1   2   3   4  

Острая почечная недостаточность, сопровождающаяся олигоанурией, азотемией и уремией, в послеоперационном периоде в большинстве случаев сочетается с другими осложнениями. Однако нередко она играет решающую роль в наступлении летального исхода: по некоторым данным, в 10% случаев из числа всех погибших после операции больных. В подавляющем большинстве случаев острая почечная недостаточность возникает после больших и длительных хирургических вмешательств на органах брюшной и грудной полостей, а также крупных магистральпых сосудах. Частыми причинами острой почечной недостаточности являются артериальная гипотония, массивные кровотечения, трансфузионные и тяжелые инфекционные осложнения, печеночная недостаточность, синдром размозжения, ряд злокачественных заболеваний и др. Предрасполагающими факторами являются предшествующие операции, скрыто протекающие заболевания почек и печени. Именно поэтому для профилактики острой почечной недостаточности необходимо тщательное дооперационное обследование функции почек, включая пробу по Зимницкому, экскреторную урографию и определение клиренса по эндогенному креатинину.

Операции на "открытом сердце" в условиях искусственного кровообращения из-за использования большого количества донорской крови, тяжести и длительности оперативного вмешательства, а также в связи с ухудшением почечной гемодинамики во время перфузии нередко приводят к ухудшению функции почек. Одной нз частых причин острой почечной недостаточности может быть гемолиз.

Для объяснения механизма поражения почек при гемолизе предложены три гипотезы: 1) обструкционная, 2) нефротоксическая, 3) ишемическая. Одни авторы путем микропрепаровки нефронов показали, что при массивном гемолизе наступает закупорка канальцев почки вязкими белковыми массами с примесью дериватов гемоглобина. Другие связывают повреждение почек при гемолизе с прямым нефротоксическим действием высоких концентраций свободного гемоглобина. Третьи считают, что выделение свободного гемоглобина рефлекторно вызывает изменение кровообращения в почках (ишемию коры) вследствие отклонения тока крови через юкстагломерулярные клубочки (шунт Труэта), непосредственно соединяющие артериальную систему с венозной. Вероятно, все три перечисленных фактора в той или иной степени участвуют в развитии острой почечной недостаточности при гемолизе.

При микроскопическом изучении почек погибших больных часто обнаруживают изменения, характерные для так называемой токсикоинфекционной почки. К ним относятся различные по характеру и локализации расстройства почечного крово- и лимфообращения. Наблюдается ишемия коркового слоя, особенно клубочков, очаговое полнокровие и стаз в прямых сосудах пирамид. Возникают разнообразные канальцевые повреждения - дистрофические и некротические процессы в эпителии канальцев и их базальных мембранах, заполнение просветов канальцев элементами патологической мочи, иногда разрывы стенок канальцев. Значительные изменения отмечаются со стороны стромы - отек, клеточная инфильтрация. При тромбозах и эмболиях артерий и вен крупного диаметра наблюдаются множественные инфаркты вплоть до тотального некроза почки.

Следует иметь в виду, что часто наблюдается заметное несоответствие между степенью морфологических и функциональных расстройств, т. е. при относительно небольших морфологических изменениях, найденных на вскрытии, имеется выраженная клинически почечная недостаточность, и наоборот, при значительных гистологических изменениях могут быть относительно умеренные функциональные изменения почек.

Течение послеоперационной острой почечной недостаточности можно разделить схематически на те же четыре периода, которые приняты вообще для характеристики острой почечной недостаточности. Эти периоды следующие:

1. начальный период, в котором действуют этиологические факторы, вызывающие острую почечную недостаточность (шок, гемолиз, гипотония, инфекция и т. п.);
2. период олигоанурии и уремии, характеризующийся наиболее резкими нарушениями функции почек;
3. период восстановления диуреза и функции почек, снижения уремии;
4. период выздоровления, когда уже нет уремии и почки постепенно восстанавливают прежнюю функцию.

Клиника послеоперационной острой почечной недостаточности характеризуется следующими симптомами: снижение диуреза вплоть до полной анурии, появление в моче патологических элементов (эритроциты, цилиндры, большое количество белка, глыбки гемоглобина при гемолизе), снижение удельного веса мочи. В крови наблюдаются изменения, характерные для уремии, - повышение остаточного азота и мочевины, креатинина и других азотистых шлаков, повышение содержания калия, задержка жидкости и др. Состояние больного быстро ухудшается. Он становится вялым, апатичным, появляется рвота, нередко парез кишечника. Быстро нарастают анемия, гипопротеинемия, скопление жидкости в подкожной клетчатке и серозных полостях тела, часто развиваются отеки мозга и легких.

Нередко почечная недостаточность сочетается с печеночной, что значительно утяжеляет состояние больных и затрудняет лечение. Быстрая смерть после операции, часто приписываемая инфекционным осложнениям или кровотечению, в действительности может быть связана с послеоперационной печеночно-почечной недостаточностью, создающей благоприятный фон для развития указанных осложнений.

Лечение больных с острой почечной недостаточностью должно быть комплексным, включать консервативную терапию и периодическое подключение аппарата "искусственная почка". Большое внимание следует уделять поддержанию строгого водного баланса и предупреждению водных перегрузок. Общее количество вводимой жидкости не должно превышать количества выведенной, включая мочу, рвотные массы, удаленные из серозных полостей экссудаты и транссудаты.

Для улучшения почечного кровотока и увеличения фильтрации вводят диафиллин или эуфиллин, возможно осторожное назначение не ртутных диуретических средств (фонурит, гипотиазид). При массивном желудочно-кишечном кровотечении с гемостатической целью применяют тромбоцитарную плазму, фибриноген, викасол, хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновую кислоту, переливание свежецитратной крови, а при необходимости - прямое переливание крови. Назначают диету, достаточную по калорийности, с соответствующим ограничением белков и некоторых электролитов, особенно калия, а также жидкости. Анаболические гормоны позволяют несколько снизить скорость нарастания азотемии. Имеются данные, указывающие на то, что раннее введение раствора маннитола может предотвратить в ряде случаев прогрессирование почечной недостаточности.

Показания к гемодиализу основываются на данных клинического течения и тяжести обменных нарушений. Экстракорпоральный гемодиализ не является самостоятельным методом лечения острой почечной недостаточности. Он должен сочетаться с консервативной терапией, направленной на этиологические и патогенетические факторы почечной недостаточности. Правильное сочетание консервативного лечения и гемодиализа, а иногда и внутрибрюшинного диализа (перитонеального), является целесообразной лечебной тактикой у этих больных.

В первые дни после операции гемодиализ осуществим в основном в условиях регионарной гепаринизации. На фоне различных осложнений послеоперационного периода (сердечно-сосудистые нарушения, легочная недостаточность, нарушения функции кишечника, инфекция и т. д.) очень важно правильно определить "долю" почечной недостаточности, определяющую тяжесть состояния больного, и правильно выбрать нужный момент для проведения гемодиализа.

В большинстве случаев при послеоперационной острой почечной недостаточности применяют вено-венозный диализ, и лишь в отдельных случаях целесообразно наложение артерио-венозного шунта. Состав диализирующего раствора зависит от характера водно-электролитных нарушений. При гиперкалиемии и гипермагнеземии, часто возникающих при почечной недостаточности, следует соответственно уменьшить илп полностью исключить эти соли из диализирующего раствора. Важно проведение ультрафильтрации и удаление значительного количества жидкости из организма, которое достигается увеличением количества глюкозы в диализирующем растворе и контролируемым повышением давления крови в диализаторе.

Опыт показывает, что за 4-6 часов гемодиализа с помощью отечественного аппарата "искусственная почка" конструкции НИИЭХАиИ можно нормализовать электролитные нарушения и снизить азотемию на 60-70%. Можно определенно сказать, что гемодиализ является наиболее эффективным методом выравнивания водно-электролитных нарушений.

Таким образом, своевременная диагностика и комплексное лечение послеоперационной почечной недостаточности позволяют в настоящее время значительно улучшить прогноз у этой категории тяжелобольных.

Печеночная недостаточность, развивающаяся у хирургических больных после операции, редко бывает изолированной, чаще имеется печеночно-почечная недостаточность. Нарушение функции печени и почек возникает вследствие влияния многочисленных факторов. Наибольшее значение имеет острое нарушение кровообращения с развитием ишемии в печени и почках. Из других факторов следует отметить гемолиз, кровопотерю, токсическое влияние некоторых анестетических средств. Способствующими факторами являются предшествующие изменения в печени и почках. Поэтому печеночно-почечная недостаточность чаще развивается после операций на сердце, печени, легких.

При морфологическом исследовании у умерших от печеночно-почечной недостаточности обнаруживают дистрофические изменения, развитие очаговых некрозов в печени и почках, а также признаки нарушения кровообращения, отек стромы этих органов.

Клиника острой печеночно-почечной недостаточности характеризуется желтухой, олигурией или анурией, небольшим увеличением печени. Состояние больных при острой печеночно-почечной недостаточности тяжелое. Они беспокойны, возбуждены, реже заторможены. Максимальное возрастание билирубина (прямого) отмечается на 2-3-й день после операции. Остаточный азот и мочевина также повышаются в эти сроки и могут оставаться на высоких цифрах в последующие дни. Значительно повышается содержание ферментов в сыворотке крови, в первую очередь аланиновой трансаминазы, альдолазы.

Летальность среди этой группы больных высокая. Смерть чаще наступает при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности (остановка сердца, коллапс) обычно еще до развития комы.

В комплексе лечебных мероприятий необходимо ежедневное введение 10-20% раствора глюкозы с инсулином и витаминами С (до 1000 мг в сутки), B₁, В₁₅. При олигурии эффективным средством является маннитол. Борьба с олигурией важна, так как отек стромы почек способствует вторичному нарушению фильтрации в почечных клубочках. Целесообразно применение глюкокортикоидных гормонов (гидрокортизон, кортин и др.), сирепара, глютаминовой кислоты. Следует производить повторные промывания желудка, вводить щелочные растворы при ацидозе. Необходимо обеспечить профилактику и лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В заключение необходимо еще раз отметить, что успешность реаниматологических мероприятий определяется их своевременностью, что достигается правильной, продуманной в деталях организацией службы реанимации. Под этим понимается создание в крупных хирургических стационарах отделений реанимации (интенсивной терапии), где концентрируются наиболее тяжело больные на сроки, необходимые для выведения их из угрожающего состояния. Эти отделения обслуживаются специально обученным персоналом, хорошо знающим клинику терминальных угрожающих состояний и меры борьбы с ними. Важным является постоянное и непрерывное наблюдение за такого рода больными со своевременной и быстрой сигнализацией об изменениях в их состоянии дежурному врачу.

В Институте клинической и экспериментальной хирургии Минздрава СССР (300 коек хирургического профиля) имеется отделение реанимации на 25 коек. Оно расположено в изолированном крыле здания. В отделении имеется шесть палат с централизованной подводкой кислорода, закиси азота, вакуума, перевязочная, экспресс-лаборатория. Возглавляет отделение терапевт-реаниматор, знающий хирургическую патологию и имеющий навыки по анестезиологии. В штате отделения восемь врачей - терапевты и анестезиологи. Отделение оснащено современной диагностической, дыхательной и наркозной аппаратурой, дефибрилляторами, полным набором применяемых в целях реанимации лечебных препаратов, необходимым количеством консервированной крови, наборами для торакотомии и трахеостомии и т. п.

Важное значение в современной реаниматологии имеет правильная и быстрая диагностика угрожающих состояний. При каждом из них существует определенный комплекс исследований, необходимых для выбора рациональной терапии.

Не менее важное значение имеет квалифицированное и своевременное оказание реанимационной помощи на месте несчастного случая до приезда медицинского персонала. Простейшим методам реанимации - искусственному дыханию "изо рта в рот", "изо рта в нос" и наружному массажу сердца - должны быть обучены широкие слои населения.

При оказании первой медицинской помощи пострадавшему следует применять методы искусственного дыхания и закрытого массажа сердца с использованием простейшей дыхательной аппаратуры (гармошка для искусственного дыхания).

Современные машины "Скорой помощи" снабжены наркозными аппаратами, что позволяет, используя анальгезический газовый наркоз закисью азота с кислородом, транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение с минимальным риском благодаря проведению соответствующего лечения в момент перевозки.

Использование методов реаниматологии в клинической практике не только способствует достижениям современной хирургии, но и позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных.

1   2   3   4  

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)