 76). На операции (20/XII 1966 г.) обнаружена неоперабельная раковая опухоль слепой кишки с карциноматозом брюшины, метастазами в печень. При гистологическом исследовании - аденокарцинома.

Больная С., 58 лет, поступила в клинику 26/XI 1966 г. Жалобы на боли в левой половине живота, умеренный запор, периодическое вздутие живота, слабость и похудание. Указанные жалобы появились 2 месяца назад. Две недели назад был приступ острых болей в животе, сопровождавшийся вздутием его, задержкой газов, тошнотой, рвотой. Больная была доставлена в районную больницу машиной скорой помощи с диагнозом кишечной непроходимости. Последняя была ликвидирована после сифонной клизмы. При рентгенологическом исследовании обнаружена непроходимости в области сигмовидной кишки; с диагнозом рака сигмовидной кишки поступила в клинику.

Общее состояние удовлетворительное, опухоль в брюшной полости не пальпировалась. Обращает внимание явление, которое было отмечено у больной. При подготовке кишечника клизмой больше 200 мл жидкости ввести не удавалось, при этом больная испытывала сильные боли в животе. Этот симптом указывает на механическое препятствие в дистальном отделе толстой кишки. В этом случае нельзя применять клизму под большим давлением, так как может произойти прободение кишки. При ирригоскопии в сигмовидной кишке обнаружено резко выраженное циркулярное сужение просвета кишки. Барий очень узкой полоской в незначительном количестве проник через суженный участок в нисходящий отдел. Диагноз: рак сигмовидной кишки.

На операции 12/XII 1966 г. диагноз подтвержден, метастазы рака не обнаружены. Произведена сегментарная резекция пораженного участка кишки с наложением анастомоза конец в конец. С целью декомпрессии кишечника наложена цекостома. Выздоровление. Гистологическое исследование удаленной опухоли показало наличие аденокарциномы.

Как видно из этих примеров, диагностика рака слепой кишки более трудна. Диагностические ошибки при этой локализации злокачественных новообразований встречаются чаще, чем при левосторонних опухолях толстой кишки. Чрезвычайно досадна диагностическая ошибка во время операции у первой больной, что свидетельствует об отсутствии онкологического опыта у оперировавшего хирурга. Вторая больная оперирована своевременно, у нее имеются основания для хорошего прогноза.

Клиника. Клиника рака толстой кишки весьма разнообразна, что зависит от анатомо-морфологических особенностей опухоли, ее размеров, локализации, связи с окружающими органами, а также от общего состояния больного.

Экзофитно растущие аденоматозно-полиповидные раки слепой кишки суживают ее просвет и представляют достаточное сопротивление для прохождения твердого кала. Поэтому они могут вызвать явления острого илеуса. У некоторых больных наблюдаются чувство полноты в животе, запоры, другие указывают на частую смену запоров и поносов. Эти явления можно объяснить тем, что при прохождении кала происходит постоянное раздражение слизистой оболочки кишки на месте опухоли. Она воспаляется, что сопровождается значительным отделением слизи, которая разжижает кал и последний более своободно проходит мимо препятствия. Обычно после приступа кишечной непроходимости наблюдается обильный жидкий стул с большим количеством слизи. При распаде опухоли кал может приобретать гнойный характер.

В начале заболевания большинство больных обращается с жалобами на расстройства со стороны желудка. Они указывают, что стал хуже аппетит, отмечают нарушения пищеварения, лишаются прежней работоспособности. Легкие коликообразные боли при наличии рака поперечноободочной кишки принимаются за боли в области желудка и все внимание врача направляется на обследование желудка. Не найдя в нем ничего патологического, врач обычно демобилизует свое внимание к больному. Боли, зависящие от усиленной кишечной перистальтики в связи со стремлением преодолеть препятствие и протолкнуть каловые массы, бывают слабыми и могут совершенно отсутствовать. Только в тех случаях, когда опухоль начинает прорастать богатую нервами брыжейку или позади-брюшную клетчатку, они становятся более интенсивными и в зависимости от положения опухоли иррадиируют в поясничную область, позвоночник, иногда в бедро, паховую область. Так могут проявиться первые признаки рака толстой кишки, до того протекавшего бессимптомно. К сожалению, они свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. Однако и в этих случаях иногда ставят диагноз радикулита, и также больные напрасно подвергаются различным физиотерапевтическим процедурам и курортному лечению.

В далеко зашедшей стадии раковой опухоли слепой кишки могут наблюдаться воспалительные явления со стороны брюшины, сопровождающиеся повышением температуры, рвотой, напряжением брюшной стенки, что может легко симулировать аппендицит. Иногда рак толстой кишки продолжительное время протекает с так называемыми общими симптомами, свойственными и другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта: отрыжка, отвращение к пище, чередование запоров и поносов со слизью и большим количеством газов, иногда с примесью крови. Этот "кишечный дискомфорт", отмечающийся в 10-15% случаев (Б. Л. Бронштейн), должен навести на мысль о раке толстой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Особого внимания заслуживает симптом, который заключается в приступе болей в животе с усиленной видимой перистальтикой и ограниченным местным вздутием живота. Этот признак является одним го часто просматриваемых ранних проявлений рака левой половины толстой кишки.

Обнаружение опухоли в брюшной полости врачом или самим больным не является ранним и постоянным признаком. При пальпации, которую следует проводить и в положении больного на боку, иногда удается установить величину опухоли, ее локализацию, подвижность. В слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишке экзофитно растущий рак лучше поддается прощупыванию, эндофитный рак, инфильтрирующий и сморщивающий кишку, прощупывается реже. Раковая опухоль в печеночном и селезеночном углу может прощупываться лишь при значительных размерах. Отсутствие пальпируемой опухоли не может служить критерием для исключения рака толстой кишки. Нередки случаи, когда при иноперабельном раке этот признак отсутствует. При кольцевидном эндофитном раке заболевание впервые может проявиться внезапно наступившей непроходимостью.

Положительная реакция на скрытую кровь в кале при раке толстой кишки определяется в 20% случаев, а в ранней стадии заболевания - всего в 7%. Этот симптом может наблюдаться и при язвах кишечника различной этиологии и локализации. Следует иметь в виду, что реакция на скрытую кровь может быть отрицательной при инфильтративных формах рака кишки, не имеющих склонности к изъязвлению. Обильные кровотечения наблюдаются редко, но иногда они относятся к первым признакам заболевания.

Имеет значение характер и форма кала. При локализации рака в сигмовидной кишке он принимает форму "овечьего". Это встречается и при других заболеваниях кишечника, но чаще бывает при раке. "Беспричинная анемия" гипохромного типа и ускоренная РОЭ также дают основание заподозрить раковую опухоль. Анемия чаще встречается при расположении опухоли в проксимальном отделе толстой кишки и, в частности, в слепой кишке.

В 37% случаев рака толстой кишки наблюдается лихорадка, причем не только при обширном раковом поражении с распадом, но и при умеренном развитии опухоли в сочетании с воспалительной реакцией, что более часто бывает при раке слепой кишки.

Из осложнений рака толстой кишки наиболее грозным является кишечная непроходимость. Возникновение ее связано с сужением просвета кишки растущей опухолью. Она может быть частичной и полной. Последняя чаще наблюдается при локализации опухоли в левой половине толстой кишки. При раке слепой кишки может развиться инвагинация с вовлечением части подвздошной, слепой, восходящей и поперечноободочной кишок, что также может вызвать кишечную непроходимость.

Другим осложнением рака толстой кишки является перфорация стенки с развитием перитонита. Перфорация чаще отмечается при раке сигмовидной и слепой кишок, что нередко ошибочно трактуется как острый аппендицит или прободная язва желудка. При запущенных стадиях заболевания может произойти прорастание смежных и окружающих органов, а также передней брюшной стенки с образованием калового свища. В ряде случаев наблюдается образование забрюшинных абсцессов вследствие микроперфорации кишечной стенки или нагноения забрюшинных лимфатических узлов.

К числу осложнений рака толстой кишки относится также образование тромбофлебитов: при раке слепой кишки - глубоких вен бедра и голени, сигмовидной кишки - вен таза.

Диагностика. При раке дистальных отделов толстой кишки важным диагностическим методом является ректороманоскопия, при которой можно определить наличие опухоли и провести биопсию, а также цитологическое исследование мазков, взятых из подозрительных на поражение раковым процессом участков. Не менее важную роль в диагностике рака толстой кишки играет контрастное рентгенологическое исследование. Оно должно быть обязательным при всех заболеваниях кишечника, так как является одним из путей профилактики, и раннего выявления рака толстой кишки.

Лечение. Лечение неосложненного рака толстой кишки не представляет больших трудностей и дает хорошие отдаленные результаты. При осложненном раке наблюдаются высокая послеоперационная летальность и неудовлетворительные отдаленные результаты.

Основным и наиболее эффективным методом лечения в настоящее время является резекция пораженного отдела кишки, которую производят широко в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами.

Объем операции зависит от локализации опухоли, закономерности метастазирования рака в лимфатические узлы и анатомических особенностей васкуляризации. При раке слепой кишки, восходящего отдела и печеночного изгиба толстой кишки метастазы рака располагаются не только в лимфатических узлах вдоль a. ileocolica, но и a. colica dextra и правой ветви a. colica media, анастомозирующей с восходящей ветвью a. colica dextra в области печеночного угла (рис. 77). Поэтому при раке правой половины толстой кишки производится гемиколэктомия: удаление отрезка подвздошной кишки длиной 15-20 см и всей правой половины толстой кишки до средней трети поперечноободочной кишки.

Восстановление кишечной проходимости осуществляется путем наложения анастомоза между подвздошной кишкой и оставшейся левой по-лозиной поперечноободочной кишки. Существует несколько видов илео-трансверзоанастомоза: "конец в конец", "конец в бок" и "бок в бок"; последний наиболее распространен. Он прост по технике выполнения, более надежен и создает достаточное по ширине соустье. Анастомоз может быть наложен изоперистальтически и антиперистальтически (рис. 78). Мы придерживаемся последней методики, так как при этом не происходит образования слепых мешков, способствующих развитию застойных явлений в анаетомозированных отделах кишечника.

При раке поперечно-ободочной кишки метастазирование в лимфатические узлы в большинстве случаев наблюдается по ходу ветвей средней и левой толстокишечных артерий, питающих этот отрезок кишки. Поэтому в данных случаях производят резекцию сегмента кишки вместе с опухолью, отступя от нее в обе стороны на 5-6 см (рис. 79). Восстановление кишечной проходимости осуществляют путем анастомоза "конец в конец". Равные по диаметру и анатомическому строению стенок концы резецированной кишки обеспечивают надежную герметизацию швов при отсутствии их натяжения.

При раковых опухолях левой половины толстой кишки (селезеночного изгиба, нисходящей кишки и проксимального отдела сигмовидной кишки) метастазирование происходит в лимфатические узлы, расположенные вдоль левой толстокишечной артерии и ее ветвей. При этой локализации злокачественных новообразований производят левостороннюю гемиколэктомию (рис. 80). При поражении средней и дистальной частей сигмовидной кишки и ректосигмовидного отдела, учитывая пути метастазирования (по ходу сигмовидных и верхней прямокишечной артерии), радикальной операцией является обширная резекция (рис. 81). Восстановление кишечной проходимости после этих вмешательств осуществляют с помощью межкишечного анастомоза, накладываемого "конец в конец". Радикальную операцию на левой половине толстого кишечника заканчивают обычно наложением так называемой разгрузочной цекостомы.

При значительном распространении опухолевого процесса на окружающие органы и ткани и наличии метастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах выполнение радикальной операции становится невозможным. Если при этом имеются явления кишечной непроходимости, применяют паллиативную операцию, которая заключается в наложении обходного межкишечного анастомоза (илеотрансверзо- или илеосигмоанастомоза) либо наложении калового свища проксимальнее локализации опухоли.

При неоперабельных раках толстой кишки паллиативные вмешательства сочетают с химиотерапией ТиоТЭФ и 5-фторурацилом, оказывающими избирательное действие на раковые клетки, приводящими к некрозам и в некоторой степени к резорбции опухоли в первичном раковом очаге и в метастазах. К сожалению, обнадеживающих результатов в отношении больных раком толстой кишки пока нет.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.