kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Повреждения груди военного и мирного времени

Повреждения груди относятся к категории опасных травм, проблема лечения которых представляет большие трудности. Особая тяжесть травматических повреждений груди связана с тем, что они нередко сопровождаются открытым пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой, плевропульмональным шоком и другими осложнениями, которые сами по себе весьма опасны.

Особенно тяжело протекают повреждения и огнестрельные ранения груди военного времени. Тяжесть огнестрельных ранений во время войны объясняется многими факторами:

  1. огромная разрушающая способность осколков снарядов и бомб, что вызывается большой начальной их скоростью и неправильной формой;
  2. загрязненность ран кусками одежды, обуви, землей, а также наличие "вторичных снарядов";
  3. утомление солдат и отрицательные эмоциональные факторы в условиях боя.

История развития принципов лечения ранений груди - это борьба двух принципов ведения раненого - активного и консервативного. В настоящее время активная тактика лечения этих больных одержала верх, она признана всеми хирургами как наиболее рациональная.

Значительную роль в изучении вопроса о проникающих ранениях груди сыграли труды Н. И. Пирогова, Н. В. Склифосовского, И. И. Грекова, С. И. Спасокукоцкого, В. С. Левпта, Б. Э. Линберга и др. Особенно большое внимание уделяли ранениям груди военно-полевые хирурги.

Во время первой мировой войны придерживались строго консервативного лечения ранений груди. Но уже в 1916 г. на XIV съезде хирургов наиболее активные хирурги высказались за ушивание раны грудной клетки при открытом пневмотораксе, за аспирацию крови из плевральной полости (В. А. Левитский, А. М. Григорьев и др.).

В боях на озере Хасан и на реке Халхин-Гол впервые в широком масштабе производилась первичная хирургическая обработка ран груди и ушивание открытого пневмоторакса. Заслуга эта принадлежит М. Н. Ахутину. Во время войны с белофиннами при ранениях груди начато применение ваго-симпатической блокады по А. В. Вишневскому, впервые организованы специализированные торакальные госпитали. Аспирация крови из плевральной полости при гемотораксе (плевральные пункции) применялась как система лечения (Б. Э. Линберг), но предпринималась не с первого дня, а слишком поздно - на 3-4-й день после ранения. При этом торакотомия не считалась обязательной.

К началу Великой Отечественной войны советские хирурги имели правильную, хорошо разработанную хирургическую тактику при ранениях груди. Был четко выработан дифференцированный подход, который сводился к следующим основным положениям:

  1. торакотомия должна применяться только в редких случаях при угрозе смертельного внутриплеврального кровотечения;
  2. консервативное лечение предпочтительно при всех проникающих ранениях груди с закрытым пневмотораксом;
  3. необходимо как можно более срочное ушивание открытого пневмоторакса без стремления обработать рану легкого.

В ходе Великой Отечественной войны принципы лечения раненных в грудь получили дальнейшее углубление и развитие, летальность и процент осложнений были значительно снижены. Однако проникающие ранения груди во время Великой Отечественной войны по клиническому течению и исходам относились к одному из наиболее тяжелых видов боевой травмы. И это понятно, так как в то время хирургия легких, сердца, пищевода находилась в зачаточном состоянии, отсутствовали надежные антибиотики, не было современной анестезиологии и реаниматологии.

В послевоенный период и в наши дни хирургия органов грудной полости получила очень большое развитие.

Какова же современная, научно обоснованная тактика хирургического лечения повреждений груди в мирной обстановке и каковы принципиальные установки при лечении ранений и травм груди военного времени? Для того чтобы ответить на эти вопросы, необходимо рассмотреть проблему в широком аспекте и прежде всего остановиться на классификации повреждений и ранений груди.

Классификация повреждений и ранений груди

  1. Закрытые повреждения груди

    Повреждения стенок и органов грудной полости (ушибы, сдавления органов грудной полости, переломы ребер, ключицы, лопатки, грудины) [показать]

  2. Открытые повреждения груди
    • А. Непроникающие - ранения мягких тканей грудной стенки, ранения и открытые переломы ребер, лопатки, ключицы.
    • Б. Проникающие - с открытым пневмотораксом, без открытого пневмоторакса.

    Открытые повреждения груди всегда сопровождаются повреждением париетальной плевры, при этом очень часто повреждается и ткань легкого. Если же париетальная плевра цела, то следует говорить о закрытых повреждениях груди. Открытые повреждения груди наиболее тяжелы и опасны, так как очень часто сопровождаются рядом осложнений в виде

    • пневмоторакса [показать]
    • гемоторакса [показать]
    • подкожной эмфиземы [показать]
  3. Торакоабдоминальные ранения
  4. Ранения сердца, перикарда, крупных сосудов средостения

Кроме того, необходимо строго различать неогнестрельные и огнестрельные ранения. Далее, принципиально различны огнестрельные ранения военного и мирного времени.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

При поступлении раненного в грудь врач прежде всего должен решить основной вопрос, имеется ли проникающее или непроникающее ранение, от этого зависит выбор лечебной тактики.

Признаками проникающего ранения груди являются: бледность или синюшность лица, одышка, набухание подкожных вен шеи, чувство стеснения в груди, частое, поверхностное дыхание, кашель, кровохарканье (пенистая кровь), гемопневмоторакс, подкожная эмфизема и другие симптомы. Наиболее достоверными признаками проникающего ранения груди являются: кровохарканье, пневмоторакс, подкожная эмфизема. Пульс учащен, артериальное давление вначале повышено, затем наблюдается его снижение.

При огнестрельных ранениях много может дать осмотр раны, особенно направление раневого канала при сквозных ранениях, выделение пенистой крови из раны при дыхании (признак открытого пневмоторакса). Ощущение крепитации под пальцами указывает на подкожную эмфизему, коробочный звук при перкуссии - на пневмоторакс, притупление перкуторного звука и отставание пораженной стороны груди при дыхании, свидетельствуют о гемотораксе.

Диагноз открытого пневмоторакса не представляет трудностей; для него характерны: зияющая рана грудной стенки, выделение пенистой крови, характерный свистящий звук, сопровождающий засасывание воздуха в плевральную полость.

Диагноз закрытого пневмоторакса труднее. В этом случае наблюдается коробочный перкуторный звук, подкожная эмфизема (часто), ослабленное дыхание с амфорическим или бронхиальным оттенком. Очень важны рентгенологические признаки гемопневмоторакса и данные плевральной пункции. Основным диагностическим признаком клапанного пневмоторакса является нарастающая подкожная эмфизема и эмфизема средостения.

Диагностика гемоторакса основывается на следующих признаках: притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, анемия (скрытое кровотечение), учащение пульса, затемнение и наличие горизонтального уровня при рентгенологическом исследовании. Наиболее доказательные данные в этих случаях - наличие крови при плевральной пункции.

Для плевральной пункции, как диагностической, так и лечебной, необходима простая система: толстая игла, соединительная резиновая трубка с переходной канюлей для шприца, шприц и кровоостанавливающий зажим (рис. 101). Пунктировать плевральную полость иглой без надетой на ее основание резиновой трубки нельзя, так как в момент снятия шприца через иглу в плевральную полость устремится воздух.

Технически плевральная пункция производится следующим образом. После определения уровня пункции, обычно в седьмом - восьмом межреберье по задней подмышечной линии, производят местную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина кожи подкожной клетчатки, межреберных мышц. Толстую иглу с надетой на нее резиновой трубкой, которая пережата зажимом, вводят по верхнему краю ребра, чтобы избежать ранения межреберных сосудов, располагающихся по нижнему краю последнего. В момент пункции и перед каждым снятием шприца резиновую трубку пережимают кровоостанавливающим зажимом. При низкой пункции в восьмом-девятом межреберье нужна осторожность, так как иглой можно поранить купол диафрагмы и проникнуть в брюшную полость (рис. 102).

Иногда диагноз проникающего ранения груди труден и его можно установить только в процессе первичной хирургической обработки раны. В этих случаях только при иссечении травмированных мышц выясняется, что повреждена и плевра. Очень важно своевременно диагностировать закрытые переломы ребер, так как они утяжеляют состояние больного. Признаки закрытого перелома ребер характерны: локальная болезненность при легком надавливании пальцем и при легком сдавлении грудной клетки с боков и спереди назад, костная крепитация, а также рентгенологическая картина. Аналогична этому диагностика закрытых переломов ключицы, лопатки, грудины.

Лечение. Лечебные мероприятия при повреждениях груди должны начинаться с оказания первой помощи. Задачей первой помощи является устранение угрожающих жизни открытого пневмоторакса и наружного кровотечения, а также приведение больного в состояние, допускающее транспортировку. В военно-полевых условиях в Советской армии принята система этапного лечения с эвакуацией по назначению. Эта система разделяется на следующие виды медицинской помощи:

  • первая помощь,
  • доврачебная помощь,
  • первая врачебная помощь,
  • квалифицированная и
  • специализированная помощь.

Первая помощь оказывается санитарным инструктором роты на поле боя. Она сводится к наложению повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета, введению промедола из шприца - тюбика, дачи таблеток, содержащих комплекс антибиотиков. Таким образом первая помощь уже включает элементы профилактики шока и раневой инфекции. Очень важным элементом первой помощи является наложение окклюзионной повязки при проникающих ранениях груди.

С помощью окклюзионной повязки осуществляется герметизация грудной полости. Она состоит из нескольких марлевых подушечек индивидуального перевязочного пакета, покрытых сверху прорезиненной оболочкой того же пакета. Повязку туго фиксируют к грудной клетке бинтами или липким пластырем. Допустимо использование для этой цели заранее приготовленных ватно-марлевых повязок, клеенки, полиэтиленовой пленки.

Доврачебная помощь оказывается фельдшером БМП, в основном в том же объеме. Первая врачебная помощь оказывается врачами ПМП. На этом этапе осуществляются противошоковые мероприятия, обеспечивающие возможность для дальнейшей эвакуации. Они включают шейную ваго-симпатическую блокаду 0,25% раствором новокаина, внутривенное переливание противошоковых и кровезамещающих жидкостей, дачу кислорода, плевральную пункцию при большом гемотораксе. При клапанном пневмотораксе на ПМП необходимо ввести в плевральную полость толстую, короткую иглу (типа Дюфо), фиксировав ее к коже липким пластырем, п прикрыть несколькими слоями стерильной марли. Раненые с открытым и клапанным пневмотораксом, а также с симптомами продолжающегося внутриплеврального кровотечения в первую очередь направляются в МСБ, где им оказывают квалифицированную хирургическую помощь.

Первая помощь при травме груди в мирное время, если она оказывается случайным лицом, сводится к наложению повязки или повязки типа окклюзионной при открытом пневмотораксе. Объем первой помощи, оказываемой врачом санитарной машины, аналогичен объему первой врачебной помощи на ПМП. При тяжелых закрытых и открытых повреждениях груди в мирное время первая врачебная помощь оказывается врачом специализированной машины "скорой помощи", которая снабжена аппаратом для дачи лечебного наркоза (закисью азота с кислородом), вакуум-аппаратом для отсасывания слизи и крови из трахеи и бронхов, консервированной кровью и другими лечебными средствами.

Лечение открытого пневмоторакса в военно-полевых условиях производится в МСБ, ОМО, ХППГ. На этих этапах открытый пневмоторакс должен быть немедленно ликвидирован путем его ушивания. Без этого мероприятия раненый не может быть эвакуирован, ибо может наступить тяжелый плевропульмональный шок и гибель раненого. Ушивание открытого пневмоторакса является основным противошоковым мероприятием.

Операция при открытом пневмотораксе сводится к следующему, после хирургической обработки раны грудной стенки (рассечение и иссечение краев раны, скусывание острых отломков ребер, удаление видимых инородных тел) мышечные края раны ушивают двухэтажным швом. При этом не следует стремиться к обязательному захватыванию в шов краев париетальной плевры. Кожу не зашивают во избежание образования подкожной эмфиземы или нагноения раны (рис. 103). Ушивание открытого пневмоторакса осложняется при наличии большого дефекта грудной стенки и при переломах ребер. В этих случаях для того чтобы стянуть до соприкосновения мышечные края раны без натяжения, следует произвести поднадкостничную резекцию реберных концов на протяжении 10-12 см или даже резекцию неповрежденного ребра. Обязательно введение в плевральную полость дренажа с клапаном на дистальном его конце, который опускают в банку под слой жидкости (подводный дренаж).

При закрытом пневмотораксе, если он небольшой и не нарастает, а также при отсутствии подкожной эмфиземы и общем хорошем состоянии раненого никакого специального вмешательства не требуется, так как воздух быстро самостоятельно рассасывается. При более значительном закрытом пневмотораксе показана плевральная пункция и отсасывание воздуха. При напряженном или клапанном пневмотораксе необходимо постоянное дренирование плевральной полости с помощью подводного дренажа или отсоса, соединенного с резиновой трубкой, введенной в плевральную полость.

Техника введения дренажа в плевральную полость заключается в следующем. В седьмом или восьмом межреберье по задней подмышечной линии под местной анестезией делают небольшой разрез кожи и фасции. Толстый троакар проводят через межреберье в плевральную полость, удаляют стилет, а через трубку троакара вводят резиновый дренаж и затем осторожно извлекают троакар. Свободный конец резиновой трубки, снабженный клапаном, изготовленным из пальца резиновой перчатки с разрезом на конце, погружают в сосуд с водой. Резиновую трубку одним швом фиксируют к коже.

Лечение гемоторакса состоит в его ликвидации, причем по возможности раньше, как только он установлен. С этой целью ежедневно производят плевральные пункции и отсасывание содержимого плевры с последующим введением в плевральную полость антибиотиков. Однократной пункцией ликвидировать гемоторакс обычно не удается, так как оставшаяся кровь раздражает плевру, в связи с чем происходит накапливание серозного экссудата. Поэтому нужны повторные пункции до полного расправления легкого. Большую опасность представляет так называемый свернувшийся гемоторакс (см. выше). Он, как правило, нагнаивается, приводя к эмпиеме плевры. При образовании свернувшегося гемоторакса необходима торакотомия, а если он развился после торакальной операции - реторакотомия.

При подкожной эмфиземе специальных лечебных мероприятий не требуется, и лишь при ее нарастании на коже делают насечки (для выделения воздуха) или вводят под кожу несколько толстых игл типа Дюфо. При эмфиземе средостения производят верхнюю медиастинотомию путем разреза кожи в области яремной ямки длиной 2-2,5 см, через который пальцем тупо расслаивают клетчатку средостения и для дренирования вводят резиновые трубочки.

Лечебные мероприятия при плевропульмональном шоке состоят в введении пантопона, промедола, производстве шейной ваго-симпатической блокады по А. В. Вишневскому, оксигенотерапии, внутривенном введении противошоковых жидкостей и крови, сердечно-сосудистых средств.

С применением морфина надо быть осторожным, так как он угнетает дыхательный центр.

Ушивание открытого пневмоторакса, пункции гемоторакса, дренирование клапанного пневмоторакса являются паллиативными лечебными мероприятиями. Радикальным и исчерпывающим хирургическим пособием в этих случаях может быть только широкая торакотомия с ревизией плевральной полости, тщательным гемостазом, ушиванием раны легкого или резекцией его. В военно-полевых условиях в МСБ, ОМО торакотомию всем раненым с проникающими ранениями груди осуществить невозможно по условиям боевой и медицинской обстановки. Поэтому указанные консервативные лечебные мероприятия являются хотя и временными, но спасительными для этой группы раненых. Показания к широкой торакотомии в условиях МСБ будут ограничены случаями продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ушивания открытого пневмоторакса c большим дефектом грудной стенки. Торакотомия может быть широко применена только в условиях специализированного госпиталя.

Современная хирургическая тактика при проникающих ранениях груди в мирное время не носит двойственного характера, она является четкой и определенной. Сегодня можно с уверенностью сказать: любое проникающее ранение груди мирного времени требует срочной торакотомии, ревизии грудной полости, устранения всех повреждений, радикальной остановки кровотечения. Несмотря на огромные достижения современной торакалькой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, лечение тяжелых закрытых травм грудной клетки, особенно осложненных множественными переломами ребер, представляет очень сложную задачу. Летальность остается до сих пор высокой (20-30%). В этих случаях показан лечебный наркоз закисью азота по нашему методу, восстановление внешнего дыхания с помощью аппарата, противошоковые мероприятия; торакотомия, в отдельных случаях по строгим показаниям.

Лечение разрывов крупных бронхов - только оперативное. В этих случаях производят торакотомию по пятому межреберью, находят края разорванного бронха, освежают их путем экономного иссечения и накладывают межбронхиальный анастомоз конец в конец узловыми швами через все слои бронха, причем узлы швов завязывают снаружи. В качестве шовного материала наиболее пригоден хромированный кетгут или орсилон. В нашей клинике проведен ряд подобных операций, у некоторых больных через много лет после разрыва бронха. У всех больных после операции функция ателектазированного легкого восстановилась. Подобные восстановительные операции могут быть выполнены при условии, если в легком после травмы не возникли необратимые гнойные изменения.

Торакоабдоминальные ранения нередки и в мирное время, частота их достигает 13% всех ранений груди. При ранениях груди всегда надо иметь в виду возможность сочетанных ранений, в частности грудо-брюшных. Эти ранения представляют значительные трудности для распознавания и протекают весьма тяжело. Лечение подобных больных также весьма сложно. Выпадение через рану грудной стенки сальника или других брюшных органов, излияние кишечного или желудочного содержимого, желчи, бесспорно, свидетельствуют о повреждении брюшной полости. Вместе с тем надежных диагностических признаков изолированного повреждения диафрагмы нет. Такие важные симптомы, как напряжение мышц, отставание "брюшной стенки при дыхании, наблюдающиеся при повреждениях органов брюшной полости, могут рефлекторно возникать и при изолированных торакальных ранениях. Очень важно обнаружение перкуторно или рентгенологически накопления в брюшной полости свободной жидкости или газа. В клинической картине на первый план обычно выступают явления, связанные с повреждением плевральной полости. Вот почему ранения диафрагмы не диагностируют. У этих больных в дальнейшем может образоваться травматическая диафрагмальная грыжа и ущемление желудка или других органов.

Примером трудности распознавания данного вида ранений служит следующая история болезни.

Больной 3., 34 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры тела. Из анамнеза установлено, что 1,5 месяца назад он получил ножевое ранение левой половины грудной клетки в области VII-VIII ребер. После ранения сразу же был доставлен в хирургическое отделение больницы, где операция ему не была сделана, производилось консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламидные препараты), и через 2 недели он был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Спустя месяц состояние больного неожиданно резко ухудшилось: появились резкие боли в груди, высокая температура, одышка. Доставлен в терапевтическое отделение одной из московских больниц, где при обследовании в левой плевральной полости обнаружено скопление жидкости, на основании чего поставлен диагноз "гемоторакс". Несмотря на повторные плевральные пункции, состояние больного непрерывно ухудшалось, появились боли в эпигастральной области, икота, рвота, нарастала интоксикация, в связи с чем больной был переведен в клинику.

На основании анамнеза высказано предположение об ущемлении желудка в травматической диафрагмальной грыже. Произведена экстренная операция. Под интубационным эфирно-кислородным наркозом сделана торакотомия по шестому межреберыо слева. При ревизии установлено, что в плевральной полости находится почти весь желудок, который проник через отверстие в куполе диафрагмы и ущемился в нем, в связи с чем наступила его гангрена. Произведена широкая диафрагмотомия, гастрэктомия с наложением эзофагоеюноанастомоза. Грудная полость дренирована. Послеоперационное течение крайне тяжелое, больной умер на 10-й день.

Таким образом, у больного имелось грудо-брюшное ранение с повреждением левого купола диафрагмы. В хирургическом отделении, куда он был сразу же доставлен, допущена грубая диагностическая и тактическая ошибка: было диагностировано проникающее ранение груди с повреждением диафрагмы и не произведена экстренная операция. При своевременной торакотомии отверстие в куполе было бы обнаружено и ушито, что не привело бы к развитию столь грозного и, как оказалось, смертельного осложнения.

Хирургическое лечение при грудо-брюшных ранениях может быть двояким: широкая торакотомия (обычно по седьмому межреберыо) и после обработки раны легкого диафрагмотомия с ревизией органов брюшной полости, в тех случаях, где преобладают повреждения органов живота и небольшого гемопневмоторакса, в первую очередь производят лапаротомию, а затем вмешательство на грудной клетке.

Проникающие ранения груди мирного времени коварны. Об этой их особенности врач не должен забывать, недоучет симптомов и недостаточная хирургическая активность могут привести к трагическому исходу.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.