Brenda К. Bell, M.D

1. Дайте определение гинекомастии.

Гинекомастией называется наличие пальпируемой ткани грудной железы у мужчин.

2. Как клинически проявляется гинекомастия?

Гипекомастия обычно проявляется как пальпируемое дискретное уплотнение твердой субареолярной ткани грудной железы больше 2 см в диаметре или как диффузное скопление фиброадипозной ткани. При объективном исследовании можно дифференцировать фиброадипозную ткань от простого жира путем щипка жировой ткани передней подмышечной складки и сравнении ее плотности и консиситенции с тканью грудной железы. Гинекомастия может быть болезненной.

3. Какое значение имеет болезненная гинекомастия?

Боль или чувствительность при пальпации означает недавний и быстрый рост тканей грудной железы.

4. Всегда ли гинекомастия бывает двусторонней?

Существует тенденция двустороннего поражения, но более часто оно асимметрично. Односторонняя гинекомастия наблюдается у 5-25% больных.

5. Существует ли расовая предрасположенность к гинекомастии?

Нет.

6. Какова патофизиология гинекомастии?

Эстрогены стимулируют пролиферацию протоков. Андрогены могут тормозить развитие грудных желез. Гинекомастия может быть результатом увеличения соотношения эстрогенов к андрогенам, которое возможно при увеличении продукции эстрогенов, снижении продукции тестостерона или увеличении преобразования андрогенов в эстрогены периферическими тканями.

7. Где продуцируются эстрогены у мужчин?

Непосредственное образование эстрогенов в яичках наблюдается менее, чем в 15% случаев. Основное количество эстрогенов образуется в результате конверсии андрогенов яичек и надпочечников в периферических тканях, особенно в жировой ткани и печени.

8. Какова наиболее частая причина гинекомастии?

Асимптоматическая пальпируемая ткань грудной железы встречается у здоровых лиц мужского пола довольно часто, особенно в периоде новорожденности (60¬90%), при половом созревании (60-70%) в возрасте от 12 до 15 лет и пожилом возрасте (30-45%) - старше 45 лет. Из-за высокой распространенности гинекомастия считается относительно нормальным признаком в указанные периоды жизни. Гинекомастия, наблюдающаяся в эти возрастные периоды, часто называется физиологической, или идиопатической, и составляет до 50% случаев.

9. Почему гинекомастия встречается так часто в эти периоды жизни?

Гинекомастия новорожденных возникает вследствие плацентарной передачи эстрогенов. В ранние стадии полового созревания продукция эстрогенов растет быстрее, чем тестостерона, вызывая дисбаланс соотношения эстрогенов к андрогенам. При старении продукция тестостерона снижается, а периферическая конверсия андрогенов в эстрогены часто увеличивается из-за связанного с возрастом увеличения массы жировой ткани.

10. Каковы другие причины гинекомастии?

Лекарства вызывают развитие гинекомастии в 10-20% случаев, первичный гипого¬надизм - в 10%, опухоли надпочечников и яичек - менее, чем в 3%. Другие причины - комбинированные, включая вторичный гипогонадизм, андрогенрезистентные нарушения, пониженное питание, цирроз, злоупотребление алкоголем, почечные заболевания, врожденная гиперплазия надпочечников, экстрагонадные опухоли и гипертиреоз - составляют менее, чем 10%.

11. Какие препараты вызывают гинекомастию?

Гинекомастию вызывают многие лекарственные препараты, некоторые с известным стероидным эффектом; механизм действия других неясен.

Анаболические стероиды Спиронолактон Флутамид Циметидин Ранитидин Изониазид Дигитоксин Кетоконазол Диазепам

Кремы с эстрогенами Метилдофа Метоклопрамид Резерпин Марихуана Героин Методон Фенитоин Метронидазол

Теофиллин Амиодарон Нифедипин Верапамил Трициклические антидепрессанты Фенотиазиды Каптоприл Эналаприл

12. Как тестикулярная опухоль вызывает гинекомастию?

Наиболее частым механизмом развития гинекомастии является увеличение продукции чХГ зародышево-клеточными опухолями. Подобно ЛГ, чХГ увеличивает продукцию эстрадиола яичками. Менее часто опухоли клеток Лейдига могут секретировать эстрогены непосредственно.

13. Какие экстрагонадные опухоли вызывают гинекомастию?

Продукция чХГ связана с опухолями поджелудочной железы, желудка и легких. Гепатомы могут индуцировать повышенную активность ароматаз, что приводит к увеличению превращения андрогенов в эстрогены.

14. Кто должен подвергаться обследованию на гинекомастию?

Гинекомастия встречается так часто, что многие специалисты рекомендуют обследование только тогда, когда увеличение грудных желез прогрессирует, достигает размера более 5 см в диаметре или не имеет простого объяснения. Во всех случаях необходимы тщательный сбор анамнеза и дополнительные исследования.

15. Какая информация имеет значение в анамнезе?

• Возраст
• Длительность увеличения грудных желез
• Симптомы (болезненность при пальпации, наличие отделяемого)
• Общие заболевания
• Лекарственные препараты
• Импотенция и либидо
• Употребление алкоголя
• Состояние питания и недавние изменения веса
• Симптомы со стороны щитовидной железы
• Врожденные аномалии
• Особенности полового созревания

16. На что необходимо обратить внимание при объективном обследовании?

Наиболее важные признаки гинекомастии включают характеристики ткани железы (неравномерность, плотность, эксцентричность, отделяемое из соска), яичек (размер, асимметрия), брюшной полости (увеличение печени, эритемы, асцит, паукообразные ангиомы), вторичных половых признаков, состояния щитовидной железы (зоб, тремор, рефлексы) и другие признаки избыточного количества кортизола ("горб буйвола", ожирение центральных участков тела, гипертензия, багровые полосы, лунообразное лицо).

17. Следует ли проводить лабораторные исследования?

Когда диагноз неясен после сбора анамнеза и объективного обследования, необходимо определить содержание в сыворотке тестостерона, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, тиреотропина, чХГ, печеночных ферментов, азота мочевины крови и креатинина, а также сделать рентгенограмму грудной клетки. Если уровни чХГ или эстрадиола повышены, показано ультразвуковое исследование яичек. Больным в препубертатном возрасте следует также провести компьютерно-томографическое сканирование надпочечников.

18. Какие признаки вызывают подозрение на рак грудной железы?

Рак грудной железы у мужчин бывает редко (0,2%), и частота его не увеличивается при гинекомастии, за исключением синдрома Клайнфелтера (3-6%). Подозрительными признаками являются кровянистое отделяемое, изъязвления, уплотнение, фиксация к подлежащей ткани, эксцентрическая локализация (несубареолярная) и аденопатия. Если сомнения остаются, нужно сделать биопсию.

19. Ликвидируется ли гинекомастия спонтанно?

В большинстве случаев, да. Гинекомастия новорожденных разрешается обычно в течение 4 месяцев. Пубертатная гинекомастия имеет тенденцию к разрешению в течение 6 месяцев, но иногда и в 2-3 года. Ткань становится более фиброзной со временем и менее вероятно рассосется самопроизвольно. Чем более развита ткань грудной железы (стадии Таннера III-IV), тем меньше вероятность, что она рассосется. Гинекомастия у пожилых людей самопроизвольно не исчезает.

20. Какое лечение применяется, когда гинекомастия не регрессирует?

Если гинекомастия наблюдается в течение длительного времени, и железа имеет размер более 3 см, необходимо хирургическое лечение. Применяются также тамоксифен, кломифен, даназол, дигидротестостерон и тестолактон. Менее всего побочных эффектов имеет тамоксифен. Болезненность исчезает, но, если размеры грудных желез большие, то они под влиянием лечения уменьшаются незначительно.

К содержанию