Stephen Clement, M.D.

1. Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма макроэргических соединений, особенно глюкозы и жиров. По традиции, диагноз диабета основывается на доказательстве нарушения толерантности к глюкозе. Совокупность нозологических форм, называемых сахарным диабетом, связана с общим нарушением толерантности к глюкозе и потенциальной возможностью развития осложнений в результате изменения обмена глюкозы и липидов. Разные типы диабета и нарушения толерантности к глюкозе приведены в нижеследующих таблицах:

Типы сахарного диабета и других категорий нарушенной толерантности к глюкозе

КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ	ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) тип I	Больные могут иметь любой возраст, но чаще им до 30 лет, они обычно худые и, как правило, отмечают внезапное появление признаков и симптомов, сопровождающихся снижением содержания инсулина и повышением уровня глюкозы в крови. У этих больных часто выявляют резко положительные пробы на кетоновые тела в моче в сочетании с гипергликемией; такие пациенты зависят от инсулинотерапии для предотвращения кетоацидоза и поддержания жизни
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) тип II (с ожирением или без него)	Этот диагноз ставится больным обычно старше 30 лет, они тучные и с относительно немногими классическими симптомами. У них нет склонности к кетоацидозу, за исключением периодов стресса. Хотя они и независимы от экзогенного инсулина для выживания, им он может потребоваться для соответствующего контроля гипергликемии
Другие типы сахарного диабета	У больных другими типами сахарного диабета отмечают определенные сопутствующие состояния или синдромы (см. следующую таблицу)
Нарушение толерантности к глюкозе (у тучных или худых) (НТГ)	У больных с нарушением толерантности к глюкозе наблюдают более высокие уровни глюкозы в плазме, чем в норме, но это не является диагностически значимым при сахарном диабете.
Другие типы нарушения толерантности к глюкозе	У больных с другими типами нарушения толерантности к глюкозе отмечают определенные сопутствующие состояния или синдромы (см. следующую таблицу)
Гестационный сахарный диабет (ГСД)	У больных ГСД НТГ возникает или выявляется во время беременности

КЛАССЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО РИСКА*

Предшествующее отклонение толерантности к глюкозе	Потенциальное отклонение толерантности к глюкозе
У больных этого класса нормальная толерантность к глюкозе, но со случаями транзиторного сахарного диабета или транзиторных нарушений толерантности к глюкозе в анамнезе	Больные этого класса никогда не имели отклонений толерантности к глюкозе, но у них отмечен больший, чем в норме, риск развития сахарного диабета или нарушений толерантности к глюкозе
* Используются в эпидемиологических и исследовательских целях.

Другие типы сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе

Вторичные, после заболеваний поджелудочной железы эндокринопатий применения лекарственных препаратов и химических веществ	Примеры: панкреатэктомия, гемохроматоз, муковисцидоз, хронический панкреатит Примеры: акромегалия, феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, глюкагонома Примеры: некоторые гипотензиные средства, тиазид-содержащие диуретики, глюкокортикоиды, эстроген-содержащие препараты, психотропные средства, катехоламины
Связанные с аномальностью рецепторов инсулина генетическими синдромами смешанными состояниями	Пример: acanthosis nigncans Примеры: гиперлипидемия, мышечные дистрофии, хорея Гентингтона Пример: нарушение питания ("тропический диабет")

2. Как диагностируется диабет?

Диагноз сахарного диабета основан на обнаружении повышенных концентраций глюкозы в крови. Содержание глюкозы в плазме натощак в норме составляет менее 115 мг/дл (6,4 ммоль/л). В норме через 30-90 минут после приема пищи или пробы на толерантность к глюкозе (прием внутрь 75 г глюкозы) уровень глюкозы в плазме остается ниже 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) и менее 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) спустя два часа после приема. Критерии для постановки диагноза диабета приведены в нижеследующей таблице.

Диагностические критерии сахарного диабета, нарушенной толерантности к глюкозе и гестационного диабета

НЕБЕРЕМЕННЫЕ ВЗРОСЛЫЕ ЖЕНЩИНЫ

Критерии сахарного диабета. Диагноз сахарного диабета у небеременных женщин следует ставить, если имеет место один из нижеследующих показателей:

случайно обнаруженный уровень глюкозы в плазме крови 200 мг/дл или более плюс классические признаки и симптомы сахарного диабета, включая полидипсию, полиурию, полифагию и потерю веса;

уровень глюкозы в плазме крови натощак 140 мг/дл или более, по крайней мере, при 2-х определениях;

содержание глюкозы в плазме натощак менее 140 мг/дл плюс повышенные уровни глюкозы в плазме в течение, по меньшей мере, 2-х пероральных проб на толерантность к глюкозе. Образец, взятый для анализа через 2 часа, и промежуточная проба через 1 час после приема 75 г глюкозы должны быть порядка 200 мг/дл или более. В пероральной пробе на толерантность к глюкозе нет необходимости, если у пациентки уровень глюкозы натощак в плазме крови 140 мг/дл или более.

Критерии нарушенной толерантности к глюкозе. Диагноз нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных женщин следует ставить только тем, у кого отмечают все нижеследующие показатели:

уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 140 мг/дл;

уровень глюкозы в плазме крови через два часа после пероральной пробы на толерантность к глюкозе находится в пределах от 140 до 200 мг/дл и

промежуточный уровень глюкозы в плазме крови через 1 час после пероральной пробы на толерантность к глюкозе составляет 200 мг/дл или более.

БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ

Критерии гестационного диабета. После приема внутрь 100 г глюкозы диагноз гестационного диабета можно поставить, если 2 величины уровня глюкозы в плазме равны или превышают нижеследующие значения (в мг/дл)

Натощак - 105; Через 1 час - 190; Через 2 часа - 165; Через 3 часа - 145.

ДЕТИ

Критерии сахарного диабета. Диагноз сахарного диабета следует ставить тем детям, у которых отмечают один из нижеследующих показателей:

случайно обнаруженный уровень глюкозы в плазме крови порядка 200 мг/дл или более плюс классические признаки и симптомы сахарного диабета, включая полиурию, полидипсию, кетонурию и быструю потерю веса или

уровень глюкозы в плазме натощак 140 мг/дл или более, по меньшей мере, при 2-х определениях и повышенные уровни глюкозы в плазме крови в течение, по крайней мере, 2-х пероральных проб на толерантность к глюкозе. Уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой и, по крайней мере, еще один уровень глюкозы через 1 час после принятия глюкозы (1,75 г/кг идеальной массы тела, но не более 75 г), должны быть порядка 200 мг/дл или более.

Критерии нарушенной толерантности к глюкозе. Диагноз нарушенной толерантности к глюкозе следует ставить тем детям, у которых имеются оба из нижеследующих параметров:

концентрация глюкозы в плазме крови натощак менее 140 мг/дл и более 110 мг/дл

уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после пероральной пробы на толерантность к глюкозе более 140 мг/дл, но менее 200 мг/дл

Из American Diabetes Association: Report of Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20:1183-1196, 1997, с разрешения.

3. Какое влияние оказывает генетика на сахарный диабет I типа?

Взаимосвязь между генетическими факторами и влиянием окружающей среды при диабете является сложной и пока еще недостаточно понятной. Что касается инсулинзависимого диабета I типа, то совокупный риск для сибсов от больных диабетом составляет 6-10% против 0,6% в общей популяции. Что касается влияния родительских генов, то потомство от женщин с диабетом I типа имеет меньший риск заболевания (2,1%), чем потомство от мужчин, больных диабетом I типа (6,1%). Причина этого несоответствия неизвестна. Монозиготные близнецы имеют 20-50%-ную конкордантность по диабету I типа. Восприимчивость к диабету I типа связана с генетической экспрессией определенных протеинов, кодируемых HLA участком основного комплекса гистосовместимости. Эти протеины имеются на поверхности лимфоцитов и макрофагов, и считается, что они важны для инициирования аутоиммунной деструкции бета-клеток. Несмотря на то, что неизвестны все генетические маркеры (HLA и другие) при диабете I типа, будущий прогресс в этой области позволит производить массовое обследование населения для выявления генетически обусловленной восприимчивости к диабету.

4. Какова роль генетики в развитии диабета II типа?

Повышение заболеваемости (инсулиннезависимым) диабетом II типа среди членов семьи предполагает наличие четкого генетического компонента при этом заболевании. У монозиготных близнецов отмечают 60-90%-ную конкордантность при диабете II типа. Совокупный риск заболевания диабетом II типа среди сибсов от больных диабетом родителей составляет 10-33% против 5% в общей популяции. У потомства от женщин, больных диабетом II типа, отмечают в два-три раза больший риск развития диабета, чем у потомства от мужчин с этим заболеванием. Точный тип наследования для диабета II типа неизвестен, но считают, что он является полигенным. У небольшого процента больных были установлены специфические мутации, которые кодируют диабет II типа. Тем не менее, для большинства больных специфический ген еще не определен. Взаимосвязь между окружающей средой и наследственностью можно обнаружить по более высоким уровням инсулина натощак в каждой весовой категории у потомства от двух родителей, страдающих диабетом II типа, по сравнению с контрольными группами (см. рис. 1.1). Высокое содержание инсулина является маркером резистентности к инсулину, прогностическим признаком прогрессирования метаболических нарушений и перехода к сахарному диабету II типа.

5. Каков патогенез сахарного диабета I типа?

При диабете I типа важнейшей стадией патогенеза является активация Т-лимфоцитов против специфических антигенов, имеющихся на бета-клетках больного. Эти активированные Т-клетки содействуют медленной деструкции бета-клеток путем пополнения пула Т- и В- лимфоцитов, макрофагов и цитокинов. Морфологическое изучение поджелудочных желез детей, умерших при остром начале диабета, выявило воспалительный инфильтрат из мононуклеарных клеток, не выходящий за пределы островков - так называемый инсулит.

В конечном итоге на протяжении ряда лет наступает полная деструкция бета-клеток. Обнаружение в сыворотке крови ребенка высокого титра ауто-антител к инсулоцитам является прогностическим признаком прогрессирования диабета I типа. Различные антигены, экспрессируемые бета-клеткой, вовлекаются как мишени для аутоиммунной атаки. Такие антигены включают как сам инсулин, так и протеин молекулярной массы 64 килодальтона (в настоящее время известный как декарбоксилаза глютаминовой кислоты, или ДГК). Пусковой фактор для активации Т-клеток против этих аутоантигенов неизвестен, но возможно участие в этом процессе факторов окружающей среды, которые идентичны аутоантигену по антигенному составу. Т-клетки, активированные против этого антигена из окружающей среды, могут затем перекрестно реагировать с антигеном на поверхности бета-клеток - этот процесс называется молекулярной мимикрией. Что касается диабета I типа, то возможными активаторами из окружающей среды являются вирусы, токсины и продукты питания. Например, предполагают, что употребление коровьего молока в первые 6 недель жизни играет определенную роль в развитии диабета I типа у генетически предрасположенных к нему детей. Вирусы могут инициировать диабет I типа через молекулярную мимикрию или путем прямого изменения бета-клеток, вызывающих аномальную экспрессию аутоантигенов, или посредством прямой деструкции бета-клеток.

6. Каков патогенез сахарного диабета II типа?

Патогенез сахарного диабета II типа неясен, но, по-видимому, он является многофакторным. Самым ранним дефектом, который можно обнаружить, является резистентность к инсулину, проявляющаяся повышенным уровнем инсулина в плазме крови - или натощак, или после перорального или внутривенного теста на толерантность к глюкозе. Эту аномалию можно наблюдать еще в позднем подростковом возрасте, и она может предшествовать развитию диабета одно или два десятилетия. На этой ранней стадии резистентность к инсулину очевидна, даже если нет ожирения. Проспективные исследования указывают, что наследование признака резистентности к инсулину является облигатным, но недостаточным для развития диабета. Диабет не развивается у генетически предрасположенных к нему людей, если они поддерживают вес тела, близкий к идеальному. Заболевают обычно только генетически предрасположенные к диабету люди, страдающие ожирением. Ожирение, особенно ожирение туловища (андроидный тип ожирения), связано с резистентностью к инсулину и, как считают, предъявляет повышенные требования бета-клеткам.

Рисунок 1.2 отражает связь между окружностью талии (тест, характеризующий ожирение туловища) и чувствительностью к инсулину у женщин с разной степенью толерантности к глюкозе. Женщины с наименьшими размерами талии оказались наиболее чувствительными к инсулину по сравнению с женщинами, имевшими самые большие размеры талии. Идентичная взаимосвязь продемонстрирована и у мужчин.

Что касается людей, генетически предрасположенных к диабету II типа, то бета-клетки по существу способны компенсировать резистентность к инсулину. Однако с годами бета-клетки теряют эту способность. Этот случай недостаточности функции бета-клеток встречается часто, когда ставят клинический диагноз диабета. Процесс перехода от резистентности к инсулину к недостаточности бета-клеток четко прослеживается у людей. Подобным образом можно прогнозировать сахарный диабет II типа, воспроизведенный на животных, который прогрессирует, проходя через различные стадии резистентности к инсулину и инсулиновой недостаточности.

7. Что вызывает недостаточность бета-клеток?

Причина недостаточной функции бета-клеток на прежнем уровне при возросших требованиях, наблюдаемых при диабете II типа, пока неясна. Едва уловимые дефекты функции бета-клеток описаны еще на ранних стадиях болезни. Одна из привлекательных теорий состоит в том, что сама глюкоза, если ее концентрация превышает нормальные пределы, может фактически оказаться "токсичной" для бета-клеток.

Эта теория подкреплена рядом исследований, проведенных на животных, которые показали, что бета-клетки не способны реагировать соответствующим образом на глюкозу, если ее концентрации в окружающей эти клетки среде сохраняются выше - 120 мг/дл. Согласно этим исследованиям, глюкоза может способствовать возникновению порочного круга, состоящего в увеличении содержания глюкозы в крови и снижении функции бета-клеток. Этот приобретенный дефект функции бета-клеток, по-видимому, является обратимым, если уровни глюкозы нормализуются.

Есть и другие причины дисфункции бета-клеток, имеющие значение в развитии диабета II типа, включая генетически детерминированное уменьшение массы бета-клеток и накопление амилоидоподобных волокон в бета-клетках (амилин). Относительный вклад этих факторов неизвестен. В процессе болезни функция бета-клеток при диабете II типа снижается, может прогрессировать далее и, в конце концов, перейти в нозологическую форму, подобную диабету I типа, который проявляется выраженной или абсолютной инсулиновой недостаточностью и предрасположенностью к кетозу (см. рис. 1.3).

8. Каким образом печень способствует поддержанию гипергликемии натощак при диабете II типа?

Уровень глюкозы натощак определяется установившимся равновесием между утилизацией глюкозы периферическими тканями и продукцией глюкозы печенью. При отсутствии сахарного диабета основной уровень инсулина натощак достаточен для того, чтобы подавить продукцию глюкозы печенью и поддерживать содержание глюкозы в пределах нормы. Однако при диабете II типа уровень инсулина в крови недостаточен, чтобы подавить продукцию глюкозы печенью, возрастающую на поздних стадиях прогрессироваиия диабета и становится основным фактором, определяющим гипергликемию натощак. Таким образом, в далеко зашедших стадиях развития диабета II типа инсулинрезистентность, недостаточность инсулина и повышенная продукция глюкозы печенью - все они играют определенную роль в поддержании и сохранении гипергликемии. Сопоставление известных патогенетических факторов, отмеченных при диабете I и II типов, приведено ниже.

Сопоставление известных патогенетических факторов при диабете I и II типа

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР	I ТИП (ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ)	II ТИП (ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ)
Генетический	Риск заболевания, связанный со специфическими HLA гаплотипами	Сильная семейная сгруппированность, но специфический ген-маркер не определен
Относящийся к окружающей среде	? Аутоиммунная реакция, инициируемая вирусами ? Антигены, принятые внутрь (коровье молоко)	Малоподвижный образ жизни, ожирение ? Лекарства
Аутоиммунный	Есть	Нет
Другие	?	? Уменьшение массы бета-клеток ? Амилин ? "Токсичность" глюкозы

Адаптировано из лекции Michael Bush

9. Какие другие нарушения метаболизма наблюдаются при диабете?

Диабет характеризуется нарушением метаболизма макроэргических соединений, из которых глюкоза является наиболее значимой. Кроме того, у людей, больных диабетом, нарушается метаболизм свободных жирных кислот (СЖК) и аминокислот. Инсулин способствует клиренсу СЖК и является сильным ингибитором липолиза. При инсулиновой недостаточности или резистентности к инсулину этот антилиполитический эффект инсулина нарушается, что ведет к повышению уровней СЖК и триглицеридов.

Ривен (Reaven) впервые ввел термин "Синдром X" для описания целого ряда нарушений, часто наблюдаемых вместе: гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипертензия, увеличение содержания триглицеридов в плазме крови и снижение концентраций холестерина с липопротеинами высокой плотности. И еще одна особенность, которая тесно связана с этим симптомом, - ожирение туловища. Такая совокупность нарушений часто встречается у больных с повышенным риском заболевания диабетом или ранее диагностированным диабетом II типа и предполагает наличие одного этиологического фактора. Несмотря на то, что генетический маркер синдрома не определен, тканевая резистентность к усвоению глюкозы обнаружена всеми исследователями. Значение синдрома X состоит в том, что пациенты даже с легкой непереносимостью глюкозы подвержены повышенному риску атеросклеротических заболеваний, обусловленных сопутствующими нарушениями артериального давления и обмена липидов. Коррекцию этих нарушений следует производить на этиологическом уровне синдрома, а именно, резистентности к инсулину.

10. В чем состоит оптимальное лечение диабета I типа?

За последние десять лет стратегия лечения диабета I типа резко изменилась. До 1980 года стандартная инсулинотерапия состояла из установленной дозы в виде одной или двух инъекций смеси обычного инсулина и НПХ инсулина (НПХ - нейтральный протамин инсулин Хагедорна (смесь обычного инсулина с протамин-цинк инсулином). В России и Европе в качестве пролонгированных инсулинов средней продолжительности действия применяют чаще монотард, лепте, протофан, хумулин-лентс; а инсулинов короткого действия - актропид, инсулорап, хумулин-регуляр. - Прим. ред.), определенной диеты и соблюдения режима физических нагрузок, а также пробы на содержание глюкозы в моче.

Доступность самоконтроля содержания глюкозы в крови, использование схем применения инсулина в виде многократных доз и эволюция специализированных центров по лечению диабета позволили заметно улучшить контроль за гликемией у больных. При этом заинтересованность в выполнении схем интенсивной терапии значительно возросла, благодаря последним результатам исследования по борьбе с диабетом и его осложнениями.

11. Опишите модель контроля за диабетом и его осложнениями при лечении диабета I типа.

Контроль за диабетом и его осложнениями показал, что у больных диабетом I типа при интенсивной терапии частота ретинопатий сокращалась на 34-76% по сравнению с больными, произвольно получавшими стандартное лечение. Заметно уменьшилась частота альбуминурии и невропатии. Отрицательное действие интенсивной терапии заключается в трехкратном увеличении случаев тяжелой гипогликемии. Проведение интенсивной терапии требует, чтобы больной контролировал содержание глюкозы в крови 4-8 раз в день и пользовался схемой введения многократных доз (три или более инъекций) инсулина или использовал инфузионный насос. Больной должен подсчитывать точное количество принимаемых внутрь углеводов или использовать показатели метаболизма для того, чтобы принять рациональные решения относительно подбора дозы инсулина. Интенсивная терапия лучше всего проводится специализированной бригадой в составе дипломированного инструктора по диабету, медсестры, диетолога, специалиста в области поведения и врача со специальной подготовкой по интенсивной терапии (обычно эндокринолога). Больной часто получает консультации бригады врачей-специалистов при ежемесячных посещениях клиники и еженедельных контактах по телефону для обсуждения результатов самоконтроля проб на содержание глюкозы в крови. Для передачи результатов самоконтроля проб на содержание глюкозы в крови в настоящее время часто используют компьютерный модем или факс. Это позволяет часто корректировать схему приема инсулина, режим питания и физической нагрузки (смотрите образцы прилагаемых бланков).

По результатам контроля за диабетом и его осложнениями Диабетическая Ассоциация США рекомендует, чтобы "пациенты стремились добиться самого лучшего уровня контроля за содержанием глюкозы, не подвергая себя чрезмерному риску гипогликемии или других вредных факторов".

УСТАНОВКИ ИНСУЛИНОВОГО НАСОСА 1. ИСХОДНЫЕ СООТНОШЕНИЯ 1-ое исходное соотношение от 12 ч в полночь до ____ : ____Уч. 2-ое исходное соотношение ______________ до____ :____Уч. 3-е исходное соотношение ______________ до____ :____Уч. 2. ПЛАН ПРИЕМА ПИЩИ/ОДНОКРАТНАЯ ДОЗА ИНСУЛИНА Завтрак ___ хлеб___ фрукты___ молоко___ (г___ углеводов) единиц. Ленч ___ хлеб___ фрукты___ молоко___ (г___ углеводов) единиц. Обед ___ хлеб___ фрукты___ молоко___ (г___ углеводов) единиц. Легкая закуска ___ хлеб ___фрукты ___ молоко___ (г ___ углеводов) единиц. Одна единица инсулина перекроет примерно ____ грамм углеводов. 3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ИНСУЛИН Давайте одну дополнительную дозу на каждые ____ оценочных баллов, насколько содержание глюкозы в крови выше. Давайте дополнительный инсулин только через, по крайней мере, четыре часа после приема последней дозы инсулина. 4. ХРОНОМЕТРИРОВАНИЕ Если глюкоза крови - 80-150, то введите дозу за 30 мин до еды. Если уровень глюкозы крови > 150, то введите дозу за 45 мин до еды. Если глюкоза крови < 80, то введите дозу и приступайте к еде немедленно. 5. ГИПОГЛИКЕМИЯ Лечите гипогликемию граммами быстро действующих углеводов, затем 15 грамм хлеба или 1 л молока. 6. ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА Уменьшите дозу инсулина перед приемом пищи на ____ единиц перед физической нагрузкой. При продолжительной физической нагрузке уменьшите базальную скорость введения инсулина до ___ /час в течение ___ часов после нагрузки. 7. ЗАДАЧИ АНАЛИЗА СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ Натощак ___ , через 2 часа после приема пищи ___, в 3 ч. утра > 60. Дозировки инсулина для (внесите ниже фамилию пациента) НОРМАЛЬНАЯ ДОЗА ИНСУЛИНА УТРОМ ПЕРЕД ОБЕДОМ ПЕРЕД ОХОДОМ КО СНУ ______НПХ _______НПХ ________ НПХ ______ обыкн. инсулин _____обыкн. инсулин При увеличении количества принимаемой пищи добавьте ____обыкновенный инсулин к вышеприведенной дозе. С УВЕЛИЧЕНИЕМ АКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТРЕБУЕТСЯ МЕНЬШЕ ИНСУЛИНА Примите _____обыкновенный инсулин, ______НПХ до полудня при выполнении дневной работы. Примите _____обыкновенный инсулин после полудня при выполнении вечерней работы. Дополнительный прием инсулина - добавьте к вашей обычной дозировке, если сахар у вас высокий: Если > 200, то добавьте _____ единиц обыкновенного инсулина. Если > 250, то добавьте _____единиц обыкновенного инсулина. Расчет по времени - если содержание глюкозы в крови находится в пределах нормы, то введите инсулин за 30 минут до еды; - если содержание глюкозы в крови низкое, то введите инсулин и риступайте к еде сразу же; - если содержание глюкозы в крови высокое, то введите инсулин за час до еды. * Концентрация глюкозы приведена в мг/дл.

12. Оправдывает ли затраты интенсивная терапия диабета?

Подсчеты эффективности затрат показывают, что возможное сокращение стоимости лечения осложнений диабета (лазерная фотокоагуляция, диализ, госпитализация по поводу ампутаций и реабилитации) оправдывает стоимость персонала и содержания, чтобы поддержать интенсивную терапию диабета. Что касается интенсивной терапии, то соотношение риска и пользы может быть менее благоприятно для детей препубертатного возраста, при далеко зашедших осложнениях и больных ишемической болезнью сердца и сосудов головного мозга.

13. Можно ли улучшить контроль за гликемией без интенсивной терапии?

Модель исследования по контролю за диабетом и его осложнениями при лечении диабета I типа считается самым лучшим стандартом. Тем не менее, различные простые изменения в лечении инсулином способны улучшить контроль за гликемией. Исходя из нашего опыта, простое разделение вечерней дозы инсулина производят таким образом, что инсулин короткого действия принимают перед ужином, а НПХ вводят перед сном для стабилизации гликемии в течение ночи. Принцип контроля состоит в том, что НПХ-инсулин, принятый перед сном, не достигает своего пика до 5-6 часов утра. Для людей с выраженным "феноменом зари" (повышенные потребности в инсулине, под действием контррегуляторных гормонов) эта схема лечения покрывает возросшую потребность и сводит к минимуму ночную гликемию. Вводя вечером НПХ-инсулин, легче корректировать уровень глюкозы натощак (рис. 1.5).

14. Каков подход к больному с лабильным уровнем глюкозы в крови?

Тщательно собранный анамнез, поиск причин вариабельности содержания глюкозы важны для оптимизации схемы лечения диабета. Наличие и причина гипогликемических реакций представляют собой очень важную информацию, так как гипогликемия часто приводит к передозировке углеводов, вызывающей гипергликемию. Гипогликемия может также снизить способность больного реагировать на гипогликемию в следующие 24 часа (см. главу 2). Обычная стратегия оптимизации программы лечения диабета состоит в следующем:

• Займитесь причинами гипогликемии и устраните их.
• Доведите уровень глюкозы натощак до оптимального.
• "Тонко откорректируйте" схему лечения, чтобы довести до оптимума содержание глюкозы до и после обеда.
• Обратите внимание на особые ситуации (повышенная физическая нагрузка, обеды вне дома, путешествие, инфекции, сопутствующие заболевания).
• Используйте уровни гемоглобина Ale (гликогемоглобин), чтобы проследить за прогрессированием заболевания.

Некоторые из причин вариабельности содержания глюкозы приведены в нижеследующей таблице.

Устранение ошибок в схеме лечения инсулином Проверьте точность самоконтроля при анализе крови на сахар. Фармакокинетика: Взятие инсулина и смешивание (будьте осторожны со смесью обычного инсулина короткого действия и пролонгированного). Места введения (живот > руки > бедра). Введение в "активно работающие" конечности. Эффективность инсулина (хранение). Время приема обычного инсулина (за 30 минут до приема пищи). Гипергликемия натощак: феномен Сомоджи в противовес "феномену зари". Питание: Время приема пищи. Кутежи и переедания. Учитывайте возможность пареза перистальтики кишечника. Физическая нагрузка: Острая гипогликемия. Поздняя гипогликемия (особенно при длительной физической нагрузке). Алкоголь: поздняя гипогликемия. Лекарственные препараты: например, кортикостероиды. Стресс. Заболевание. Гормональные факторы: например, менструации (потребности в инсулине могут возрастать в середине цикла и снижаться в первый день менструации).

15. Что такое Лизпро инсулин?

Лизпро инсулин - разработанный аналог инсулина с более быстрым началом действия, чем традиционный инсулин короткого действия. Традиционный инсулин короткого действия образует гексамеры, как в растворе, так и в подкожной клетчатке. Эти гексамеры задерживают диффузию инсулина из подкожной клетчатки в кровоток. По этой причине разработаны синтетические аналоги инсулина, которые остаются мономерами после инъекции. Инсулин Лизпро выработан при помощи обмена в натуральной последовательности бета-цепи человеческого инсулина аминокислот в позициях 28 и 29 (изменение нативной последовательности пролин-лизин на лизин-пролин). Эта простая перемена последовательности аминокислот уменьшает возможность формирования димеров или гексамеров в 300 раз по сравнению с традиционным инсулином короткого действия. Результатом является инсулин с началом действия через 15 минут и длительностью действия около 3 часов. Клинические исследования инсулина Лизпро показали более низкий уровень постпрандиальной гликемии и меньшую частоту гипогликемии. Лизпро рекомендуется пациентам, предпочитающим введение инсулина непосредственно перед едой или страдающим от частых гипогликемии.

16.Каково оптимальное лечение диабета II типа?

Так как диабет II типа является гетерогенным процессом, и у больных могут быть и другие сопутствующие заболевания, то лечение должно быть индивидуализировано. Наиболее распространенная ошибка в лечении - рассматривать диабет II типа как "пограничное состояние" или же полностью пренебречь лечением. Больные с уровнями глюкозы натощак, превышающими 140 мг/дл, или послеобеденными уровнями глюкозы свыше 200 мг/дл, даже без характерной симптоматики, подвержены повышенному риску диабетических осложнений. В последних обзорах [6] уделяется особое внимание вопросам, касающимся интенсивного лечения диабета, с целью профилактики осложнений у больных со II типом.

Стратегия оптимального лечения диабета II типа состоит в нормализации уровней глюкозы в крови за счет увеличения чувствительности к инсулину. К сожалению, в настоящее время в Соединенных Штатах нет лекарственных средств, которые бы непосредственно повышали чувствительность к инсулину. Вмешательства в образ жизни, касающиеся диеты и физической нагрузки, могут резко увеличивать чувствительность к инсулину у достаточно мотивированных больных. Вначале следует дать специфическую установку на соблюдение программы упражнений на открытом воздухе. Чувствительность к инсулину можно увеличить просто введением в распорядок дня быстрой ходьбы в течение 20 минут. Программа физических нагрузок должна соответствовать образу жизни больного и его распорядку дня. Оптимальная программа предусматривает, чтобы больной занимался в группе лечебной физкультуры. Вмешательство в режим питания заключается в первоначальной оценке пациента врачом-диетологом и индивидуальных контрольных визитах к врачу или занятиях. Цель должна быть скромной, но все же предусматривать постоянную потерю массы тела (если это необходимо).

17. Можно ли регулировать уровень гликемии с помощью диеты и физической нагрузки?

Диета и физическая нагрузка сами по себе часто являются недостаточными для достижения оптимального контроля гликемии. Гипогликемические лекарственные средства, принимаемые внутрь, - главным образом, препараты сульфонилмочевины - широко применяются в лечении диабета II типа. Основной механизм их действия состоит в повышении чувствительности бета-клеток к глюкозе, так что бета-клетка высвобождает больше инсулина на каждом уровне содержания глюкозы в крови. Лучшими кандидатами для применения препаратов сульфонилмочевины являются больные с уровнями глюкозы в крови натощак менее 250 мг/дл.

Существует несколько классов лекарственных препаратов для оптимизации контроля гликемии у больных сахарным диабетом II типа. Препараты сульфонилмочевины (глипизид, глибурид) стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой. Метформин улучшает чувствительность к инсулину, преимущественно, клеток печени. Акарбоза замедляет всасывание потребляемых углеводов путем ингибирования гидролиза пищевых дисахаридов. Препараты нового класса, называемые тиазолидиндионами, напрямую повышают чувствительность к инсулину печени. Эти препараты могут использоваться в качестве монотерапии или в различных комбинациях для достижения желаемого уровня гликемии.

Точки приложения действия различных препаратов при сахарном диабете II типа

Часто приходится сталкиваться с такой дилеммой: как лечить больного диабетом II типа, у которого не удалось добиться лечебного эффекта с помощью диеты, упражнений и сульфонилмочевины. Причины безуспешности терапии препаратами сульфонилмочевины включают несоблюдение режима питания и физических нагрузок, неудачи с потерей веса или сниженную инсулинсекреторную способность. Независимо от причины, для оптимального контроля гликемии может потребоваться назначение инсулина.

Больной диабетом II типа может попасть в группу инсулинрезистентных или больных с инсулиновой недостаточностью. Например, у больного, только недавно заболевшего диабетом с почти "идеальной" массой тела (без ожирения) может в действительности быть латентно протекающий диабет I типа, даже без кетоза. У этих больных, несмотря на отсутствие антител к клеткам островков поджелудочной железы в сыворотке, вполне целесообразно начать инсулинотерапию уже в период постановки диагноза. Это может сохранить остаточную функцию бета-клеток и усилит контроль за течением болезни в будущем. И, наконец, обширный перечень применяемых лекарственных средств может нарушить толерантность к глюкозе; многие из препаратов применяются у больных диабетом для лечения сопутствующих заболеваний. Необходима осторожность при составлении схем лечения для того, чтобы с помощью этих препаратов добиться наилучших терапевтических результатов с наименьшим отрицательным действием. В итоге фармакотерапия диабета II типа представляет собой уравновешивающую оптимизацию контроля за содержанием сахара крови при одновременной попытке улучшить чувствительность к инсулину, изменяя образ жизни.

18. Что такое терапия, сочетающая введение НПХ-инсулина на ночь и сульфонилмочевины в дневное время?

Добавление дозы НПХ-инсулииа, принимаемого на ночь, к используемой схеме лечения сульфонилмочевиной называют BIDS (BIDS - инсулин на ночь, сульфонилмочевина - днем. - Прим. ред.) терапией. Логическое обоснование состоит в том, что назначаемый перед сном инсулин является сильным ингибитором образования глюкозы в печени, что приводит к гипергликемии натощак (см. патогенез диабета II типа). Посредством постепенного повышения дозы НПХ-инсулина можно часто без вреда нормализовать уровень глюкозы натощак с минимальным риском гипогликемии. При нормальном уровне глюкозы натощак принимаемая в дневное время сульфонилмочевииа может регулировать уровень глюкозы в течение дня. Метод вышеописанной сочетанной терапии можно быстро освоить в амбулаторных условиях с помощью медсестры-инструктора по диабету. Широко применяют начальную лечебную дозу - 6-10 ЕД НПХ перед сном. Дозу можно увеличивать каждые 3-4 дня на две единицы до тех пор, пока содержание глюкозы в крови натощак не будет в пределах 80-120 мг/дл. Как только достигнут этот уровень, эффективность программы лечения можно контролировать, определяя глюкозу в крови перед завтраком и вечерним приемом пищи. Если уровень глюкозы в крови натощак утром нормализовался, но вечером повышен, то показана традиционная инсулинотерапия два раза в день.

19. Существуют ли установленные нормативы внебольничной медицинской помощи больным сахарным диабетом?

Да, существуют. Американская Диабетическая Ассоциация публикует минимальные нормативы медицинской помощи [4]. Эти нормативы основаны на данных сотрудников медико-санитарной помощи из самых разных областей специальных знаний. Например, нормативы требуют, чтобы у больных была полная история болезни и объективное обследование при первом визите к врачу. Лабораторное исследование должно включать содержание липидов натощак и гликированного гемоглобина (HbAlc). Наблюдение за осложнениями должно включать ежегодное объективное обследование, осмотр офтальмологом и анализ мочи (см. также главу 3). Для последующего лабораторного наблюдения используют определение гликированного гемоглобина, по крайней мере, раз в полгода у всех больных и ежеквартально у больных, получающих инсулинотерапию, а также при плохо контролируемом диабете II типа.

20. Какова роль образовательных программ (обучения) в лечении больных диабетом?

Немногие хронические заболевания требуют от больного такого участия, как это необходимо при диабете. Качество и интенсивность проводимой санитарно¬просветительской работы среди больных диабетом часто определяют успех или неудачи в лечении. Эта работа по санитарному просвещению проводится всеми сотрудниками медико-санитарной помощи. Тем не менее, активный вклад медсестры-инструктора по диабету и врача-диетолога считается существенно важным для оптимального лечения.

Они могут не только добиться соблюдения больными схемы лечения, но также устранить барьеры и препятствия, которые могут оказаться скрытыми от врача и обеспечить участие самих больных в вопросах лечения [12].

К содержанию