При остром деструктивном воспалении желчного пузыря и осложненных формах хронического холецистита наиболее рациональным методом лечения является оперативное вмешательство. Своевременное удаление измененного желчного пузыря и восстановление проходимости желчных протоков предотвращают развитие тяжелых осложнений и возвращают больным трудоспособность. В настоящее время благодаря внедрению новых методов диагностики (различные виды холангиографии, холангиоманометрия, холедоскопия и др.) значительно улучшились непосредственные и отдаленные результаты операций.

Однако у ряда больных (в 5-30% случаев, по данным разных авторов) операция не приносит ожидаемого результата. Больные продолжают жаловаться на постоянные или периодически появляющиеся приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, сопровождающиеся кратковременным повышением температуры, иногда с ознобом, появлением более или менее выраженной желтухи, чувства горечи во рту, отрыжки и т. п. При этом больные на длительный срок теряют трудоспособность. Появление подобного состояния, известного в литературе под названием постхолецистэктомического синдрома, обусловлено в основном следующими причинами. Прежде всего он связан с органическими и функциональными изменениями в печени, поджелудочной железе и желудочно-кишечном тракте, которые развились вследствие длительного заболевания желчного пузыря. Такие больные нуждаются в продолжительном терапевтическом и курортном лечении; оперативное вмешательство им не показано.

Второй причиной постхолецистэктомического синдрома является нерадикальное оперативное вмешательство на желчном пузыре, что обычно бывает связано с тяжелым состоянием больного, не позволившим выполнить адекватную операцию. Реже это зависит от недостаточной квалификации хирурга.

Наконец, постхолецистэктомический синдром возникает в результате технических ошибок, допущенных во время операции. Последние имеют место при грубых нарушениях топографо-анатомических взаимоотношений в области желчного пузыря и протоков, что чаще бывает связано с наличием значительных воспалительных изменений. Технические ошибки возможны также при аномалии развития желчевыводящих путей.

В результате приходится наблюдать больных, у которых не был удален камень из общего желчного протока, оставлена длинная культя пузырного протока или даже часть желчного пузыря, своевременно не распознано повреждение желчного протока, допущенное хирургом во время вмешательства, и т. д.

Таким образом, постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием. Под этим названием объединяют больных с различными видами патологии после операции на желчевыводящих путях, из которых некоторые нуждаются в повторном оперативном лечении. В настоящей лекции будут рассмотрены больные с патологией желчных путей.

Длинная культя пузырного протока. Длинная культя пузырного протока может явиться причиной мучительных постоянных или приступообразных болей в правом подреберье. Возникновение болей связывают с наличием воспаления или ущемления камня в культе протока, а также невриномой культи. Нередко конец культи колбообразно расширяется, имитируя маленький желчный пузырь, в котором могут наблюдаться острые воспалительные изменения.

Длинная культя пузырного протока может быть оставлена при выраженном воспалительном процессе в печеночно-двенадцатиперстной связке или при недостаточном знакомстве с особенностями топографии пузырного протока (рис. 204).

Как видно из рис. 204, пузырный проток может совершенно отсутствовать или иметь длину около 5-6 см.

Оставление длинной культи пузырного протока может вызвать появление постоянных болей, а в некоторых случаях сопровождаться явлениями холангита. Диагноз ставят на основании данных внутривенной холангиографии. Лечение оперативное и заключается в резекции избыточной культи пузырного протока. При операции обязательно производится тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков и соседних органов.

Больная Т., 56 лет, поступила в клинику 20/1 1965 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в правом предреберье, чувство горечи во рту, отрыжку. В 1951 г. был установлен диагноз: хронический холецистит, и в одной из больниц произведена лапаротомия, во время которой ввиду отсутствия выраженных изменений со стороны желчного пузыря ограничились рассечением спаек. В последующие годы состояние больной ухудшилось, стали появляться приступы болей, сопровождающиеся кратковременной желтухой, в связи с чем в 1958 г. было выполнено повторное вмешательство, закончившееся холецистэктомией. Через несколько месяцев после второй операции стала отмечать сначала периодические, а затем постоянные боли в правом подреберье. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальные. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень не увеличена, стул нормальный. При обследовании нарушений функции печени и других органов не обнаружено. При внутривенной холангиографии получено контрастирование печеночных и общего желчного протоков, при этом выявлена длинная культя пузырного протока. 3/II 1965 г. произведена операция, во время которой диагноз подтвердился. На холангиограмме (рис. 205), выполненной во время операции путем пункции выделенного пузырного протока, видны хорошо контрастированные длинная культя пузырного протока с колбообразным расширением на конце, холедох и двенадцатиперстная кишка. Произведена резекция избыточной культи пузырного протока. Послеоперационное течение гладкое. Гистологически в стенке удаленного пузырного протока обнаружен диффузный склероз. Больная в настоящее время в хорошем состоянии, жалоб не предъявляет.

Наши наблюдения показывают, что длинная культя пузырного протока нередко сочетается с другими видами патологии желчных протоков, например рубцовым сужением дистального отдела общего желчного протока, а также изменениями соседних органов, в связи с чем необходимо тщательное обследование подобных больных до и во время операции.

Оставленные камни в желчных протоках. Камни в желчных протоках могут быть "забыты" во время экстренных операций при наличии выраженного воспалительного процесса, особенно окружающих тканей. Этому способствуют особенности топографии дистальных отделов общего желчного протока, затрудняющие его пальпацию, где как раз часто располагаются камни. Кроме того, отсутствие условий для использования интраоперационной холангиографии также способствует подобного рода диагностическим и тактическим ошибкам. Дифференциальный диагноз между "забытыми" и рецидивными камнями (вновь образованными) провести очень трудно, особенно в тех случаях, когда они выявляются через несколько лет после первой операции.

Клиника достаточно характерна: частые приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатки, сопровождающиеся кратковременной желтухой, иногда с температурой и ознобом. При ущемлении камня в дистальных отделах холедоха развивается прогрессирующая обтурационная желтуха. Нередко наблюдаются стертые формы, проявляющиеся нерезко выраженным холангитом, субфебрилитетом и постоянными ноющими болями в правом подреберье.

Диагноз ставят на основании данных клиники и лабораторных исследований (билирубинемия, увеличение щелочной фосфатазы). При отсутствии желтухи распознаванию этого заболевания помогает внутривенная холангиография, при которой в большинстве случаев удается выявить конкременты в желчных протоках. В неясных случаях - при наличии желтухи или подозрении на злокачественное поражение внепеченочных желчных путей, фатерова сосочка, поджелудочной железы - возможно применение чрескожной чреспеченочной холангиографии. Следует иметь в виду, что после этого исследования бывают кровотечения и желчеистечение в свободную брюшную полость, которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства. Поэтому в ряде случаев более целесообразно произвести операцию, во время которой производится тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков, печени, поджелудочной железы и других близлежащих органов. Нередко уточнить диагноз позволяет холангиография, выполняемая на операционном столе (рис. 206).

Для удаления конкрементов из общего желчного протока обычно производят супрадуоденальную холедохотомию. Камни удаляют специальными ложками, щипцами или корнцангом. В случае ущемления камня в фатеровом сосочке применяют дуоденотомию и папиллотомию. При отсутствии явлений холангита (данные клиники, светлая желчь) разрез протока может быть зашит наглухо атравматической иглой, в противном случае необходимо дренирование по одному из принятых способов (по Кэру или А. В. Вишневскому). При сочетании супрадуоденальной холедохотомии с дуодено- и папиллотомией необходимо дренировать желчные протоки. Для этого один из концов дренажной трубки проводят через разрез в холедохе и рассеченный фатеров сосочек в двенадцатиперстную кишку, а второй - выводят наружу через операционную рану.

Сужение дистальных отделов холедоха. В возникновении данной патологии большую роль играют конкременты, вызывающие постоянное раздражение слизистой оболочки дистального отдела общего желчного протока. В процесс нередко вовлекается головка поджелудочной железы. Воспалительные изменения у некоторых больных бывают настолько выраженными, что, несмотря на ликвидацию основной причины, заболевание прогрессирует и приводит в конечном итоге к полной непроходимости общего желчного протока. При этом рубцовые изменения могут быть диффузными, поражая весь дистальный отдел холедоха, или очаговыми и локализоваться только в зоне фатерова сосочка.

В клинической картине доминируют боли, носящие постоянный или приступообразный характер, и кратковременные желтухи с температурой и ознобами. В терминальной стадии заболевания желтуха постоянна и резко выражена. В анализах крови наблюдается лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в крови, что указывает на наличие холангита.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных обследования. Внутривенная холангиография при отсутствии желтухи показывает характерное сужение дистальных отделов холедоха. Диагностика трудна при постоянной желтухе, когда возникает необходимость дифференцировать это осложнение с механической желтухой, вызванной злокачественными поражениями внепеченочных желчных путей или головки поджелудочной железы. В этих случаях в некоторой степени может помочь дуоденография и чрескожная чреспеченочная холангиография, однако при сомнительных данных показана диагностическая лапаротомия.

Лечение оперативное. При наличии диффузного сужения дистальных отделов общего желчного протока установление протяженности поражения осуществляется с помощью интраоперационной холангиографии, операцией выбора является холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоз. Для лучшего оттока желчи анастомозы должны быть широкие, около 2 см в диаметре.

При рубцовом сужении сфинктера Одди применяются два вида оперативных вмешательств: 1) расширение рубцово измененного сфинктера Одди с помощью инструментов и бужей, проводимых через разрез в холедохе; операцию заканчивают дренированием холедоха по Долиотти; 2) рассечение сфинктера Одди (после дуодено- и папиллотомии) и сшивание краев слизистой холедоха со слизистой двенадцатиперстной кишки, что предупреждает рубцевание и повторное сужение; операцию заканчивают дренированием по Кэру, Шампо или Фелькеру.

Приведем следующее наблюдение.

Больная Т., 60 лет, поступила в клинику 25/III 1961 г. с диагнозом механической желтухи. В 1950 г. перенесла холецистэктомию по поводу острого холецистита. С 1961 г. стала отмечать приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся появлением кратковременной желтухи (резкое желтушное окрашивание склер). В начале марта 1961 г. после очередного болевого приступа возникла постоянная желтуха, интенсивность которой прогрессивно нарастала. При поступлении состояние больной тяжелое, кожа и видимые слизистые оболочки желтушные. Живот мягкий, пальпируется несколько увеличенная и болезненная печень. Стул обесцвеченный, моча цвета пива. Билирубин крови 12,4 мг%. 7/IV 1961 г. - операция. При ревизии обнаружены резко расширенные внепеченочные желчные протоки. Головка поджелудочной железы уплотнена. При пункционной холангиографии контрастированы все желчные протоки, кроме дистальных отделов холедоха, где обнаружен диффузный рубцовый стеноз. Для отведения желчи наложен холедоходуоденоанастомоз. Послеоперационное течение гладкое, желтуха ликвидировалась. Через 6 лет после второй операции состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, билирубин крови 0,4 мг%. При исследовании желудочно-кишечного тракта видно забрасывание контрастного вещества через широкий анастомоз в желчные протоки и рубцовое сужение дистального отдела холедоха (рис. 207).

Желчные свищи. Желчные свищи могут быть наружными, возникающими чаще после холецистэктомий и травматических повреждений желчных протоков, и внутренними. Последние образуются между внепеченочными желчными протоками или желчным пузырем и прилежащими органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, поперечноободочной кишкой) в большинстве случаев вследствие пролежня камнем.

При правильно выполненной операции холецистостомии, накладываемой, как правило, у тяжелобольных при экстренных вмешательствах по поводу острого холецистита, и хорошей проходимости внепеченочных желчных протоков свищ желчного пузыря после стихания острых воспалительных явлений может самостоятельно закрыться. Более часто после этого образуются стойкие или рецидивирующие наружные желчные свищи, причиной которых являются остановленные в желчном пузыре камни или наличие препятствий для оттока желчи во внепеченочных желчных протоках, а также различного характера воспалительные процессы в пузыре и протоках.

Из свища могут быть скудные или обильные выделения желчи. Небольшое отделение желчи и временами полное закрытие свища наблюдается при оставлении камней в желчном пузыре. Нарушение оттока желчи во внепеченочных протоках ведет, как правило, к образованию постоянного свища с обильным отделением желчи.

Решающее значение для диагноза имеет указание на перенесенную ранее холецистостомию. Однако для уточнения диагноза следует произвести фистуло-холангиографию. Техника ее несложна и заключается в следующем. По ходу свища вводят резиновую трубку с надувной манжеткой для предупреждения затекания желчи между трубкой и стенками свища. После введения контрастного вещества делают рентгеновский снимок. Лечение состоит в удалении желчного пузыря. При наличии конкрементов в желчных протоках производят их удаление после холедохотомии. Операцию в этих случаях заканчивают дренированием общего желчного протока.

В ряде случаев желчные свищи являются следствием повреждения сегментарных желчных протоков, расположенных поверхностно в области ложа желчного пузыря или атипично впадающих в него. В этих случаях после холецистэктомии в течение некоторого времени (от 2 недель до 1- 2 месяцев) отмечается умеренное выделение желчи. Диагноз ставят с помощью фистуло-холангиографии, при которой заполняется только свищевой ход и сообщающиеся с ним мелкие протоки. Подобные желчные свищи обычно закрываются самостоятельно и не требуют оперативного лечения.

Травматическое повреждение крупных желчных протоков нередко наблюдается при атипическом формировании общего печеночного и общего желчного протоков (рис. 208), а также при выраженном воспалительном процессе в области печеночно-двенадцатиперстной связки, резко изменяющем топографо-анатомические взаимоотношения. В связи с этим во время холецистэктомии необходимо соблюдать осторожность при выделении задней поверхности шейки желчного пузыря, чтобы избежать повреждения проксимальных отделов холедоха или общего печеночного протока. При резекции желудка возможно повреждение дистального отдела холедоха. Через образующийся в этих случаях наружный желчный свищ за сутки может выделиться до 1 л желчи. При неполном наружном желчном свище, когда имеется небольшое боковое повреждение стенки протока, количество желчи, выделяющейся через свищ, бывает значительно меньше, так как часть ее поступает своим обычным путем в двенадцатиперстную кишку. Особенности образовавшейся патологии и уровень повреждения устанавливают с помощью фистуло-холангиографии.

Для устранения образовавшегося желчного свища предложено несколько оперативных вмешательств, каждое из которых имеет свои показания и противопоказания. Среди них наиболее доступной является фистуло-энтеростомия. Сущность операции заключается в соединении выделенного на протяжении 2-3 см желчного свища с выключенной по Ру петлей тонкой кишки, проведенной к месту анастомоза в подкожной клетчатке (рис. 209). Данная операция относится к нерадикальным оперативным вмешательствам и применяется в тех случаях, когда свищ поддерживается неудалимой паразитарной опухолью или имеются противопоказания к применению сложных внутрибрюшных анастомозов (наличие выраженного спаечного процесса, общее тяжелое состояние больного и др.).

Операцией выбора при полном пересечении холедоха является наложение анастомоза между поврежденными отрезками протока конец в конец на так называемом потерянном дренаже, дистальный конец которого выводят через фатеров сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки. Дренаж самостоятельно отходит через 3-4 недели. Осуществление этой операции возможно только при условии отсутствия натяжения между мобилизованными концами пересеченного протока, а также холангита. К недостаткам данного метода необходимо отнести возможность раннего отхождения "потерянного дренажа" (через 2-3 дня), что резко ухудшает условия заживления анастомоза. Вместе с тем при длительной задержке дренажа в протоке нередко требуется повторная операция для его удаления, так как вследствие инкрустации солями дренаж может явиться причиной холангита, закупорки с развитием механической желтухи и билиарного цирроза печени.

Отведение желчи при травматическом повреждении протока может быть осуществлено и другим методом, путем наложения анастомоза между проксимальным его отрезком и петлей тонкой или двенадцатиперстной кишки. Соустье формируют на дренаже, дистальный конец которого через отдельный разрез в кишке и брюшной стенке выводят наружу. После приживления дренаж удаляют. При высокой непроходимости общего печеночного протока ширина анастомоза может быть увеличена за счет левого долевого протока.

Об эффективности подобных вмешательств свидетельствует следующее наблюдение.

Больная Л., 55 лет, поступила в клинику с диагнозом: полный наружный желчный свищ. Три месяца назад в одной из московских больниц перенесла холецистэктомию по поводу острого холецистита. Сразу после операции образовался стойкий желчный свищ, через который в сутки выделялось до 1 л желчи. При фистуло-холангиографии обнаружен полный перерыв общего печеночного протока тотчас выше слияния левого и правого долевых протоков (рис. 210). Во время операции выделена культя общего печеночного протока длиной около 2 мм, располагавшаяся высоко в воротах печени; периферический отрезок протока на значительном протяжении деформирован и непригоден для восстановления. В связи с этим мобилизован дистальный отдел левого долевого протока, рассечен в продольном направлении. После этого наложен широкий анастомоз (диаметр 1,5 см) с подведенной сюда петлей тонкой кишки, мобилизованной по Ру. Анастомоз сформирован на резиновом дренаже, дистальный конец которого выведен наружу через дополнительные разрезы кишки и брюшной стенки (рис. 211). Послеоперационное течение гладкое. Дренаж удален через 2 недели. Выздоровление.

Травматическое повреждение области слияния долевых протоков и проксимального отдела общего печеночного протока является наиболее тяжелым по своим последствиям. В этом случае для отведения желчи могут быть использованы только внутрипеченочные желчные протоки, отыскание которых представляет большие трудности.

Решению вопроса помогают установленные в последнее время закономерности формирования и расположения последних. Соответственно этим данным мелкие протоки, сливаясь друг с другом, образуют крупные сегментарные протоки, дренирующие определенные участки печени (рис. 212). Всего имеется восемь сегментарных протоков печени. Обнажение их может быть выполнено с нижней поверхности в области передних и задних углов печени в области переднеправого края желчного пузыря. Выделенный проток анастомозируют с подведенной петлей тонкой кишки, желательно бок в бок.

В заключение необходимо отметить, что для профилактики осложнений во время операции следует широко использовать рентгеноконтрастное исследование (до и во время вмешательства). При калькулезных холециститах даже в случае отсутствия желтухи в анамнезе применение интраоперационной холангиографии позволяет избежать оставления камней в протоках.

С этой целью целесообразно использовать разного диаметра катетеры, которые через пузырный проток проводят в холедох. У отдельных больных может быть рекомендована холедохоскопия.

Для того чтобы избежать повреждения общего желчного протока во время холецистэктомии, не следует во что бы то ни стало стремиться к удалению желчного, пузыря от шейки, особенно при наличии в этой области воспалительного инфильтрата или рубцов, препятствующих выделению и раздельной перевязке пузырной артерии и протока. В этих случаях более безопасно производить удаление желчного пузыря от дна, затем после эвакуации его содержимого путем пункции вскрыть просвет и осмотреть изнутри. Этот прием позволяет легко изолировать пузырный проток.

Важно также подчеркнуть целесообразность серьезного изучения весьма сложных и распространенных заболеваний печени, желчного пузыря и желчных путей. Необходима концентрация этих больных в специализированных отделениях, где имеется опыт их хирургического лечения.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)