Беременность с целью вынашивания и рождения ребенка допустима только на фоне компенсации сахарного диабета, критериями которой должны быть показатели гликемического профиля в пределах от 5,0 до 9,0 ммоль/л в течение суток, отсутствие ацетона в моче, нормализация протеинограммы и липидов крови, содержание гликозилированного гемоглобина не более 6,0-8,0 %. Беременность необходимо планировать, т. к. благополучный исход может быть только после соответствующей подготовки организма матери к зачатию ребенка. См. АЛГОРИТМ.

При наступлении беременности необходима госпитализация в эндокринологическое отделение с целью:

1. перевода на методику 4-разовых инъекций инсулина и пересмотра суточной дозы; 2) установления функционального состояния почек и печени; 3) обследования у невропатолога и гинеколога.

После выписки показано посещение поликлиники каждые 2 нед в первой половине беременности, а затем еженедельно.

Параметры, контролируемые в амбулаторных условиях:

1. глюкоза крови натощак и через 2 ч после еды, ежедневно;
2. анализ мочи на сахар и ацетон, 1 раз в нед;
3. анализ мочи на альбуминурию и микроскопия осадка, 1 раз в 2- 3 нед;
4. офтальмоскопия, не менее 3 раз во время беременности;
5. артериальное давление, ежедневно;
6. масса тела, 1 раз в 7-10 дн.

В периоде беременности возможны:

1. инфекции мочевых путей;
2. гипогликемии;
3. ацетонурия;
4. прогрессирование нефропатии;
5. прогрессирование ретинопатий;
6. гинекологические осложнения.

Во всех этих случаях необходима незамедлительная госпитализация в эндокринологическое отделение или в отделение патологии беременности.

В случае благополучного течения беременности показана повторная госпитализация на двадцатой нед беременности.

Исследования при повторной госпитализации:

1. масса тела, ежедневно;
2. артериальное давление, ежедневно;
3. глюкоза крови, 4-6 раз в сут, ежедневно;
4. глюкозурический профиль (3 порции), ежедневно;
5. ацетон мочи, ежедневно;
6. эстрадиол, пролактин крови, 1 раз в нед;
7. акушерский осмотр, не реже 2 раз в нед.

Потребность в инсулине во время беременности. В первом триместре наблюдается склонность к гипогликемии, поэтому суточная доза инсулина уменьшается на 4-6 ЕД. Во втором триместре доза инсулина увеличивается в связи со склонностью к кетозу, обусловленной функцией плацентарных гормонов и повышенным липолизом. Начиная с 35-36-й нед потребность в инсулине уменьшается из-за гиперинсулинемии плода, наблюдаются более стабильные показатели гликемии в течение сут.

Необходимо помнить, что все беременные женщины, страдающие сахарным диабетом, могут рассчитывать на благополучный исход беременности только при лечении адекватными дозами инсулина.

При ИНЗСД на весь период беременности следует отменить сахаропонижающие таблетированные препараты и назначить инсулинотерапию. При впервые установленном диагнозе сахарного диабета во время беременности также необходима инсулинотерапия.

Беременным женщинам с нарушением толерантности к углеводам помимо диеты с исключением рафинированных, легкоусвояемых углеводов целесообразно введение небольших доз инсулина (по 4-6 ЕД) перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин).

Методика инсулинотерапии во время беременности. Независимо от типа сахарного диабета оптимальным вариантом является назначение инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, а в 21 - 22 ч - введение инсулина средней продолжительности для стабилизации гликемии в ночные часы. При распределении дозы учитывается потребность в инсулине в дневные часы (две трети суточной дозы) и в ночное время (оставшаяся одна третья часть). Соотношение инсулина короткого действия и пролонгированного в суточной дозе варьирует от 3:1 до 4:1, в зависимости от колебаний гликемии в течение суток. Оптимальные величины колеблются в пределах от 4,5-5,0 до 8,5-9,0 ммоль/л в течение всего периода беременности.

Сроки и способ родоразрешения. Поступление в родильный дом желательно не позже чем за 1-2 нед до предполагаемого срока рождения ребенка. В случае наличия осложнений беременности показана более ранняя госпитализация. Время и способ родоразрешения определяет врач-гинеколог.

В день родов утром вводится 8 ЕД инсулина короткого действия и дается завтрак с достаточным содержанием углеводов (рисовая или манная каша, фруктовый сок, хлеб). Во время родов внутривенно вводится 5 % раствор глюкозы с инсулином с поддержанием уровня гликемии в пределах 6-8 ммоль/л. Контроль за гликемией осуществляется каждый час (табл. 18).

Показания к медикаментозному родовозбуждению:

1. Поздний токсикоз беременности, плохо поддающийся лечению.
2. Нарастающее многоводие.
3. Частые гипогликемии у беременной женщины.
4. Отхождение околоплодных вод.

Показания к проведению планового кесарева сечения:

1. Поперечное и косое положение плода.
2. Тазовое предлежание плода.
3. Узкий таз.
4. Крупный плод.
5. Первые роды у женщины старше 30-35 лет.

Показания к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения:

1. Прогрессирование диабетической ретинопатии с повторными свежими кровоизлияниями.
2. Нарастание недостаточности функции почек.
3. Нарушение жизнедеятельности плода.
4. Кровотечение, обусловленное предлежанием или отслойкой плаценты.

Период новорожденности. В первый день после родов вводится примерно 1/2-2/3 дозы инсулина, которую получала больная до беременности. Во время пребывания в родильном доме доза подбирается до необходимой.

В случае благополучного состояния новорожденного и матери ребенка доставляют для кормления грудью через 24 ч. До кормления мать должна поесть, чтобы избежать опасности гипогликемии.

Уход за новорожденным. У детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, асфиксия встречается в 3 раза чаще и протекает тяжелее, а летальность в 10 раз выше, чем у новорожденных от здоровых матерей.

В результате ателектаза и гиалиноза мембран легких часты дыхательные нарушения, к которым присоединяются сердечные и сосудистые нарушения.

В случаях асфиксии неотложным является: отсасывание слизи из дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, иногда в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Для профилактики развития ателектаза легких и респираторных нарушений необходимо вводить внутримышечно гидрокортизон из расчета 5 мг на 1 кг массы тела (с целью образовать сурфактант) 2 раза в сут в течение первых 4-5 дней жизни. Кроме того, глюкокортикоиды предотвращают развитие гипогликемии.

При угрозе внутричерепного кровоизлияния необходимо назначение 1 % раствора викасола из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела (первые 3 дня жизни). Если у ребенка сахар крови низкий (1,6 ммоль/л), то вводится капельно внутривенно глюкоза из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела, сначала в виде 20 %, а затем в виде 10 % раствора до повышения сахара крови до 2,5 ммоль/л. При гликемии 2,0 ммоль/л и выше глюкоза назначается через рот в виде 10 % раствора по 1-2 чайные ложки каждый час. Для предупреждения отека мозга вводится лазикс, по 0,1 мл на 1 кг массы тела в сочетании с 5 мл 5 % раствора ацетата калия. При подозрении на внутриутробную инфекцию показаны антибиотики широкого спектра действия.

С первого дня жизни ребенок получает водный 10 % раствор глюкозы через каждые 2-3 ч и грудное молоко из расчета 60 мл на 1 кг массы тела (первые 48 ч - через 2 ч, с третьих сут - через 3 ч).

После выписки из родильного дома дети должны находиться под систематическим наблюдением педиатра, а для детей, рожденных в асфиксии, необходимо наблюдение и невропатолога.

В системе организации лечебно-профилактической помощи женщинам, больным сахарным диабетом, и их детям можно выделить 4 этапа:

• I этап - обучение самоконтролю и эффективная диспансеризация женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом, с целью профилактики осложнений и достижения полной клинико-метаболической компенсации заболевания. Беременность обязательно должна планироваться. Условием благополучного течения и исхода беременности является длительная (не менее 1 года) компенсация диабета до наступления беременности.
• II этап - тщательный контроль за течением диабета и беременности. Своевременная госпитализация для коррекции дозы инсулина, перевод на 4-кратное введение инсулина. Назначение только высокоочищенных препаратов. Предупреждение гипогликемических состояний и кетоацидоза.
• III этап - своевременное определение сроков и метода родоразрешения. Стабилизация уровня гликемии во время родов, соответствующий уход за новорожденным.
• IV этап - диспансерное наблюдение за детьми больных сахарным диабетом женщин с целью профилактики заболевания у ребенка.

Содержание раздела:

Сахарный диабет

Диетотерапия

Физические упражнения

Сахаропонижающая терапия

Коматозные состояния у больных сахарным диабетом

Сахарный диабет и беременность

Дополнительно по теме: см в разделе Беременность при экстрагенитальных заболеваниях карты Акушерство