ЗАНЯТИЕ 4

I. Цель занятия. Изучить клинические проявления дерматитов, токсикодермии, экземы, хейлитов, дифференциальную диагностику их и лечение.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия - на примере борьбы с профессиональными дерматитами и экземой студенты убеждаются в большом внимании, уделяемом нашей партией и правительством вопросам охраны здоровья трудящихся (постоянное совершенствование техники безопасности, профотбор, диспансерное обслуживание больных, широкое использование курортных факторов, льготы при заболеваниях профессионального характера и др.).

III. Содержание и методика занятия, усвояемые практические навыки. Изучение заболеваний начинается с разбора больных дерматитами, токсикодермией, экземой, курируемых студентами. Вначале разбираются больные дерматитами. При этом студенты должны разобраться в различиях проявлений простого контактного и аллергического контактного дерматитов (табл. 6) и их лечении. Должны усвоить дифференциальную диагностику аллергического дерматита и профессиональной экземы (табл. 6), важность и технику постановки кожных проб (табл. 5, 7), правила установления профессионального характера дерматита или экземы, меры предупреждения их развития.

Таблица 5. Последовательность постановки аллергических проб

Вначале применяется капельная или эпидермальная кожная проба с наибольшими разведениями лекарственного препарата (не рекомендуется делать кожные пробы одновременно с несколькими лекарственными препаратами). При отрицательной капельной или эпидермальной проводится скарификационная проба. В случае негативного результата скарификационной пробы ставятся аппликационная или внутрикожная пробы.

Таблица 6. Характеристика контактных (простого и аллергического) дерматитов, профессиональной и истинной экземы

Признаки	Дерматоз
	Контактный дерматит		Профессиональная экзема	Истинная экзема
	простой	аллергический
ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ	Воздействие химических или физических факторов (механических, актинических и др.), не обязательно обладающих аллергизирующими свойствами	Контакт с веществами сенсибилизирующего действия (аллергия)	То же	Патология нервной системы, внутренних органов, обмена веществ, очаги фокальной инфекции, воздействие факторов внешней среды (физические, химические аллергены и др.)
СИЛА РЕАКЦИИ	Зависит от концентрации, продолжительности действия раздражителя	Зависит от степени сенсибилизации	То же	Зависит от степени сенсибилизации и действия разрешающего фактора
ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ	Непосредственно или вскоре после воздействия раздражителей	В течение первых 3 месяцев контакта	Чаще через 3-12 месяцев	Через месяц и годы
ЛОКАЛИЗАЦИЯ	Непосредственно на месте нанесения раздражителя. Границы четкие	На месте нанесения аллергена, затем на отдаленных участках. Границы нечеткие	То же (выражено резче)	Разнообразная, чаще конечности
КЛИНИКА	Поражение диффузное. Сыпь чаще мономорфная. Отек, мокнутие сплошное	Поражение очаговое. Полиморфизм высыпаний. Отек, мокнутие по типу "серозных колодцев", нерезкое	Поражение очаговое. Полиморфизм высыпаний. Инфильтрация. Мокнутие по типу "серозных колодцев", выраженное	Очаговое и диссеминированное
ТЕЧЕНИЕ	Острое	Острое и подострое. Возможны рецидивы	Подострое, хроническое. Рецидивы как правило	Хроническое, склонное к рецидивам
ИСХОД	Исчезает бесследно по устранении раздражителя	Исчезает по устранении аллергена, рецидивирует при контакте. Может трансформироваться в экзему	При устранении контакта с аллергеном проходит не всегда. Может трансформироваться в истинную экзему	Излечивается с трудом
СВЯЗЬ С ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ	Нет	Могут быть другие аллергические заболевания и патология внутренних органов и нервной системы	То же	Постоянная
КОЖНЫЕ ПРОБЫ	Не ставятся	Положительные. При клиническом излечении угасают не всегда. Моновалентная сенсибилизация	Резко положительные, сохраняются и при клиническом излечении. Поливалентная сенсибилизация	Поливалентная сенсибилизация
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В КОЖЕ	Нет	Только в очаге	В очаге и на здоровой коже	В очаге и на здоровой коже
ЛЕЧЕНИЕ	Устранение раздражителя. Наружно-противовоспалительные средства	Десенбилизирующее. Наружно - симптоматическое	То же	Патогенетическое, инвидидуализированное. Наружно симптоматическое
ПРОФИЛАКТИКА	Временный перевод на другую работу вне связи с раздражающим веществом	Перевод на другую работу вне связи с аллергеном	То же. Если трудоустройство невозможно - ВТЭК и III группа инвалидности	Своевременное лечение заболеваний нервной системы и внутренних органов, оздоровление внешней среды

Таблица 7. Техника постановки аллергических проб

Виды проб	Место постановки	Техника
КАПЕЛЬНАЯ	Кожа живота, внутренней поверхности предплечья, спины	Капля раствора наносится на кожу на 20 мин., место пробы обводят чернилами. Результат учитывается через 20 мин., 24-72 часа
АППЛИКАЦИОННАЯ (компрессная, лоскутная)	То же	На поверхность кожи накладываются кусочки марли (4-6 слоев) размерами 1,5X1,5 или 2X2 см, смоченные испытуемым раствором, сверху покрывается компрессной бумагой, укрепляется лейкопластырем или бинтом. Результат учитывается через 24-72 часа
СКАРИФИКАЦИОННАЯ	То же	На предварительно обработанную спиртом кожу наносится капля испытуемого вещества, через которую стерильной иглой или скарификатором проводят царапины без появления крови. Реакция читается через 10-20 мин. и 24-48 часов
ВНУТРИКОЖНАЯ	Кожа сгибательной поверхности предплечья	Строго внутрикожно туберкулиновым шприцем вводится 0,1 мл испытуемого раствора. Реакция учитывается через 20 мин. и 24-48 часов
ПРОВОКАЦИОННАЯ	Полость рта	Дается 1/4 разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата, причем таблетку или раствор нужно держать не глотая. Читается через 10-20 мин. При начинающейся аллергической реакции (отек, зуд, жжение, появление сыпи) - выплюнуть препарат, прополоскать рот
Примечания: Все пробы, кроме провокационной, обязательно ставятся с контролем, которым служат растворители. Следует помнить, что кожные пробы противопоказаны в остром периоде любого лекарственного осложнения, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов и нервной системы, беременности, тиреотоксикозе и преклонном возрасте больного.

При разборе больных экземой обратить внимание на клинические различия истинной, профессиональной, микробной и себорейной экземы (табл. 8), важность общего обследования больного и лечения сопутствующих заболеваний (рис. 2).

Таблица 8. Классификация экземы (дифференциально-диагностические признаки)

Разновидность экземы	Симптомы
	Субъективные ощущения	Локализация	Симметричность	Тенденция к диссеминации	Границы очагов	Характер мокнутия
ИСТИННАЯ (идиопатическая)	Значительный зуд	Разнообразная (чаще верхние, нижние конечности)	Обязательна	Резко выражена	Не резкие	"Серозные колодцы". Выражено резко
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ	Умеренный зуд	Открытые участки кожи	Не обязательна	Нет	Резкие	Тип "серозных колодцев"
МИКРОБНАЯ	Умеренный зуд, жжение, боль	Вокруг пиогенных язв и др.	Асимметрия - симметрия	Слабо выражена	Резкие	Крупными участками, мелкоточечное
СЕБОРЕЙНАЯ	Выраженный зуд	На подверженных себорее участках (волосистая часть головы, лицо, грудь)	Не обязательна	Выражена	Не резкие	Часто незначительное
ДЕТСКАЯ ЭКЗЕМА	Выраженный зуд	Разнообразная, чаще лицо, грудь	Симметрия	Выражена	Не резкие	"Серозные колодцы". Выражено

Студенты должны уяснить этапность в наружном лечении экземы - примочки, взбалтываемые взвеси, пасты, мази.

При изучении токсикодермии следует обратить внимание на частоту медикаментозных токсикодермий (антибиотики, сульфаниламиды, амидопирин, йод и др. медикаменты), их профилактику (тщательное собирание анамнеза, правильное лечение, своевременное прекращение введения медикамента, одновременное назначение антигистаминных средств в сомнительных случаях) и лечение (табл. 9).

Таблица 9. Методы и средства терапии лекарственной аллергии

Метод лечения	Средства
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ	Сердечные, боле- и зудоутоляющие, снотворные, седативные
ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩЕЕ	Антигистаминные, 30% раствор гипосульфита натрия, 10% хлорида кальция, кортикостероиды парэнтерально или внутрь
АНТИТОКСИЧЕСКОЕ	Обильное питье, мочегонные, слабительные, рвотные, потогонные, антидоты, глюкоза с аскорбиновой кислотой
ПРОТИВОШОКОВОЕ	Покой, введение растворов адреналина (0,1% 0,5-1 мл), кофеина (20% - 1 мл), кордиамина (1 мл), димедрола (1% - 2 мл), преднизолона (30 мг с 10 мл 40% глюкозы), эуфиллина (10 мл 2,4% с 10 мл 40% глюкозы), мезатона (1 % - 0,3-1 мл). Вдыхание кислорода
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ (гипосенсибилизация)	Проводится в аллергологических отделениях
Примечания: Интенсивность терапии и выбор перечисленных средств определяются клиническими проявлениями, в частности, тяжестью течения аллергического процесса, индивидуальными особенностями больного. Наружное лечение - симптоматическое.

Особое внимание уделить изучению экзематозного хейлита, при этом студенты должны уяснить, что он может проявляться в виде контактного аллергического хейлита и экземы губ (последняя чаще встречается у детей). Экзематозный хейлит может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с экземой на других участках кожи.

Контактный аллергический хейлит возникает при соприкосновении с различными химическими аллергенами, каковыми чаще всего являются краска или основа губной помады, зубные пасты, пластмассы съемных зубных протезов, прикосновение к губам некоторых цветов (примула, герань, лютик и др.). С устранением причины он, как правило, проходит.

При экзематозном хейлите губы инфильтрированы, синюшны, поверхность покрыта чешуйками, в углах рта часто образуются трещины, на коже вокруг губ имеются полиморфные высыпания, типичные для экземы, - пятно, микровезикулы, микроэрозии, чешуйки, мелкие корочки. Возможны осложнения вторичной пиококковой инфекцией.

Студенты коротко по слайдам и атласу знакомятся с другими разновидностями хейлитов - эксфолиативным, гляндулярным, микотическим, актиническим, абразивным преканкрозным хейлитом Мангонотти. Более подробно хейлиты освещаются в специальной лекции.

При подготовке к занятиям используются графы логических структур - "Дерматиты", "Экзема".

IV. УИРС:

1. "Кортикостероиды в наружном лечении экзематозного хейлита".
2. "Профилактика аллергических заболеваний красной каймы губ".

V. Контрольные вопросы:

1. Различия в клиническом течении и лечении контактного дерматита простого и аллергического.
2. Чем отличается контактный аллергический дерматит от экземы?
3. Каковы основные признаки экзематозного процесса?
4. Принципы лечения экземы.
5. Дифференциальная диагностика аллергического дерматита от токсикодермии.
6. Как доказать, что контактный дерматит у больного носит профессиональный характер?
7. Какие патогистологические изменения являются типичными для экземы?
8. Дифференциальная диагностика истинной экземы.
9. Клиника себорейной экземы.
10. Клиника экзематозного хейлита и его дифференциальная диагностика.
11. Профилактика экзематозных поражений кожи.

VI. Решите следующие задачи:

1. На 15-й день после контакта с лаком у больного появилось покраснение кожи рук, зуд. Обратился к дерматологу. Лечение присыпкой, гормональным кремом быстро купировало процесс. После выздоровления больной продолжал контакт с лаком и аналогичные высыпания у него стали повторяться, причем рецидив с каждым разом длился все дольше, появилось мокнутие. Последний рецидив длится 3-й месяц, улучшение медленное, появились высыпания на симметричных участках. Мокнутие в очагах при обострении по типу "точечных колодцев". Какой диагноз у больного? Обоснуйте его ( [показать] )

   Профессиональная экзема.

2. На прием обратился больной с жалобами на поражение кожи кистей. Сыпь появилась 5 дней назад. Работает зубным врачом 1 год. Сыпь полиморфная - эритемато-папуло-везикулезного характера, без четких границ. Подобная сыпь, но менее выраженная, появлялась месяцев 6 назад. После приема антигистаминных препаратов и смазывания преднизолоновой мазью быстро исчезла. Ваш предположительный диагноз, тактика для его утверждения, лечебные мероприятия ( [показать] )

   Аллергический дерматит. Поставить кожные тесты. Исключение контакта. Противоаллергическая и противовоспалительная терапия.

3. На прием обратилась девочка 12 лет с жалобами на гиперемию и отек в области красной каймы губ. Болеет 2 месяца. Родители смазывали губы ребенка оксикортом. Наблюдалось временное улучшение. Объективно: губы значительно уплотнены, синюшной окраски. На поверхности красной каймы и коже вокруг значительное количество чешуек и еди* ничные точечные корочки. В углах рта трещины. При осмотре полости рта обнаружено 2 кариозных зуба, увеличение миндалин. Субъективно жжение при обострении процесса, небольшой зуд. Ваш предположительный диагноз, с какими заболеваниями дифференцировать, лечебная тактика ( [показать] )

   Экзематозный хейлит. Дифференцировать со стрептококковым хейлитом, кандидозом. Санация полости рта. Десенсибилизирующие, седативные, противовоспалительные средства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные и венерические болезни. М., 1975, с. 166-193.
2. Пашков Б. М., Стоянов Б. Г., Машкиллейсон A. Л. Поражения слизистой оболочки рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М., 1970, с. 28-43.
3. Сомов Б. А., Долгов А. П. Профессиональные заболевания кожи в ведущих отраслях народного хозяйства. М., 1976, с. 127-170.
4. Торсуев Н. А., Вейнеров И. Б. с соавт. Аллергические зудящие дерматозы. Киев, 1973, с. 120-130.
5. Учебное пособие по дерматовенерологии. Под ред. проф. Марьясиса Е. Д. Ставрополь, 1975, с. 84-106.
6. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. М., 1973, с. 270-277; 318-322; 363-368.
7. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 299-333.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по дрематовенерологии для студентов стоматологического факультета под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980