Окклюзия ветвей дуги аорты является сложным сосудистым заболеванием, представляющим собой одну из новых проблем, выдвинутых жизнью перед современной медицинской наукой. Она возникает вследствие тромбооблитерирующих поражений артерий, которые приводят к нарушению магистрального кровотока в этих сосудах, что сопровождается ишемией головного мозга, глаз и верхних конечностей.

Первые шаги в разработке этого вопроса были сделаны еще в начале настоящего века и связаны в основном с именами японских ученых. В 1908 г. японский офтальмолог Такаяси впервые доложил о больной в возрасте 21 года со зрительными расстройствами и отсутствием пульса на верхних конечностях, высказав предположение о взаимной связи этих симптомов. В дальнейшем это заболевание в течение многих лет считалось редчайшей сосудистой патологией, и только за последнее десятилетие произведена полная переоценка рассматриваемого вопроса. Основанием для этого послужили следующие обстоятельства: общий рост сосудистых заболеваний, особенно атеросклероза; появление диагностических методов, позволивших распознавать характер, локализацию и протяженность сосудистых поражений даже в трудно доступных для диагностики зонах; развитие реконструктивной хирургии сосудов, сделавшей возможным лечение больных, прежде считавшихся инкурабельными.

Немаловажное значение имели также лучшая осведомленность широкого круга врачей о существовании данного заболевания и его наиболее характерных проявлениях. Данная патология сосудов получила около 20 различных названий, среди них наиболее распространены следующие: болезнь Такаяси, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты и др. Поскольку это заболевание полиэтиологично и сопровождается множеством разнообразных симптомов, хотя основной патологический процесс локализуется в ветвях дуги аорты, вызывая нарушение их проходимости, мы считаем более правильным обозначать его как окклюзионные поражения ветвей дуги аорты.

В настоящее время доказано, что этот вид патологии имеет достаточно широкое распространение и встречается на всех континентах. Общее количество опубликованных наблюдений превышает 600. Наша клиника одной из первых в стране начала изучение этой проблемы: за последние 5 лет мы наблюдали около 250 подобных больных. С этиологической точки зрения целесообразно выделить группы заболеваний: артерииты, атеросклероз, экстравазальные формы сдавления сосудов. К последним относят причины, не связанные с изменением самой сосудистой стенки, но приводящие к нарушению кровотока в связи со сдавлением сосуда снаружи (добавочные шейные ребра, синдром передней лестничной мышцы, патологическая извитость артерий и т. д.).

Артериит встречается преимущественно у молодых женщин в возрасте до 30 лет. Причина его возникновения до сих пор неясна и патогенетическая терапия на сегодняшний день отсутствует.

Атеросклеротический процесс обнаруживается преимущественно у больных 40-70 лет, причем намного чаще болеют мужчины (75-80%). Микроскопически при атеросклерозе имеются типичные изменения интимы, в далеко зашедших случаях с изъязвлением бляшек и последующей тромботической облитерацией. Важно отметить, что при атеросклерозе процесс никогда не распространяется периартериально, что очень характерно для артериита.

Как атеросклероз, так и артериит имеют тенденцию к одновременному поражению двух и более брахиоцефальных артерий; более чем в 50% случаев поражено несколько артерий. Наиболее часто патологический процесс локализуется в подключичных артериях, затем позвоночных и реже - в общих сонных и безымянной артериях (рис. 148). При поражении проксимальных отделов сосудов окклюзия, как правило, хорошо локализована и не распространяется далеко по сосуду, что делает возможным выполнение реконструктивного хирургического вмешательства.

Клиника заболевания обусловлена ишемией головного мозга. Тяжесть проявления болезни и ее прогноз зависят от того, какая артериальная магистраль выключена из кровотока, а также от степени развития коллатерального кровообращения. Нужно сказать, что возможности компенсации нарушенного кровообращения головного мозга чрезвычайно велики. Мы наблюдали нескольких больных, у которых было выключено две из четырех основных артерий, причем жалобы были весьма скудными. Даже при окклюзии трех артерий возможна жизнь, хотя подобные больные являются тяжелыми инвалидами.

Симптомы окклюзионных поражений ветвей дуги аорты чрезвычайно разнообразны. Мы выделяем несколько клинических форм, положив в основу подобного разделения анатомическую локализацию закупорки. Так, подключичный синдром, возникает при окклюзии дистального отдела подключичной артерии, его клинические проявления связаны с выраженной ишемией верхней конечности, вплоть до тяжелой гангрены. Подключично-позвоночный синдром подразумевает закупорку начального отдела подключичной артерии. Ишемия руки при этой форме выражена слабо, на первый план выступают симптомы так называемой вертебро-базилярной недостаточности, зависящей от ишемии ствола головного мозга. Больные страдают от тяжелых головокружений, головной боли, значительно нарушается зрение. При каротидном синдроме развивается гемипарез (на противоположной от пораженной сонной артерии стороне) и тяжелые изменения зрения вплоть до полной слепоты (на той же стороне). При безымянном синдроме, поскольку выключаются сразу две крупные артериальные магистрали, симптоматика включает подключично-позвоночный и каротидный синдром.

Окклюзии ветвей дуги аорты, как правило, являются лишь проявлением общего страдания организма (артериит, атеросклероз), поэтому необходимо выявлять признаки, характерные для данной патологии. Так, например, при артериите часто поражаются почечные артерии с развитием так называемой реноваскулярной гипертонии. При атеросклерозе чаще страдают коронарные артерии, иногда поражаются и артерии нижних конечностей. Продолжительность заболевания весьма различна. Наиболее неблагоприятно протекают случаи артериита, сопровождающиеся гипертонией. Наряду с быстрым течением (1-2 года) имеются наблюдения, когда процесс протекал 12-15 лет. При этом всегда бывает выражена та или иная степень инвалидизации больного. Смерть обычно наступает от нарастающей ишемии головного мозга.

Обследование больных с поражением брахиоцефальных артерий следует начинать с определения пульсации на артериях конечностей, подключичных артериях, общих сонных и их ветвях. Полученные данные иногда позволяют получить важные сведения для первого этапа исследования больного. Тщательное выслушивание сосудистых шумов в надключичных пространствах и по ходу сосудистого пучка, а также измерение артериального давления позволяют с известной долей приближения выяснить локализацию сосудистого поражения. При патологии подключичной артерии пульсация на верхней конечности не определяется либо резко снижена, как и артериальное давление на пораженной стороне. В случае частичной окклюзии брахиоцефальных артерий в зоне сужения удается выслушать систолические шумы различной силы и продолжительности.

Помимо общеклинического обследования больного, применяются специальные методы исследования пораженных сосудов: осциллография, сфигмография, термометрия, реография и капилляроскопия. При осциллографии верхних конечностей бывает выражена осцилляторная асимметрия с понижением показателя давления иногда до нуля. На сфигмограмме периферических артерий, снятой при неполной окклюзии сонных и подключичных артерий, имеется искажение и уменьшение амплитуды пульсовых волн с удлинением времени подъема и спуска, отражающих медленное и продолжительное растяжение артерий. При полных закупорках сосуда сфигмограмма имеет вид прямой линии.

Реография конечности, выявляющая ее объемный кровоток, регистрирует понижение реографического индекса. Капилляроскопия и капиллярография пальцев кистей показывают нарушение капиллярного тонуса по смешанному типу с уменьшением количества функционирующих капилляров и выраженной их деструкцией. Кожная термометрия показывает в данных случаях понижение температуры на стороне окклюзии.

При обследовании больных с подозрением на патологию брахиоцефальных артерий обязательна проба с пережатием общей сонной артерии. В случае поражения противоположной артерии это пережатие в большинстве случаев вызывает обморочное состояние, проходящее после прекращения компрессии.

Все перечисленные методы исследования, безусловно, являются весьма ценными, однако они лишь документируют факт поражения артериальной системы и выявляют степень ишемии пораженного органа. Получить сих помощью достоверные данные, указывающие на точную локализацию и распространенность патологического процесса, невозможно. Выявление места расположения и протяженности патологического процесса во всех отделах брахиоцефальных сосудов позволяет только рентгеноконтрастное исследование сосудов. С помощью ангиографии нередко решается вопрос о тактике и методе лечения (консервативное или оперативное), а иногда и о характере предстоящей операции. Противопоказаниями к рентгеноконтрастному исследованию являются повышенная чувствительность пациентов к препаратам йода и глубокие нарушения функции печени и почек.

В настоящее время методом выбора для получения ангиограмм дуги аорты и ее ветвей является способ, предложенный в 1958 г. шведским ученым Сельдингером. Он применяется при самой разнообразной патологии сосудов и состоит в следующем. Исследование производят в рентген-операционной. Бедренную артерию пунктируют специальной иглой, через которую в просвет артерии проводят металлический проводник. Затем, оставляя последний на месте, извлекают иглу, а на проводник нанизывают рентгеноконтрастный катетер. Последний после удаления проводника под контролем рентгеновского экрана проводят через брюшную аорту в дугу и восходящую часть аорты. Автоматическим шприцем, соединенным со свободным концом катетера, под давлением 10 атм. вводят контрастное вещество (гипак, урографин, диодон) из расчета 1 г на 1 кг веса больного. Одновременно делают серию снимков, на которых фиксируют дугу аорты и ее ветви (рис. 149). После введения контрастного вещества и получения сериограммы зонд удаляют; кровотечение из места пункции артерии обычно останавливается после пальцевого прижатия ее в течение 3-5 минут. В нашей клинике по данной методике выполнено около 200 исследований при различных заболеваниях ветвей дуги аорты без серьезных осложнений.

Лечение. До последнего времени лечение больных с поражениями брахиоцефальных артерий было только консервативным. Оно заключалось в проведении комплекса витаминов, сосудорасширяющей терапии и назначении симптоматических средств, что, естественно, в подавляющем большинстве случаев было малоэффективным. За последние 5-7 лет появились отдельные сообщения о благоприятном клиническом эффекте при назначении преднизолона, кортизона, гепарина. Однако, как правило, он бывает кратковременным и больные снова вынуждены обращаться к врачу, причем их состояние значительно ухудшается.

Единственным способом, позволяющим излечить подобных больных, является реконструктивная операция, устраняющая окклюзию артерии и восстанавливающая магистральный кровоток. Первые, правда безуспешные, попытки хирургического вмешательства при этом заболевании относятся к 50-м годам XX века. Однако лишь с развитием сосудистой хирургии, улучшением инструментария, внедрения современного наркоза, а также благодаря умелому применению антикоагулянтов появились и первые успехи. В нашей стране впервые операция при окклюзии ветвей дуги аорты выполнена нами в 1960 г.

Показаниями к оперативному лечению служат случаи локализованных окклюзий одной или нескольких ветвей дуги аорты в компенсированной и субкомпенсированной стадиях коллатерального кровообращения. Операция имеет при этом как профилактический, так и патогенетический характер. Оперативное вмешательство при декомпенсированной стадии, особенно в фазе трофических расстройств, обычно не приносит успеха. Как и при закупорках других сосудов, при окклюзиях брахиоцефальных артернй на почве артериита или атеросклероза могут применяться три типа реконструктивных операций: резекция пораженного участка сосуда с замещением его дакроновым протезом, эндартериэктомия (с наложением заплаты из синтетической ткани или без нее) и операция обходного шунтирования с помощью пластмассового протеза из восходящей аорты в брахиоцефальные ветви, дистальнее места окклюзии. Эти операции далеко не равнозначны; после 5-7-летнего их применения видны положительные и отрицательные стороны всех трех видов вмешательств.

Наиболее радикальной является резекция пораженных участков сосудов с последующей аллопластикой образовавшегося дефекта. Наиболее физиологичной, оставляющей максимум естественной сосудистой стенки, нужно считать эндартериэктомию, которая показана при небольших, ограниченных окклюзиях. При закупорках устья позвоночной артерии эндартериэктомия из-за малой величины просвета сосуда является единственно целесообразной. Выполняется она через продольный разрез подключичной артерии.

Обходное шунтирование, являющееся наименее радикальным и непостоянным по своим результатам, тем не менее - единственно возможное вмешательство при множественных поражениях; кроме того, оно наименее травматично. При невозможности выполнить восстановительную операцию на сосудах производят стеллзктомию либо удаление двух - трех грудных симпатических ганглиев, периартериальную симпатэктомию и другие вмешательства на симпатической нервной системе. Вызывая расширение капилляров и снятие патологического спазма мелких сосудов, они приводят к некоторому облегчению состояния больных.

Оперативный доступ к ветвям дуги аорты должен быть, как правило, комбинированным. Подключичные и безымянную артерии обнажают разрезами в надключичных пространствах с частичной продольной стернотомией или пересечением ключицы. Общие сонные артерии обнажают из разреза кпереди и параллельно от кивательной мышцы. Для доступа к восходящей аорте при наложении обходного шунта лучше прибегать к торакотомии во втором межреберье.

Для иллюстрации сказанного приведем несколько историй болезни.

Больная Л., 52 лет, поступила в сосудистое отделение клиники 5/V 1963 г. с жалобами на боли в обеих верхних конечностях, резко усиливающиеся при физической нагрузке, головную боль, головокружение, пошатывание при ходьбе. Больной считает себя около 7 лет, причем в последние годы отмечает резкое ухудшение состояния. При поступлении обращает внимание отсутствие пульса на обеих лучевых артериях, артериальное давление на верхних конечностях не определяется, на нижних конечностях - 140/90 мм рт. ст. После всестороннего обследования, включавшего инструментальные, неврологические, офтальмологические и рентгеноконтрастные методы, установлено наличие выраженной ишемии обеих верхних конечностей и головного мозга вследствие окклюзии обеих подключичных артерий (рис. 150). Прогрессирование заболевания, безуспешность и бесперспективность консервативного лечения послужили основанием для оперативного лечения. Операция выполнена из комбинированного доступа: воротникообразный разрез на шее и торакотомия во втором межреберье справа. Произведено постоянное обходное шунтирование дакроновым бифуркационным гофрированным протезом из восходящей аорты в правую и левую подключичные артерии (рис. 151). Сразу же на операционном столе отмечено восстановление кровотока в обеих подключичных и позвоночных артериях. Спустя месяц после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. Обследована через 2,5 года. Головной боли, головокружения не отмечает, больная выполняет домашнюю работу, связанную с физической нагрузкой (стирает, занимается хозяйством). Пульс на лучевых артериях отчетливый, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Хорошо прощупывается пульсация на обеих ветвях гофрированного протеза, расположенных в надключичных пространствах.

Больной X., 35 лет, поступил в сосудистое отделение клиники по поводу головной боли, постоянного шума в голове и ушах, сжимающих болей в области сердца, слабости в правой руке. Болен около 1,5 лет. Лечился различными медикаментозными средствами, но безуспешно. При осмотре отмечается отсутствие пульса на правой лучевой артерии, артериальное давление на правой руке не определяется, слева - 120/80 мм рт. ст. Комплексное обследование выявило наличие подключично-позвоночного синдрома (рис. 152). В связи с неэффективностью консервативного лечения произведена операция. Углообразным разрезом, начинающимся в правой надключичной области с переходом на грудину, и рассечением последней до середины обнажена безымянная артерия и ее ветви. Обнаружено, что начальный отдел правой подключичной артерии от устья на протяжении 5 см представляет собой рубцовый тяж. Дистальный отдел подключичной артерии, а также правая позвоночная артерия проходимы. Произведена резекция пораженного участка подключичной артерии с замещением дефекта дакроновым протезом (рис. 153). Восстановился нормальный кровоток в правых подключичной и позвоночной артериях. Появился пульс на правой лучевой артерии. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Обследован через 2 года. Работает агрономом. Артериальное давление и пульс на обеих верхних конечностях одинаковые. Временами возникают боли в сердце и головная боль, сроходящие после применения спазмолитических средств.

Больной Б., 41 года, поступил в сосудистое отделение клиники с жалобами на головную боль, шум в голове, слабость в правой верхней конечности. Болен в течение 3 лет. После обследования больному поставлен диагноз окклюзии безымянной артерии. Произведена эндартериэктомия из устья безымянной артерии и правой подключичной артерии с закрытием отверстия в сосуде дакроновой заплатой (рис. 154). На операционном столе отмечена отчетливая пульсация реконструированной артерии и ее ветвей. Выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 5 месяцев чувствует себя удовлетворительно, отмечает лишь небольшие боли за грудиной. Пульс на правой верхней конечности и правой общей сонной артерии отчетливый.

Еще не настало время окончательно высказаться по поводу всех вопросов хирургического лечения окклюзионных поражений ветвей дуги аорты, однако совершенно очевидна перспективность хирургического метода как единственно реального средства помощи этим тяжелобольным. В настоящее время перед врачами различных специальностей - хирургами, невропатологами, терапевтами, офтальмологами - стоят задачи раннего выявления и своевременной госпитализации подобных больных в специализированные хирургические учреждения, ибо правильная и своевременная диагностика и полноценная операция дают хорошие результаты. Регресс неврологической симптоматики отчетливо регистрируется у больных даже после длительного существования окклюзии сосуда.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)