Островок здоровья
|
|||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
||||||||||
Некоторые особенности диагностики и хирургического лечения рака легкого Рассмотрение вопросов, связанных с диагностикой, клиникой и хирургическим лечением больных раком легкого, в настоящее время нам представляется важным и весьма актуальным. Неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака легкого за последние годы отмечается повсеместно (США, Англия, Германия, Италия, Япония).
В 1955 г. один из иностранных авторов в связи с этим писал, что если частота рака будет нарастать с такой же быстротой, как до сих пор, то к 1990 г. в Дании будет умирать от рака легкого столько же людей, сколько их умирает сейчас от него во всем мире. Об очень быстром росте числа случаев заболеваний раком легкого можно судить по работам патоморфологов и рентгенологов: А. И. Абрикосова, И. В. Давыдовского, Я. Г. Диллона. Эти советские ученые отмечают, что число случаев рака легкого за последние годы в крупных городах, в частности в Москве, увеличилось примерно в 10 раз по сравнению с началом XX столетия. Несомненно, что это связано также с удлинением средней продолжительности жизни в нашей стране, со значительным прогрессом диагностики этого заболевания и более ранней госпитализацией. Болезнь поражает преимущественно людей в возрасте старше 45 лет, однако нередко ее обнаруживают и у лиц более молодых и даже у детей (Ф. Г. Углов). У мужчин рак легкого встречается значительно чаще, чем у женщин, в соотношении 6:1 (И. В. Давыдовский) и даже 9:1 (А. И. Савицкий). По данным Ф. Ликинта (1951, Вена), рак легкого у мужчин занимает первое место, составляя 32% всех локализаций рака; на втором месте стоит рак желудка - 20 %. У женщин он занимает лишь 7-е место - 5 %, после рака желудка - 20%, матки - 17%, молочной железы - 13%, печени и желчных путей - 11%, толстого кишечника - 9 % и половых органов - 8 %. В отечественной и зарубежной литературе широко дискутируется вопрос о причинах, вызывающих рак лёгкого. Одни авторы придают большое значение загрязнению воздуха выхлопными газами автомашин, фабричным дымам (Л. М. Шабад, 1957; В. С. Серебрянников, 1957). Большое количество сажи, смол и частиц асфальта, находящихся во вдыхаемом воздухе, оказывает существенное влияние на развитие хронических воспалительных процессов в легких, что само по себе является предрасполагающим моментом к развитию рака этого органа. Именно фактором загрязненности воздуха канцерогенными веществами, к которым относят смолы, продукты неполного сгорания бензина, нефти, угля, а также асфальтовой пыли, можно объяснить увеличение числа больных раком легкого преимущественно в крупных промышленных городах. Большое значение имеют также профессиональные вредности: работа в каменноугольных, рудных, кобальтовых, урановых шахтах. Не менее важным этиологическим моментом рака легкого в последнее-время считают курение табака.
Роль хронических воспалительных процессов в этиологии рака легкого показана в работах Ф. Г. Углова (1958), А. И. Ракова (1957), В. И. Стручкова, А. В. Григоряна, Е. В. Рыжкова (1964) и др. Не останавливаясь подробно на каждом из перечисленных факторов, влияющих на развитие рака легкого, следует отметить, что, по всей вероятности, в его происхождении имеет значение комплекс отрицательных моментов. Эти данные несомненно должны быть учтены при организации работы по профилактике легочных заболеваний и в том числе в разработке мер предупреждения развития рака легкого. Проблема рака легкого осложняется тем, что раннее его распознавание представляет значительные трудности, так как клинико-рентгено-морфологические признаки при начальных его формах сходны с другими патологическими процессами этого органа, в частности с воспалительными. Наиболее часто рак легкого выявляется в III-IV стадии, редко - во II стадии и чрезвычайно редко в I стадии болезни. Следовательно, с целью улучшения диагностики ранних форм этого заболевания необходима диспансеризация населения. В первую очередь подлежат обследованию лица старше 40 лет, а из них - работающие на предприятиях, где наиболее часто наблюдаются такие заболевания, как силикоз, антракоз и т. п. Выявлению рака легкого, по общему мнению фтизиатров и хирургов, во многом способствует флюорография с использованием ширококадровых снимков (60 X 60 мм; 100 X 100 мм). Каждый врач должен помнить о необходимости более внимательного отношения к больным с наличием верхнедолевой затяжной пневмонии неясной этиологии. Воспаление верхней доли легкого у мужчин старше 40 лет всегда дает основание заподозрить центральный бронхогенный рак. Подобные "пневмонии", возникающие на почве стенозирования бронха и гиповентиляции доли, сравнительно легко поддаются излечению антибиотиками, симулируя тем самым банальный воспалительный процесс. Поэтому эти больные нуждаются в тщательном рентгенологическом обследовании и в последующем наблюдении, особенно если имеется рецидивирующая пневмония. Еще большие трудности представляет своевременная диагностика периферических опухолей легких. Типичные симптомы в этих случаях обычно проявляются лишь тогда, когда опухоль прорастает плевру. При этом процессе возникают боли в грудной клетке, которые ошибочно относят к невралгии, плевриту и т. д. В связи с этим боли в грудной клетке также должны служить достаточным основанием для тщательного рентгенологического обследования больных с целью исключения рака легкого. Другой разновидностью рака легкого является мультицентрическая форма, характеризующаяся образованием отдельных опухолей в различных участках легочной ткани. Чаще всего встречаются два - три участка опухолевого новообразования.
К настоящему времени предложено более 10 различных классификаций рака легкого. В клинике для практической работы мы пользуемся следующей, по нашему мнению, улучшенной схемой, разработанной М. И. Перельманом. Соответственно этой классификации развернутый диагноз заболевания выглядит следующим образом: центральный, плоскоклеточный без ороговения рак верхнедолевого бронха справа с преимущественно эндобронхиальным ростом; стадия II; ателектаз верхней доли. Такая детализация диагноза абсолютно необходима перед назначением лечения. Определение в предоперационном диагнозе гистологической формы рака стало возможным лишь в последние годы в связи с более широким применением эндоскопических методов исследования легких (бронхоскопия с биопсией и взятием промывных вод для цитологического исследования, зондирование бронхов при периферических опухолях и т. д.). Нужно отметить, что эндоскопические методы постепенно вытесняют бронхографию. Последняя используется нами лишь при диагностике гнойных заболеваний легких или в случаях, где необходимо определить размеры и длину культи пораженного опухолью главного бронха. Эту задачу можно разрешить и с помощью томографического исследования или путем выполнения суперэкспонированных рентгенограмм, на которых отчетливо! выявляется состояние стенки главных и долевых бронхов. Мы придерживаемся принципа, согласно которому, помимо локализации, всегда должна быть установлена морфологическая картина опухоли и характер ее роста. В этом отношении бронхоскопия позволяет более точно установить степень распространения опухолевого процесса и решить, вопрос о возможности и целесообразности операции.
В тех случаях, когда до операции получить гистологическое исследование не представляется возможным, окончательный диагноз может быть поставлен при торакотомии путем срочной биопсии лимфатических узлов или реже самой опухоли в легком. Основной операцией при раке легкого является пульмонэктомия. Однако за последнее время разрабатываются принципы частичных резекций легкого. Мы считаем, что переход к радикальным, но экономным резекциям легкого оправдан по ряду соображений. Во-первых, существуют определенные законы метастазирования. Метастазы обычно распространяются пернбронхиально по лимфатическим путям. Во-вторых, известно, что при оставленной нижней доле (после удаления верхней) рецидивы бывают не в ней, а в лимфатических узлах средостения и в отдаленных органах. Следовательно, вполне допустимо положение о том, что экономные операции при раке легкого оправданы. Кроме того, операционная летальность при экономных резекциях легкого значительно меньше, чем при пульмонэктомии (при лобэктомии - 8,9%, при пульмонэктомии - 17,8%). Наконец, продолжительность жизни (свыше 5 лет) у лиц, перенесших различные операции по поводу рака легкого, неодинакова, после лобэктомии 5 лет и больше живут 35,2% больных, а после пульмонэктомии - 23,8%. В связи с этим в нашей клинике М. И. Перельман и А. П. Кузмичев разрабатывают вопросы экономных резекций легких при раке. Схема такой операции: удаление доли с циркулярной резекцией бронха и его анастомозом конец в конец показана на рис. 106. У данного больного мы предполагаем выполнить именно такую реконструктивную операцию. Второй больной демонстрируется нами также по поводу центральной формы рака среднедолевого бронха.
Данное наблюдение показывает, что для диагностики рака легкого достаточно бывает простейших методов рентгенологического обследования; вместе с тем уточненная диагностика (определение размеров опухоли, ее структуры, операбельности и т.д.) требует использования более сложных методов исследования. Ряд хирургов применяет в этих случаях медиастиноскопию с биопсией. Однако опыт показывает, что этот метод недостаточно надежен. Окончательный ответ об операбельности опухоли в ряде случаев решается только при торакотомии. При этом хирург нередко встречается с вопросом, стоит ли делать расширенную операцию при раке легкого, например пульмонэктомию с удалением лимфатических узлов средостения и части перикарда? Как следует вообще относиться к этим операциям? Мы осторожно подходим к этому вопросу. Критерием для показаний к расширенной операции являются: состояние больного, индивидуальные его особенности, опыт и мастерство хирурга в сочетании с хорошей постановкой анестезиологии и послеоперационного ухода в данном хирургическом отделении. У молодых людей после подобных операций отдаленные результаты плохие. Пожилые больные тяжелее переносят операцию, но отдаленные результаты у них лучше.
Для определения морфологической структуры опухоли, располагающейся периферически, бронхоскопия с прямой биопспей непригодна. Мы с этой целью применяем метод зондирования бронхов через бронхоскоп. Сердечный зонд вводят в сегментарный бронх и подводят к опухоли, затем по нему вводят металлическую струну с нарезкой на конце. Струна, перфорируя опухоль, позволяет произвести забор цитологического материала путем аспирации через зонд (рис. 111). Таковы наиболее часто встречающиеся формы рака легкого и методы их диагностики. В заключение приведем данные отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого. Они пока еще малоутешительны. Более 5 лет живет примерно 25-30%, а по нашим данным - 33 % оперированных больных. Применение комбинированных методов лечения рака легкого до настоящего времени мало способствует улучшению отдаленных результатов. Наиболее эффективна гамма-терапия, но ее терапевтические дозы очень тяжело переносятся больными. Лечение ТиоТЭФ или эндоксаном может претендовать только на симптоматический эффект у неоперабельных больных. Таким образом, в настоящее время наиболее надежным остается только хирургический метод лечения, который может быть эффективным: во-первых, при разработке способа ранней диагностики рака легкого, а также диспансеризации населения и, во-вторых, при условии организации крупных торакальных центров с квалифицированными специалистами и опытным в лечении этих тяжелобольных персоналом. Литература [показать] Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)
|
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |