Среди самых актуальных проблем современной медицины наиболее интересной и перспективной является пересадка органов и тканей.

Трансплантация органов и тканей стала возможной благодаря успехам иммунологии, хирургии, терапии, фармакологии, биохимии и ряда других медицинских и биологических дисциплин. К настоящему времени накоплен большой экспериментальный, а в ряде стран и клинический опыт по пересадке различных органов и тканей.

Революционной датой в этом вопросе явилось доказательство приживления элементов крови, перелитой больному от трупа человека (В. Н. Шамов, 1928; С. С. Юдин, 1930, 1938). Это открытие поставило всю проблему трансплантации на новые научные рельсы. Дальнейшее развитие медицины показало возможность гомопересадки кожи, сосудов, костей, костного мозга и других тканей, что значительно обогатило диапазон лечебных мероприятий в ряде клинических разделов медицины.

В экспериментальных условиях доказана техническая возможность трансплантации почти всех органов н тканей. Что касается пересадки органов у человека, то наибольшее распространение получила пересадка почек. Это обусловлено рядом особенностей анатомического строения и функции данного органа, которые создают весьма благоприятные условия для пересадки и последующего достаточно тонкого контроля за функцией пересаженной почки. Несомненно большую роль имела трагичность и безнадежность положения больного при полном подавлении функций обеих почек. В настоящее время проведены многие тысячи пересадок почек в эксперименте и около 1000 - в клинике.

По данным Дж. Маррей, к 1965 г. человеку пересажено 719 почек, причем функционировало 286 (40%) первичных трансплантатов почки, 13 из 45 повторных гомотрансплантатов и 1 из 2, трансплантированных в третий раз у одного и того же больного. После операции более одного года живет 31% больных, свыше 4 лет трансплантат функционировал у 11 больных. У однояйцевых близнецов в максимальный срок функционирования пересаженной почки 9 лет, у двуяйцевых - 6 лет.

Эти данные доказывают, что почка, несмотря на денервацию, при отсутствии значительных иммунологических конфликтов, может функционировать весьма длительное время. С каждым годом увеличивается число пересадок почек в клинике. Эта операция становится однпм из существенных методов помощи и продления жизни большой группе тяжелых обреченных больных.

Намечаются и другие аспекты гомотрансплантации органов. Так, экспериментальные исследования показали возможность получения определенного функционального успеха при пересадке печени. Т. Старцл и соавторы (1964) выполнили первые операции в клинике и получили, хотя и временные, но все же обнадеживающие результаты. Печень, пересаженная от трупа, стала выделять желчь через несколько минут после восстановления кровотока у реципиента. В последующем через Т-образный дренаж, введенный в общий желчный проток, выделялось 300-700 мл желчи в сутки, кал имел нормальную окраску, нормализовался ряд биохимических показателей. Больной умер на 22-й день после операции, причем в пересаженной печени имелись умеренные изменения. Экспериментальные работы по пересадке печени выполняются и в нашей стране, в частности в нашей клинике.

Изучается и пересадка легкого. Однако при реплантации и гомотрансплантации последнего в эксперименте было установлено, что функция легкого восстанавливается не полностью, что, вероятно, связано с его денервацией, а также с тем, что проходимость бронхиальных артерий и вен при этом не сохраняется. Тем не менее в ряде случаев функция гомотрансплантированного легкого оказывается достаточной, чтобы поддержать длительное существование организма. Первые попытки гомотрансплантации легкого в клинике (Дж. Харди, 1963; Г. Маговерн, 1964) показали удовлетворительную, хотя и временную (18 и 8 дней), функцию пересаженного легкого.

В эксперименте уже хорошо изучена техника реплантации сердца (Н. И. Лисицин, В. П. Демихов). Ряд авторов установил, что использование иммунодепрессивных средств позволяет в эксперименте продлить функцию гомотрансплантированного сердца в течение полугода и более. При условии успешного решения ряда задач, по-видимому, такие пересадки сердца смогут быть эффективны в будущем и в клинике, там где все другие способы спасения жизни тяжелобольных безуспешны.

В настоящее время имеется большое число экспериментальных и клинических работ, посвященных пересадке эндокринных желез: щитовидной, паращитовидной, надпочечников, яичек, яичников и др. Важно отметить, что необходимым условием приживления любого органа, в том числе и эндокринной железы, является, адекватное восстановление в нем кровотока, достигающееся восстановлением артериального и венозного кровообращения. Целесообразно также восстановление лимфооттока. Поэтому, вряд ли можно надеяться на функцию имплантированной железы, если пересадка сделана не на сосудистой ножке. Однако этот вид пересадки требует от хирурга владения хорошей сосудистой микрохирургичевкой техникой. Для объективной оценки функции и приживления пересаженной железы следует использовать ангиографию, пункционную биопсию и другие методы исследования. Клиническое улучшение состояния больного после пересадки эндокринных желез в ряде случаев может явиться следствием развития компенсаторных приспособительных механизмов, воздействия психических факторов и т. п. Нет оснований полагать, что длительное приживление гомотрансплантированной эндокринной железы возможно без подавления иммунологических реакций.

Представляют интерес работы, посвященные пересадке конечностей, особенно в связи с методом выработки толерантности (А. Г. Лапчинскпй, 1964). Однако функциональные результаты эксперимента в настоящее время оставляют желать лучшего; в этом направлении необходимо продолжать серьезные исследования.

Пересадка костей и суставов дает удовлетворительные функциональные результаты (М. В. Волков, 1966). Достигнут весьма значительный клинический эффект при пересадке роговицы и век, а также многих других тканей (Н. А. Пучковская, 1966). Вместе с тем судьба этих тканей в организме реципиента изучена еще недостаточно.

На сегодняшний день можно считать твердо установленным тот факт, что любой гомо- или гетеротрансплантированный орган неизбежно отторгается через 1-2 недели после пересадки (очень редко позднее), если не применены специальные воздействия, подавляющие развитие реакций тканевой несовместимости.

Подавление этих иммунологических реакций и развитие в организме больного относительной толерантности к трансплантированным тканям или органам достигается с помощью общего рентгеновского облучения реципиента или трансплантата, введения специальных химических средств, подавляющих функцию клеток костного мозга и лимфоидной системы (6-меркаптопурин, имуран, актиномицины и некоторые другие препараты). Эти методы, однако, довольно опасны для реципиента, так как резко ослабляют защитные приспособления организма против инфекции, что нередко приводит к сепсису. В то же время они не всегда успешны. Важную роль играет степень биологической несовместимости между тканями донора и реципиента. Чем меньше степень антигенной несовместимости, тем легче подавить иммунологические реакции, тем меньшие дозы лекарств нужно применять, тем меньше проявляются их токсические свойства.

Наряду с разработкой новых более эффективных и менее токсичных иммунодепрессивных средств важнейшее значение приобретает разработка методов типирования тканей по антигенным свойствам, позволяющих осуществить подбор наиболее совместимых пар (донор-реципиент), как это выработано при переливании крови.

Несмотря на то что четкого параллелизма в совпадении эритроцитарных групп и тканевой совместимости у донора и реципиента нет, надо полагать, что при пересадке органов к этому необходимо стремиться. На основании ряда научных данных можно думать, что более точно отражает тканевую совместимость совпадение по лейкоцитарным антигенам. В настоящее время отбираются специальные антилейкоцитарные сыворотки, полученные из крови многорожавших женщин, больных, получивших множественные переливания крови, а также перенесших пересадку кожи; проводится и специальная иммунизация добровольцев.

В этом отношении заслуживает внимания проба, предложенная Брентом и Медаваром (1963). Она заключается во внутрикожном введении лимфоцитов реципиента предполагаемому донору. При этом развивается местная реакция в виде покраснения кожи, которая может быть объяснена локальной реакцией "трансплантат против хозяина". Чем больше выражено покраснение, тем больше степень несовместимости между исследуемыми организмами. Интересен тест трансформации лейкоцитов или лимфоцитов в культуре тканей. Чем больше при смешивании процент трансформированных клеток, взятых от двух разных людей, тем больше степень нх биологической несовместимости.

Более редко применяют пробу "третьего человека". Она заключается в следующем. Здоровому добровольцу (не родственнику) пересаживают кусочек кожи от больного, который нуждается в трансплантации органа. Через 2 недели, когда у добровольца наступает сенсибилизация, ему пересаживают кожу от предполагаемых доноров. Тот из обследованных, чей лоскут отторгнется быстрее, имеет больше антигенов, совпадающих с антигенами больного, и, следовательно, этот человек является наиболее подходящим в качестве донора.

Эти и некоторые другие методы представляют первые весьма несовершенные попытки разными путями подойти к проблеме типирования тканей.

Проблема пересадки органов и тканей не может быть успешно решена без создания эффективных методов консервации. Одним из наиболее известных консервирующих агентов является холод. Однако применение очень низких температур оказывает повреждающее воздействие на ткани. Открыты вещества, которые значительно уменьшают степень повреждающего влияния холода - глицерин, диметилсульфоксид и др. Они успешно применяются при консервации крови, кожи, костного мозга, роговицы. Однако попытки использовать эту методику для консервации целых органов оказались безуспешными. Вероятно, условия для консервации отдельных тканей не всегда пригодны для консервации целых органов.

Заслуживают дальнейшего тщательного изучения методики консервации путем постоянной длительной перфузии органов с помощью аппаратов, снабженных различными перфузионными средами, при разных температурных режимах, консервация в условиях повышенного кислородного давления в специальных барокамерах и некоторые другие способы. Очень важным является изыскание способов сохранения тканей, действие которых начинается до того, как орган извлечен из организма донора и предпринимается та или иная консервация его.

Весьма сложной организационной задачей является обеспечение условий для максимально быстрого (после смерти) извлечения органов для пересадки. По-видимому, в будущем целесообразно создание особых лабораторий, оборудованных операционными и снабженных консервирующими устройствами, где специально обученные бригады могли удалять у внезапно погибших людей органы и после консервации их доставлять в лечебные учреждения для пересадки.

Для того чтобы более наглядно продемонстрировать успехи медицины в области трансплантации органов, остановимся на нашем опыте пересадки почек.

В СССР первую, но безуспешную операцию пересадки почки от трупа человека больному выполнил в 1934 г. Ю. Вороновой. Первая успешная трансплантация этого органа произведена нами в апреле 1965 г. К настоящему временив клинике выполнены 42 такие пересадки, причем в 22 случаях она осуществлена от доноров (родственников больных), а в 20 - от трупов.

Техника пересадки почки состоит в следующем. Операции у донора и реципиента выполняют одновременно в двух смежных операционных двумя бригадами хирургов. Использующиеся при этом хирургические доступы представлены на рис. 21. Ведущий хирург производит взятие почки у донора и подшивание ее реципиенту.

Левая почка более удобна для трансплантации ввиду большей длины почечной вены. Отсечение донорской почки производится только после того, как будут полностью подготовлены сосуды реципиента (рис. 22). Чтобы увеличить допустимое время ишемии, почку донора тотчас после отсечения перфузируют в течение 4 минут составом (полиглюкин, раствор Рингера, новокаин и гепарин), охлажденным до 4° (рис. 23).

Вшивание почки начинают с наложения анастомоза между почечной и внутренней подвздошной артерией (конец в конец). Затем анастомозируют почечную вену с наружной подвздошной веной (конец в бок). После этого почку включают в кровоток, прекращая тем самым кислородное голодание ее тканей (рис. 24). При пересадке от живых доноров время ишемии почек в среднем составляет 30-40 минут; при пересадке от трупа этот срок увеличивается до 3-4 часов. Для сохранения почку помещают в специальный аппарат (рис. 25), где она хранится в условиях охлаждения и повышенного кислородного давления до момента вшивания.

Следующим этапом является восстановление мочевыводящих путей. Это достигается путем наложения анастомоза между мочеточником гомопочки и мочевым пузырем больного либо между их мочеточниками. Наиболее распространен первый способ. Операционную рану послойно зашивают с оставлением резиновых дренажей.

Из 42 оперированных больных у 38 пересаженная почка функционировала и отмечалось ее приживление на тот или иной срок. В настоящее время живут 15 человек, причем трое из них - свыше 2 лет.

Приведем историю болезни одной из больных.

Больная Г., 19 лет, поступила 11.05. 1965 г. с диагнозом аплазии левой почки, хронического пиелонефрита гипоплазированной правой почки, азотемической уремии в терминальной стадии. Считает себя больной с 1962 г., когда впервые стала замечать отеки на ногах. В 1964 г. появился белок в моче до 6-10&permill;, повысилось артериальное давление до 180/110 мм рт. ст. В течение последних 6 месяцев состояние стало быстро ухудшаться, консервативная терапия неэффективна. При поступлении жалобы на резкую слабость, отеки, тошноту, многократную рвоту. Общее состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледны, значительные отеки подкожной клетчатки, асцит. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Печень не увеличена. Анализ крови: Нb 18 единиц (3 г%), эр. 1 900 000, мочевина крови 482 мг%. остаточный азот 250 мг%. Анализ мочи: удельный вес 1006-1010, белок 6,6%0, лейкоциты - 8-10 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения. В качестве подготовки больной к операции наряду с медикаментозной терапией трижды проведен гемодиализ, в результате которого мочевина крови снизилась с 482 до 192 мг%. В связи с полной бесперспективностью консервативной терапии 28.05. 1965 г. произведена операция пересадки почки. Донор - мать 52 лет. При обследовании ее патологии со стороны внутренних органов, в том числе со стороны почек, не выявлено. Иммунологические пробы указывали на слабую степень тканевой несовместимости между донором и реципиентом. Группа крови донора 0(1), резус (+), группа крови больной А (II), резус (+). Операция состояла в пересадке левой почки донора в правую подвздошную область больной. Почечная артерия анастомозирована с внутренней подвздошной артерией конец в конец, почечная вена с наружной подвздошной веной конец в бок. Мочеточник вшит в мочевой пузырь. После операции состояние больной стало постепенно улучшаться. Мочевина, остаточный азот, электролиты крови нормализовались, повысился гемоглобин до 60 единиц. Для подавления реакции отторжения пересаженной почки постоянно вводили иммунодепрессивные препараты: имуран, преднизолон и периодически - аурантин. Некоторые физиологические показатели, характеризующие общее состояние больной и функцию пересаженной почки, а также характер иммунодепрессивного лечения представлены на рис. 26. Ренограммы пересаженной почки в динамике (рис. 27) указывают на вполне удовлетворительную ее функцию. В настоящее время, через 2 года после операции, больная чувствует себя хорошо, учится на II курсе Энергетического института и успешно сдает экзамены. Несмотря на хороший результат операции и вполне удовлетворительные показатели функций почки и обмена веществ, больная систематически принимает курсы терапии имураном, гормонами и антибиотиками для предупреждения реакции отторжения.

В заключение следует подчеркнуть роль организации научных исследований и всей проблемы клинического использования трансплантации тканей и органов. Совершенно, очевидно, что перспективы этого раздела медицины, открывающего новые горизонты в биологии, клинике, геронтологии, исключительно велики. Речь идет о продлении жизни тканей и органов, а значит, и о возможностях омоложения - мечте человечества.

На пути прогресса трансплантации стоят многие не раскрытые еще тайны иммунитета, регенерации и генетики. Неясны так же некоторые этические и юридические аспекты. Например, в ряде стран совсем недавно религия отрицательно относилась к пересадке тканей от трупа и даже к переливанию трупной крови. Преодолевая эти препятствия, прогрессивные представители медицины западных стран добились определенных успехов, что позволило создавать "банки" крови и трупных тканей для пересадки. Однако и сейчас юридическая сторона пересадки органов от человека человеку в большинстве стран еще не решена, как и проблема ранней, обеспечивающей успешность приживления пересадки органов от трупов (необходимость реанимации в самых тяжелых, казалось бы безнадежных, случаях, выжидание определенных сроков перед вскрытием трупа и др.). В связи о этим в ряде стран (Италия, Франция и др.) подготавливаются проекты специальных законов по вопросам трансплантации органов, обеспечивающих интересы доноров, родственниников больных и больного.

В СССР эта проблема более проста, чем на Западе. Имеется решение Совета Министров СССР, согласно которому пересадка органов и тканей человеку разрешается только Ученым советом Минздрава СССР. При этом должны быть выполнены все условия полной безопасности трансплантации для донора и реципиента. Согласие на взятие органа является гуманнейшим актом, свидетельствующим о высокой морали, при этом советские люди руководствуются не меркантильными соображениями, а принципами человеколюбия и безвозмездной помощи тяжелобольному. Также иначе обстоят вопросы и пересадки трупных органов, идея которых заложена в материалистическом анализе жизни и смерти. При разъяснении всех сторон проблемы трансплантации каждый гражданин с энтузиазмом согласиться служить человечеству.

Таким образом, можно сказать, что юридических проблем трансплантации в нашей стране не существует, речь идет только о создании оптимальных условий для развития научных исследований, лабораторий и отделений по пересадке органов.

Трансплантация тканей и переливание трупной крови в СССР проводятся в соответствии с методическими указаниями, разработанными научными коллективами и утвержденными Ученым советом Минздрава СССР.

Пересадка суставов и костей осуществляется также согласно опыту и научным данным, полученным в Институтах травматологии и ортопедии. Эти методические разработки предложены и в отношении пересадки органов.

При этом следует категорически подчеркнуть нецелесообразность расширения показаний к пересадке органов, "демократизировать" этот раздел хирургии в настоящее время нельзя. Прежде всего следует оснастить несколько крупных клиник и институтов, подготовить их кадры и на основании полученного опыта с осторожностью предпринимать операции трансплантации почек. Одновременно должны углубленно изучаться все теоретические и практические направления этой исключительно важной проблемы.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)