ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - патологическое состояние, обусловленное абсолютным или относительным избытком инсулина, сопровождающееся резким снижением уровня глюкозы крови и нарушением ее утилизации клетками организма.

Этиология и патогенез. Гиперинсулинизм развивается в результате органических либо функциональных причин. Органические причины гипогликемии следующие: аденома, аденоматоз или карцинома β-клеток; гиперплазия β-клеток - опухоли АПУД-системы, продуцирующие инсулин (опухоли тимуса, печени, желудка, надпочечников), повреждения поджелудочной железы, сопровождающиеся снижением продукции глюкагона.

Функциональные гипогликемии вызываются: приемом пищи (гипогликемия через 3 ч в связи с гиперсекрецией инсулина), голодом (при длительных перерывах в еде или голодании), дефицитом контринсулярных гормонов (гипокортицизм, гипопитуитаризм, гипофизарный нанизм), диффузными повреждениями печени (недостаток гликогена), отмечаются при хронической почечной недостаточности (отсутствие почечной инсулиназы), вызываются также дефицитом ферментов (фосфорилазы, фруктозо-1,6-дифосфатазы, глюкозо-6-фосфатазы, глюкагонсинтетазы), участвующих в метаболизме глюкозы.

Кроме того, причиной гипогликемии могут быть ятрогенные влияния. Среди них ведущее место занимают сахаропонижающие препараты (инсулин, препараты сульфонилмочевины). Гипогликемии при сахарном диабете могут возникать вследствие: передозировки гипогликемизирующих препаратов; при нарушениях режима питания; после интенсивной физической нагрузки, не подкрепленной достаточным количеством пищи; при нарушении инсулин-инактивирующей функции печени (на фоне диабетического гепатоза); на фоне алкогольной интоксикации, когда ухудшается распад гликогена в печени; при компенсаторном гиперинсулинизме в ранних стадиях сахарного диабета.

Из медикаментозных препаратов способны вызывать гипогликемию салицилаты, сульфаниламиды, некоторые антибиотики (окситетрациклин), андренолитики.

В основе патогенеза гипогликемии лежит прежде всего недостаточное поступление глюкозы в клетки головного мозга. Известно, что свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для центральной нервной системы, недостаточное снабжение головного мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма. Различные отделы мозга поражаются в определенной последовательности, что и обусловливает характерное изменение симптоматики. В первую очередь от гипогликемии страдают кора головного мозга, мозжечок, а в конечном итоге нарушаются функции продолговатого мозга.

Недостаточность утилизации глюкозы клетками головного мозга сопровождается снижением потребления кислорода даже при достаточной оксигенации крови. Поэтому симптомы гипогликемии аналогичны симптомам кислородной недостаточности.

Вследствие энергетического голодания дифференцированных отделов мозга (кора и диэнцефальные структуры) возникают раздражительность, сонливость, апатия, неадекватность речи и поступков. В случае поражения более древних отделов мозга (продолговатый мозг, верхние отделы спинного мозга) развиваются тонико-клонические судороги, гиперкинезы, анизокория, нарушается функция дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Гипогликемия является адекватным стимулятором симпато-адреналовой системы, что приводит к повышению в крови содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина). Это проявляется характерной вегетативной симптоматикой - слабостью, потливостью, бледностью, тахикардией, чувством голода и тревоги, тремором. В то же время гипогликемия вызывает раздражение гипоталамуса с последующей активацией контринсулярных нейрогормональных систем (кортикотропин, глюкокортикоиды, соматотропин, глюкагон). Повышение активности контринсулярных систем - компенсаторная реакция организма, что направлено на ликвидацию гипогликемии.

Длительное углеводное голодание и гипоксия мозга сопровождаются не только функциональными, но и морфологическими изменениями, вплоть до некроза или отека отдельных участков головного мозга. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к расширению сосудов мозга и стазу крови в них, что сопровождается нарушением сосудистой проницаемости и способствует развитию отека мозга. Замедление тока крови ведет к повышенному тромбообразованию с последующими осложнениями.

В зависимости от чувствительности ЦНС к недостатку глюкозы гипогликемические состояния возникают у одних больных при снижении глюкозы до 2,2 ммоль/л, а у других - до 1,1 ммоль/л и ниже. У больных сахарным диабетом гипогликемические состояния могут развиться при быстром снижении гликемии с очень высокого уровня (например, с 20 и более ммоль/л) до нормогликемии.

В клинической практике принята классификация гипогликемических состояний:

1. Голодовая гипогликемия (натощак):

   А. С повышением уровня инсулина крови:

   • органический гиперинсулинизм (инсулинома, гиперплазия β-клеток и т. д.);
   • экстрапанкреатические опухоли, секретирующие инсулиноподобные вещества;
   • транзиторный гиперинсулинизм у детей, рожденных от матерей, больных сахарным диабетом;
   • аутоиммунная гипогликемия;
   • эритробластоз плода.

   Б. Без повышения инсулина крови:

   • врожденные энзимопатии;
   • недостаточность контринсулярных гормонов;
   • диффузные заболевания печени;
   • хроническая почечная недостаточность;
   • паранеопластические реакции.
2. Реактивная полигликемия:

   А. С повышением уровня инсулина крови:

   1. гипогликемия, стимулируемая глюкозой;
      состояние после хирургических вмешательств на желудке;
      вегетативная дистония;
      начальные проявления сахарного диабета II типа.
   2. Лейцинстимулируемая гипогликемия.

   Б. Без повышения инсулина крови:

   • галактоземия;
   • врожденная интолерантность к фруктозе;
   • недостаточность фруктозо-1,6-дифосфатазы.
3. Гипогликемия эндогенной природы:
   • ятрогенная гипогликемия, вызванная введением инсулина или оральных гипогликемизирующих препаратов;
   • этаноловая гипогликемия;
   • гипогликемия вследствие приема салицилатов, сульфаниламидов, адреноблокаторов, антибиотиков (окситетрациклин).

Клиническая картина. В развитии гипогликемической комы различают 5 стадий:

• I ст.- корковая, характеризуется появлением чувства голода, раздражительностью, головной болью, изменением настроения. В этой стадии поведение больных адекватно, но, к сожалению, не все ощущают наступление гипогликемии. При объективном обследовании отмечается тахикардия, влажность кожных покровов.

• II ст.- подкорково-диэнцефальная, проявляется вегетативными реакциями и неадекватным поведением. Клиническая симптоматика характеризуется профузной потливостью, саливацией, тремором, диплопией, манерностью (агрессивность или веселье, попытки добыть пищу).

• III ст.- гипогликемии, обусловлена вовлечением в патологический процесс среднего мозга и характеризуется резким повышением мышечного тонуса, развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок. При объективном обследовании определяются симптом Бабинского, расширение зрачков, сохраняется влажность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипертензия.

• IV ст.- собственно кома, обусловлена вовлечением в патологический процесс верхних отделов продолговатого мозга. Клиническая симптоматика сопровождается полной потерей сознания. При объективном осмотре отмечается повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тонус глазных яблок нормальный или повышен, зрачки расширены. Кожные покровы влажные, дыхание обычное, тоны сердца усилены, пульс учащен, артериальное давление нормальное или незначительно повышено.

• V ст. обусловлена вовлечением в патологический процесс нижних отделов продолговатого мозга и нарастающим гипергидрозом. Клинически отмечается прогрессирование коматозного состояния: наблюдается арефлексия, снижается тонус мышц, прекращается потоотделение, нарушается сердечный ритм, снижается артериальное давление, возможно нарушение дыхания центрального генеза.

Опасным осложнением гипогликемии является отек мозга, который проявляется менингеальными симптомами, рвотой, гипертермией, нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Тяжесть и частота приступов гипогликемии определяются причиной гиперинсулинизма. Наиболее частые и тяжелые приступы развиваются при инсулиномах, бета-клеточном аденоматозе поджелудочной железы и при других органических причинах гиперинсулинизма. Функциональные гипогликемии протекают относительно легко, на первый план в клинических проявлениях выступают симптомы основного заболевания (ферментопатии и т. д.). Проявления ятрогенного гиперинсулинизма разнообразны: от легких гипогликемических реакций при приеме β-адреноблокаторов, сульфаниламидов до глубоких гипогликемических ком при применении препаратов инсулина или сульфонилмочевины. При развитии гипогликемий в результате лечения пролонгированными препаратами инсулина или препаратами сульфонилмочевины следует помнить о возможности рецидивирования гипогликемий в течение времени действия сахаропонижающего эффекта препарата.

Осложнения гипогликемических реакций подразделяются на ранние и поздние. Ранние последствия, развивающиеся в ближайшие часы после гипогликемической реакции, могут проявляться в виде острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, гемипарезов, гемиплегий, афазии, амнезии. Отдаленные последствия гипогликемических состояний развиваются через несколько дней, недель, месяцев после купирования приступа. Они проявляются развитием постгипогликемической энцефалопатии, нарушением памяти, речи, поведенческих реакций, паркинсонизмом, эпилепсией.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии: характерная быстро нарастающая симптоматика (слабость, потливость, чувство голода, нарушение адекватности поведения больного, тонико-клонические судороги). Развитие приступов натощак или после физической нагрузки. Снижение уровня глюкозы крови до 3,0 и менее ммоль/л (при сахарном диабете гипогликемическая реакция может наблюдаться при уровне глюкозы крови 5,0-7,0 ммоль/л). Возрастание уровня ИРИ и С-пептида крови. Положительная реакция на внутривенное введение глюкозы. Для подтверждения гиперинсулинизма могут быть использованы функциональные пробы:

• проба с голоданием в течение 24-36 ч (при органических причинах гиперинсулинизма в первые 18-20 ч развивается приступ гипогликемии, сопровождающийся повышением уровня ИРИ и С-пептида крови);
• проба с внутривенным введением 200 мг/кг лейцина или 1 мг глюкагона позволяет выявить снижение уровня глюкозы на 40-50 % от исходного и резкое возрастание ИРИ и С-пептида при органических причинах гиперинсулинизма.

Для диагностики панкреатогенных гипогликемий используются: ультразвуковая сонография, компьютерная томография, ангиография. Для верификации энзимопатий могут быть использованы методики, определяющие активность различных ферментов.

Дифференциальная диагностика с:

• инсулиннезависимым сахарным диабетом (в начальной стадии заболевания).

  Общие признаки: чувство голода, слабость, усиление ощущения голода натощак и после физической нагрузки.

  Отличие: при сахарном диабете отмечается чередование низких и высоких уровней гликемии в течение сут.

• ятрогенной гипогликемией, искусственно вызываемой введением инсулина.

  Общие признаки: быстро нарастающая симптоматика, соответствующая состоянию гипогликемии, снижению уровня глюкозы до 2,0 ммоль/л и меньше.

  Отличие: наличие следов инъекций на коже, низкое содержание С-пептида при высоком уровне общего ИРИ.

• органическим поражением центральной нервной системы.

  Общие признаки: слабость, судорожный синдром, признаки нарушения мозгового кровообращения, нарушение памяти и речи.

  Отличие: при органическом поражении центральной нервной системы отмечается нормальное содержание ИРИ и С-пептида в крови. Отсутствие зависимости приступа от физической нагрузки и голодания.

  См. АЛГОРИТМ дифференциальной диагностики симптомокомплекса, характерного для гипогликемии.

Лечение. Купирование I стадии гипогликемического состояния проводится приемом углеводистой пищи. Во II стадии гипогликемии применяются легкоусвояемые углеводы (сладкий чай, компот, варенье, конфеты), которые позволяют предупредить прогрессирование гипогликемического состояния.

Для купирования III стадии гипогликемии внутривенно струйно вводится 40 % раствор глюкозы в количестве, необходимом для ликвидации приступа, но в любом случае не более 100 мл.

Лечение IV и V стадии (гипогликемическая кома) начинают со струйного введения 80-100 мл 40 % раствора глюкозы, затем переходят на капельную инфузию 300-500 мл 5 % раствора глюкозы. При отсутствии эффекта или затруднении венопункции подкожно вводят 1,0-0,5 1 % раствора адреналина или 1-2 мг глюкагона. При выраженных судорогах, психоэмоциональном возбуждении используют введение транквилизаторов.

Если в результате проведенных мероприятий сознание не восстанавливается, назначают глюкокортикоидные препараты (гидрокортизон, 150-200 мг).

Как правило, перечисленных мер достаточно для стабилизации гликемии и восстановления сознания. Если больной не приходит в сознание, начинают внутривенную комплексную инфузию 5 % раствора глюкозы с препаратами калия, кокарбоксилазой, реополиглюкином, внутримышечно вводят 3,0-5,0 мг 5 % раствора аскорбиновой кислоты, назначают оксигенотерапию. Для профилактики отека головного мозга назначают осмотические диуретики (маннитол, сернокислую магнезию). Для улучшения метаболизма в клетках мозга используют глутаминовую кислоту, кавинтон, стугерон, церебролизин.

Патогенетическое лечение определяется этиологией гипогликемии. При гиперинсулинизме органической природы методом выбора является хирургическое лечение (энуклеация аденомы или резекция поджелудочной железы, удаление инсулинпродуцирующих опухолей внепанкреатического происхождения). При невозможности хирургического лечения могут быть использованы диазоксид, 150-450 мг в сут, или стрептазатоцин, 0,6-1,0 г на 1 м² поверхности тела.

В лечении функциональной гипогликемии важное место принадлежит диетотерапии, в которой предусматривается умеренное ограничение рафинированных углеводов, дробное питание 6-8 раз в сут.

Медикаментозная терапия функциональной гипогликемии включает лечение основного заболевания:

• при гипогликемиях, возникших после хирургических вмешательств на желудке и кишечнике, используются холинолитические препараты;
• у новорожденных детей, рожденных матерями, больными сахарным диабетом, используют внутривенное введение фруктозы (2 г/кг массы тела) сразу после рождения;
• при энзимопатиях - пролонгированные препараты глюкагона, глюкокортикоиды.