АУТОИММУННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ (см.: эндокринная офтальмопатия, инфильтративная эндокринная офтальмопатия, отечный экзофтальм, нейродистрофический экзофтальм, офтальмопатия Грейвса и т. д.) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, сопровождающееся вовлечением в патогенетический процесс всех образований орбиты и проявляющееся различной степенью экзофтальма и офтальмоплегии.

Аутоиммунная офтальмопатия (АИО) возникает в любом возрасте, но особенно часто после 35 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола с этой патологией 2-5:1. Офтальмопатия может сочетаться с другой аутоиммунной патологией, как эндокринной, так и неэндокринной. АИО встречается в 15-18 % случаев диффузного токсического зоба, 3-26 % случаев аутоиммунного тиреоидита.

Этиология и патогенез. Факторы, инициирующие аутоиммунный процесс при АИО, остаются до сих пор не выясненными. Обсуждается "пусковая" роль респираторных инфекций, малых доз радиации, солей тяжелых металлов и т. д. у лиц с генетическими особенностями иммунного ответа. АИО достоверно часто ассоциируется с определенными антигенами системы HLA: HLA В8, HLA DR3, HLA DR5.

При развитии аутоиммунной реакции и Т-лимфоцит, и клетка-мишень экспрессируют антигены гистосовместимости II класса или Ia-белки (на β-лимфоцитах Ia-белки присутствуют постоянно). В норме же Ia-белки на органах и тканях не экспрессируются. Предполагают, что избыточная экспрессия Ia-белков на органах и тканях делает их объектом аутоиммунной атаки. Комплекс аутоантигена с Ia-белками дает сигнал Т-лимфоцитам-хелперам, которые, взаимодействуя с Т- и β-клетками-эффекторами, вызывают активацию последних и продукцию аутоантител (β-лимфоциты) либо непосредственную атаку органа-мишени Т-лимфоцитами-киллерами (эффекторами). Целый ряд регуляторных звеньев контролирует этот процесс. Т-супрессоры подавляют развитие этой реакции в норме, однако при АИО наблюдается недостаточность функции супрессии: снижение функциональной активности клеток-супрессоров либо их количества. Обсуждаются и другие варианты поломок. Проявлением аутоиммунного процесса при АИО является воспалительная реакция в глазодвигательных мышцах, ретробульбарной клетчатке, конъюнктиве, которая сопровождается выделением в области очага поражения большого количества медиаторов и модуляторов воспаления (простагландины, гепарин, гистамин, серотонин, ферменты и т. д.).

В соединительной ткани орбиты увеличивается количество тучных клеток, вырабатывающих мукополисахариды, содержащие гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты, которые обладают большой гидрофильностью. Нарастает отек и увеличивается объем ретробульбарной клетчатки. Отмечаются блок венозной орбитальной циркуляции, явления миозита и разрастание соединительной ткани экстраокулярных мышц, пролиферация соединительной ткани орбиты и инфильтрация ее лимфоцитами, плазматическими клетками. На ранних стадиях офтальмопатии в орбите происходит накопление жира, а по мере прогрессирования процесса - уменьшение его количества. Основной причиной выстояния (протрузии) глазного яблока является увеличение ретробульбарной клетчатки и объема глазодвигательных мышц. Со временем инфильтрация и отек ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц переходят в фиброз, вследствие чего экзофтальм становится необратимым. Таким образом, фаза воспалительной экссудации при АИО сменяется фазой инфильтрации, а далее пролиферации и фиброза.

Клиническая картина. Ранние признаки: одним из ранних клинических проявлений АИО являются периодически появляющееся ощущение "песка в глазах", светобоязнь, слезотечение. При этом явного увеличения выстояния глазных яблок может и не быть. У большинства больных наблюдается гиперпигментация век различной степени выраженности (синдром Еллинека), блеск глаз (синдром Крауса). Позднее присоединяется экзофтальм, вначале чаще асимметричный либо односторонний.

Стадия развернутой клинической симптоматики. При АИО больные предъявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, чувство засоренности в глазах ("песка"), боли в глазных яблоках, ощущение распирания, увеличение выстояния глазных яблок, инъецированность конъюнктивы, диплопию, головные боли, припухлость век.

Клиническая симптоматика АИО включает в себя изменения со стороны конъюнктивы, роговицы, век, экзофтальм, поражение глазных мышц, осложнения со стороны зрительного нерва.

• Изменения конъюнктивы, роговицы [показать]

  Может наблюдаться инъецированность конъюнктивы, слезотечение. У больных с выраженным экзофтальмом и отсутствием смыкания век - изъязвление роговицы, развитие иридоциклита.

• Изменения век [показать]

  Обнаруживаются при внешнем осмотре. Из многочисленных симптомов отек и ретракция век имеют практическое значение.

  Отек век. В активной фазе заболевания обращает на себя внимание периорбитальная отечность, в ряде случаев с пигментацией периорбитальных тканей (синдром Еллинека - коричневые веки), либо краснота, синюшность век. Отечность обычно локализуется в области верхнего века, но может также захватывать и нижнее. Ее выраженность обычно варьирует в течение суток (меньше - в дневное время). Истинный отек следует дифференцировать от псевдоотека, который также может наблюдаться при АИО, но обусловлен пролапсом орбитального жира из-за слабости орбитальной перегородки либо развивается вследствие воспалительной инфильтрации слезной железы. Псевдоотечность обычно остается стабильной и не меняется в течение дня.

  Феномен ретракции. Ретракция верхнего века, известная как симптом Дальримпля, обусловлена утолщением мышцы-леватора или симптоматической гипериннервацией. Истинную ретракцию следует отличать от псевдоретракции, которая наблюдается при гипотрофии одного или обоих глаз либо вследствие ограничения поднятия верхнего века и повышенной его иннервации. Обычно эти изменения исчезают при взгляде вниз, в то время как истинная ретракция остается. При АИО могут встречаться оба эти варианта, хотя они и должны быть четко отдифференцированы, что связано с различными подходами в лечении. При истинной ретракции верхнее веко должно быть опущено удлинением, а при псевдоретракции производят корригирующую операцию на глазных мышцах - рецессию (удаление) одной или обеих нижних прямых мышц.

  При АИО возможна и ретракция нижнего века, которая возникает вследствие сокращения и укорочения ретракторов нижнего века.

  Истинная и псевдоретракция при АИО могут имитировать экзофтальм.

• Экзофтальм [показать]

  Экзофтальм, обусловленный АИО,- наиболее частая причина протрузии одного либо обоих глазных яблок, особенно в регионах, где эта патология эндемична (К. Boorgen, 1991).

  Истинный экзофтальм следует отличать от псевдоэкзофтальма, наблюдаемого у лиц с высокой степенью миопии либо при конституциональной особенности - наличии широкой глазной щели.

  Истинный экзофтальм, в свою очередь, делится на экзофтальм воспалительного генеза, который и наблюдается у больных с АИО, при орбитальных целлюлитах, а также опухолевого происхождения. Последний в 70 % случаев обусловлен первичными гемангиомами и саркомами орбиты, в 25 % возникает в результате прогрессирующего роста в направлении глазницы карцином, менингиом, в 5 % является метастатическим (карциномы бронхов, груди).

  Для количественной оценки выстояния глазного дна и последующего контроля за выраженностью экзофтальма используют экзофтальмометр Гертеля. При увеличении протрузии глазных яблок в сочетании с ретракцией верхнего века нарушается смыкание век, присоединяются симптомы конъюнктивита с вовлечением радужки, ее изъязвлением. Вследствие воспалительной инфильтрации слезной железы усугубляется так называемым синдромом "сухих глаз".

  Выраженный экзофтальм может осложняться и компрессией зрительного нерва с соответствующей симптоматикой.

• Изменения глазных мышц [показать]

  Первичные изменения глазных мышц при АИО характеризуются воспалительной инфильтрацией, затем фиброзной и липоматозной трансформацией. Указанные изменения и приводят к характерной глазной симптоматике, которая диагностируется офтальмологом. В процесс могут вовлекаться все глазные мышцы либо преимущественно одна из них.

  Изменения со стороны глазных мышц хорошо диагностируются при сонографии орбит и обычно четко дифференцируются от другой патологии (псевдотуморозных образований, артериовенозной фистулы, опухолей). Стенографический контроль в динамике за состоянием глазных мышц часто дает больше информации, чем другие методы (тонометрия и т. д.).

  Увеличение глазного давления вследствие механического ограничения движения глазных яблок может приводить к так называемой псевдоглаукоме (Wulle е.а., 1987).

  Из-за асимметричного ограничения движения глазных яблок возникает диплопия. В ряде случаев ее исчезновение вовсе не свидетельствует об улучшении процесса, так как развивается симметричное ограничение движения глазных яблок и диплопия уходит. Уточнить истинное состояние помогает проведение диагностических процедур - измерение угла косоглазия при взгляде в различных направлениях, теста с перекрестным закрыванием и открыванием глаз, теста Гиршберга (световой рефлекс на роговице) и т. д.

• Осложнения со стороны зрительного нерва [показать]

  При прогрессировании АИО развиваются осложнения со стороны зрительных нервов (с компрессией либо, что более часто, без компрессии).

  Выявление снижения остроты зрения имеет ограниченное значение, так как может быть обусловлено другими проявлениями АИО (повреждения роговицы, астигматизм, extrafoveal fixation). Тем не менее измерения остроты зрения и полей зрения являются обязательными при осмотре больных с АИО. Офтальмоскопия глазного дна и сонография позволяют выявить признаки компрессии зрительного нерва (отек соска зрительного нерва, гиперемия, отечная перипапиллярная сетчатка).

При АИО наблюдается следующая симптоматика, которая имеет название авторов, впервые ее описавших: отек век - синдром Гифферда, Энроса (Gifferd, Enroth); широко раскрытые глазные щели вследствие ретракции век - синдром Дальримпля (Dalrymple); появление участка склеры между верхним веком и радужкой при взгляде вниз - синдром Кохера (Kocher); редкое мигание - синдром Штелльвага (Stellwag); отсутствие координации движений глазных яблок - синдром Мёбиуса, Грефе, Минза (Mebius, Graefe, Means); загиб век при их закрытии - синдром Похина (Pochin); дрожание век - синдром Роденбаха (Rodenbach); пигментация век - синдром Еллинека (Iellinek).

В нашей стране для оценки тяжести АИО пользуются классификацией В. Г. Баранова, при которой выделяют три степени тяжести офтальмопатии.

При АИО I степени наблюдают небольшой экзофтальм (15,9±0,2 мм), припухлость век, периодически возникающее непостоянное ощущение "песка в глазах", иногда слезотечение. Нарушения со стороны функции глазодвигательных мышц отсутствуют. При II степени АИО (средней тяжести) диагностируют умеренный экзофтальм (17,9±0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы и легким либо умеренным нарушением функции экстраокулярных мышц. Больных II степени АИО беспокоит ощущение засоренности в глазах ("песка"), слезотечение, светобоязнь, нестойкая диплопия.

Для III степени АИО, или тяжелой формы АИО, характерны следующие изменения: резко выраженный экзофтальм (22,2±1,1 мм), как правило, с нарушением смыкания век и изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции глазодвигательных мышц, признаки атрофии зрительных нервов.

В 1977 г. Американская тиреоидная ассоциация утвердила классификацию аутоиммунной офтальмопатии, предложенную G. Werner, в которой выделены 6 классов, отражающих возможные клинические проявления данного заболевания. В последние годы пользуются модифицированной классификацией G. Werner (NOSPECS) с отражением степени выраженности тех или иных проявлений АИО (о - когда данный признак отсутствует, а - минимальные проявления, b - средние, с - выраженные).

По классификации NOSPECS, тяжелые формы АИО: класс 2, степень с; класс 3 b или с; класс 4 b или с; класс 5 (все степени), класс 6а (степени b и с рассматриваются как очень тяжелые) (табл. 7).

Диагноз и дифференциальный диагноз. При диагностике аутоиммунной офтальмопатии обращают внимание на то, является ли АИО самостоятельным заболеванием или ассоциирована с другой аутоиммунной эндокринной или неэндокринной патологией, поскольку от этого зависит объем диагностических и лечебных мероприятий.

Офтальмологический осмотр является обязательным элементом обследования больных с АИО. При этом оценивают общий внешний вид глазных яблок и периорбитальных тканей, состояние оптических сред и поля зрения, степень координации и конвергенции зрительных осей. Проводят экзоофтальмометрию экзоофтальмометром Гертеля (в норме расстояние от наружного края орбиты до выступающей части глазного яблока равно 14±0,5 мм). При необходимости выполняют биомикроскопическое исследование (с помощью щелевой лампы).

Степень АИО оценивают по классификации В. Г. Баранова (1971) либо NOSPECS (G. Werner). Оценить состояние глазодвигательных мышц, ретробульбарной области помогает выполнение сонографии орбиты, КТ орбит (с толщиной томографического среза и шагом степа, равными 2 мм).

Характерными КТ-признаками АИО является изменение размеров, формы и плотности глазодвигательных мышц, объема и структуры ретробульбарной клетчатки. Общее увеличение объема ретробульбарных тканей приводит к смещению глазного яблока кпереди и формированию экзофтальма. Изменения глазодвигательных мышц нередко бывают асимметричными в правой и левой орбитах. Наиболее часто поражаются наружные и внутренние прямые мышцы. Увеличение мышцы обычно начинается с середины, при прогрессировании процесса и нарастании тяжести АИО глазодвигательная мышца поражается на всем протяжении. На начальных стадиях АИО плотность глазодвигательных мышц может быть даже ниже нормальной, при большей длительности заболевания - повышается, появляются отчетливые очаги уплотнений.

Проведение КТ орбиты у больных с АИО позволяет выделить начальные стадии заболевания, когда есть КТ-признаки АИО, но нет экзофтальма, определить прогрессирование или стабилизацию процесса. По данным КТ можно выделить варианты (либо стадии) АИО, когда в патологический процесс вовлечена только ретробульбарная клетчатка либо только глазодвигательные мышцы или имеет место сочетание этих поражений.

Исследование состояния иммунной системы у больных с АИО позволяет в ряде случаев зарегистрировать разнообразные отклонения со стороны как клеточного, так и гуморального звена иммунитета: снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, изменение соотношения Т- и β-лимфоцитов, уменьшение числа Т-супрессоров, возрастание уровня IgG; повышение титра антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции, ко 2-му коллоидному АГ, антител к глазным мышцам, антиядерных АТ.

При сочетании АИО с тиреоидной патологией контролируют показатели тиреоидного статуса - уровень общего Т3 и Т4 св. Т3 и св. Т4, ТТГ (базального и стимулированного < 22 МЕД/л).

Потенциальными "биологическими маркерами" АИО, по данным D. Glinovor (1991), являются антитиреоглобулиновые антитела, ацетилхолинэстеразные антитела, офтальмопатический Ig, экзоофтальмогенный Ig, АТ к "64КД" глазному протеину, альфа-галактозил-АТ, АМ-Аb (антитела к микросомальной фракции), повышенная экскреция гликозамингликанов с мочой.

Дифференциальная диагностика экзофтальма при АИО проводится с псевдоэкзофтальмом при высокой степени миопии. В случае последней отсутствуют такие клинические проявления АИО, как ощущение "песка", инъецированность конъюнктивы, покраснение и отечность периорбитальных тканей, сонографические признаки увеличения объема ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц. Проведение офтальмологического осмотра обычно позволяет четко верифицировать диагноз высокой степени миопии.

Псевдоэкзофтальм конституционального генеза, наблюдаемый у лиц с широкой глазной щелью, дифференцируют с АИО на основании отсутствия воспалительных признаков АИО, фотофобии, слезотечения, ощущения инородного тела, инъецированности конъюнктивы, отека и покраснения периорбитальных тканей, наличия диплопии, глазных симптомов (Штелльвага, Еллинека, Грефе, Кохера и ряда аналогичных).

Уточнить диагноз позволяют анамнестические данные - отсутствие изменений выстояния глазных яблок с детского возраста (помогает изучение фотографий прошлых лет), отсутствие сопутствующих аутоиммунных болезней щитовидной железы, отсутствие признаков АИО при офтальмологическом и сонографическом осмотре.

Экзофтальм как следствие орбитальных целлюлитов исключается у больных АИО на основании офтальмологического осмотра и сонографии орбит.

Экзофтальм опухолевого генеза, который чаще бывает односторонним, дифференцируют с асимметричным выстоянием глазных яблок при АИО. Верификации диагноза помогает проведение сонографии орбит либо КТ орбит, в ряде случаев - КТ черепа. Данные методы исследования позволяют подтвердить либо исключить опухолевый генез экзофтальма (первичные гемангиомы и саркомы орбиты; менингиомы и карциномы с прогрессирующим ростом в направлении глазницы; орбитальные метастазы карцином бронхов, опухолей молочных желез).

Двусторонний экзофтальм, обусловленный двусторонними артериовенозными аневризмами пещеристых пазух, дифференцируют с АИО на основании отсутствия клинических признаков АИО и наличия данных Rh-графии и компьютерной томографии черепа, подтверждающих локализацию двусторонних артериовенозных аневризм, исходящих из пещеристых пазух.

Реже приходится проводить дифференциальную диагностику АИО с экзофтальмом при врожденных аномалиях черепа (краниостеноз), костном ксантоматозе (болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена), с синдромом Мёбиуса, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется врожденной двусторонней офтальмоплегией, лицевой диплегией, полиневропатическим компонентом, аномалиями развития костной системы (дизрафический статус), ожирением.

Лечение. Выбор схемы терапии больных с АИО зависит от того, сочетается ли данное заболевание с другой аутоиммунной патологией-болезнью Грейвса, тиреоидитом Хасимото, наблюдается ли тиреотоксикоз либо гипотиреоз, какова тяжесть офтальмопатии и выраженность симптомов воспаления.

В течении АИО можно выделить периоды обострения и спонтанных ремиссий, захватывающие от 3 мес до 3 лет (М. P. Mourits, 1990). Менее чем у 10 % больных развивается тяжелая глазная симптоматика АИО. В 50 % случаев ретракция век исчезает при коррекции тиреотоксикоза. Часто временны и дисфункции экстраокулярных мышц. Проптоз глазных яблок, однажды достигнув своего максимума, обычно имеет тенденцию оставаться мало измененным. Вовлечение зрительного нерва в патологический процесс порой сложно предотвратить, несмотря на то что пациенты с риском развития нейропатии могут быть выявлены методами, позволяющими оценить объем экстраокулярных мышц.

Нет единой схемы лечения АИО, оптимальной для всех случаев заболевания, однако можно выделить основные общепринятые принципы терапии и коррекции, базирующиеся на следующих положениях: у больных с АИО необходимо достигать эутиреоидного состояния и поддерживать его в течение всей болезни; воспалительный компонент АИО должен быть ликвидирован первично до хирургических реконструктивных операций; хирургическую реконструкцию при АИО необходимо выполнять в четко определенной последовательности.

1. Коррекция тиреоидной функции [показать]

   При наличии признаков нарушения функции щитовидной железы проводят ее коррекцию:

   • коррекция тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом, сочетающимся с аутоиммунной офтальмопатией.

   В начале лечения применяются оптимальные терапевтические дозы, которые постепенно снижаются под контролем клинических симптомов и уровней Т3 и Т4 в крови (табл. 8).

   Табл. 8. Дозировка тиреостатических препаратов
   Название препарата	Начальная лечебная доза	Поддерживающая доза
   Тиамазол (метимазол)	20-40 мг/сут	2,5-10,0 мг/сут
   Карбимазол	30-60 мг/сут	5-15 мг/сут
   Пропилтиоурацил	150-300 мг/сут	50-100 мг/сут
   Мерказолил	20-40 мг/сут	2,5-10,0 мг/сут

   Производные имидазола (тиамазол, метимазол, карбимазол) блокируют синтез Т3 и Т4 на уровне йодированных тирозинов, что приводит к снижению циркулирующих в крови тиреоидных гормонов и способствует уменьшению симптомов тиреотоксикоза.

   Критериями для снижения дозы являются: нормализация массы тела, стабилизация артериального давления, ликвидация вегетативных реакций. Лечение поддерживающей дозой проводится не менее 12-18 мес, так как ранняя отмена препарата неизбежно приводит к рецидиву ДТЗ. При назначении мерказолила либо других производных имидазола возможно развитие лейкопении, поэтому необходимо 1 раз в 7-14 дней контролировать общий анализ крови. Кроме того, возможны тошнота, кожная сыпь, боли в суставах. При развитии побочных явлений уменьшают дозу мерказолила или прекращают дальнейший прием препарата. Бесконтрольное лечение мерказолилом может привести к развитию медикаментозного гипотиреоза, который обычно подтверждается результатами теста с тиролиберином. Медикаментозный гипотиреоз сопровождается компенсаторным ростом щитовидной железы ("струмогенное" действие мерказолила) или прогрессированием офтальмопатии. Своевременное снижение дозы мерказолила, включение в схему терапии левотироксина (50-100 мкг) позволяют избежать этих нежелательных эффектов.

   Для лечения ДТЗ в случаях непереносимости перечисленных выше препаратов может быть использован карбонат лития. Препараты лития снижают синтез тиреоидных гормонов на стадии образования йодтиронинов и влияют на периферический метаболизм тиреоидных гормонов, увеличивая соотношение Т4: Т3 (в связи с повышением Т4 и снижением Т3). Карбонат лития назначают по 0,3 г 2-3 раза в день. Побочные явления выражаются в чувстве усталости, сонливости, жажде, диплопии, нарушениях сердечного ритма. Появление указанных симптомов свидетельствует о передозировке препарата, что требует перерыва в лечении на несколько дней с последующим уменьшением дозы. Длительность лечения карбонатом лития не должна превышать 6 мес.

   Комплексная терапия ДТЗ включает применение блокаторов бета-адренергических рецепторов. Блокада β-адренергических рецепторов приводит к уменьшению проявлений тиреотоксикоза (урежение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления). Кроме того, β-адреноблокаторы влияют на внетиреоидный метаболизм Т4, уменьшая образование из него Т3 и повышая образование малоактивной гормональной формы - реверсивного Т3 (обратный Т3). Непосредственно на функцию щитовидной железы эти препараты не влияют, поэтому целесообразно использовать их одновременно с тиреостатическими препаратами. Средняя доза β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, тразикор) - 40-120 мг/сут. Начинают терапию с дозы 60-80 мг/сут, увеличивая ее до необходимой, под контролем пульса и артериального давления. После достижения эутиреоидного состояния доза постепенно снижается. Продолжительность лечения - от 6 до 12 мес. Величина поддерживающей дозы колеблется от 20 до 40 мг/сут. Следует помнить, что на фоне лечебной дозы адреноблокаторов частота сердечных сокращений не может служить критерием компенсации ДТЗ.

   В дополнение к тиреостатикам и блокаторам бета-адренергических рецепторов применяют гормоны щитовидной железы (тиреотом, левотироксин) для профилактики медикаментозного гипотиреоза, сопровождающегося увеличением размеров щитовидной железы. Доза тиреоидных гормонов устанавливается индивидуально.

   • Коррекция повышенной функции щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом, сочетающимся с аутоиммунной офтальмопатией.

   Проявления гиперфункции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите - от легких явлений гипертиреоза до симптомокомплекса тиреотоксикоза - легко ликвидируются небольшими дозами тиреостатических препаратов (10-15 мг мерказолила либо тиамазола) за сравнительно короткий промежуток времени - 1-3 нед.

   Параллельно в схему тиреостатической терапии можно вводить небольшие дозы β-адреноблокаторов (40-60 мг обзидана и т. д.). В случае использования глюкокортикоидов при лечении аутоиммунного тиреоидита, сочетающегося с аутоиммунной офтальмопатией, доза производных имидазола (мерказолила, тиамазола, карбимазола) может еще более снижаться (5 мг/сут) - вплоть до полной отмены вследствие потенцирования тиреостатического эффекта.

   При лечении больных аутоиммунным тиреоидитом принимают во внимание волнообразный характер этого заболевания (чередование состояний гипертиреоза, эутиреоза и гипотиреоза - особенно в начале болезни), возможность быстрого возврата симптомов гиперфункции щитовидной железы после респираторных инфекций и т. д., провоцирующих клинико-иммунологическую декомпенсацию.

   В случае развития гипертиреоза у больного с аутоиммунным тиреоидитом, помимо тиреостатической терапии, сохраняют прием L-тироксина в небольших дозах (25- 50 мкг), учитывая его иммуномодулирующее и антиструмогенное действие.

   • Коррекция гипотиреоза.

   Проводится тиреоидными синтетическими гормонами (L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом), которые устраняют клинико-метаболические проявления симптомокомплекса гипотиреоза. Средние дозы заместительной терапии - от 75 до 150 мкг/сут. У пожилых больных начинают лечение с малых доз - 25-50 мкг/сут. Каждые 3-5 дней дозу увеличивают, доводя ее до оптимальной, позволяющей поддерживать эутиреоидное состояние. Адекватность дозы тиреоидных гормонов оценивается по исчезновению клинической симптоматики гипотиреоза, нормализации уровней тироксина, трийодтиронина и тиротропина, биохимических параметров крови (липидограммы, протеинограммы).

2. Иммуносупрессивная терапия [показать]

   Кортикостероиды широко используются в лечении АИО для устранения симптомов воспаления и уменьшения орбитального отека, в том числе и при развитии невропатии зрительного нерва. Они наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания до развития выраженного фиброза, однако их истинные механизмы действия при АИО до конца не ясны.

   Используются следующие схемы приема преднизолона:

   • преднизолон в дозе 60 мг/день в течение 2 нед; 40 мг/день - 2 нед; 30 мг/день - 4 нед и 20 мг/день - 4 нед;
   • преднизолон в дозе 1,0-1,5 мг/кг веса по альтернирующей схеме через день в течение 4-6-8-12 нед. При необходимости схема продолжается до 48-52 нед.

   В последние годы офтальмологические центры за рубежом, занимающиеся проблемой АИО, отказались от техники ретробульбарного введения глюкокортикоидов и других препаратов у больных с данной патологией.

   Циклоспорин как препарат, ингибирующий иммунокомпетентные клетки, является альтернативой преднизолону, однако он также обладает целым рядом побочных эффектов. Начальная ежедневная доза циклоспорина - 7,5 мг на кг веса. Продолжительность терапии - 12 нед. Циклоспорин дается дважды в день в виде раствора (100 мг на 1 мл), который добавляется к молоку, соку, киселям. При повышении содержания креатинина в плазме крови более 150 ммоль/л на фоне терапевтических концентраций циклоспорина в крови (250-750 нг/мл) дозу препарата снижают либо переходят на прием глюкокортикоидов в дозе 60 мг/день в течение 2 нед, 40 мг - следующие 2 нед, 30 мг - 4 нед, 20 мг - 4 нед.

   В некоторых случаях используется комбинированная терапия преднизолоном и циклоспорином. При начальной терапии глюкокортикоидами в течение 12 нед назначают циклоспорин в дозе 7,5 мг/кг веса в сочетании с преднизолоном 20 мг/день на следующие 12 нед.

   Динамическое наблюдение за больным выполняет врач-офтальмолог (осмотры через 4, 6, и 12 нед монотерапии и через 4 и 12 нед комбинированной терапии). Продолжительность терапии при необходимости может быть увеличена до 52 нед и более. При этом выполняются сонография орбит, КТ орбит, контролируются биохимические параметры крови, содержание Т3, Т4, базальный ТТГ и ТТГ, стимулированный тиреотропин-рилизинг-гормоном (до лечения, через 12, 24 и 52 нед).

3. Иммунокоррекция методами гравитационной хирургии [показать]

   Проводится при тяжелых формах АИО, особенно в случаях сочетания данного заболевания с другими аутоиммунными болезнями (болезнь Грейвса, тиреоидит Хасимото, претибиальная микседема, болезнь Аддисона, ИЗСД, ревматоидный артрит и т. д.).

   Плазмаферез эффективен у больных в активной воспалительной фазе АИО и неэффективен при хронической непрогрессирующей АИО в состоянии клинико-иммунологической компенсации.

   Проводятся 4 сеанса плазмафереза в течение 5-8 дней с удалением за сеанс 2 л плазмы и замещением этого объема донорской свежезамороженной плазмой и изотоническим раствором хлорида натрия. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов, органоспецифических аутоантител уменьшается в среднем в 3 раза. Второй курс плазмафереза проводят при необходимости через 3-6 мес.

   Плазмаферез обычно сочетается с иммуносупрессивной терапией глюкокортикоидами (1,0 мг/кг веса в сут) либо цитостатиками (азатиоприн, 100 мг/день, или циклоспорин 7,5 мг/кг веса в день) в течение 3 мес, так как в случае монолечения плазмаферезом обычно достигается только временный эффект на 1-2-й нед с последующим возобновлением активности болезни и нарастанием клинической симптоматики.

   Из других методов гравитационной хирургии в клинике используется гемосорбция; апробируются различные схемы иммуносорбции.

4. Иммуномиметическая терапия [показать]

   При изменениях в Т-клеточном звене иммунной системы проводится терапия иммуномиметиками под контролем иммунограммы: тималин (10 мг/день внутримышечно) N 5-10 каждый день либо через день на ночь; Т-активин (0,1 %-1,0 мл) подкожно по 1-2 мл на ночь N 5-7 каждый день либо через день.

   Более мягкий иммуностимулирующий эффект оказывает дибазол - препарат из группы имидазола. Обладает свойствами адаптогена, стимулирует гликолиз, усиливает синтез белка и нуклеиновых кислот. Назначается по 0,3 мг 3 раза в день в течение мес.

   Из "легких" иммуностимуляторов при АИО, сочетающейся с тиреоицной патологией, используются производные пирамидина (метилурацил, 0,5; пентоксил, 0,2 - 3-4 раза в день в течение 2-3 нед); нуклеинат натрия (по 0,75-1,5 г/сут 10-30 дней); спленин (внутримышечно, по 1,0-2,0 мл в течение 10 дней); витамины А и Е.

   NB! Не существует такого понятия как "легкие" или "мягкие иммуностимуляторы". Есть препараты, воздействующие на то или иное звено иммунной системы с его стимуляцией или угнетением

5. Облучение орбит [показать]

   Эффективность облучения орбит в целях уменьшения симптоматики АИО варьирует от 20 до 60 %. Часто комбинируется стероидная терапия с рентгеновским облучением орбит. Полагают, что данный метод лечения следует использовать при большей длительности АИО. Однако он нежелателен при наличии сопутствующей патологии - сахарного диабета (из-за ухудшения течения диабетической ретинопатии).

   Суммарная доза, которая дается на область орбит, достигает 20 Гр (2000 рад). Обычно при такой дозе не наблюдается побочных эффектов (они возможны при ошибках в расчете доз или методике выполнения).

6. Хирургическое лечение [показать]

   Экстренное хирургическое вмешательство у больных с АИО выполняется только в случае прогрессирующей невропатии зрительного нерва, не поддающейся консервативной терапии. Во всех остальных ситуациях корригирующие хирургические вмешательства откладываются до ликвидации активной фазы АИО.

   Большинство орбитальных хирургов полагает, что оперативные вмешательства должны выполняться в такой последовательности: сначала декомпрессия орбит, затем коррекция диплопии и только потом - операция на веках.

   Декомпрессия орбит проводится как в случае прогрессирующего падения зрения из-за компрессии зрительного нерва, так и у больных с выраженным экзофтальмом. Техника декомпрессии орбит постоянно совершенствуется, используются венечный, нижнемедиальный и боковые доступы.

7. Местная терапия [показать]

   У больных с АИО для предотвращения развития кератита широко используются "искусственные слезы" и разнообразные глазные капли, гели, обладающие протективным действием.

   У больных с незначительным проявлением АИО (фотофобия, слезотечение, ощущение инородного тела) часто бывает достаточно местной терапии глюкокортикоидами. Используются 0,5 % суспензия гидрокортизона, 0,1 % раствор дексаметазона.

   В ряде случаев, помимо указанных основных (1-7) методов коррекции АИО, проводится терапия ферментными препаратами (урокиназа местно в виде аппликаций, инъекции лидазы подкожно); средствами, влияющими на метаболические процессы (инъекции пирацетама, солкосерила, ФиБС, АТФ) и микроциркуляцию (дицинон, этамзилат), препаратами, улучшающими венозный отток из орбиты (кавинтон), и т. д.

   В отечественных клиниках используются физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапия, лазеротерапия, трансорбитальный ионофорез глюкокортикоидов, аспирина и т. д.).

   В схему лечения больных АИО с выраженным отеком периорбитальных тканей либо при начальных признаках компрессии зрительного нерва включаются диуретики (фуросемид, лазикс, гипотиазид, триампур, диакарб и т. д.) (схема).