Arnold A. Asp, M.D.

1. Дайте определение аутоиммунных полигландулярных эндокринопатий. Сколько имеется клинических форм?

Полигландулярные эндокринопатий (ПГЭ) - заболевания, при которых две или больше эндокринных желез являются гипер- или гипофункциональными в результате аутоиммунного процесса. Считается, что дефект Т-супрессорных клеток вызывает извращенную реакцию клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. Природа этой дисфункции неизвестна. Две наиболее распознаваемых клинических формы ПГЭ подразделяются на ПГЭ-1 и ПГЭ-2. Общей клинической связью между этими синдромами является недостаточность надпочечников.

2. Существуют ли доказательства связи неэндокринной аутоиммуной дисфункции с ПГЭ?

Да. Болезни соединительной ткани, гематологические и желудочно-кишечные аутоиммунные расстройства связывают с ПГЭ.

3. Каковы проявления ПГЭ-1?

ПГЭ-1 - педиатрическая патология, проявляющаяся наличием комбинаций двух из следующих трех нарушений: гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников и хронический мукозно-кожный кандидоз. Обычно гипопаратиреоз и кандидоз проявляются до 5 лет. У некоторых больных развивается только один синдром.

Также могут встречаться другие эндокринные состояния; у большинства больных отмечаются следующие эндокринные проявления:

• гипопаратиреоз - 89%;
• недостаточность надпочечников - 60%;
• недостаточность гонад - 45%;
• заболевания щитовидной железы - 12%;
• сахарный диабет, тип I - 1-4%.

4. Имеются ли неэндокринные проявления, связанные с ПГЭ-1?

Да. Хронический мукозно-кожный кандидоз наблюдается у 75% больных, мальабсорбция - у 25%, алопеция - у 20%, злокачественная анемия - у 16%, хронический активный гепатит - у 9%.

5. Какова этиология ПГЭ-1?

Этиология точно неизвестна. Группирование заболевания среди равного числа мальчиков и девочек внутри одного подкласса (а не множества поколений) увеличивает возможность аутосомно-рецессивного наследования. По всей вероятности, здесь нет связи с системной HLA. Причина кандидоза неизвестна, хотя у больных, страдающих кандидозом, отсутствует гиперчувствительность замедленного типа. В некоторых группах описаны антитела к надпочечниковым и щитовидным антигенам.

6. Какая терапия может быть предложена?

Ежегодное обследование и определение уровней сывороточного кальция, cosyn-тропин-стимулированного кортизола (CosCK) (Cosyntropin - синтетический кортикотропный агент, включающий первые 24 амимокислотных остатка АКТГ человека. В России применяется стимуляционная проба с синтетическим аналогом АКТГ (1-24) - синактеном. - Прим. ред.) и активности печеночных ферментов проводится в пораженных подгруппах до возраста 15 лет. Недостаточность надпочечников и гипопаратиреоз лечатся глюкокортикоидами или приемом внутрь соединений кальция соответственно. Мукозно-кожный кандидоз лечат кетоконазолом. Не рекомендуется профилактическое применение иммунодепрессантов, таких как циклоспорин.

7. Какие нарушения сопровождают ПГЭ-2?

ПГЭ-2 встречается у взрослых и проявляется аутоиммунной недостаточностью надпочечников и сахарным диабетом (тип I). Возраст начала заболевания - от 20 до 30 лет, половина всех случаев являются спонтанными и половина - семейными. Поражаются следующие эндокринные органы: недостаточность надпочечников - 100%; аутоиммуное заболевание щитовидной железы - 70%; сахарный диабет, тип I - 50%; недостаточность половых желез- 5-50%.

Недостаточность надпочечников обнаруживается в половине случаев; недостатйчность надпочечников вместе с сахарным диабетом или поражением щитовидной железы в момент постановки диагноза - в 20% случаев. У 20% больных недостаточность надпочечников обнаруживается после других эндокринных нарушений. У 50-90% больных находят циркулирующие антитела к надпочечниковому 32 kd протеину. Нарушения функции щитовидной железы, сопровождающие ПГЭ-2, включают болезнь Грейвса (50%) и Хашимото или атрофический тиреоидит (50%). Как и следовало ожидать, тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (ТСИ) обнаруживаются в случаях гипертиреоза, тогда как антитела к тиреоидной пероксидазе или тиреоглобулину обнаруживаются в случаях гипотиреоза. Цитоплазматические антитела к клеткам панкреатических островков (ЦАО) присутствуют у больных ПГЭ-2 и сахарным диабетом, однако роль этих антител неясна. У больных, не страдающих диабетом, при ПГЭ-2 и наличии ЦАО функция β-клеток может быть сохранена; диабет развивается в этой группе у 2% больных ежегодно, тогда как у ЦАО- положительных родственников I степени родства, не болеющих ПГЭ, тип I диабета развивается с частотой 8% каждый год.

Недостаточность половых желез чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и вызывается антителами к тканям половых желез. Очень редко старческий гипопаратиреоз может быть обнаружен у больных с ПГЭ-2.

8. Описаны ли неэндокринные нарушения при ПГЭ-2?

Да. У 5% больных находят другие аутоиммунные расстройства, включая витилиго, злокачественную анемию, алопецию, тяжелую миастению, болезни желудочно-кишечного тракта, синдром Sjogren (имидазол-аминоацидурия) и ревматоидный артрит.

9. Как нужно обследовать родственников при подозрении на ПГЭ-2?

Так как ПГЭ-2 проявляется у множества поколений, и поскольку возможен разрыв в 20 лет между развитием недостаточности различных эндокринных органов, пробанды должны быть обследованы на предмет определения уровней глюкозы сыворотки крови, ТТГ и витамина В₁₂ каждые 3-5 лет. Симптомы недостаточности надпочечников нужно выявлять путем оценки теста с АКТГ по содержанию кортизола. Близких родственников пробанда нужно информировать о синдроме и посоветовать им обследоваться каждые 3-5 лет. Антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину очень часты в общей популяции, так что их исследование нельзя рекомендовать как информативный тест.

10. Какова этиология ПГЭ-2?

Генетическая основа ПГЭ-2 не определена, хотя, вероятно, она связана с HLA DR-3 фенотипом, который имеет отношение к развитию аутоиммунитета, Органоспецифические антитела могут вызвать дисфункцию ряда органов, например, ТСИ способны вызвать болезнь Грейвса, антитела к антиацетилхолиновым рецепторам - прогрессирующую миастению, или они могут быть эпифеноменом болезни, таким как антитироглобулиновые антитела. Единственным существенным отклонением, описанным у пораженных больных, является снижение функции Т-супрессорных клеток.

11. Что такое ПОЭМК синдром?

ПОЭМК синдром - патология неизвестной этиологии, не относящаяся ни к ПГЭ-1, ни к ПГЭ-2, относящийся к иммунным нарушениям. Название синдрома происходит от начальных букв основных признаков: полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-протеины, кожные изменения. Периферическая сенсомоторная полинейропатия хронического воспалительного демиелинизирующего типа схожа с нейропатиями при неоплазиях. Повреждение может происходить в результате перекрестного реагирования миелина с моноклональными иммуноглобулинами (ИГ) А или G, М протеинами, вырабатываемыми плазмацитомами при склеротических нарушениях кости. Гепатомегалия или спленомегалия встречается приблизительно в двух третях случаев. Эндокринная патология чаще всего включает сахарный диабет II типа, первичный гипотиреоз или надпочечниковую недостаточность. Гиперпролактинемия может проявляться галактореей, аменореей или импотенцией. Антитела к щитовидной железе и надпочечникам отмечаются не всегда. К кожным пероявлениям относятся склероз, гипертрихоз, гиперпигментация и гипергидроз. Лечение ПОЭМК базируется на ликвидации плазмацитом при помощи лучевой терапией или химиотерапии, которая в случае успеха приводит к улучшению полинейропатии. По поводу надпочечниковой недостаточности или гипотиреоза назначают заместительную терапию.

К содержанию