ГИПОТИРЕОЗЫ - группа заболеваний, которые обусловлены недостаточностью функции щитовидной железы.

Этиология и патогенез. В зависимости от этиологического фактора различают врожденные и приобретенные гипотиреозы, а также первичные (при поражении щитовидной железы), вторичные (при недостаточной секреции тиротропина), третичные (вследствие недостаточности тиролиберина) и периферические (при снижении чувствительности клеток органов и тканей к тироксину и трийодтиронину) (табл. 4).

Табл. 4. Классификация синдрома гипотиреоза в зависимости от этиологического фактора
Гипотиреоз
Первичный		Вторичный	Третичный	Периферический
врожденный	приобретенный
Гипоплазия или аплазия щитовидной железы	Струмэктомия (послеоперационный)	Ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери во время травмы или родов	Поражение гипоталамуса и снижение секреции тиролиберина	Действие факторов, приводящих к инактивации тиреоидных гормонов в процессе циркуляции
Наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов:	Ионизирующее облучение щитовидной железы и лечение радионуклидами (пострадиационный)	Воспалительные или неопластические процессы с повреждением тиротрофов аденогипофиза	После вирусных инфекций. При травмах головы, опухолях мозга	Действие факторов, снижающих чувствительность клеточных рецепторов тиреоид-зависимых органов и тканей к Т3 и Т4 при нормальном биосинтезе их в щитовидной железе
уменьшение образования монойодтирозина из-за нарушения процесса органификации йода	Воспалительные заболевания щитовидной железы, особенно аутоиммунный тиреоидит	Лекарственные воздействия (апоморфин, левопа, резерпин и др.)	Лекарственные воздействия (серотонинсодержащие препараты)
дефекты при комплексировании дийодтирозина в тироксин из-за недостатка пероксидазы	Воспалительные заболевания щитовидной железы, особенно аутоиммунный тиреоидит
дефекты биосинтеза тиреоглобулина	Неопластические процессы в щитовидной железе Воздействие лекарственных препаратов (тиреостатики)

Причины врожденных гипотиреозов - аплазия (гипоплазия) щитовидной железы и генетически детерминированные нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов.

Причины приобретенных гипотиреозов:

1. первичного - струмэктомия, ионизирующее облучение щитовидной железы (при рентгенотерапии органов шеи, лечении радиоактивным йодом, действии радионуклидов йода из окружающей среды), аутоиммунные тиреоидиты, эндемический зоб, лекарственные препараты (производные ими-дазола, препараты лития, глюкокортикоиды, блокаторы бета-адренергических рецепторов, йодиды);
2. вторичного - снижение секреции тиротропина вследствие кровоизлияний в аденогипофиз, воспалительных процессов, опухолей, а также под действием лекарств (резерпин, парлодел, апоморфин);
3. третичного - недостаточная секреция тиролиберина после вирусных заболеваний, при травмах головы и опухолях мозга, под действием препаратов, содержащих серотонин;
4. периферического - инактивация тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или снижение чувствительности рецепторов тиреоид-зависимых клеток к действию тироксина и трийодтиронина. Эта форма наименее изучена и трудно поддается лечению.

Патогенез обусловлен недостаточностью тиреоидных гормонов, регулирующих процессы роста и развития организма и его энергетический обмен.

Нарушения метаболизма белка характеризуются замедлением как биосинтеза, так и распада, накоплением в тканях гиалуроновой, хондроитинсерной кислот и гликопротеида муцина, что вызывает слизистый отек тканей и органов, способствуя развитию гидроторакса, гидроперикарда.

Сдвиги метаболизма липидов связаны со снижением утилизации и замедлением распада, что способствует повышению концентрации в крови холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов.

Нарушения метаболизма углеводов заключаются в ухудшении всасывания глюкозы в кишечнике и замедлении ее утилизации.

При первичном гипотиреозе повышается секреция тиротропина, а при вторичном и третичном она снижена. Секреция тиролиберина при первичном гипотиреозе также повышена, одновременно повышается секреция и пролактина.

Клиническая картина. Ранние симптомы гипотиреоза малоспецифичны, в связи с чем начальные стадии заболевания, как правило, не распознаются и больные безуспешно лечатся по поводу "депрессии", "анемии", "сердечно-сосудистых расстройств", "болезней почек".

К начальным признакам гипотиреоза следует отнести чувство зябкости, немотивированное увеличение массы тела, медлительность, сонливость в дневное время, сухость кожи, плотность подкожной клетчатки, гипотермию, склонность к брадикардии, запоры. Галакторея иногда является первым симптомом первичного гипотиреоза (синдром Ван-Вика - Хеннеса - Росса). Может быть симптоматика полиневрита (боли, нарушения чувствительности, парестезии) или радикулита.

Стадия развернутой клинической симптоматики: субъективные ощущения характеризуются снижением памяти, затруднением речи, мышечной слабостью. При объективном обследовании отмечаются одутловатость лица, пастозность век, заторможенность, безразличный взгляд, медлительность движений. У больного низкий голос, замедленная речь, кожа холодная, желтоватого цвета, плотная на ощупь, не собирается в складки, в области локтей - шелушение. Отечность слизистых оболочек приводит к увеличению языка, часто на нем видны отпечатки зубов.

Патогенез отечного синдрома заключается в отложении муцина и глюкозамингликанов, обладающих гидрофильностью, склонностью к лимфостазу. Наблюдается поредение волос на голове и выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога). Может быть офтальмопатия, особенно при аутоиммунном генезе гипотиреоза.

Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются брадикардией, артериальной гипотензией, ослаблением верхушечного толчка, глухостью тонов сердца, что связано с дистрофией миокарда и ослаблением его сократительной функции. Изменение гемодинамики характеризуется уменьшением ударного и минутного объема крови, а также объема циркулирующей крови. Нередко при гипотиреозе отмечается и артериальная гипертензия. Отложение глюкозамингликанов в слизистой оболочке носоглотки приводит к затруднению носового дыхания и развитию вазомоторного ринита. Отмечается анорексия, снижение секреции ферментов желудка и тонкой кишки, нарушение моторной функции желчевыводящих путей. Понижение тонуса и моторной функции толстой кишки иногда напоминает синдром кишечной непроходимости. Уменьшаются реабсорбционная и секреторная функции почек, что проявляется снижением диуреза.

Изменения центральной и периферической нервной системы играют существенную роль в клинической картине гипотиреоза. Расстройства периферической нервной системы характеризуются синдромом полиневрита или клинической симптоматикой радикулита, а центральной нервной системы - депрессией, снижением памяти, апатией, замкнутостью, рассеянностью, ипохондрией. Они часто приводят к снижению трудоспособности, особенно у лиц, занятых умственным трудом. У больных отмечаются такие факторы, как анемия и повышенная свертываемость крови.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Важно распознать субклинические стадии гипотиреоза.

Один из надежных тестов ранней диагностики гипотиреоза - снижение индекса свободного тироксина (Т4) в плазме крови (N 50-110 нмоль/л), повышение уровня тиротропина (N 0,5-3,5 нмоль/л), а также уменьшение индекса тироксин/ трииодтиронин. При гипотиреозе увеличивается показатель связывающей способности белков крови к тиреоидным гормонам. Отмечается связывание тироксина иммуноглобулинами G и М. Проба с тиролиберином (500 мкг внутривенно) при первичном гипотиреозе сопровождается повышением уровня тиротропина, в то время как содержание Т3 и Т4 в ответ на стимуляцию не изменяется. Особенно важна проба с тиролиберином для диагностики субклинических стадий первичного гипотиреоза. Вспомогательное диагностическое значение имеет определение уровня холестерина и бета-липопротеидов в сыворотке крови, содержание которых при гипотиреозе повышено. Гемограмма характеризуется нормохромной анемией, лимфоцитозом, лейкопенией. В связи с диспротеинемией может повышаться СОЭ. На ЭКГ отмечается низкий вольтаж основных зубцов, увеличивается интервал R-R, удлиняется интервал R-Т, уплощается зубец Т или наблюдается его слабая инверсия, электрическая ось сердца отклоняется влево, электрическая позиция сердца приближается к горизонтальной. Определенное диагностическое значение отведено рефлексометрии (удлинение рефлекса с ахиллова сухожилия более 300 м/с).

В зависимости от ведущего клинического синдрома гипотиреоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) с недостаточностью кровообращения; хроническим гломерулонефритом с недостаточностью функции почек; анемией.

Общие признаки для гипотиреоза и хронической ишемической болезни сердца - одышка, отеки подкожной клетчатки, гиперхолестеринемия, снижение или инверсия зубца Т на ЭКГ. Отличие гипотиреоза от ИБС в том, что отеки при гипотиреозе не оставляют следа при надавливании, при гипотиреозе отмечается брадикардия, а при хронической болезни сердца с недостаточностью кровообращения учащается ритм сердца. На ЭКГ при гипотиреозе отсутствует дискордантность изменений конечной части желудочкового комплекса в право- и левогрудных отведениях, характерная для хронической ишемической болезни сердца. Отсутствуют также на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, не наблюдается эффекта от лечения сердечными гликозидами.

Общие признаки, характерные для гипотиреозе и хронического гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек,- отеки подкожной клетчатки, пастозность и одутловатость лица, бледность кожных покровов, анемия, увеличение СОЭ.

Отличие - при гипотиреозе отмечается заторможенность и анемия, не характерная для гломерулонефрита, плотность отеков, изменения тембра голоса, артериальная гипотензия. При гипотиреозе в мочевом осадке нет белка, цилиндров, эритроцитов. Содержание креатинина и мочевины в плазме крови не повышено. При назначении тиреоидных гормонов для гипотиреоза характерен регресс симптомов.

Общими признаками гипотиреоза и анемии являются бледность кожных покровов, уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина крови. Отличие заключается в психомоторной заторможенности, характерной для гипотиреоза, брадикардии.

Гипотиреоз ригиден к лечению противоанемическими препаратами, но картина крови восстанавливается при назначении тироксина, трийодтиронина или тиреотома.

Лечение.

Взрослые. При гипотиреозе независимо от этиологии заболевания назначаются препараты тиреоид-ных гормонов (трийодтиронин, L-тироксин, тиреотом), которые устраняют клинические проявления гипотиреоза. В начале терапии применяются малые дозы препаратов: L-тироксин, 25-50 мкг/сут.

Каждые 3-5 дней дозу увеличивают, доводя ее до оптимальной, позволяющей поддерживать эутиреоидное состояние. Адекватность дозы тиреоидных гормонов оценивается по исчезновению клинической симптоматики гипотиреоза на основании данных биохимического анализа крови (нормализация липидограммы, протеинограммы), нормализации уровней тироксина, трийодтиронина и тиротропина крови и времени ахиллова рефлекса.

Кроме заместительной терапии в комплексном лечении гипотиреоза используются:

• липотропные препараты (липостабил, липоевая кислота), курсами по 1 мес, 1-2 курса в течение года; блокаторы перекисного окисления липидов (аевит, альфа-токоферол), по 1 мес 2 раза в год;
• при выраженных отеках назначаются мочегонные средства (верошпирон, триампур, урегид, фуросемид, бринальдикс в сочетании с препаратами калия);
• для улучшения функции печени применяются гепатотропные препараты (эссенциале, карсил и др.) в течение 1 мес по 2-3 курса в год.

Лечение вторичного и третичного гипотиреоза проводится с учетом характера заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, приведшего к развитию гипотиреоза. Для этой цели может быть использовано противовоспалительное лечение, лучевая терапия на гипоталамо-гипофизарную область или хирургическое лечение аденомы гипофиза. Во всех случаях вторичного или третичного гипотиреоза необходимы тиреоидные гормоны для коррекции тиреоидного статуса.

Пожилой и старческий возраст. В связи с активацией обменных процессов и повышением потребности миокарда в кислороде на фоне приема тиреоидных гормонов лечение больных, имеющих атеросклероз коронарных артерий, большими дозами может сопровождаться признаками коронарной недостаточности, поэтому начальная доза L-тироксина для лиц старше 50 лет не должна превышать 25 мкг. Увеличивать дозу следует не ранее чем через 1-2 нед на 12,5-25 мкг, постепенно доводя ее до оптимальной в течение 2-3 мес. Контролем за достаточностью дозы в пожилом возрасте является устранение клинических признаков гипотиреоза. Ориентировочная доза - 150 мкг L-тироксина в сутки. Уровень Т4 при этом может быть на нижней границе нормы. У больных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих клинически выраженной ИБС, нецелесообразно полное устранение симптомов гипотиреоза, т. к. в связи с пониженной потребностью в кислороде на фоне гипотиреоза приступы стенокардии развиваются реже и риск возникновения инфаркта миокарда уменьшается. Вместе с тем лечение тиреоидными гормонами данной категории больных можно сочетать с применением коронаролитиков и препаратов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде, для профилактики стенокардии.

Новорожденные. Гипотиреоз новорожденных может быть обусловлен аплазией или гипоплазией щитовидной железы, дефицитом ферментов, участвующих в биосинтезе тиреоидных гормонов, а также приемом струмогенов, дефицитом или избытком йода во время внутриутробного развития. Причиной может быть и действие радионуклидов йода, т. к. с 10-12 нед внутриутробного развития щитовидная железа плода начинает накапливать радиоактивный йод.

Диагностические критерии:

1. Клинические: большая масса тела новорожденного; отечность кистей, стоп, лица, плотная кожа; гипотермия; вялость; слабый сосательный рефлекс; интенсивная прибавка в весе.
2. Лабораторные - скрининг новорожденных с определением ТТГ на 4-5-й день с помощью теста - полоски "неонаталь", на которую наносится капля крови из пятки.

Повышение уровня ТТГ является показанием для лечения тиреоидными гормонами. Лечение начинают не позднее 5-17 дней после рождения. Дозировка препаратов представлена в табл. 5.

Если гипотиреоз сочетается с хронической недостаточностью коры надпочечников, необходимы прежде всего коррекция кортикостероидами и осторожный подбор дозы тиреоидных гормонов во избежание надпочечникового криза.

Беременные женщины. Залогом успешного вынашивания беременности может быть только достаточная компенсация гипотиреоза. Во время беременности доза тиреоидных гормонов увеличивается под контролем оптимального содержания Т4 и Т3 в крови, а также нормализации ТТГ. Тиреоидные гормоны не оказывают тератогенного эффекта, т. к. не проникают через плацентарный барьер. В связи с чем во время беременности и кормления ребенка женщина должна принимать достаточную дозу лекарства.