kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Диагностика и лечение рака молочной железы

Рак молочной железы относится к наиболее распространенным формам рака. У женщин он занимает второе место после рака матки и третье место в структуре раковой заболеваемости. По данным Института онкологии АМН СССР, среди всех женщин, обращающихся к врачам по поводу заболеваний молочной железы, у 1/3 обнаруживается рак, что составляет 9,5% всех впервые выявленных раковых больных. В 0,2% рак молочной железы обнаруживается у мужчин. В США, где не организованы систематические профилактические осмотры населения на рак, а плата за медицинскую помощь очень высока, женщины поздно обращаются к врачу, поэтому около 15 000 женщин ежегодно умирают от рака молочной железы (данные Гешиктера, США).

Чаще всего рак молочной железы встречается в преклимактерическом или климактерическом периоде. Отмечено, что у больных женщин, имевших короткий лактационный период или вовсе не кормивших, рак молочной железы обнаружен в 75%, и в 51% он выявлен у женщин с нормальной лактацией. Среди женщин, имевших доброкачественные опухоли молочной железы, рак встречается в 4,5 раза чаще. В молодом возрасте (20-29 лет) рак молочной железы наблюдается приблизительно в 1,5%, он характеризуется более высоким потенциалом метастазирования, следовательно, более быстрым течением и злокачественностью. На возраст 30-39 лет падает 17,7% всех злокачественных опухолей молочной железы. У некоторых больных среди родственников отмечаются заболевания раком молочной железы (у матери, ее дочерей), это явление связывают с так называемым органным предрасположением к раку молочной железы.

Обширные материалы по географическому распространению рака, изучавшиеся в СССР и зарубежных странах в течение последних 25-30 лет, показали, что частота заболеваемости раком молочной железы неодинакова. Так, на 100 000 населения (по материалам 1961 г.) в Казахской ССР выявлено 4,3 случая рака молочной железы, Таджикской ССР - 3,9, Литовской ССР - 14, Эстонской ССР - 13,5. Заболеваемость раком молочной железы среди городского населения в 2-2,5 раза больше, чем среди сельских жителей. Между странами эта разница выглядит еще больше. В США рак молочной железы занимает первое место среди раковых заболеваний - 21,8%. По данным Дау, смертность от рака молочной железы (на 100 000 населения) в Англии равняется 36,3; Дании - 31,6; США - 25,7; Японии-3,3, на Цейлоне - 1,2. Увеличение заболеваемости среди женского населения Европы и США объясняется низкой деторождаемостью и весьма непродолжительной лактацией (в этих странах получило широкое распространение вскармливание детей питательными смесями). В республиках Средней Азии, Японии, на Цейлоне отмечается высокая деторождаемость, продолжительное вскармливание грудных детей материнским молоком и редкие аборты, что является существенными факторами профилактики рака.

Морфологическая классификация рака молочной железы. Гистологическая структура рака молочной железы полиморфна, она определяется характером и расположением клеток, степенью их дифференцировки, пролиферацией и реакцией окружающих тканей. В настоящее время еще не существует единой международной классификации рака молочной железы. Наряду с морфологической большое значение имеет и патогенетическая классификация, учитывающая клинические признаки заболевания, локализацию опухоли, ее рост и распространение, закономерности метастазирования, радиочувствительность, стадийность, прогноз и т. д. Локализации рака в центральной части молочной железы (позади ареолы), в медиальных квадрантах последней и на границе верхних квадрантов молочных желез с подключичной областью отличаются особенностями метастазирования; например, при медиальной локализации опухоли поражение метастазами парастернальной цепочки лимфатических узлов наблюдается в 33%. и при центральной локализации - в 25% (Бренье). При опухолях верхнего квадранта на границе с подключичной областью метастазы в лимфатических узлах одноименной подключичной области встречаются чаще, при этом метастазирования в подмышечные лимфатические узлы может и не быть.

По данным В. И. Янишевского (материалы Онкологического института имени П. А. Герцена), наблюдались следующие формы рака молочной железы:

  • рак, развившийся из дольковых структур, - аденокарцинома, солидный рак, медуллярный рак, простой рак, скирр;
  • рак, развившийся в протоках молочной железы, - цитокарцинома, комедокарцинома, внутрипротоковый рак;
  • рак, развившийся в соске из пограничного дуктального эпителия соска - экземоподобный рак молочной железы типа Пэджета;
  • редкие формы рака - апокринный, плоскоклеточный, коллоидный.

Гистологическая структура опухоли среди биологических закономерностей имеет некоторые особенности. Так, наиболее дифференцированный вид опухоли - аденокарцинома - отличается более длительным ростом без инвазии в лимфатические пути, более медленными темпами своего развития; дискомплексации железистых клеток вначале менее выражены, вследствие чего метастазы в регионарные лимфатические узлы могут развиваться в более поздние сроки. По мере нарастания клеточной дискомплексации, дедифференциации, или так называемой прогрессии опухоли, в скиррах, солидных и медуллярных раках наблюдается ускорение метастазирования. Это явление может быть объяснено повышением электростатического заряда клеточной поверхности, ослаблением контактного торможения и межклеточного сцепления при малигнизации, которые являются важными предпосылками для инвазивного роста, образования лимфогенных метастазов и внедрения раковых клеток в венозные сосуды (Ю. М. Васильев).

К наиболее частым формам относятся раки, исходящие из эпителия канальцев и альвеол молочной железы (до 90 %), так называемые дольковые раки - аденокарцинома и солидный рак со слабо выраженной анаплазией. Эти формы встречаются в любом возрасте, обладают инфильтративным ростом, довольно рано метастазируют в лимфатические узлы, до 70% случаев протекают с диссеминацией процесса.

Из наиболее редких форм следует остановиться на атрофическом скирре, встречающемся всегда в пожилом возрасте на фоне возрастной атрофии желез. Опухоль растет крайне медленно, иногда до 10 лет и более, постепенно сморщивая молочную железу и оставляя на ее месте плотный комочек ткани, интимно сращенный с грудной стенкой, или язвенную поверхность со скудным отделяемым. Медленное течение болезни не внушает больным опасения, и они обращаются за помощью довольно поздно при значительном распространении процесса. Аксиллярные лимфатические узлы не всегда вовлекаются в процесс, который остается в известной мере локализованным.

Клинические формы рака молочной железы довольно разнообразны и имеют ряд отличительных особенностей.

  • Цистокарцинома [показать]
  • Угреподобная карцинома молочной железы [показать]
  • Внутрипротоковый рак молочной железы [показать]
  • Рак молочной железы типа Пэджета [показать]
  • Воспалительная, или маститоподобная, форма рака молочной железы [показать]
  • Рожистоподобная форма рака молочной железы [показать]
  • Немые формы рака молочной железы [показать]

Клиническая классификация. С 1956 г. в СССР получила всеобщее признание классификация рака молочной железы по стадиям заболевания, разработанная совместно коллективами сотрудников Ленинградского и Московского имени П. А. Герцена онкологических институтов, Московского рентгено-радиологического и Украинского рентгено-радиоонкологического институтов. В основу ее был положен клинико-гистологический принцип, т. е. окончательное определение стадии заболевания производилось по получении результатов гистологического исследования удаленных препаратов. Такая оценка стадийности была наиболее точной и достоверной, так как в ряде случаев метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлялись только во время гистологического исследования.

Знание классификации рака молочной железы по стадиям абсолютно необходимо для правильного решения вопросов, связанных с диагностикой, выбором методов лечения и прогнозом заболевания.

К I стадии относят раковые опухоли молочной железы, имеющие не более 2-3 см в диаметре, при отсутствии лимфатических узлов в подмышечной области. Если после гистоморфологического исследования клетчатки обнаруживаются хотя бы мелкие метастазы, то в данном случае заболевание будет относиться к стадии IIб, в связи с чем прогноз его ухудшается, а методика лечения усложняется. С другой стороны, отрицательные заключения патогистолога о метастазах имеют ценность только в том случае, когда гистологическое изучение удаленной клетчатки проводилось не менее чем на 20-25 кусочках, взятых из разных мест.

Во II стадии величина опухоли молочной железы достигает 3-5 см в диаметре, могут выявиться признаки спаяния ее с кожей (морщинистость последней) (рис. 183) без поражения регионарных лимфатических узлов (стадия IIа) или с единичными плотными лимфатическими узлами в аксиллярной области (стадия IIб).

В III стадии опухоль в диаметре больше 5 см, часто с инфильтрированной расположенной над ней кожей и глубжележащих фасциально-мышечных слоев; иногда увеличение подлопаточных лимфатических узлов отсутствует.

При стадии IIIб опухоль больше 5 см, но с метастазами в подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы, которые часто определяются в виде пакетов или отдельных, но крупных узлов. При стадии IIIв опухоль также любого размера, но с выявленными метастазами в надключичные и парастернальные лимфатические узлы.

В IV стадии определяется большая крупно-бугристая плотная опухоль, малоподвижная но отношению к грудной стенке. Молочная железа деформирована, подтянута, со втяжением соска, изъязвлением кожи. Нередко имеется отек кожи грудной стенки и всей молочной железы. Выявляются отдаленные метастазы.

Данная классификация, разработанная советскими авторами, вполне оправдала себя на практике.

В настоящее время многие онкологи стали пропагандировать клиническую классификацию рака молочной железы, которая была предложена Международной противораковой организацией и была широко использована в течение 1960-1964 гг. Эта классификация была построена на оценке трех признаков: опухоли (Т), состояния регионарных лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (М). Стадия заболевания определяется только на основании клинических данных (осмотра больной) без учета результатов гистологического изучения, изменений в регионарных лимфатических узлах и клетчатке.

Каждый из указанных признаков имеет несколько градаций [показать]

В качестве примера приведем следующую выписку из истории болезни.

Больная Ч., 52 лет, поступила в клинику 28/VI 1966 г. В октябре 1965 г. случайно обнаружила у себя опухоль в правой молочной железе размером 3x6 см.

Считая, что опухоль "простудного" характера, к врачу не обращалась. В апреле 1966 г. появились боли и уплотнение в правой подмышечной впадине, что заставило больную обратиться в поликлинику, где онкологом сделана диагностическая пункция и установлен рак молочной железы. В плане комбинированного лечения в рентгенологическом отделении I Московского медицинского института больной произведено облучение молочной железы с двух полей по 1500 r и на четыре регионарных поля по 1200 r. Облучение перенесла хорошо, опухоль уменьшилась в размере, инфильтрат в правой подмышечной области рассосался.

При поступлении патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Правая молочная железа несколько больше левой. Соски и околососковые поля не изменены. При надавливании выделений из сосков нет. В правой молочной железе в нижненаружном ее квадранте прощупывается опухоль размером 10x8 см, плотной консистенции, слегка болезненная. Подвижность ее ограничена, кожа над ней при взятии в складку втягивается, слегка шелушится, пигментирована (сухой дерматит после рентгенотерапии). Подмышечные лимфатические узлы плотно-эластической консистенции величиной до 3x1 см, подвижные. Метастазы в парастернальных лимфатических узлах не определяются.

Диагноз: рак правой грудной железы, стадия IIIб.

По международной классификации стадия заболевания выразится следующим образом: Cancer mammae dextra Т3N2-3 М0.

Больной произведена радикальная мастэктомия. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 12-й день после операции.

Диагностика. Диагностика рака молочной железы наиболее трудна в I стадии. Здесь каждый симптом в отдельности и даже совокупность их не создают полной уверенности в правильном диагнозе. Обычно опухоль диаметром от 1 до 2 см расположена в толще молочной железы, имеет несколько шероховатую поверхность, не всегда правильной округлой формы, подвижна, не границы подозрительного на опухоль узелка несколько смазаны и не на всей своей окружности четко отграничены от соседней здоровой ткани. Большинство раковых опухолей молочной железы при пальпации безболезненно, но встречаются болезненные как спонтанно, так и при ощупывании (около 8-10%). Кожа над опухолью не изменена, регионарные лимфатические узлы не прощупываются. Сосок молочной железы выводится нормально, не деформирован, если опухоль не занимает области ареолы.

Больные раком молочной железы I стадии часто сами обнаруживают затвердение в груди и обычно вскоре обращаются к врачу, иногда опухоль выявляют врачи-хирурги во время очередной диспансеризации. К сожалению, нередко врачи при первом осмотре больной оптимистически относятся к прощупываемому опухолевидному образованию в груди и, не принимая его за рак, ограничиваются несистематическим наблюдением больной. Выжидательная, пассивная тактика врачей крайне опасна для больных потерей дорогого времени. Вместо консервативного наблюдения правильнее использовать пункционную диагностику, которая в настоящее время уже хорошо разработана и широко применяется в онкологических учреждениях. Следует иметь в виду, что она не всегда производится технически совершенно и может не дать цитологу достаточного материала для исследования; в ряде случаев неопытный врач не попадает иглой в опухоль, и эта в общем простая и безопасная манипуляция не достигает цели. В подобных случаях врач должен стремиться к продолжению распознавания другими методами, прежде всего при помощи расширенной биопсии подозрительного участка молочной железы со срочной гистологической диагностикой, уже в условиях стационара. В данное время используют другие дополнительные методы диагностики, такие, как бесконтрастная маммаграфия, исследование с помощью радиоактивного фосфора, ультразвуковая методика. Однако по имеющимся данным они пока не играют существенной роли в диагностике рака молочной железы.

В стадии IIа остаются в основном те же диагностические трудности, о которых упоминалось выше. Следует только отметить, что кожа над опухолью обычно нормальной окраски, эластична, но при сдавлении ее между большим и указательным пальцами появляются неглубокие морщинки, имеющие несколько другое направление, чем на симметричном участке другой молочной железы. Этот симптом может служить наиболее ранним признаком бластоматозной инфильтрации. Отмечают также подтянутость соска, которая наблюдается при внутрипротоковом раке или раке, располагающемся в непосредственной близости от ареолы. В более поздних стадиях (IIб, IIIб, IIIв и IV) этот симптом выражен значительно рельефнее, сосок пораженной молочной железы втянут и стоит выше, чем с другой стороны. Кожные симптомы также более отчетливы: помимо морщинистости, появляются участки втяжения, остающиеся и после сдавливания кожи между пальцами (симптом "лимонной корки").

Среди практических хирургов кровянистые выделения из соска рассматриваются часто как признак рака. Если при цитологическом исследовании выделений из соска обнаруживают сплошные поля из эритроцитов, то это может нередко быть следствием наличия внутрипротоковой папиллярной опухоли; если в мазках из выделений находят кроме эритроцитов и атипические эпидермальные клетки, то более вероятным становится диагноз рака. Темно-бурые выделения из соска чаще всего присущи фиброзно-кистозной мастопатии с наличием в кистозных расширениях сосочковых вегетаций. Геморрагические выделения из соска являются достаточным основанием для незамедлительной секторальной резекции молочной железы. Такая тактика особенно показана у женщин с многолетней менопаузой, даже при непрощупываемой опухоли груди.

Лечение. За последние 40-45 лет отдаленные результаты лечения рака молочной железы значительно улучшились, что обусловлено успехами диагностики, более ранним лечением и применением комбинированных и комплексных методов лечения.

Биологические процессы, происходящие при раке молочной железы, имеют первостепенное значение, и поэтому проблема лечения этого заболевания должна рассматриваться прежде всего с биологических позиций. Она не может исчерпываться оперативно-тактическими приемами, разработанными хирургами. Мак Дональд по этому вопросу высказывается следующим образом: "Биологические факторы гораздо больше и сильнее, чем сроки лечения, величина опухоли или даже вид лечения, влияют на прогноз". К ним могут быть отнесены: стадия заболевания, возраст больных, влияние ингибиторных или стимулирующих рост опухолей факторов, выделение гипофизарных стимуленов (фолликулостимулирующий гормон, пролактин), реактивность организма-носителя опухоли, соотношения организм - опухоль, существование латентных метастазов, темпы роста опухолей и их метастазов и др.

Лечение рака молочной железы комплексное, поэтому план его разрабатывается с участием хирурга-онколога, радиолога, гормоно- и химиотерапевта и строится с учетом стадии заболевания, возраста больной, локализации первичной опухоли, характера темпов роста опухоли, быстроты образования метастазов, наличия гормональных сдвигов, состояний, связанных с беременностью, лактацией и др. Схемы лечения рака молочной железы по стадиям не исключают индивидуального клинического подхода или отказа от стандарта в сложной комплексной терапии данного заболевания. <

  • Хирургическое лечение является основным звеном в комплексной терапии рака молочной железы при условии, что радикальная мастэктомия может быть выполнена классически, т. е. широко за пределами первичной опухоли и с удалением в одном препарате молочной железы обеих грудных мышц, клетчатки, фасций и лимфатических узлов подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Во время операции строгое соблюдение правил абластики и минимальная травматичность операции являются обязательными.

    • Техника радикальной мастэктомии [показать]

    При центральной или медиальной локализации опухоли молочной железы и наличии метастазов в аксиллярной области ряд зарубежных и отечественных онкологов (Марготтини, Урбан, Веронезе, Холдин, Кошаровский, Бренье и др.) рекомендует одновременно с мастэктомией удалять парастернальные лимфатические узлы переднего средостения. Такое расширение хирургического вмешательства оправдывается тем, что Бренье и др. находили поражение парастернальных узлов при локализации рака в медиальных квадрантах молочной железы у одной из 3 больных, при центральной локализации - у одной из 4 больных, при наружной локализации - у одной из 5 больных. Операция на парастернальных лимфатических узлах теоретически оправдана и целесообразна, хотя клиническое значение этого дополнения в смысле улучшения отдаленных результатов лечения еще недостаточно определилось. Лечение рака молочной железы в I и IIа стадиях только хирургическое, во IIб,в, IIIа и IIIб стадиях операция производится в комбинации с лучевой терапией.

    Хирургическое лечение противопоказано при наличии подключичных метастазов, маститоподобной форме, панцирном и рожистоподобном раке, специфическом лимфангиите кожи груди, стойком отеке руки, больших подмышечных метастазах, фиксации их к коже, аксиллярной вене, при кожных метастазах. Увлекаясь голым техницизмом, некоторые хирурги пренебрегают вышеуказанными противопоказаниями и считают мастэктомию допустимой. Однако при подобных условиях мастэктомия не может считаться ни радикальной, ни абластичной. Вслед за операцией вскоре наступают рецидивы и генерализация опухолевого процесса.

  • Лучевая терапия рака молочной железы [показать]

  • Гормонотерапия в системе комплексного лечения имеет лишь вспомогательное значение [показать]

  • Химиотерапия [показать]

В заключение приведем наши схемы лечения рака молочной железы по клиническим стадиям, которые имеют практическое значение, поскольку помогают ориентироваться в особенностях лечения рака этого органа и позволяют критически отнестись к многочисленным предложениям, мнениям и высказываниям с различных теоретических позиций.

Методы лечения рака молочной железы по клиническим стадиям.

  • Стадия I - радикальная мастэктомия является основным и по большей части исчерпывающим лечебным мероприятием. Она дает до 90% выздоровления свыше 5 лет и 67-70% на срок 10 лет и выше. Лучевая терапия после операции и профилактическая овариэктомия не проводятся. Овариэктомия может иметь практическое значение только во время беременности, в период лактации и при высокой гормональной активности больной.
  • Стадия IIa - лечебная тактика такая же, как и в I стадии.
  • Стадия IIб - предоперационная лучевая терапия молочной железы и путей метастазирования (подмышечных, над- и подключичных, парастернальных лимфатических узлов). Если перед операцией лучевая терапия не использовалась, то она проводится после мастэктомии.
  • Стадия IIIа и IIIб - показана комплексная терапия: облучение, мастэктомия и овариэктомия (могут быть выполнены в один момент), гормонотерапия и химиотерапия.

Овариэктомия и гормонотерапия в этих стадиях обязательны, так как при опухолях больше 5 см в диаметре латентные отдаленные метастазы обнаруживаются у 90% больных. Данные методы лечения могут оказаться эффективными также у женщин в течение первых 5-10 лет менопаузы. Из гормональных препаратов рекомендуется тестостерон-пропионат 5% по 2 мл через день до суммарной дозы 5-6 г. У женщин старше 56 лет андрогены можно комбинировать с инъекциями 2% синэстрола по 2 мл через день как препарата, угнетающего функцию таламо-гипофизарного аппарата. Указанная терапия комбинируется с применением ТиоТЭФ или эндоксана.

При изъязвленных опухолях молочной железы вполне уместна паллиативная простая ампутация последней для предупреждения инфекции, кровотечения и тягостного состояния больной.

Стадия IV - гормональное, цитостатическое и лучевое лечение в различных сочетаниях в зависимости от тех или других особенностей течения заболевания. Основным элементом лечения является двусторонняя овариэктомия у больных до 55, иногда 60 лет. Лучевая терапия на метастатические очаги в позвонках, ребрах, тазовых костях при наличии болей может сопровождаться выраженной анальгезией.

В заключение следует подчеркнуть, что проблема лечения рака молочной железы до настоящего времени еще полностью не разрешена, но прогресс терапии несомненно имеется в свете современных достижений молекулярной биологии, лучевой терапии и комбинированных методов лечения. По данным Ленинградского института онкологии в 1966 г. 5-летняя выживаемость после лечения рака молочной железы в I стадии повысилась до 90% (против 85% в 1953 г.), во II стадии она составила 70,8% (против 54,7% в 1953 г.), в III стадии - 30,3% (против 25,1% в 1953 г.); 10-летняя выживаемость после лечения рака молочной железы в I стадии в 1948 г. поднялась до 66,9% против 38,5% в 1941 г.

Эти данные свидетельствуют о том, что успех лечения рака молочной железы во многом зависит от своевременной диагностики и применения комбинированных методов лечения, основанных на достоверных предпосылках современной биологии.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.