ЗАНЯТИЕ 6

I. Цель занятия. Изучить эпидемиологию, клинику, диагностику и лечение трихофитии, микроспории, фавуса, микозов стоп, кандидоза, обратив особое внимание на поражение слизистой оболочки рта при последнем. Ознакомиться с техникой взятия материала для исследования на грибы, люминесцентной диагностикой микроспории. Изучить организацию борьбы с грибковыми заболеваниями.

II. Вопросы воспитания и идейной направленности занятия. При изучении темы обратить внимание на достижения советского здравоохранения в борьбе с заразными кожными заболеваниями и большое внимание, уделяемое охране здоровья детей.

III. Содержание и методика занятия, усвояемые практические навыки. Необходимо ознакомиться в общих чертах с возбудителями и условиями возникновения заболеваний, классификацией грибковых болезней (табл. 13).

Таблица 13. Грибковые заболевания кожи

Микоз	Возбудитель	Источник заболевания
Кератомикозы
Разноцветный (отрубевидный лишай)	Pityrosporum orbiculare	Человек
Эритразма	Corynebacterium	Человек
Дерматомикозы
Эпидермофития крупных складок	Epidermophyton inguinale	Человек
Микозы стоп "Эпидермофития" стоп "Руброфития"	Trichophyton Kaufman-Wolf Trichophyton rubrum	Человек Человек
Трихофития	Trichophyton violaceum Trichophyton gypseum Trichophyton faviforme	Человек Грызуны Крупный рогатый скот
Микроспория	Mikrosporum canis Mikrosporum ferrugineum	Кошки Человек
Фавус	Trichophyton Schonleini	Человек
Кандидозы
Кандидоз кожи и слизистых оболочек	Дрожжеподобные грибы рода Candida (С. albicans и др.)	Человек
Глубокие микозы
Актиномикоз	Actinomyces	Человек (носитель) Почва (резервуар)
Криптококкоз	Criptococcus neoformans
Гистоплазмоз	Histoplasma capsulatum
Кокцидиоидоз	Coccidioides immitis
Споротрихоз	Sporotrichum
Хромомикоз	Hormodendrum
Кандидоз	Candida
Плесневый микоз	Penicillium и др.

С больными студенты знакомятся в микологическом кабинете диспансера. При отсутствии больных трихофитией, микроспорией и фавусом эти заболевания изучаются по соответствующим слайдам. Необходимо ознакомиться с вопросами дифференциальной диагностики и лечения (табл. 14).

Таблица 14 Лечение микозов

Заболевание	Методика лечения
	общее	наружное
КЕРАТОМИКОЗЫ	Эритромицин при эритразме 100 000 ед. 5 раз в день в течение недели	Насыщенный раствор буры, по методу Демьяновича, 5-10% раствор салицилового спирта, смазывание настойкой йода 1%, эритромициновая мазь 5%
МИКРОСПОРИЯ, ТРИХОФИТИЯ, ФАВУС	Гризеофульвин (суточная доза 21-22 мг на кг веса) в течение 6-8 недель	Бритье 1 раз в неделю; смазывание на ночь 10% серно-дегтярной мазью; утром - мытье головы, смазывание 2% настойкой йода. "Отслойка" по Ариевичу один раз в 10 дней
МИКОЗЫ СТОП, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ТРИХОФИТОНОМ КРАСНЫМ	Гризеофульвин по 1 таблетке 4-8 раза в сутки в течение 1-2 месяцев и более (при поражении ногтей), иммунотерапия, десенсибилизация (при наличии аллергии)	Симптоматическое лечение и фунгицидные средства
МИКОЗЫ СТОП, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ТРИХОФИТОНОМ КАУФМАН-ВОЛЬФ ОСТРОПРОТЕКАЮЩИЕ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ АЛЛЕРГИЕЙ	Специфическая и неспецифическая десенсибилизация в сочетании с гризеофульвином по 3-4 таблетки в день 3-4 недели
МИКОЗЫ СТОП, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ТРИХОФИТОНОМ КАУФМАН-ВОЛЬФ, НО НОСЯЩИЕ ЛОКАЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР, НЕ ОСТРЫЕ, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ АЛЛЕРГИЕЙ	Не проводится
КАНДИДОЗЫ	Нистатин 500 000 ед. 3-8 раз в сутки в течение 10-14 дней Леворин - то же Декамин по 1-2 драже под язык каждые 2-3 часа до исчезновения клинических явлений Амфотерицин В внутривенно капельно по по 50 000 ед. в 5% растворе глюкозы 2 раза в неделю, на курс - 1 500 000 - 2 000 000 ед.	Мази: декаминовая (1%), нистатиновая (100 000 ед. на 1 г основы), левориновая (5%). Краска Кастеллани Геницианвиолет (1-2%) Симптоматическое лечение

Студенты должны усвоить правило приема гризеофульвина (во время еды, с маслом), уметь выписывать рецепты фунгицидных средств, овладеть техникой взятия материала для лабораторного исследования при поражениях гладкой кожи, ногтей, волосистой части головы, слизистой оболочки рта, самостоятельно проводить забор материала. Ознакомиться с люминесцентной диагностикой микроспории.

Должны усвоить важность люминесцентной диагностики при контроле за лечением, при проведении осмотра контактных лиц.

При подготовке к этому разделу темы используется граф логической структуры "Грибковые заболевания кожи".

Раздел о микозах стоп разбирается в общих чертах.

Необходимо уяснить, что микоз стоп может быть вызван различными возбудителями (красным трихофитоном, интердигитальным трихофитоном Кауфман-Вольф, реже - ингвинальным эпидермофитоном и кандида), может протекать остро (острый микоз) и без воспалительной реакции (гиперкератотические формы, онихомикоз), должны уяснить принципы лечения различных проявлений микоза и важность проведения профилактических мероприятий: общественная (санитарный надзор и благоустройство бань, душевых, осмотры лиц, пользующихся плавательными бассейнами, осмотры рабочих на предприятиях и др.) и индивидуальная профилактика (обработка стоп после бани, дезинфекция обуви, не носить чужой обуви, борьба с потливостью стоп и т. п.) - табл. 15, 16. Должны уметь взять материал для лабораторного анализа.

Таблица 15. Клинико-этиологическая классификация микозов стоп

Возбудители	Клинические формы
	первичные	осложнения
ТРИХОФИТОН (ЭПИДЕРМОФИТОН) КАУФМАН-ВОЛЬФ И ПАХОВЫЙ ЭПИДЕРМОФИТОН	Интертригинозная поражение мелких складок поражение крупных складок Сивамозная межпальцевая стоп (первичная - стертая, вторичная) подошвенная Дизгидротическая межпальцевая свода стоп тыла стоп Гиперкератотическая межпальцевая подошвенная Экземоподобная Онихомикозы стоп первичные вторичные Сочетание формы	Эпидермофитиды эпидермодермальные (везикулезные, эритематозные, эритематосквамозные, папулезные) гиподермальные Экзематизация первичных очагов аллергических высыпаний Импетигинизация и другие проявления пиококковой инфекции локализованные формы распространенные Комбинированная форма (острая эпидермофития О. Н. Подвысоцкой)
ТРИХОФИТОН КРАСНЫЙ	Интертригинозная поражение больших складок поражение мелких складок и подошв Гиперкератотическая ладоней межпальцевых складок Сквамозная подошвенная межпальцевая стоп (первичная - стертая, вторичная) ладоней Дизгидротическая подошв кистей Экземоподобная Онихомикозы стоп и кистей первичные вторичные Своеобразные поражения гладкой кожи, фолликулярного аппарата волос и гиподермы Сочетание формы	Микиды - эпидермо-дермальные Экзематизация Импетигинизация и другие проявления пиококковой инфекции локализованные распространенные Комбинированные

Таблица 16. Организация борьбы с микозом стоп

Мероприятия	Форма борьбы
ОЗДОРОВЛЕНИЕ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ	Ликвидация отрицательного действия высокой температуры воздуха Упразднение воздействий контрастных температур на организм Предупреждение травматизации кожи
САНАЦИЯ БОЛЬНЫХ - ИСТОЧНИКОВ ЗАРАЖЕНИЯ	Массовые профилактические осмотры Диспансеризация выявленных больных: эффективный учет полноценное лечение противоэпидемические мероприятия (санация больных членов семьи, дезинфекция обуви, носков, дезинфекция в очаге)
МЕРЫ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ	Лечебно-профилактические мероприятия: устранение неблагоприятных эндогенных факторов массовая витаминизация (в условиях производства) Санитарно-гигиенические мероприятия: в душевых и банях (регулярная дезинфекция помещений, пользование моющейся индивидуальной обувью, замена деревянных решеток резиновыми ковриками, хороший сток воды, устройство у выхода "водяных ковриков") в спортзалах и бассейнах (дезинфекция бассейна, пользование индивидуальной обувью, дезинфекция обезличенной обуви, спортинвентаря) в прачечных (стирка при достаточно высокой температуре) в лечебных учреждениях, санаториях (дезинфекция в санпропускниках, индивидуальная больничная обувь)
САНИТАРНО - ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА	Выпуск кинофильмов, санбюллетеней, листовок, проведение лекций, бесед, вечеров вопросов и ответов

При подготовке к занятию используется граф логической структуры "Микозы стоп".

Наибольшее внимание на занятиях уделяется кандидозам. При подготовке к занятиям используется граф логической структуры "Кандидоз".

Студенты должны уяснить роль антибиотиков, состояния макроорганизма (нарушение углеводного обмена, гиповитаминозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, зубов и др.) в патогенезе кандидоза и ведущую роль занижения прикуса у пожилых людей в возникновении кандидозной заеды. Диагноз кандидоза требует микроскопического и бактериологического подтверждения.

Следует коротко ознакомиться с поражениями кожи (поражение крупных складок кожи, межпальцевые эрозии, паронихии, онихии, гранулематозный кандидоз) - табл. 17 и более подробно разобраться в клинике и дифференциальной диагностике кандидоза слизистой оболочки рта и губ.

Таблица 17. Кандидозы (основные клинические формы)

Вид поражения	Клиническая форма
I. КАНДИДОЗЫ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ
1. Поражения кожи	Интертригинозные (межпальцевые, больших и перианальных складок) Дизгидротические (подошвы, ладони) Ассоциированные формы: с другими грибковыми инфекциями с бактериальными (туберкулез, дифтерия)
2. Поражения придатков	Онихомикозы Онихии Паронихии	Кандидозный фурункулез Псевдофурункулез Сикоз
3. Поражения слизистых оболочек	Стоматиты Гингивиты Глосситы Ангины (тонзиллиты) Фарингиты	Перлеш ("заеда") Хейлиты Вульвиты Вульвовагиниты Баланопоститы
4. Глубокие поражения кожи (гранулематозные)
II. ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ СИСТЕМНЫЕ КАНДИДОЗЫ	Бронхиты Плевропневмонии Эзофагит Колит (очаговый, тотальный) Холецистит и холангит Пиелонефрит Цистит	Эндокардиты Менингиты Менингоэнцефалиты Энцефалиты Фарингиты, риниты Панофтальмиты Конъюнктивиты

Дифференциальная диагностика кандидозного стоматита проводится с красным плоским лишаем, лейкоплакией и сифилидами; заеды - со стрептококковой заедой и сифилитическими поражениями углов рта; миндалин - с сифилитической папулезной ангиной, дифтерией; хейлита кандидозного - с экзематозным хейлитом.

При разборе вопросов лечения кандидоза слизистой оболочки рта и губ следует обратить особое внимание на важность их санации не только для терапии, но и профилактики кандидозов. Необходимо знать средства и методы местного (смазывания растворами анилиновых красок, раствором буры в глицерине, нистатиновой, левориновой и декаминовой мазями) и общего лечения (антибиотиками - нистатин, леворин, декамин, витамины и др.). Студенты должны уметь выписать рецепты лекарственных средств, применяемых при лечении грибковых заболеваний слизистой оболочки рта.

IV. УИPC. "Профилактика кандидозов в практике врача-стоматолога".

V. Контрольные вопросы:.

1. Пути заражения дерматомикозами и организация противоэпидемических мероприятий.
2. Как проявляется трихофития, обусловленная антропо-фильными грибами?
3. Каковы проявления трихофитии, обусловленной зоо-фильными грибами?
4. Современное лечение трихофитии, микроспории и фавуса.
5. Организация борьбы с грибковыми заболеваниями кожи стоп.
6. Патогенез кандидоза слизистой оболочки рта и губ.
7. Клинические особенности кандидозных и сифилитических поражений полости рта.
8. Как осуществляется диагностика кандидоза?
9. Лечение кандидоза слизистой оболочки рта.

VI. Решите следующие задачи:

1. На волосистой части головы у ребенка рассеяны мелкие плешинки. Волосы в очагах обломаны на разных уровнях. При микроскопии обломанных волос обнаружены элементы гриба внутри волоса. Какой диагноз вы поставите больному и ваша дальнейшая тактика на пути к его оздоровлению? ( [показать] )

   Поверхностная трихофития волосистой части головы. Необходимо лечение в условиях стационара

2. В детском саду у ребенка выявлена поверхностная трихофития гладкой кожи. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести медицинским работникам? ( [показать] )

   Ребенка в коллектив не допускать. Осмотр детей и обслуживающего персонала. Наблюдение в течение 1 месяца

3. У грудного ребенка слизистая оболочка языка, щек, губ, мягкого нёба сухая, насыщенно красного цвета, покрыта рыхлым белым налетом, возвышающимся над уровнем слизистой оболочки. Налет легко снимается, при этом обнажается гиперемированная, легко кровоточащая поверхность. Какой диагноз вы поставите больному, каковы должны быть лечебные и профилактические мероприятия? ( [показать] )

   Кандидоз. Смазывание раствором буры в глицерине 10%, туалет раствором декамина 0,5%. Осмотр матери

4. На прием к стоматологу обратилась больная с жалобами на поражение в углах рта. Считает себя больной несколько месяцев. Временами процесс улучшается, но полностью никогда не исчезает. В углах рта располагается эрозия, в центре которой имеется мацерация, белесоватого цвета. Поставьте диагноз ( [показать] )

   У больного имеется заеда, которая может быть обусловлена стрептококками или грибами рода Кандида. Для уточнения диагноза необходимо исследование соскоба со дна эрозии на грибы Кандида

ЛИТЕРАТУРА

1. Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные н венерические болезни. М., 1975, с. 83-117.
2. Пашков Б. М., Стоянов Б. Г., Машкиллейсон A. Л. Поражения слизистой оболочки рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М, 1970 с. 126-129.
3. Рыбаков А. И., Платонов Е. Е. Терапевтическая стоматология. М., 1968, с. 350-355.
4. Учебное пособие " практическим занятиям по дерматовенерологии. Под ред. проф. Марьясиса Е. Д. Ставрополь, 1975, с. 49-65.
5. Шекдаков Н. Д., Милич М. В. Грибковые заболевания человека. М , 1970, с. 137-183.
6. Боровский Е. В. и др. Терапевтическая стоматология. М., 1973, с. 304-309.
7. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М., 1978, с. 152-159.
8. Скрипкин К. К. Кожные и венерические болезни. М., 1979, с. 162-220.

ИСТОЧНИК: Методические указания к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов стоматологического факультета под ред. проф. Е.Д.Марьясиса, СГМИ, Ставрополь, 1980