ЗАНЯТИЕ 11

I. Цель занятия. Изучить современные методы лечения сифилиса, определить роль акушерско-гинекологической службы в его предупреждении среди женщин. Ознакомиться с организацией борьбы с вензаболеваниями среди женщин и детей, с диспансеризацией, обследовательской работой, взаимосвязью венслужбы с акушерско-гинекологическими учреждениями.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. Обратить внимание на преимущества советского здравоохранения в организации борьбы с вензаболеваниями, важную роль диспансеризации, бесплатной и доступной медицинской помощи, совместной комплексной работы медицинских работников с органами народного образования, общественными и другими организациями по половому воспитанию населения в предупреждении вензаболеваний. При изучении ст. 115 и 115¹ УПК РСФСР фиксировать внимание, что советское законодательство строго стоит на охране здоровья человека и карает за заведомое заражение венерической болезнью, поставление в опасность заражения, уклонение от лечения.

III. Содержание занятия и усвояемые практические навыки. Субординаторы знакомятся с современными методами лечения сифилиса (табл. 11), с организацией борьбы с венерическими болезнями.

Таблица 11. Лечение сифилиса
Форма сифилиса	Число курсов	Методы, препараты, разовые дозы	Курсовые дозы, длительность курсов
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ КОМБИНИРОВАННОЕ
Первичный серонегат.	2	1 к. Пенициллин по 50 000 ЕД (при весе до 60 кг), 75 000 ЕД (60-80 кг), 100 000 ЕД (более 80 кг), затем бийохинол 2 мл ч/день 2 к. Пенициллин (экмоновоциллин)->бисмоверол 1,5 мл 2 раза в неделю	Пенициллин 100 000 ЕД на кг веса, но не менее 6 000 000 ЕД Бийохинол - 50 мл Бисмоверол - 20 мл ,p>Пентабисмол - 40-50 мл
Первичный серопозит.	4	1 к. Пенициллин->бийохинол 2 к. Экмоновоциллин->-бисмоверол 3 к. Экмоновоциллин (бициллин)->пентабисмол по 2 мл ч/день 4 к. Экмоновоциллин (бициллин)->бийохинол	Пенициллин 120 000 ЕД на кг веса, но не менее 7 200 000 ЕД
Вторичный свежий	5	Те же препараты и дозы	Те же
Вторичный рецидивный и другие	6	Те же препараты и дозы	Пенициллин 140 000 ЕД на кг веса, но не менее 8 400 000 ЕД
ОДНОВРЕМЕННОЕ КОМБИНИРОВАННОЕ
Первичный серонегат.	2	Препараты, дозы как и при последовательном лечении. Инъекции висмута со 2-го дня лечения	Длительность с перерывами 130 дней
Первичный серопозит.	4	То же	Длительность с перерывами 290 дней
Вторичный свежий	5	То же	Длительность - 370 дней
Вторичный рецидивный и другие	6	То же	Длительность - 450 дней
ОДНИМ ПЕНИЦИЛЛИНОМ (ЭКМОНОВОЦИЛЛИНОМ) - при туберкулезе, заболеваниях почек и др. противопоказаниях к применению висмута
Первичный серонегат.	3	Дозы те же	Те же
Первичный серопозит.	5	Дозы те же	Те же
Вторичный свежий	6	Дозы те же	Те же
Вторичный рецидивный и другие	8	Дозы те же	Те же
ОДНИМ БИЦИЛЛИНОМ (нефропатии и другие противопоказания к преператам висмута) Число курсов, курсовые дозы как при лечении одним пенициллином НЕПРЕРЫВНОЕ (ПЕРМАНЕНТНОЕ) ЛЕЧЕНИЕ ПЕНИЦИЛЛИНОМ
Превентивное	13-18	Водорастворимый пенициллин в обычных дозах через каждые 3 часа не менее 1/3 общей дозы, затем один из дюрантных препаратов до полной (суммарной) дозы в зависимости от стадии заболевания. Сохранение положительных серореакций более 6 м-цев - дополнит. 3 курса	При превентивном лечении - 100 000 ЕД на кг веса, но не менее 6 млн. ЕД (если от момента заражения - не более 14 дней) или по 300 000 ЕД, но не менее 18 млн. ЕД (если - от 14 дней до 4 м-цев) Сифилис первичный серонегат.- 300 000 ЕД на кг веса - не менее 18 млн. ЕД Первичный серопозитивный - 480 000 ЕД (но не менее 29 млн. ЕД) Вторичном свежем 600 000 ЕД (не менее 36 млн. ЕД); вторичном рецидивном - 800 000 ЕД (не менее 48 млн. ЕД)
Первичный серонегат.	40-68
Первичный серопозит.	76-125
Вторичный свежий	100-157 дней
Вторичный рецидивный (по показаниям)
ЭРИТРОМИЦИН С ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ ВИСМУТА (при непереносимости пенициллина)
Первичный серонегат.	2	Внутрь во время еды по 300 000 ЕД (0,3) 5 раз в сутки или по 250 000 ЕД (0,25) 6 раз - суточная доза 1,5 г	При весе до 60 кг - 30 г, 60-80 кг - 35 г, свыше 80 кг - 40 г
Первичный серопозит.	4
Вторичный свежий	5
Вторичный рецидивный и другие	6
ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН С ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ ВИСМУТА Суточные и курсовые дозы в 2 раза больше по сравнению с водорастворимым пенициллином. Применяется в виде исключения СМЕШАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ ВИСМУТА И МЫШЬЯКА
Первичный серонегат.	3	Вначале инъекция висмута, затем новарсенол или миарсенол (суточная доза не более 0,1) При третичном сифилисе 10-15 дней препараты йода, затем последовательно бийохинол (15-20 мл), затем препараты мышьяка	Новарсенол, миарсенол 4-4,5 г
Первичный серопозит.	6
Вторичный свежий	6
Вторичный рецидивный	6-8
Третичный и другие	8
Примечания. Дюрантные препараты вводятся двухмоментно внутримышечно - зкмоновоциллин 1 раз в сутки по 600 000 ЕД при весе до 60 кг, 750 000 ЕД - при весе 60-80 кг и 900 000 ЕД - свыше 80 кг. Бициллин-1 и 5 - 1 раз в 5 дней по 1 200 000 ЕД при весе до 60 кг, 1 500 000 ЕД - при весе 60-80 кг и 1 800 000 ЕД - свыше 80 кг. Бициллин-3 - в тех же дозах 1 раз в 4 дня. Промежутки между курсами комбинированного лечения 1 мес. При лечении только пенициллином (экмоновоциллином) - 2 недели; только бициллином - 2-3 недели. При патологии ликвора доза пенициллина увеличивается на 20%. Неспецифическая терапия начинается с первого курса лечения. В перерыве между курсами целесообразно назначать препараты йода. При скрытых и поздних формах сифилиса лечение проводится с осторожностью, начиная с препаратов йода, затем препараты висмута -> пенициллин. Перед первой инъекцией пенициллина (экмоновоциллина) и каждой инъекцией бициллина-1, 3, 5 назначаются антигистацшнные препараты за 30 мин - 1 час до введения.

Особое внимание следует уделить лечению беременных (табл. 12), ознакомиться с показаниями и схемой превентивного лечения детей (табл. 13, 14).

Таблица 12. Лечение беременных, больных сифилисом

1. Лечение проводится только пенициллином или его дюрантными препаратами из расчета 140 000 ЕД на кг веса, но не менее 8 400 000 ЕД, По 50 000 ЕД через 3 часа при весе до 60 кг, по 75 000 ЕД при весе 60-80 кг и 100 000 ЕД - при весе свыше 80 кг.
2. У ранее не лечившихся больных (для предупреждения реакции обострения) пенициллин необходимо вводить в нарастающих дозах: в 1-й день по 20 000, во 2-й - по 30 000 ЕД, в 3-й - по 40 000 ЕД, на 4-й - по 50 000 ЕД, на 5-й день - по 75 000 ЕД, каждые 3 часа у лиц с весом более 60 кг, а при весе более 80 кг - по 100 000 ЕД.
3. Количество курсов определяется в соответствии со стадией болезни беременной.
4. У беременных со вторичным рецидивным, третичным, поздним врожденным и скрытым серопозитивным сифилисом, не получавших до этого антибиотики, предварительно следует назначить 3 инъекции бийохинола - по 3 мл каждые 3 дня.
5. Перерыв между 1-2 курсами - 2 недели, между 2-3, 3 и последующими - 3 недели.
6. Для профилактики возможных осложнений необходимо назначать антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен), витамины: С, В₁, В₂, В₆, B₁₂. В процессе лечения проводить тщательный контроль за состоянием почек, печени, желудочно-кишечного тракта.
7. Лечение необходимо начинать срочно после установления диагноза. Первый курс проводить в стационаре (пенициллин), остальные амбулаторно дюрантными препаратами.

Таблица 13. Превентивное лечение детей

1. Превентивное лечение следует проводить в случаях, когда установлена возможность заражения детей при тесном бытовом контакте с больными, у которых обнаружены проявления заразного сифилиса.
2. Превентивное лечение показано всем детям до 3-летнего возраста при наличии у контактировавших с ними лиц первичного активного (с внеполовой локализацией шанкра), раннего скрытого, вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса.
3. Необходимость назначения превентивного лечения детям старше 3-летнего возраста определяется индивидуально: в зависимости от степени контакта, наличия у родителей или ухаживающего персонала специфических высыпаний на слизистой полости рта, ладонях, губах.
4. Превентивное лечение проводится детям по непрерывному методу пенициллином или его дюрантными препаратами, в исключительных случаях допустимо пероральное применение феноксиметилпенициллина и эритромицина.
5. По окончании лечения ребенок подлежит контролю в течение 1 года. Клинико-серологический контроль проводится 1 раз в квартал.
6. Если с момента последнего контакта с больным прошло более 4-х месяцев, ребенок подлежит обследованию. При отсутствии у него клинических и серологических признаков сифилиса - контроль 1 год.
7. В случае переливания крови детям от доноров, больных сифилисом, назначается превентивное лечение 5 курсами пенициллина (как при первичном серопозитивном сифилисе). Получившие лечение снимаются с учета после двухлетнего наблюдения.

Таблица 14. Cхема превентивного лечения детей
Возраст	Расчет курсовой дозы пенициллина (бициллина) на 1 кг веса-непрерывная методика	Разовые дозы
		пенициллин	бициллин	экмоновоциллин
До года	500 000 ЕД, но не менее 3 000 000 ЕД	50 000-60 000 ЕД	-	150 000 ЕД
От 1 до 5 лет	400 000 ЕД	60 000-70 000 ЕД	300 000-600 000 ЕД	150 000-200 000 ЕД
От 6 до 10 лет	300 000 ЕД	70 000-80 000 ЕД	600 000-1 200 000 ЕД	200 000 ЕД
От 11 до 15 лет	200 000 ЕД	70 000-80 000 ЕД	1 200 000 ЕД	250 000-300 000 ЕД
Примечания. Разовая доза пенициллина вводится через каждые 4 часа. Экмоновоциллин назначается по 150 000-300 000 ЕД 2 раза в сутки. Бициллин вводится детям старше 2 лет по 300 000 ЕД один раз в сутки, в дальнейшем при хорошей переносимости можно вводить по 600 000 ЕД на двое суток (по 300 000 ЕД в каждую ягодицу двухмоментным способом). За 2-3 дня до начала лечения и во время лечения для предупреждения аллергических реакций необходимо назначать антигистаминные препараты, пантотенат кальция, пиридоксин.

Далее следует ознакомиться с методами и формами борьбы с вензаболеваниями в нашей стране (табл. 15).

Таблица 15. Организация борьбы с венерическими заболеваниями

1. ОБЩЕСТВЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
   1. Общегосударственные мероприятия
      • Благоприятные социальные факторы, обеспечиваемые Конституцией (равноправие граждан, право на труд, бесплатная медицинская помощь и другие).
      • Воспитание у человека высоких моральных идеалов, борьба с тунеядцами.
      • Наказуемость за заведомое заражение, уклонение от лечения (ст. ст. 115 и 1151 УПК РСФСР).
      • Участие органов милиции, прокуратуры, общественнных организаций в борьбе с венерическими заболеваниями.
      • Организация научных исследований по лечению и профилактике венболезней в научно-исследовательских институтах и на кафедрах дерматовенерологии.

   2. Лечебно - профилактические
      • Диспансерное наблюдение: выявление, учет и изоляция больных; обследование источников и контактов, лечение.
      • Профилактическое и превентивное лечение (по показаниям).
      • Создание специальных комиссий и штабов при областных и краевых отделах здравоохранения. Медицинские осмотры отдельных групп населения (продавцы и работники общественного питания, сотрудники детских учреждений и др.).
      • Вассерманизация беременных, соматических больных в стационарах, доноров, при усыновлении детей.
      • Четкая работа в системе оповещения между леч. учреждениями и административными органами.
      • Организация пунктов первой противовенерической помощи.

   3. Санитарно - просветительные
      • Показ фильмов. Лекции, беседы, листовки, сан-бюллетени, вечера вопросов и ответов, памятки, выступления по радио и телевидению по вопросам полового воспитания и профилактики венерических заболеваний.
2. ЛИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
   • Высокая нравственность (половая жизнь только в браке),
   • при посторонних половых контактах пользование механическими (презервативами) и химическими (каломельная мазь) средствами защиты гениталий,
   • посещение пунктов первой противовенерической помощи после случайной половой связи.

Субординаторы уясняют, что выявлению венбольных способствуют систематические медицинские осмотры "декретированных" групп населения, осмотры лиц, поступающих на работу в детские, коммунальные и другие учреждения, при оформлении на жительство в общежитии. Медицинскому освидетельствованию с проведением серологических исследований подвергаются дети перед поступлением в дома ребенка, детские домл, интернаты, а в дальнейшем ежемесячно - клиническому осмотру. Знакомятся со сроками допуска к работе больных сифилисом и гонореей. Узнают, что в детские учреждения, предприятия общественного питания допускаются к работе больные, начавшие лечение по поводу активных заразных форм сифилиса при исчезновении клинических проявлений, после проведения полноценного курса лечения при условии последующей систематической терапии и диспансерного наблюдения. Больные острой гонореей, работающие в детских учреждениях, могут приступить к работе спустя 1 месяц после одного курса лечения в стационаре, а хронической - 1,5 месяца.

Дети, больные всеми формами сифилиса, могут быть допущены в детские учреждения после проведения ими в стационаре полноценного курса комбинированного лечения или двух курсов лечения антибиотиками. Дети, больные гонореей, отстраняются от посещения детских учреждений только на период лечения (один курс лечения в стационаре и 2 провокации в течение месяца).

Субординаторы должны отчетливо представлять роль акушерско-гинекологических учреждений в выявлении венбольных, осуществлении профилактических мероприятий и ответственность за борьбу с венболезнями .

Акушеры-гинекологи осуществляют:

1. Выявление активных форм сифилиса среди гинекологических больных и беременных, родильниц - тщательный осмотр кожных покровов и слизистых, о чем делается соответствующая запись в медицинской документации. При подозрении на сифилис - немедленный забор крови на КСР и консультация венеролога.
2. Выявление скрытых форм:
   1. серологическое обследование всех гинекологических больных в стационаре, а также женщин, направляемых на прерывание беременности;
   2. двукратная вассерманизация беременных (в первую половину при обращении и на 5-6 мес.). В случае выявления положительных реакций - срочное направление в кожвен-диспансер с сообщением об этом также телефонограммой. При явке беременной в женскую консультацию после второго исследования крови (после 6 мес.) - осмотр кожи и слизистых с обязательной записью результатов осмотра в карте беременной;
   3. обследование (с применением КСР и РИФ) всех женщин, в анамнезе у которых были роды мертвым мацерированным плодом или неразвившаяся беременность;
   4. серологическое обследование в обсервационном отделении беременных, поступивших в роддом без обменной карты.
3. Выявление врожденного сифилиса у новорожденных:
   1. осмотр плаценты, пуповины новорожденного, взятие при подозрении на сифилис плаценты, пуповины на гистологическое исследование, немедленная консультация дерматовенеролога при выявлении высыпаний на коже новорожденного;
   2. целенаправленное обследование новорожденного на наличие у него врожденного сифилиса (глазное дно, рентгенография длинных трубчатых костей, исследование КСР на сифилис, осмотр педиатром, невропатологом) при поступлении сигнала из кожвенучреждений о сифилисе у матери.
4. Выявление свежей гонореи у гинекологических больных и беременных.
5. Выявление хронической гонореи среди женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы, для чего широко следует использовать комбинированную провокацию и культуральную диагностику.
6. Выявление хронической гонореи у беременных при первой явке, во второй половине беременности и на 4-5 день после родов.
7. Лечение женщин, больных гонореей, и лиц, подлежащих противогонорейной терапии.
8. Профилактика гонобленореи в родильных домах (обработка глаз новорожденного 30% раствором натриевой соли альбуцида, строго соблюдая правила: пипетка стерильная для каждого ребенка (!); первое закапывание сразу после рождения, второе - через 2 часа (в детской комнате). Раствор альбуцида менять ежедневно (!).
9. Выявление источников заражения и половых контактов у больных гонореей и оперативная информация о них кожвенорганизаций.
10. Оповещение венучреждений (ф. 281) о больных гонореей, взятие на учет.
11. Проведение санитарно-просветительной работы среди женщин о предупреждении венерических заболеваний, половое воспитание девочек.

Субординаторы должны ознакомиться с законодательством по борьбе с венерическими болезнями и понять важность его оперативного использования.

В женской консультации необходимо вести:

1. Учет женщин, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов, бесплодием и др. (табл. 16).

   Таблица 16. Показания к обязательному обследованию гинекологических больных на гонорею Хроническое воспаление придатков матки с частыми обострениями. Эндоцервицит и эрозии шейки матки, особенно у нерожавших и небеременевших. Острые и рецидивирующие бартолиниты. Расстройства менструального цикла. Первичное и вторичное бесплодие, если этому предшествовали воспалительные заболевания гениталий (при отсутствии выраженного недоразвития полового аппарата). Воспаление матки и придатков после аборта или родов. Острый и хронический трихомонадный кольпит. Воспаление мочевого пузыря и различные дизурические явления.

2. Учет женщин, обследованных с применением комбинированных методов провокации.
3. Учет выявленных больных свежей и хронической гонореей.
4. Учет женщин с подозрением на гонорею, получивших профилактическое лечение.

Налаживание хорошего учета - один из важных моментов в борьбе с венерическими заболеваниями.

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Лечение сифилиса".

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Контингенты, относящиеся к "декретированным" группам населения.
2. Мероприятия, проводимые в роддоме по профилактике сифилиса.
3. Диспансерные методы борьбы с вензаболеваниями.
4. Взаимосвязь акушера-гинеколога с венерологом.
5. Достижения советского здравоохранения в борьбе с вензаболеваниями.

V. УИРС:

1. "Роль врача акушера-гинеколога в профилактике сифилиса".
2. "Превентивное и профилактическое лечение сифилиса у женщин и новорожденных".
3. "Законодательство по борьбе с вензаболеваниями".

ЛИТЕРАТУРА

1. Аствацатуров К. Р. Сифилис, его профилактика и лечение. М., 1971, с. 401- 415 (УИРС).
2. Инструкция по лечению и профилактике сифилиса. М., 1976, с. 42-55 (УИРС).
3. Справочник по организации борьбы с венерическими и заразными кожными болезнями. М., 1957, с. 5-29.
4. Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии. Под ред. проф. Е. Д. Марьясиса. Ставрополь, 1975, с. 140-152.
5. Хорошин М. Г., Овечкин Э. С. Врожденный сифилис. Киев, 1974 (УИРС).

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по венерологии для субординаторов акушеров-гинекологов под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980