kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Рациональная антибиотико-профилактика в колоректальной хирургии
Информационное пособие для врачей

ВВЕДЕНИЕ

Исключительная актуальность послеоперационных гнойных осложнений заставляет хирургов искать рациональные пути для их профилактики. Установлено, что даже при строжайшем соблюдении условий асептики в операционных и перевязочных бактериальной контаминации хирургической раны не избежать. Послеоперационную хирургическую инфекцию следует рассматривать как фактор, приводящий к значительному утяжелению основного заболевания и течения послеоперационного периода, как обстоятельство, повышающее риск инвалидизации, и как причину резкого повышения стоимости лечения больного. Согласно результатам авторитетных исследований, в случае развития гнойно-септических осложнений пребывание больного в стационаре продлевается в среднем на семь дней, а общая стоимость лечения увеличивается на 10-20%.

Практически при всех операциях в плановой колопроктологии имеется реальная угроза развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, которые на 6-8 дней продлевают госпитализацию больного и требуют дополнительных затрат, значительно превышающих стоимость лечения гнойных осложнений, например после холецистэктомии.

В целом хирургу нужно понимать, что антибиотикопрофилактика призвана уменьшить (не свести к нулю!) вероятность контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотиков преследует цель снизить до минимума риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Использование антибактериальной профилактики при вмешательствах на толстой и прямой кишке прочно вошло в повседневную хирургическую практику. Ключевые клинические исследования - целая целевая исследовательская программа в этой области - были проведены еще в начале 1970-х гг. группой исследователей во главе с тремя ведущими специалистами - R.Condon, R. Nichols и S.Gorbach, которые объективно доказали явное преимущество периоперативного использования антибиотиков перед плацебо в снижении частоты послеоперационной раневой инфекции.

ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ КИШЕЧНИКА

Десятилетиями механическая очистка кишечника до "чистой" слизистой была традицией колопроктологов при подготовке больного к операции, причем традицию никто не решался нарушить. Считалось, что очистка нижних отделов кишечника - путь предупреждения интраоперационной контаминации брюшной полости и операционной раны в ходе вмешательства. Исследования на животных подтверждали доводы хирургов - действительно, снижение количества микробов на грамм кишечного содержимого являлось залогом благополучного заживления толстокишечных анастомозов.

Определенным прорывом в хирургии толстой кишки явились научные изыскания, демонстрирующие, что и без механической подготовки кишечника можно успешно оперировать больных и накладывать первичные анастомозы. А. Irving и D. Scrimgeour (1987) приводят результаты лечения 72 больных, которым как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке производились колэктомии и резекции толстой кишки с наложением первичных анастомозов. Механическая очистка кишечника в классическом понимании этой манипуляции не производилась - хирурги ограничились только однократным периоперационным парентеральным применением антибиотиков (цефуроксима и метронидазола).

Удивительно, но ни одного случая несостоятельности межкишечных соединений зарегистрировано не было, а частота раневой инфекции составила 8,3%. G. Duthie с соавт. (1990), подытоживая результаты хирургического лечения "одними руками" 100 пациентов, которые до операции не подвергались процедуре механической очистки кишечника, сообщают о довольно низкой частоте раневой инфекции - 7%, и лишь об одной несостоятельности анастомоза. Эти данные заставляют сомневаться в ранее незыблемом положении, что тщательная предоперационная механическая подготовка толстой кишки - залог заживления анастомоза первичным натяжением.

Имеются результаты сравнительных исследований, демонстрирующие, что в группе больных, которым до операции проводилась механическая очистка толстой кишки с использованием препаратов на основе полиэтиленгликоля, частота несостоятельности анастомозов и послеоперационной инфекции превышала таковую в группе пациентов, у которых предоперационную подготовку кишечника не применяли. Статистически достоверной разницы в количестве случаев несостоятельности анастомозов получено не было. Следовательно, именно рациональное системное использование антибактериальных препаратов является самым важным предупреждающим фактором в развитии гнойно-септических осложнений и, возможно, несостоятельности анастомозов.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-
ПРОФИЛАКТИКИ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ

В настоящее время унифицированы подходы к периоперационной антибиотикопрофилактике.

  • Во-первых, путь введения антимикробного препарата - только внутривенный. Именно внутривенное введение позволяет игнорировать тканевые барьеры при всасывании и/или абсорбции и добиться оптимальных терапевтических концентраций в сыворотке крови.
  • Во-вторых, в качестве препаратов выбора рассматриваются антибиотики, совмещающие активность в отношении аэробов (как грамотрицательных представителей кишечной группы, так и грамположительных кокков) и анаэробов. Недоучет последних ведет к очень опасным, нередко фатальным осложнениям, поскольку у большинства хирургов понятие об анаэробах чаще всего складывается из представления о клостридиях, но в реальности значительную нишу занимают анаэробные грамотрицательные бактерии - Bacteroides sрр., Peptostreptococcus sрр., Рrevotella sрр.
  • В-третьих, плановые операции не требуют длительных послеоперационных курсов антибиотиков. В плановой колопроктологиии, как и в общей хирургии, общеприняты профилактические сверхкороткие режимы или режимы одной дозы.

Исходя из изложенных выше положений ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефокситин и цефтриаксон составляют основу антибиотикопрофилактики в хирургии толстого кишечника.

Анаэроцеф - 2 г в/в за 15-30 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
Цефтриабол - 1 г в/в за 15-30 мин до операции
Амоксициллин/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 0,6-1,2 г через 8, 16 и 24 часа после операции
Ампициллин/сульбактам - 1,5-3 г в/в за 15 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
* Здесь и далее по тексту: "...только у пациентов с высоким риском...развития послеоперационных инфекционных осложнений" - как доказано большинством клинических исследований, только адекватные концентрации антибиотиков в тканях операционной раны в ходе вмешательства гарантируют эффективность антибиотикопрофилактики; однако существуют дооперационные (например, ранее перенесенные инфекционные заболевания в зоне операции (холангит), сахарный диабет тяжелого течения) или интраоперационные (изменение намеченного плана операции в сторону усложнения вмешательства, эпизоды нарушения асептики и техники, массивная травматизация тканей и др.) факторы риска, когда у хирурга нет уверенности в том, что в ходе операции удалось добиться эрадикации бактерий и сохраняется угроза развития осложнений; в таких случаях - не как правило, а как исключение - возможно продолжить назначение антибиотиков с указанными интервалами между дозами; но следует помнить, что продолжение введения антибиотиков более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики
Как альтернативный выбор следует рассматривать комбинации цефуроксима или цефамандола c метронидазолом
цефуроксим - 1,5 г в/в за 15-30 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
или
цефамандола - 2 г в/в 15-30 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
+
метронидазол - 500 мг в/в в виде инфузии; начать за 60 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2 дозы по 500 мг в/в через 8 и 16 часов после операции
У больных с аллергией на бета-лактамы используют комбинации метронидазола с фосфомицином, а также клиндамицина с азтреонамом или гентамицином
Клиндамицин - 900 мг в/в за 15 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 600 мг через 8, 16 и 24 часа после операции
+
азтреонам - 2 г в/в за 15 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1 -2 г через 8, 16 и 24 часа после операции
Метронидазол - 500 мг в/в в виде инфузии; начать за 60 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2 дозы по 500 мг в/в через 8 и 16 часов после операции
+
фосфомицин - 2 г в/в за 15-30 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 8,16 и 24 часа после операции

Самое подходящее время для предоперационного введения бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов) - за 15-30 мин (но не ранее часа!!!) до разреза, вместе с премедикацией или с вводным наркозом. Оптимально проводить антибиотикопрофилактику вместе с вводным наркозом (примерно за 15 мин до разреза), то есть непосредственно в операционной, поскольку пациент находится под наблюдением анестезиологической бригады и имеется доступ в периферическую или центральную вену через внутривенный катетер. Указанные факторы выгодно отличают этот период от более раннего, позволяя избежать дополнительных инвазивных манипуляций.

Для сохранения эффективных тканевых и сывороточных концентраций в ходе операции целесообразно использовать препараты с длительным - около 6-8 часов: периодом полувыведения - цефтриаксон и цефотетан. При проведении антибиотикопрофилактики указанными цефалоспоринами достаточно одной предоперационной (за 15-30 мин до разреза) инъекции, чтобы обеспечить защиту области хирургического вмешательства не только в течение, но и после операции.

Метронидазол, используемый в ряде схем антибиотикопрофилактики в колопроктологии, также имеет длительный Т1/2 = 8 часам. Не рекомендуется проводить "монопрофилактику" метронидазолом, поскольку он не обладает достаточной активностью в отношении наиболее распространенных аэробов - возбудителей раневой инфекции.

Литература

  1. Baum M.L., Anish D.S., Chalmers T.C. et al. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: Evidence against further use of no-treatment controls. N Engl J Med 1981:305:795-799.
  2. Burke P, Mealy K, Gillen P et al. Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994;81:907-910.
  3. Clarke J.S., Condon R.E., Bartlett J.G., et al. Preoperative oral antibiotics reduce septic complications of colon operations: Results of prospective, randomized, double-blind clinical study. Ann Surg 1977; 186:251-259.
  4. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.//N. Engl. J. Med. 1992. vol. 326. P.281-6.
  5. Duthie GS, Foster ME, Price-Thomas JM, et al. Bowel preparation or not for elective colorectal surgery. J R Coll Surg Edinb 1990;35:169-171.
  6. Gorecki P., Schein M., Rucinski J.C. et al. Antibiotic administration in patients undergoing common surgical procedures in a community teaching hospital: The chaos continues. World J Surg 1999;23:429-433.
  7. Gul Y.A., Lian L.H., Jabar P.M., Moissinac K. Antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery. ANZ J Surg. 2002 Apr;72(4):275-8.
  8. Nichols R.L., Condon R.E., Gorbach S.L. et al. Efficacy of preoperative antimicrobial preparation of the bowel. Ann Surg 1972; 176:227-232.
  9. Peck JJ, Fuchs PC, Gustafson ME. Antimicrobial prophylaxis in elective colon surgery: Experience of 1,035 operations in a community hospital. Am J Surg 1984; 147:633-637. .
  10. Santos J.C., Batista J., Sirimarco M.T. Prospective randomized trial of mechanical bowel preparation in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1994;81:1673- 1676. .
  11. Song P., Glenny A.-M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: A systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998;85:1231-1241. .
  12. Wasey N., Baughan J., de Gara C.J. Prophylaxis in elective colorectal surgery: the cost of ignoring the evidence. Can J Surg 2003 Aug 46:279-84.



 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.