ФЕОХРОМОЦИТОМА. Гормонально-активная опухоль, продуцирующая в повышенном количестве катехоламины и локализующаяся в мозговом веществе надпочечников или симпатических параганглиях.

Этиология и патогенез. Причины заболевания неизвестны. Существует мнение о генетической природе феохромоцитомы. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.

Патогенез обусловлен повышенным выбросом адреналина и норадреналина в кровь. При вненадпочечниковой локализации отмечается преобладание выработки норадреналина, что проявляется брадикардией, повышением систолического и диастолического артериального давления.

При локализации феохромоцитомы в мозговом веществе надпочечников отмечается избыток продукции адреналина, что сопровождается тремором, эмоциональным возбуждением, расширением зрачков, тахикардией, гипергликемией, повышением систолического артериального давления. Выброс катехоламинов, как правило, носит пароксизмальный характер.

Феохромоцитома образуется в надпочечниках, в симпатических параганглиях по ходу брюшной аорты, у места ее бифуркации, в средостении, в области головного мозга, в перикарде, в мочевом пузыре. Опухоль, как правило, заключена в соединительную капсулу, обильно васкуляризована, мягкая, на разрезе бурого цвета, с очагами кровоизлияний, некрозов, геморрагических кист. Гистологически опухоль состоит из полигональных клеток, окрашивающихся солями хрома в коричневый цвет (вследствие окисления катехоламинов). Выражен полиморфизм ядер, обнаруживаются многоядерные клетки и фигуры митозов. Феохромоцитомы могут быть злокачественными, но метастазируют крайне редко.

Клиническая картина. По особенностям течения выделяют три формы заболевания: пароксизмальную, форму с постоянной артериальной гипертензией, бессимптомную, протекающую без характерных клинических признаков.

Для пароксизмальной формы феохромоцитомы характерно развитие гипертензивного криза, который может быть спровоцирован стрессовой ситуацией, переохлаждением, резкой переменой положения тела. Ранние признаки. В начале развития криза больные испытывают беспокойство, чувство страха, отмечают общую слабость, головокружение, нарастающие головные боли. В период развернутой симптоматики криза отмечаются бледность кожных покровов, расширение зрачков, потливость, тахи- или брадикардия, одышка, выраженная артериальная гипертензия (до 300 мм рт. ст.), эпилептиформные судороги, тошнота, рвота, боли в животе. В период криза возможно развитие кровоизлияний в головной мозг, сетчатку, отек легких или мозга. Снижение артериального давления происходит так же внезапно, как и его повышение, появляются покраснение кожных покровов, резкая потливость, обильное мочеотделение, часто непроизвольное. В межприступный период состояние больных удовлетворительное.

В клинических проявлениях феохромоцитомы могут быть выделены следующие синдромы: синдром артериальной гипертензии (пароксизмальный или постоянный), нейропсихический синдром (нервная возбудимость, утомляемость, головные боли, периодические парестезии); кардиальный синдром (тахикардия, одышка, явления сердечной астмы); нервно-вегетативный синдром (нарушение потоотделения, дрожание, озноб, расширение зрачков); желудочно-кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота); эндокриннообменный синдром (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции).

Синдромные проявления феохромоцитомы наиболее отчетливы при развитии формы феохромоцитомы, протекающей с постоянной артериальной гипертензией.

По степени выраженности клинических симптомов различают 3 стадии развития заболевания:

• I ст.- начальная (редкие приступы с короткими гипертоническими кризами (АД до 200 мм рт. ст.).
• II ст.- компенсированная (продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в нед с повышением АД до 250 мм рт. ст., с гипергликемией, гликозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия).
• III ст.- декомпенсированная (ежедневные продолжительные гипертонические кризы с подъемом АД до 300 мм рт. ст. и сохранение гипертензии в межприступный период; сохраняется также гипергликемия и гликозурия, нарушаются зрение, волосяной покров).

Диагноз и дифференциальная диагностика

Диагностические критерии: гипертонические кризы, сопровождающиеся характерной клинической симптоматикой; лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ при исследовании общего анализа крови; гипергликемия, увеличение НЭЖК в биохимическом анализе крови; повышение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) в плазме; увеличение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (гомованилиновой и ванилил-миндальной кислот). На ЭКГ отмечаются укорочение интервала PQ, явления ишемии миокарда, может быть нарушение функции проводимости или признаки гипертрофии левого желудочка. Визуализация опухоли проводится при помощи ультразвуковой сонографии, ангиографии, компьютерной томографии, радионуклидной сцинтиграфии.

В случае диагностических трудностей используются функциональные пробы: провокационные при пароксизмальной форме (пальпаторная, холодовая, гистаминовая, глюкагоновая) и адренолитические при постоянной артериальной гипертензии (с тропафеном, клофелином):

• проба с пальпацией: проведение пальпации области левого или правого надпочечников вызывает гипертензионный криз при наличии в них феохромоцитомы;
• холодовая проба основана на калоригенном действии катехоламинов, которые выделяются в ответ на раздражение холодом (погружение конечностей больного на 1 мин в емкость с холодной водой вызывает значительное повышение артериального давления);
• проба с гистамином. Больному в положении лежа после регистрации артериального давления вводится внутривенно 0,5 мг гистамина в 0,5 мл изотонического раствора хлористого натрия и ежеминутно измеряется артериальное давление. Повышение цифр на 60-40 мм рт. ст. в течение первых 4-6 мин указывает на наличие феохромоцитомы;
• проба с глюкагоном проводится натощак, аналогично гистаминовой пробе. Внутривенно вводится 0,5 или 1 мг глюкагона. Оценка пробы та же. Следует помнить, что все провокационные пробы можно проводить только на фоне нормальных показателей артериального давления;
• проба с тропафеном (фентоламином, регитином) проводится при исходно повышенном артериальном давлении. В тех же условиях, что и при пробе с гистамином, больному вводятся внутривенно 1 мл 1 % или 2 % тропафена (или 5 мг фентоламина). Снижение артериального давления на 25-40 мм рт. ст. в течение 5 мин позволяет сделать вывод об адреналосимпатическом генезе гипертензии;
• проба с клофелином (гемитоном). Больной принимает орально 0,3 мг клофелина. До приема препарата и через 3 ч повторно проводится забор крови из вены с определением в ней катехоламинов. У больных феохромоцитомой содержание катехоламинов не изменяется, а при эссенциальной гипертензии уровень норадреналина снижается.

Перед проведением любой из функциональных проб необходимо получить согласие больного на исследование, предварительно объяснив цель и задачи пробы.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии.

• Гипертоническая болезнь

  Общие признаки: головная боль, гипертонические кризы, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

  Отличия: для гипертонической болезни характерна стабильность клинической симптоматики; гипертонический криз купируется гипотензивными препаратами центрального действия; артериальная гипертензия снижается самостоятельно или после седативной терапии. А при феохромоцитоме - только после приема β-блокаторов. Для феохромоцитомы характерны также реакция на введение блокаторов α-рецепторов с целью уточнения диагноза (положительная тропафеновая проба), повышение уровня предшественников катехоламинов и их метаболитов в крови и моче.

• Гиперальдостеронизм

  Общие признаки: артериальная гипертензия, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

  Отличия: при гиперальдостеронизме артериальная гипертензия сочетается с миастеническим синдромом. Имеет место выраженное повышение уровня альдостерона в сыворотке крови и моче, стойкая гипокалиемия.

Лечение феохромоцитомы оперативное. Операция может быть отсрочена при острых нарушениях мозгового либо коронарного кровотока, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности до их смягчения или устранения. Для предоперационной подготовки целесообразна терапия фентоламином, феноксибензамином, пироксаном. β-адреноблокаторы подключают после достижения блокады β-рецепторов и снижения артериального давления. При операции предпочтительна нейролептаналгезия дроперидолом, т. к. он обладает адреноблокирующим действием.

Для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме используются α-адренолитические препараты (фентоламин, 5-10 мг в/венно или в/мышечно с последующим налаживанием инфузии 2-3,5 мкг/кг/мин). После устранения гипертонии при наличии выраженной тахикардии и/или нарушении сердечного ритма назначаются β-адренолитики (анаприлин).