kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Реанимация в хирургической практике

Реанимацией называют мероприятия, включающие применение различных средств и методов, направленных на восстановление жизнедеятельности организма, находящегося в терминальном состоянии. В современном смысле реанимация включает также регуляцию и управление жизненно важными функциями организма - профилактику терминальных состояний. Раздел медицины, занимающийся вопросами оживления организма, называется реаниматологией - возвращение к жизни (rе - заново, снова, anima - жизнь).

Еще в недалеком прошлом попытки оживления организма носили эмпирический, случайный характер и отдельные успехи в этой области считались скорее казуистикой, чем закономерностью.

В России первые научные исследования по этой проблеме были выполнены в начале XVIII века (П. Постников, Д. Бернулли). В первой половине XIX века В. Е. Мухин применил для оживления организма вдувание воздуха в легкие.

Большую роль в дальнейшей разработке проблемы реанимации сыграли исследования русских ученых. А. А. Кулябко в 1902 г. впервые оживил сердце человека, извлеченное из трупа, Ф. А. Андреев предложил с целью оживления организма центрппетальное введение солевого раствора в сонную артерию (1913), С. И. Чечулин и С. С. Брюхоненко в 20-х годах нашего столетия провели успешные опыты по оживлению изолированной головы собаки с помощью перфузионного аппарата. И. Р. Петров (1928) и В. А. Неговский (1938) на основании своих исследований установили, что с момента остановки сердца и дыхания наступает особый этап умирания организма, отличающийся от предшествующего периода агонии, который, был назван ими периодом клинической смерти.

На проблему реанимации в СССР положительное влияние оказали работы В. А. Неговского и сотрудников его лаборатории по оживлению, которые проводили углубленные исследования в этой области и способствовали внедрению методов реанимации в клиническую практику.

В настоящее время выявлены основные условия, необходимые для восстановления функций органов, получены важнейшие сведения о выносливости различных тканей при прекращении кровообращения и дыхания, установлены основные закономерности умирания организма. Эти данные являлись теоретической базой для применения различных методов оживления в клинике.

Прогресс хирургии, особенно грудной, получивший большое развитие в последние 15-20 лет, во многом обязан использованию принципов реанимации в клинике. Благодаря этому в последнее время стало возможным проведение сложных оперативных вмешательств, риск которых в недалеком прошлом был не оправдан. Применение в настоящее время обшпрных операций на сердце, легких, сосудах, а также в нейрохирургической практике нередко сопровождается тяжелыми послеоперационными осложнениями, которые порой ставят больного на грань между жизнью и смертью. В таких случаях только применение комплексной методики реанимации может обусловить успех оперативного вмешательства.

В клинической хирургии реанимация составляет важнейший раздел анестезиологии, ибо на анестезиолога падает основная обязанность наблюдения за состоянием больного во время вмешательства. Роль анестезиолога-реаниматолога далеко выходит за эти рамки. Его деятельность начинается задолго до назначения больного на операцию. Она заключается в установлении точных противопоказаний к операции, выборе наиболее обоснованного метода обезболивания, а также тщательном предоперационном обследовании больного, которое позволяет заранее включить в план анестезии и операции те или иные мероприятия, которые могут способствовать оптимальному проведению оперативного вмешательства. Поэтому реанимация, составляя важнейшее звено работы хирургической клиники, является как бы ключевой позицией, обеспечивающей успех в ее деятельности.

Необходимость в оказании экстренной реаниматологической помощи может возникнуть при различных патологических состояниях и заболеваниях, не связанных с хирургическим вмешательством. Применение реанимации необходимо при различных угрожающих и терминальных состояниях в любой области практической медицины: терапии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, инфекционных заболеваниях и др., где также могут наблюдаться различные нарушения деятельности сердца и дыхания, состояния ацидоза, симпатико-адреналовой недостаточности, гипертермические реакции и другие тяжелые нарушения функции важнейших органов и систем.

В настоящее время успешная терапия электротравмы, различных интоксикаций, отравлений, утопления, удушения проводится только на основе использования достижений реаниматологии. Разумеется, что применение методов реанимации эффективно лишь в тех случаях, когда патологический процесс или травма не привели к необратимым повреждениям жизненно важных органов и систем. Реанимационные мероприятия должны носить комплексный характер и одновременно и прежде всего быть, направлены на регуляцию основных функций организма, включающих систему органов дыхания, кровообращения и высшие отделы центральной нервной системы. Эта комплексная методика оживления вполне оправдала себя на практике; в настоящее время число спасенных лиц исчисляется многими тысячами.

Как показывает опыт, эффективность применения методов реанимации зависит прежде всего от сроков оказания помощи пострадавшему или больному и своевременного применения наиболее необходимых средств. При этом важнейшей организационной задачей является внедрение принципов реаниматологии в клиническую и широкую общемедицинскую практику, а также максимальное приближение необходимой помощи к пострадавшему. С основными средствами и методами реанимации должны быть знакомы не только врачи-клиницисты, но и другие лица, которым приходится иметь дело с больными или пострадавшими, находящимися в терминальном состоянии или которым угрожает его развитие. К ним в первую очередь относятся: члены санитарных дружин на производстве, различных спасательных групп, пожарных команд, работники охраны общественного порядка, милиции и пр. Это диктуется тем обстоятельством, что вызов компетентного лица на место происшествия часто влечет за собой роковую для пациента потерю времени.

Наиболее опасными и часто встречающимися осложнениями, способными вызвать развитие терминального состояния, являются

  • острая дыхательная недостаточность,
  • острая сердечная недостаточность и остановка сердца,
  • кровотечения и их последствия,
  • шок и коллапс,
  • тромбозы и эмболии,
  • острая почечно-печеночная недостаточность

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность в практике оказания неотложной помощи чаще встречается в форме различных нарушений внешнего дыхания. Выраженное нарушение вентиляции легких нередко служит поводом к проведению реанимации, составляя прямую угрозу развития терминального состояния в различных областях практической медицины. В той или иной мере выраженные нарушения внешнего дыхания наблюдаются почти при всех заболеваниях органов дыхания и кровообращения, а при ряде из них (пневмония, бронхиальная астма, эмфизема легких, плевриты) являются ведущими в клинической картине заболевания.

В хирургической клинике вентиляционная недостаточность может иметь место во время любого этапа операции в связи с пневмотораксом, особенно у оперируемых под местной анестезией, передозировкой наркотиков, что в последнее время благодаря общему стремлению оперировать под поверхностным наркозом встречается редко, а также в связи с техническими дефектами при проведении общей анестезии и т. д. В послеоперационном периоде она может явиться результатом продолжающейся кураризации (рекураризации), рефлекторного воздействия из области операции, уменьшения дыхательной поверхности легких при отеке и ателектазе легкого, больших внутриплевральных скоплениях жидкости и пр.

Дыхательная недостаточность в травматологической практике встречается при закрытых повреждениях грудной клетки, проникающих ранениях с гемо- и пневмотораксом, при травматологическом шоке и др.

В педиатрии явления острой недостаточности дыхания могут иметь место при бульбарных формах полиомиелита, дифтерийном крупе, врожденной миастении; они являются также главной причиной смерти новорожденных при асфиксии. Возникновение дыхательной недостаточности играет большую роль при эмболиях, тромбозах, кровоизлияниях и отеке мозга, что нередко встречается в невропатологической практике, а также при таких состояниях, как утопление, повешение, отравление.

Таким образом, непосредственные причины острых или подострых нарушений дыхания могут быть сведены в следующие группы.

  1. Нарушение проходимости дыхательных путей (обильное накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве, попадание инородных тел, отек гортани и др.).
  2. Значительное уменьшение эффективно вентилируемой поверхности легких (пневмоторакс, эмболия легочной артерии, ателектаз, обширные резекции легочной ткани, эмфизема легких и др.).
  3. Неэффективность функции дыхательной мускулатуры (миастения, послеоперационные боли, тяжелое состояние больных, травма грудной клетки и др.).
  4. Расстройства дыхания центрального происхождения (черепно-мозго-вая травма, эмболия сосудов мозга, отек мозга и др.).
  5. Расстройства дыхания, связанные со значительными биохимическими сдвигами в организме (метаболический ацидоз, нарушение электролитного баланса, рекураризация и др.).

Очень важно подчеркнуть необходимость самой срочной диагностики и лечения острой дыхательной недостаточности, так как возникающие нарушения газообмена могут очень быстро обусловить терминальное состояние. Диагностика дыхательной недостаточности и степени ее выраженности основывается на оценке глубины и частоты дыхания, степени участия в дыхании основных и вспомогательных мышц, характера цианоза, состояния сознания, гемодинамики.

Клиника. Клиническая картина в начальном периоде развития дыхательной недостаточности характеризуется полной пассивностью больных (редко наблюдается эйфория), частым поверхностным дыханием, профузным потоотделением и выраженной тахикардией, которая в отличие от состояния сердечной слабости и шока сочетается с повышением артериального давления. Важным симптомом нужно считать наличие звучных хрипов в трахее в сочетании с недостаточно эффективным кашлем или при полном его отсутствии. В дальнейшем в связи с наступлением гиперкап-нии развивается вторичная сердечная слабость; увеличивается тахикардия, снижается артериальное давление, затем возникает расстройство дыхательного ритма, наступает спутанность сознания и гипоксемическая кома.

Лечение. Лечение острой дыхательной недостаточности преследует цели компенсации газообмена и ликвидации возникающих при ней нарушений кислотно-щелочного баланса. Важным является устранение причины дыхательной недостаточности, что в ряде случаев сразу же ведет к улучшению легочной вентиляции. Так, при продолжающейся в послеоперационном периоде кураризации применение антидотов мышечных релаксантов быстро приводит к улучшению состояния; анестезия множественных переломов ребер при обширной травме груди также оказывает весьма благоприятный эффект.

В случаях далеко зашедшей дыхательной недостаточности совершенно необходимо самое срочное проведение искусственного дыхания, которое при этом должно осуществляться по принципу вдувания. Известные способы ручного искусственного дыхания (Сильвестра, Лаборда и др.) не могут в подобных случаях обеспечить эффективную альвеолярную вентиляцию, тем более что при дыхательной недостаточности "физиологическое мертвое пространство" может значительно превосходить по объему нормальное, и это ведет к еще большему ухудшению вентиляции альвеол.

В этом отношении весьма эффективно искусственное дыхание по методу "изо рта в рот" или "изо рта в нос", которое должно применяться при отсутствии специальной аппаратуры, в частности, при оказании помощи по поводу несчастных случаев на производстве, на улице, в быту. Оно рекомендуется в порядке оказания экстренной помощи при острой дыхательной недостаточности, развившейся в результате механической асфиксии, отравления СО, барбитуратами, травмы, повреждения мозга, кровопотери, утопления, поражения электрическим током и других повреждений, а также при вторичной остановке дыхания в состоянии клинической смерти, наступающей от самых различных причин.

Как показали исследования и клинические наблюдения, дыхание по-методу "изо рта в рот" или "изо рта в нос" обеспечивает достаточное количество кислорода пострадавшему. Поэтому воздух, выдыхаемый из легких человека, может оказаться крайне полезным пострадавшему при проведении ему искусственного дыхания. Несмотря на то что он содержит меньший процент кислорода и больший процент углекислого газа, чем вдыхаемый атмосферный воздух, тем не менее количество кислорода в нем достаточно, чтобы поддержать жизнь. Кроме того, при искусственном дыхании "изо рта в рот" или "изо рта в нос" спасающий дышит глубже, чем в норме, в результате чего выдыхаемый воздух по своему составу приближается к комнатному, в нем имеется несколько большее количество углекислоты, полезной для раздражения дыхательного центра. Наконец, при проведении искусственного дыхания данным способом пострадавший получает больший дыхательный объем, т. е. получает больший объем воздуха, чем при самостоятельном дыхании.

Первым условием проведения искусственного дыхания является свободная проходимость дыхательных путей, иначе воздух не сможет попасть в легкие, каким бы методом оно ни проводилось. У больного, находящегося в сознании, воздушный путь в легкие открыт (рис. 1). Дыхательные пути пострадавшего или больного, находящегося в бессознательном состоянии, особенно когда голова наклонена вперед (подбородок на груди), закрыты языком (рис. 2). Необходимо учитывать это обстоятельство и проводить искусственное дыхание при запрокинутой назад голове. Это положение способствует прохождению воздуха в дыхательные пути.

Методика проведения искусственного дыхания "изо рта в рот" или "изо рта в нос" состоит из следующих приемов.

  1. Приподнимание шеи. Запрокидывание головы как можно дальше назад, придерживая одной рукой затылочную область. При достаточном сгибании обычно открывается рот пострадавшего (рис. 3). Рентгенологическое исследование показало, что это действие ведет к более широкому открытию воздушных путей, чем в нормальном положении.

  2. Раздувание легких пострадавшего методом вдувания "изо рта в рот" (рис. 4) или "изо рта в нос" (рис. 5). Для предупреждения утечки воздуха в момент вдувания при дыхании по методу "изо рта в рот" реаниматор должен своей щекой прижать ноздри пострадавшего или зажать их пальцами, а при дыхании "изо рта в нос" рот пострадавшего прикрыть большим пальцем.

  3. Отстранение рта реаниматора, чтобы дать возможность пострадавшему совершить пассивный выдох (рис. 6).

    Если необходимо проводить выдох через рот, нужно большим пальцем, который располагается на подбородке, кратковременно раздвигать губу пострадавшего. Положение рук реаниматора, непрерывно максимально запрокидывающих голову пострадавшего, и большая герметичность обеспечивают успех этого метода.

    Носовое вдувание воздуха более предпочтительно, так как при нем уменьшается раздувание желудка.

    У маленьких детей необходимо позаботиться о том, чтобы подбородок был поднят кверху без давления на мягкие ткани.

    После утопления или закупорки инородным телом верхних дыхательных путей пострадавшего лучше перевернуть вниз головой, как показано на рис. 7. Если необходимо, то можно рекомендовать сильными ударами плоской ладонью между лопатками попытаться помочь выхождению инородного тела.

    Данный метод искусственной вентиляции легких является простым, эффективным и универсальным для оживления детей и взрослых.

Более физиологично проведение легочной вентиляций воздухом с помощью различных портативных аппаратов. Еще лучше для искусственного дыхания интубировать трахею и осуществлять вентиляцию кислородом или кислородно-воздушной смесью с помощью автоматических респираторов, а при их отсутствии - любым аппаратом для наркоза, что нередко имеет место в хирургической практике. В настоящее время отечественной промышленностью изготовляются модели респираторов РО-1, РО-3, РО-5 и АНД-2 (рис. 8).

В лечении дыхательной недостаточности известное значение имеет также своевременное наложение трахеостомии. К этому вмешательству в последние годы прибегают не только при обструкциях верхних дыхательных путей, как это имело место в прошлом, но и как к методу лечения дыхательных нарушений в послеоперационном периоде. Это становится необходимым ввиду частых аспираций бронхиального содержимого у пациентов со значительным уменьшением поверхности легких, у больных со слабостью дыхательной мускулатуры, у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, а также у страдающих расстройствами дыхания центрального происхождения и пр.

Дыхание через трахеостому требует меньших энергетических затрат и осуществляется при меньшем "мертвом" пространстве. Кроме того, через трахеостомическую трубку возможно проведение длительного искусственного дыхания, а также введение антибиотиков в трахею и бронхи.

В хирургической клинике трахеостомия находит также применение как метод профилактики дыхательной недостаточности у ослабленных больных, стариков и детей, особенно в связи с операциями на легких, сопровождающихся уменьшением их дыхательной поверхности. Преимущественно применяется нижняя трахеостомия, так как она в большей степени уменьшает "мертвое" пространство дыхательных путей.

Принимая во внимание недостатки трахеостомии, осложняющейся некрозами хрящей, кровотечением, инфекцией раны, в специальных реаниматологических отделениях стали использовать методику пункции трахеи и введения через иглу тонкого пластмассового катетера, через который отсасывается скопившаяся слизь. С помощью данного метода удается предупреждать и лечить ателектазы (Р. Н. Лебедева). Профилактика последних возможна также благодаря применению гелиотерапии. Вдыхаемый в смеси с воздухом (1:3) гелий как легкий инертный газ расправляет легочную ткань и предупреждает ателектазы. Оба этих метода широко применяются в нашей клинике.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ОСТАНОВКА СЕРДЦА

Остановка сердца (syncope), к которой относят и состояние недостаточной эффективности сердечных сокращений для поддержания адекватного мозгового кровообращения, может наступить в результате кровопотери, шока, при тяжелых степенях нарушения дыхания, отравлениях, инфаркте миокарда и т. п. Наиболее частыми причинами остановки сердца являются различного рода гипоксии, гиперкапния и ацидоз, нарушения электролитного равновесия, особенно изменение соотношения между ионами К+ и Са2+ (гиперкалиемия и гипокальциемия), разнообразные рефлекторные воздействия и токсическое влияние некоторых препаратов (анестетики, особенно барбитураты) на мышцу сердца, грубые манипуляции на сердце, крупных кровеносных сосудах, в области рефлексогенных зон, чрезмерно глубокий или слишком поверхностный уровень наркоза. Интубация или экстубация трахеи или бронха при поверхностной анестезии также могут обусловить остановку сердца. Большое значение при этом имеет рефлекторное влияние со стороны ветвей блуждающего нерва, которое особенно сильно проявляется на фоне гипоксии.

Из факторов, предрасполагающих к остановке сердца, следует выделить недостаточное в количественном отношении введение перед хирургическим вмешательством атропина, передозировку сердечных глюкозидов, выраженный атеросклероз коронарных сосудов с явлениями коронарного кардиосклероза при наличии уже имеющейся кислородной задолженности миокарда в дооперационном периоде, уменьшение жизненней емкости легких в связи с попаданием интубационной трубки в правый бронх или недостаточной вентиляции легких во время наркоза, анемия. Имеет значение также идиосинкразия к наркотическому веществу, сдавление полых вен и коронарных сосудов, длительная гипотония во время операции и в раннем послеоперационном периоде, недостаточная подготовка больных сердечными глюкозидами.

Остановка сердца часто возникает неожиданно и застает хирурга и анестезиолога врасплох. Однако в большинстве случаев можно обнаружить предвестники этого грозного осложнения: появление цианоза кожи и слизистых, изменение ритма и глубины дыхания, внезапное появление экстрасистолии, тахикардии или брадикардии, снижение артериального давления, особенно пульсового, отсутствие реакции на введение сосудистых препаратов и крови в артерию.

Диагноз. Диагностика остановки сердца относительно проста при внутригрудных оперативных вмешательствах, когда сердце находится в поле зрения хирурга. Во всех остальных случаях это осложнение определяется по отсутствию пульса (на сонных артериях) и артериального давления, остановке дыхания, расширению зрачков при отсутствии корнеальных рефлексов, прекращению кровотечения из раны. Ориентироваться при этом на выслушивание сердечных тонов не рекомендуется, так как на это уходит чрезвычайно важное в данной ситуации время, а волнующийся врач не всегда может объективно оценить данные аускультации (это относится и к прощупыванию пульса иа лучевой артерии). Надежным критерием остановки сердца являются данные электрокардио- и электроэнцефалограмм. Наибольшее значение эти методы приобретают во время операций на органах брюшной полости и конечностях.

Появление признаков остановки сердца должно быть сигналом к немедленному принятию мер, восстанавливающих сердечную деятельность. При этом не следует терять времени на проведение уточняющих диагноз исследований и применение консервативных средств. Принципом, лежащим в основе лечения остановки сердца, должно быть проведение мероприятий, препятствующих возникновению тканевой аноксии, а затем направленных на поддержание восстановленных функций организма больного.

Основными начальными приемами оживления при остановке сердца является интубация трахеи и проведение искусственного дыхания, по возможности чистым кислородом. При отсутствии необходимых средств искусственное дыхание надо начинать по методу "изо рта в рот" или "изо рта в нос". Большое значение в прогнозе оживления имеет тип остановки сердца, который может быть в виде

  • асистолии [показать]
    или
  • фибрилляции желудочков [показать]

Лечение. Лечение остановки сердца должно начинаться немедленно после установления диагноза. Оно заключается в комплексной методике искусственного дыхания, наружном массаже сердца и введении сердечных средств. Эти мероприятия часто приводят к успеху.

При остановке сердца, возникшей в связи с острой его слабостью, обычный комплекс мероприятий по оживлению не всегда оказывается эффективным. Наиболее целесообразно в данных случаях применение наружного, а при отсутствии эффекта - прямого открытого массажа сердца с введением в полость левого желудочка адреналина (норадреналина) и пережатием грудной или брюшной аорты. При этом одновременно проводится искусственное дыхание. Достигаемое при этом уменьшение гипоксии миокарда и повышение его тонуса позволяют перевести мелковолновую фибрилляцию сердца в крупноволновую. Последующая электрическая дефибрилляция и введение сердечных средств способствуют нормализации сердечных сокращений.

При фибрилляции желудочков наиболее эффективным методом наряду с массажем сердца и искусственным дыханием является дефибрилляция электрическим током. Она оказывает эффект только после перевода мелковолновой - атонической формы фибрилляции в крупноволновую - тоническую фибрилляцию.

При остановке сердца (асистолия, фибрилляция желудочков), осуществляя мероприятия по оживлению, не следует применять введение лекарственных средств подкожно или внутримышечно; проводить искусственное дыхание по Сильвестру или Лаборда; выслушивать тоны сердца; переливать жидкости внутривенно.

Для проведения реанимации в каждом хирургическом и реанимационном отделении должен находиться в состоянии готовности набор для оживления:

  1. аппарат для проведения искусственного дыхания атмосферным воздухом или чистым кислородом: дыхательный мех, наркозный аппарат или респиратор со всеми необходимыми принадлежностями, источник кислорода, интубационные трубки, ларингоскоп, бронхоскоп, отсос (рис. 9, 10);
  2. стерильный набор для вскрытия грудной (брюшной) полости - скальпель, ножницы, зажимы, ранорасширитель, перевязочный материал, шовный материал, шприцы, иглы, дренажные трубки;
  3. медикаменты: адреналин, строфантин, хлористый кальций, новокаин, атропин, камфара, кофеин, кордиамин, ирозерии, мезатон, новокаинамид;
  4. дефибриллятор (рис. 11);
  5. запас крови и системы для переливания ее;
  6. стерильные перчатки, йод, спирт;
  7. трахеотомический набор.

Если остановка сердца наступила в палате, рекомендуется проведение следующих мероприятий по оживлению.

  1. Начать искусственное дыхание по методу "изо рта в рот" или "изо рта в нос" либо аппаратом "Амбу".
  2. Начать закрытый массаж сердца.
  3. Немедленно вывезти больного в перевязочную, интубировать и проводить искусственное дыхание дыхательным мехом, наркозным аппаратом или респиратором.
  4. Если закрытый массаж сердца безрезультатен, вскрыть плевральную полость и начать открытый массаж сердца, одновременно пережимая грудную или брюшную аорту.
  5. В полость левого желудочка ввести атропин и адреналин (норадреналин) и продолжить массаж сердца. При появлении крупноволновой фибрилляции произвести электрическую дефибрилляцию.
  6. Быстро доставить больного в операционную. Наладить нагнетание крови в артерию (аорту), остановить кровотечение из раны.
  7. После восстановления достаточно эффективной деятельности сердца ушить плевральную полость с введением антибиотиков и оставлением дренажа в седьмом - восьмом межреберье.

В операционной во время массажа сердца или восстановления его деятельности ввести внутривенно 20-30 мл 40% глюкозы с витаминами С и группы В, атропин, бикарбонат или лактат натрия, строфантин.

После восстановления деятельности сердца проводить противоацидотическую терапию (бикарбонат или лактат натрия), применить сердечные, сосудистые препараты и дегидратационные средства (хлористый кальций, 40% глюкоза, мочегонные препараты, эуфиллин и др.) с целью профилактики возможного отека головного мозга. Необходимо полностью восполнить кровопотерю. При отсутствии последней перегружать организм больного жидкостями не следует.

Профилактика остановки сердца в хирургической клинике должна предусматривать ряд мероприятий. Прежде всего нужна всесторонняя оценка состояния больного, выбор способа обезболивания, рационального операционного доступа. Требуется хорошая подготовка больного к операции, повышение запасов гликогена, тонизирование сердечной мышцы перед операцией (повторные введения атропина, если операция затягивается, очень желательны). Вводный наркоз должен проводиться в медленном темпе с обязательной пробой на индивидуальную чувствительность. Наркоз должен выполняться квалифицированно. Во время операции анестезиолог должен быть бдительным и рано выявлять гипоксию, особенно скрытую; постоянно контролировать пульс, артериальное давление и дыхание. Хирургу следует бережно обращаться с тканями, органами, особенно с сердцем. Удаление интубационной трубки должно быть выполнено только после восстановления достаточно глубокого самостоятельного дыхания. Нужно очень тщательно наблюдать за состоянием больного в раннем послеоперационном периоде, особенно в первые часы вмешательства, интраназально вводить кислород, снимать по возможности болевые ощущения (проведение лечебного послеоперационного наркоза), создавать оптимальные условия для вентиляции легких.

В настоящее время имеются достаточный экспериментальный материал и клинические наблюдения, показывающие, что массаж сердца при закрытой грудной клетке поддерживает кровообращение, достаточное для того, чтобы, например, в эксперименте животное оставалось живым свыше 30 минут. В этом отношении массаж сердца при закрытой грудной клетке можно сравнить с направленным сердечным массажем при открытой грудной клетке.

Наружный массаж сердца обладает рядом преимуществ по сравнению с открытым массажем: он может быть начат немедленно, не ожидая оборудования, инструментов и пр. для открытия грудной клетки; он может быть применен и не хирургом; он может быть использован независимо от времени и места нахождения пострадавшего или больного. При проведении наружного массажа сердца больной или пострадавший должен лежать на твердом основании.

Правильное положение рук и их позиция при наружном массаже сердца показана на рис. 12. Ладонь руки должна лежать на нижней трети грудины или в центре ее. Это обеспечивает равномерный прогиб грудной клетки, в результате чего снижается возможность перелома ребер. Неправильное расположение рук может привести к переломам ребер или чрезмерному давлению на печень.

Величина производимого давления на грудную клетку в виду большой индивидуальности не может быть нормирована. Однако необходимо отметить, что только при достаточном сдавлении достигается необходимый уровень артериального давления в бедренной и сонной артериях. Силовой толчок должен делаться плавно. У детей до 1 года наружный массаж производят тремя пальцами, от 1 до 10 лет - одной рукой, у лиц старше 10 лет необходимо выполнять массаж двумя руками.

Иногда при проведении наружного массажа сердца происходят костно-хрящевые разрывы или переломы ребер. Следует заметить, что они обычно не вызывают серьезных осложнений в процессе оживления и подобную травму не следует считать дефектом методики реанимации. Наружный массаж сердца можно провести и механическим способом, специально сконструированным для этой цели прибором, позволяющим проводить толчки различной силы (рис. 13).

Наружный массаж сердца противопоказан в двух случаях: 1) при наличии пневмоторакса и 2) когда имеется ранение грудной клетки; в этом случае наружный массаж может быть проведен, если того требует ситуация, но вслед за ним нужно немедленно сделать торакотомию для контроля возможного внутриплеврального кровотечения.

При проведении наружного массажа сердца необходима адекватная вентиляция легких. Как показали исследования и клинические наблюдения, естественная вентиляция легких во время наружного массажа не обеспечивает достаточного газообмена и поэтому следует одновременно с массажем проводить искусственное дыхание по методу "изо рта в рот" или одним из аппаратов. Необходимо отметить важность электрокардиографического контроля во время реанимации и его большую помощь в определении функции сердца.

Если сердцебиение не возникает в течение 5-6 минут наружного массажа сердца и соответствующей медикаментозной терапии, следует думать о возможности фибрилляции желудочков и о необходимости применения дефибриллятора. На основании опыта многих хирургов и анестезиологов можно считать, что дефибрилляция более эффективна после внутрисердечного введения адреналина (норадреналина).

Ацидоз практически является постоянным спутником оживления, мешающим восстановлению сердечной деятельности. Для борьбы с ним внутривенно вводят бикарбонат или лактат натрия. Выравнивание кислотно-щелочного равновесия улучшает эффективность массажа и усиливает действие адреналина. Введение хлористого кальция улучшает сердечную деятельность. Сердечные глюкозиды целесообразнее вводить после коррекции кислотно-щелочного равновесия.

Если наружный массаж сердца не дает результата, нужно перейти к прямому открытому массажу.

Открытый массаж сердца в более выгодных анатомических условиях выполняется из трансторакального доступа. При этом сдавление сердца осуществляется более полно, артериальное давление при этом достигает 70 мм рт. ст. и выше. Трансторакальный доступ позволяет быстро диагностировать фибрилляцию желудочков при отсутствии электрокардиоскопа, накладывать ложки дефибриллятора непосредственно на сердце и сочетать массаж сердца с введением лекарственных веществ в полость сердца и нагнетанием крови в аорту или левый желудочек сердца. Массаж сердца можно проводить одной рукой в ритме 60-80 сжатий в минуту. При этом сердце сжимают между ладонными поверхностями четырех пальцев и большим пальцем (рис. 14) или прижимают его ладонью массирующей руки к передней грудной стенке, которая снаружи фиксируется другой рукой (рис. 15).

Открытый массаж сердца можно проводить и двумя руками, при этом сердце сжимают между ладонными поверхностями кистей рук или между большими пальцами спереди и остальными сзади (рис. 16). Если во время массажа сердца пережимается грудная или брюшная аорта, введение крови лучше производить в лучевую артерию.

Критерием эффективности массажа сердца являются: появление пульса на сонных и лучевых артериях, максимальное артериальное давление на уровне 70 мм рт. ст., уменьшение цианоза кожи и слизистых, сужение зрачков, появление биотоков головного мозга (ЭЭГ) и кровотечения из раны, увеличение содержания кислорода в крови (оксигемометрия), порозовение миокарда, переход мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую.

Электрическая дефибрилляция имеет целью вызвать одновременное сокращение всех элементов сердечной мышцы. Для этого применяют специальные аппараты - дефибрилляторы, которые имеют различные системы.

Дефибрилляция переменным током осуществляется серийными электроразрядами напряжением 130-180 V при длительности импульса 0,1 секунды с промежутками 1-2 секунды. Количество разрядов колеблется от 2 до 12. Дефибрилляция переменным током проводится при вскрытой грудной клетке и рассеченном перикарде. Ложки дефибриллятора накладывают строго перпендикулярно к межжелудочковой перегородке. Перед электродефибрилляцией следует провести массаж сердца на фоне непрерывного искусственного дыхания чистым кислородом и ввести в полость левого желудочка 0,5 мл адреналина (1:1000). Проведение этих мероприятий уменьшает гипоксию миокарда, повышает его тонус, способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, которая в свою очередь легко снимается электрошоком.

Применение импульсного дефибриллятора типа ИД-1-ВЭИ по методу Н. Л. Гуревича позволяет снять фибрилляцию одиночными разрядами при напряжении на выходе, не превышающем 2500-6000 V. Последнему методу в настоящее время отдается предпочтение, так как он позволяет применять такие величины напряжения, которые достаточны для снятия фибрилляции без вскрытия грудной клетки. Кроме того, этот метод более безопасен, импульсные дефибрилляторы портативны, могут применяться при открытой и закрытой грудной клетке, в стационарных условиях и при оказании помощи вне больницы.

Для восстановления сердечной деятельности при нарушении атрио-вентрикулярной проводимости применяют электрическую стимуляцию сердца с помощью специального прибора - водителя ритма. Электроды водителя ритма могут прикладываться непосредственно к сердцу или помещаться на расстоянии от него (на передней поверхности грудной клетки, в пищеводе и т. п.). Имеются приборы с наружными электродами, а также малогабаритные стимуляторы с самостоятельным питанием, которые можно имплантировать в организм для длительного (3-5 лет) бесперебойного раздражения сердца.

В случаях остановки сердца, связанной с гипоксией, фибрилляцией желудочков или отравлением наркотиками, стимуляция сердца чаще всего неэффективна.

1   2   3   4  

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.