ЖЕНСКИЙ КЛИМАКС

Климактерический период - это возрастная перестройка гормональных систем, приводящая к нарушению циклической и количественной продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников, к нарушению созревания фолликулов, прекращению овуляции и репродуктивной способности женщин.

Этиология и патогенез. Главным регулирующим звеном менструального цикла является гипоталамус. В нем вырабатываются рилизинг-гормоны (либерины) - фоллиберин и люлиберин, а также пролактостатин (дофамин) и пролактолиберин (тиролиберин). Фоллиберин стимулирует выделение передней долей гипофиза фолликулостимулирующего гормона (фоллитропина), а люлиберин - лютеинизирующего гормона (лютропина). В настоящее время считается, что гипоталамическая регуляция продукции аденогипофизом фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов осуществляется одним гормоном - гонадолиберином, вырабатываемым гипоталамусом. Медио-базальная зона гипоталамуса обеспечивает постоянную базальную секрецию гонадолиберинов, а супрахиазматическая зона - циклическое выделение. Под влиянием гипоталамуса аденогипофиз продуцирует фоллитропин, способствующий развитию фолликулов яичника, и лютропин, вызывающий развитие желтого тела. Третий гонадотропный гормон - пролактин - вырабатывается пролактотрофами гипофиза и поддерживает функцию желтого тела во время менструального цикла, а также оказывает лактотропный эффект. Таким образом, благодаря гонадотропным гормонам гипофиза в яичниках происходят рост и созревание фолликула, овуляция, развитие желтого тела - яичниковый цикл. Он состоит из двух фаз - фазы роста фолликула, заканчивающейся овуляцией (фолликулиновая фаза), и фазы желтого тела (лютеиновая фаза).

В первую фазу цикла гипоталамус продуцирует фоллиберин, вызывающий секрецию гипофизом фоллитропина, которая прогрессивно повышается, достигая максимума на 12-14-й день, считая с 1-го дня менструации. Это приводит к стимуляции роста фолликула, увеличению уровня продуцируемых им гормонов - эстрогенов, что вызывает выделение определенного количества лютропина. Фоллитропин и лютропин обусловливают дальнейший рост фолликула и развитие его до стадии зрелости - граафова пузырька. Дальнейшая стадия развития фолликула - овуляция - наступает только при обязательном сочетанном действии фоллитропина и лютропина. Растущий и созревающий фолликул вырабатывает эстрогены, максимум которых приходится на овуляцию. Высокий уровень эстрогенов по принципу обратной связи тормозит дальнейшую выработку фоллитропина, и во время овуляции секреция фоллитропина снижается. После овуляции происходит постепенное увеличение секреции лютропина, формирование желтого тела, секретирующего прогестерон и некоторое количество эстрогенов. Под влиянием возрастающей секреции прогестерона и снижения выработки экстрогенов начинается выделение пролактина, который вместе с лютропином обеспечивает эндокринную функцию желтого тела.

Лютропин стимулирует секрецию желтым телом прогестерона, которая прогрессивно нарастает и достигает максимума через 7-10 дней после овуляции. Затем высокий уровень прогестерона тормозит секрецию лютропина, и за 2-3 дня до менструации желтое тело претерпевает обратное развитие, гормональная функция его прекращается.

В зависимости от действия эстрогенов и прогестерона происходят циклические изменения и в эндометрии. Соответственно двум фазам яичникового цикла - фолликули-новой и лютеиновой - в эндометрии различают фазу пролиферации и секреции. Фаза пролиферации - это период от конца менструации до овуляции. В этой фазе под действием эстрогенов происходит выраженный рост (пролиферация) эндометрия. Фаза секреции охватывает период после овуляции до наступления менструации. В эту фазу происходит выраженное развитие желез эндометрия, расширение их просвета, железы выделяют слизистый секрет. На 22-23-й день цикла понижается концентрация в организме как эстрогенов, так и прогестерона. Рост эндометрия останавливается, а затем начинается его регрессия. Если оплодотворения не произошло, наступает фаза менструации, для которой характерна десквамация (отторжение) всего функционального слоя эндометрия, что проявляется менструальным кровотечением. Снижение уровня эстрогенов перед менструацией стимулирует продукцию фоллитропина, который вызывает новый яичниковый цикл. Циклические изменения происходят также в слизистой оболочке шейки матки и в эпителии влагалища. На менструальный цикл значительное регулирующее влияние оказывает также центральная нервная система.

Патогенез климакса. В течение долгих лет система гипоталамус - гипофиз - яичники функционирует как саморегулирующаяся система по принципу обратной связи. Однако с возрастом наступают инволютивные изменения гипоталамуса, что проявляется повышением порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией гонадотропных гормонов, прежде всего фоллитропина. Нарушается также цикличность их выделения. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников со стороны гипоталамуса они секретируют в кровь большое количество не только "рабочих" гормонов эстрогенов (классических), но и промежуточные продукты их синтеза (неклассические эстрогены). Однако с определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичниками оказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамической активности и высокой продукции фоллитропина. Снижение выделения фоллитропина не происходит, и потому не наступает овуляция. С прекращением овуляции не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция.

Вследствие исчезновения антагонистического влияния прогестерона (отсутствует лютеиновая фаза) даже небольшая продукция эстрогенов в периоде климактерия и в первые годы постменопаузального периода может вызвать усиление пролиферативных явлений в органах половой сферы - миометрии, вагинальном эпителии - и быть причиной маточных кровотечений. В дальнейшем, вероятно, вследствие инволюции самих яичников и снижения уровня эстрогенов (возможно, и вследствие продукции неклассических эстрогенов) пролиферативные изменения в половых органах сменяются атрофическими. В поздние сроки постменопаузального периода основным источником эстрогенов является кора надпочечников. В то же время яичники сохраняют способность секретировать андрогены. Поэтому, хотя и не происходит абсолютного увеличения секреции андрогенов, в силу уменьшения секреции эстрогенов (в частности, классических) баланс сдвигается в сторону андрогенов. Поэтому у женщин в климактерическом периоде возможны проявления вирилизации (низкий голос, гипертрихоз на лице, облысение).

Снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию остеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза. Повышение концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует развитию рака яичников. Снижение содержания в гипоталамусе дофамина приводит к вегетососудистым реакциям, что проявляется приливами, вегетативными кризами, повышением артериального давления.

Климакс у женщин, проживающих в Европе, наступает чаще всего в возрасте 45-55 лет. Началом климакса следует считать время появления ановуляторных циклов. Принято выделять следующие фазы климакса.

• Пременопауза (первая фаза) - период климактерических изменений менструальной функции, который клинически характеризуется нарушением продолжительности и ритма менструального цикла и переходом от двухфазного овуляторного к однофазному ановуляторному циклу, снижением гормональной функции яичников. Продолжительность пременопаузы варьирует в среднем от 1 года до 6 лет. Пременопауза заканчивается менопаузой.
• Менопауза (вторая фаза) начинается с прекращения менструации. Это период полного прекращения менструальной функции с продолжающейся гормональной активностью яичников в течение нескольких лет (в среднем 3-5 лет).
• Постменопауза (третья фаза) характеризуется полным или почти полным прекращением гормональной функции яичников и развитием возрастной атрофии половых органов.

К преждевременному развитию климакса относят наступление его до 40 лет, к позднему - после 55 лет. Более позднее сохранение менструальной функции не всегда указывает на благополучие в организме женщины. Это часто бывает у женщин, страдающих миомой матки, злокачественными новообразованиями женских половых органов и молочных желез. Примерно у трети женщин менструации прекращаются внезапно. Для физиологического течения климактерия более типично постепенное прекращение менструальной функции. Физиологический климакс является закономерным этапом развития организма, проявляется прекращением менструальной функции без нарушения общего состояния и работоспособности женщин.

Патологический климакс развивается приблизительно у 40 % женщин и проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями и климактерическим синдромом.

Климактерический синдром развивается преимущественно у женщин с неблагоприятным преморбидным фоном, с тяжелыми физическими и психическими травмами, с сопутствующими заболеваниями.

Первые признаки климактерического синдрома появляются в 45-50 лет как при наличии, так и при отсутствии менструаций. У большинства женщин климактерический синдром протекает легко и проходит в течение 1-2 лет, у некоторых протекает тяжело, длится годами, осложняется различными общесоматическими патологическими проявлениями.

Клиническая картина. Основными проявлениями климактерического синдрома являются:

• "Приливы" - наиболее частый симптом. Они возникают вследствие перераспределения крови, выталкиваемой из чревных сосудов и попадающей в расширенные сосуды верхней половины туловища. "Приливы" повторяются от 1-2 до 40-50 в сут. Внезапно появляется чувство жара во всем теле, потливость, сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, покраснение лица, шеи, верхней половины туловища, иногда ознобоподобный тремор. "Приливы" учащаются и усиливаются при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, в условиях высокой температуры внешней среды или ночью во время сна. "Приливы" рассматриваются как нарушения функции сосудорегулирующих гипоталамических центров, возникающие на фоне повышения секреции гонадотропинов.
• Выраженная потливость чаще всего сопровождает "приливы", но бывает и независимо от них, особенно ночью. Потливость может быть очень выражена и нередко способствует появлению простудных заболеваний.
• Парестезии, онемение конечностей, чувство ползания "мурашек" в руках и ногах, жжение, покалывание, неопределенные боли, возникающие чаще в ночное время.
• Вестибулярные расстройства появляются вследствие ангиоспастических нарушений в области внутреннего уха и лабиринта. Они проявляются головокружением, тошнотой, шумом в ушах, нарушением равновесия.
• Диэнцефальные (гипоталамические) кризы, обычно симпато-адреналовые,- нередкий симптом климактерического невроза. При этом у больных появляются приступообразные сердцебиения, похолодание конечностей, боли и чувство замирания в области сердца, резчайшая слабость, адинамия, потливость, головокружения, возможно значительное повышение артериального давления. Указанные проявления часто сопровождаются ознобоподобным тремором, нередко учащенным стулом, выделением большого количества светлой мочи с низким удельным весом. Гипоталамические кризы чаще возникают ночью, вечером и реже днем.
• Нейропсихические нарушения выражаются в раздражительности, плаксивости, головных болях, бессоннице, угнетенном настроении, иногда отмечаются депрессия, ипохондрические настроения, снижение памяти.
• Остеопороз - одно из типичных осложнений климактерия, обусловлен нарушением соотношения между уровнем эстрогенов и глюкокортикоидов, преобладанием кетаболических эффектов последних. Остеопороз проявляется болями в костях, чаще в области пораженного отдела позвоночника. Бывают плохо заживающие переломы даже после сравнительно небольших травм. В связи с остеопорозом позвонков возможно некоторое уменьшение роста больных. На рентгенограммах позвоночника обнаруживается разрежение костной структуры, выпячивание межпозвонковых дисков. У больных обостряются или чаще возникают артрозы. Возможно появление со стороны суставов сосудисто-симпатического синдрома - т. е. внезапно возникающая и быстро исчезающая невоспалительная припухлость мелких суставов - эквивалент "приливов".
• Ожирение возникает как результат распространенных функциональных нарушений центров гипоталамической области.
• Атрофия половых органов и их трофические нарушения (вульвит, вагинит, зуд и т. д.). Атрофические процессы развиваются не только в половых органах, но и в эпителии и мышечных слоях мочевого пузыря с признаками атонии сфинктеров. Поэтому появляются цисталгии, боли при мочеиспускании, императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, часто возникают циститы.

Климакс способствует развитию сахарного диабета, ожирения, атеросклероза, гипотонической болезни, желчно- и мочекаменной болезни.

Различают три степени климактерического синдрома. При легкой форме общее состояние не нарушено, работоспособность сохранена, количество "приливов" относительно невелико (до 10 в сут). Для синдрома средней тяжести характерны 10-20 приливов в сут, многообразные симптомы - головная боль, головокружение, ухудшение сна, памяти, что снижает работоспособность и ухудшает общее состояние больных. При тяжелой форме наблюдаются глубокие нейровегетативные сдвиги, большое количество "приливов", больше 20 в сут, которые сопровождаются обильной потливостью, сердечно-сосудистые и нервно-психические нарушения, общая слабость, бессонница. Резко снижается трудоспособность. Число "приливов" при тяжелой форме не имеет большого значения, так как на первый план выступают жалобы и симптоматика, обусловленные климактерической миокардиодистрофией, артериальной гипертензией, остеопорозом, атрофическими нарушениями мочеполовой системы, астенией и психопатическими изменениями.

• Климактерическая кардиопатия - дисгормональная миокардиодистрофия климактерического периода - проявляется кардиалгией, объективно регистрируемыми изменениями в деятельности сердца (нарушение ритма, ЭКГ-изменения) и сопровождается клиникой климактерического невроза.

  Больные климактерической кардиопатией предъявляют чаще всего три наиболее постоянные жалобы:

  • боли в области сердца [показать]

    Боли в области сердца имеют следующую характеристику:

    • боли чаще всего интенсивные, однако упорные и длительные, они приковывают внимание больных к сердцу и мешают им работать, иногда они острые, режущие, пронизывающие, колющие; нередко больные испытывают чувство тупого давления, дискомфорта в грудной клетке;
    • боли локализуются, как правило, слева от грудины, в области верхушки сердца или левого соска, иногда за грудиной;
    • боли длительные (важнейший признак, отличающий от стенокардии), постоянные, не приступообразные, держатся днями, часами, месяцами, то ослабевая, то усиливаясь;
    • боли иррадиируют преимущественно в левую лопатку, левую руку, никогда не отдают вправо, в шею, нижнюю челюсть, эпигастрий;
    • боли могут появиться в любое время суток;
    • боль не провоцируется физической нагрузкой, наоборот, нередко уменьшается после физического напряжения;
    • постельный режим не уменьшает, а, наоборот, у многих усиливает боль в области сердца;
    • боль сопровождается "приливами" и другими симптомами климактерического невроза (потливость, полиурия, головокружение);
    • отсутствует эффект от нитроглицерина, наоборот, после его приема возникают тягостные ощущения в голове (пульсация, "распирание", головные боли); при кардиалгии гораздо чаще более эффективны валериана, корвалол, валокордин, успокаивающие средства;
    • при климактерической кардиопатии больные возбуждены, беспокойны, стонут, даже на высоте приступа боли образно и красочно рассказывают о своих ощущениях;
    • несмотря на болевой синдром, больные часто продолжают заниматься своими делами.
  • одышка [показать]

    Особенности одышки при климактерической кардиопатии:

    • больные настойчиво подчеркивают нехватку воздуха, неудовлетворенность вдохом, испытывают потребность время от времени делать глубокие вдохи;
    • жалобы на малую глубину дыхания, на то, что грудная клетка не расширяется, боязнь задохнуться;
    • одышка возникает в покое, пароксизмально, независимо от физической активности;
    • не участвует в дыхании вспомогательная мускулатура, не расширяются крылья носа;
    • при отвлечении внимания одышка проходит.
  • сердцебиения [показать]

    При климактерической кардиопатии часто бывают сердцебиения, носящие пароксизмальный характер, их появление не зависит от физической нагрузки, нередко они возникают в покое. Довольно часто ощущение перебоев в области сердца (экстрасистолия).

Исследование сердца обнаруживает лабильность ритма, негромкий систолический шум на верхушке сердца.

Климактерическая кардиопатия даже при длительном существовании не приводит к сердечной недостаточности. Больные плохо переносят расширение режима, если долго находились в покое. Небольшая нагрузка в виде сидения или ограниченной ходьбы, иногда быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождаются приступом резкой слабости, головокружением, сердцебиением, снижением артериального давления, даже обмороком.

Изменения ЭКГ довольно часто бывают выраженными, что затрудняет дифференциальную диагностику с ИБС [показать] .

С целью дифференциальной диагностики изменений ЭКГ при климактерической кардиопатии применяют пробу с β-адреноблокаторами (индералом, обзиданом). 60-80 мг препарата принимают внутрь натощак, ЭКГ записывают до и через 1,5 ч после приема препарата. При климактерической кардиопатии возможна нормализация или значительная положительная динамика ЭКГ в отличие от ИБС.

Довольно часто наблюдаются аритмии, преимущественно экстрасистолия, чаще желудочковая, реже предсердная. Возможно увеличение атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек пучка Гиса редкие и нестойкие.

Диагноз и дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится между климактерической кардиопатией и ишемической болезнью сердца. Общие признаки: боли в области сердца, изменения на ЭКГ: снижение S - Т ниже изолинии, отрицательный зубец Т (табл. 19).

Табл. 19. Дифференциальная диагностика стенокардии и климактерической кардиопатии
Признаки	Климактерическая кардиопатия	Стенокардия
Боли	Колющие, ноющие В области верхушки сердца Постоянные, длительные, продолжаются часами, днями Неприступообразные Внезапно не исчезают Физическая нагрузка не вызывает, а даже успокаивает боль Иррадиация в левую руку и шею малотипична Нитраты боль не купируют	Сжимающие За грудиной От 3-5 до 15 мин Приступообразные Внезапно исчезают (в покое) Физическая нагрузка провоцирует боль Типична иррадиация в левую руку, шею, челюсть Нитраты четко купируют боль
Чувство страха смерти	Не характерно	Характерно
Поведение в момент боли	Возбужденное	Больной застывает в страхе на месте
Связь с гормональным лечением	Боли исчезают при лечении гормонами	Гормональное лечение малоэффективно
Связь кардиалгий с фазой менструального цикла	В первые 10 дней после менструации боли уменьшаются	Нет
Изменение ЭКГ	Длительные, стабильные, снижение S-Т, Т в V1-4 отрицательный, однако Т может углубиться, стать вновь положительным На фоне гормональной терапии ЭКГ нормализуется	Конкордантное смещение S-Т вниз, отрицательный зубец Т во время приступа, после приступа - нормализация
Проба с обзиданом	ЭКГ нормализуется	ЭКГ меняется мало
Приливы	Характерны	Не характерны
Параллелизм ЭКГ и кардиалгий	Нет	Есть

Такие симптомы, как "приливы", потливость, учащенное сердцебиение, нарушение менструальной функции, могут встречаться не только при климактерическом синдроме, но и при других заболеваниях. Поэтому в первую очередь следует оценить функцию яичников по тестам функциональной диагностики: симптом зрачка, растяжимость слизи, цитология влагалищного мазка, ректальная температура. Следует произвести исследование гормонов фоллитропина, лютропина, пролактина в крови. Для климактерического синдрома характерно снижение эстрогенов и повышение уровня тропных гормонов - лютропина, фоллитропина, у части больных - пролактина.

При выраженных признаках гиперэстрогении или при появлении маточных кровотечений в менопаузе показано диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба; при подозрении на органические заболевания матки необходимы гистеросальпингография, гистероскопия, ультразвуковое сканирование.

При выраженных неврологических симптомах диагностическое значение имеют исследования черепа, турецкого седла, ЭЭГ, РЭГ, эхо-ЭЭГ, исследование глазного дна и периферических полей зрения, динамическое исследование гликемии. Эти исследования могут выявить такие заболевания, как опухоль гипофиза, сахарный диабет, синдром Морганьи и др.

Необходимо дифференцировать климактерический синдром

• с синдромом истощения яичников.

  Синдром истощения яичников - это комплекс патологических симптомов.

  Общие признаки: аменорея, бесплодие, "приливы", повышенная потливость, раздражительность.

  Отличия: женщины моложе 37-38 лет, имеющие в прошлом нормальную менструальную и генеративную функции.

  В генезе заболевания ведущее значение имеет истощение фолликулярного аппарата яичников и резкое снижение продукции ими эстрогенов. У женщин с синдромом истощения яичников отсутствуют обменно-трофические нарушения, характерные для климакса, заместительная циклическая терапия приводит к исчезновению всех симптомов. Развитие аменореи и симптомов климактерического невроза у женщин моложе 37-38 лет, у которых ранее менструальная и генеративная функции не были нарушены, следует рассматривать как синдром истощения яичников, а не преждевременный климакс, так как пробы с люлиберином указывают на интактность гипоталамо-гипофизарной системы.

• с тиреотоксикозом.

  Общие признаки: нервозность, раздражительность, чувство жара, потливость, нарушения менструального цикла, сердцебиение.

  Отличия. Для больных тиреотоксикозом характерны похудание; постоянное чувство жара, потливость, сердцебиение; горячая, гиперемированная эластичная кожа; положительный симптом Мари; экзофтальм; симптомы Грефе, Кохера, Мёбиуса; высокие уровни содержания в крови Т3 и Т4; положительный эффект от лечения антистероидными препаратами.

• Нейроциркуляторная дистония.

  Общие признаки: головокружение, приступообразные сердцебиения, боли и чувство замирания в области сердца, слабость, повышение артериального давления, потливость, парестезии, онемение конечностей, чувство ползания "мурашек" в руках и ногах, неопределенные боли, похолодание конечностей.

  Отличия: при нейроциркуляторной дистонии не нарушается функция яичников, не бывает маточных кровотечений. Содержание тропных гормонов - фоллитропина, лютропина, пролактина в крови не повышается и не отмечается снижения эстрогенов в крови.

Лечебная программа включает следующие направления:

1. Рациональный режим труда и отдыха, лечебное питание [показать] .

   Учитывая выраженные нейропсихические нарушения у больных климактерическим синдромом, следует предусмотреть благоприятные условия труда. Необходимо создать на работе оптимальный психологический климат, устранить отрицательные психоэмоциональные ситуации, нецелесообразна работа в ночные смены. Для больных с выраженным климактерическим синдромом особенно акутальным является положение о том, что работа должна вызвать положительные, приятные эмоции.

   Рациональное питание - важнейшее мероприятие в лечении климактерического синдрома. В периоде климактерия часто развиваются ожирение и атеросклероз. Необходимо рекомендовать гипокалорийную диету в 2000 ккал с ограничением или полным исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, мед, кондитерские изделия, мороженое, конфеты, манная и рисовая каши и др.). Такая диета особенно необходима при нарушениях липидного обмена (повышение в крови триглицеридов и их транспортной формы пре-β-липопротеинов). При гиперхолестеринемии и увеличении содержания в крови транспортной формы холестерина β-липопротеинов в первую очередь ограничивают продукты, богатые холестерином,- животные жиры (сало, жирное мясо, сметана, сливочное масло) и заменяют их растительными жирами (подсолнечное, кукурузное и другие растительные масла). Благодаря содержанию в растительных маслах ненасыщенных жирных кислот повышается экстракция и катаболизм холестерина.

   Пища должна содержать до 20-30 г в сут растительной клетчатки, обладающей гипогликемическим, послабляющим действием. Клетчатка содержится в овощах и фруктах. Особенно богаты клетчаткой отруби. Поэтому их следует рекомендовать в виде добавок в различные блюда (20-40 г в сут).

   Больные должны употреблять полноценные белки (рыба, нежирное мясо, творог, кисломолочные продукты), особенно женщины, у которых имеется угроза развития остеопороза. Необходимо соблюдать режим питания, принимать пищу небольшими порциями 4-6 раз в день.

   Целесообразно проведение разгрузочных дней 1-2 раза в нед, а при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости голода рекомендуется полное однодневное голодание 1-2 раза в мес.

2. Обязательная психотерапия, аутотренинг [показать] .

   Вступая в климактерический период, женщины обычно находятся в расцвете творческих сил, обладают большим опытом производственной деятельности, имеют большие нагрузки в семье. Однако тягостные ощущения, сопровождающие патологический климакс, ухудшают общее состояние, приводят к моральной подавленности и преждевременному снижению трудоспособности. Поэтому рациональная психотерапия и аутотренинг играют положительную роль. Они помогают смягчить неприятные субъективные проявления климактерического синдрома, нормализовать начальные стадии артериальной гипертензии, уменьшить, а нередко и устранить кардиалгию, цефалгию. Рациональная психотерапия должна сформировать оптимистическое отношение к переходному периоду в жизни женщин. В ходе бесед с больными разъясняется преходящий, обратимый характер имеющихся явлений, указывается, что они не представляют опасности для жизни, не приводят к потере трудоспособности.

3. Устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций [показать] .

   Устранение отрицательных психоэмоциональных ситуаций как на работе, так и в семье оказывает положительное, нормализующее влияние на нервную и сердечно-сосудистую систему, психический статус. Женщина с выраженными проявлениями климактерического синдрома должна быть окружена вниманием, заботой и постоянно ощущать доброжелательное отношение к себе, что позволит смягчить проявления патологического климакса.

4. Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами [показать] .

   Седативные средства позволяют устранить нарушения нервных процессов и вегетативно-сосудистых проявлений и могут быть весьма эффективны при нетяжелых формах климактерического невроза и кардиалгиях. Начинать следует с таких лекарственных препаратов, как настой корня валерианы или пустырника, 10,0 г на 200,0 мл по 2 столовые ложки 4-6 раз в день; таблетки валерианы, по 6-8 в день; валокордин или корвалол, по 40 капель 3 раза в день; микстура Кватера (настой корня валерианы из 10,0 г и листьев мяты из 4,0 г на 200,0 мл; натрия бромида, 3,0 г; магния сульфата, 0,8 г; амидопирина, 0,6 г; кофеина, 0,4 г), по 1-2 столовые ложки 4 раза в день.

   Следует подчеркнуть, что настои валерианы, пустырника оказывают нормализующее влияние на функцию гипоталамуса. Благоприятно воздействуют на вегетативную нервную систему и снижают эмоциональную возбудимость беллоид, беллатаминал, белласпон, содержащие алкалоиды спорыньи и обладающие холинолитическим и симпатолитическим эффектом.

   Беллоид (0,3 мг эрготоксина; 0,1 мг суммы алкалоидов белладонны; 0,03 г бутилэтилбарбитуровой кислоты); беллатаминал (фенобарбитал, 0,02 г; эрготамин, 0,0003 г; суммы алкалоидов белладонны, 0,0001 г) или белласпон (аналогичен беллатаминалу) назначается по 1-2 драже, 3-4 раза в день, 20-30 дней.

   В более выраженных случаях и при отсутствии эффекта от названных средств применяют транквилизаторы, ориентируясь на психический статус больной. Можно рекомендовать хлозепид (элениум), т. 0,005 г; сибазон (седуксен, реланиум, диазепам, валиум), т. 0,005 г; феназепам, т. 0,0005; 0,001; 0,0025 г; мезапам (рудотель), т. 0,01 г; мепробамат (андаксин), т. 0,2 г; мебикар, т. 0,3 г; триоксазин, т. 0,3 г; грандаксин, т. 0,05 г. Лечение этими препаратами начинают с малых доз (1/2 таблетки, 2-3 раза в день) и затем постепенно доводят до необходимой суточной дозы (1 таблетка 3 раза в день). Продолжительность курса лечения - 1 -2 мес с постепенным снижением дозы, с последующим перерывом или полной отменой препаратов. Следует учесть, что мебикар, грандаксин, триоксазин не обладают снотворным и нейролептическим эффектом, хорошо переносятся больными, практически не влияют на их работоспособность.

   При выраженной симптоматике климактерического синдрома применяются нейролептики. Они обладают успокаивающим действием, уменьшают психомоторное возбуждение, подавляют чувство страха. Наиболее часто применяются следующие препараты: аминазин, т. 0,25 г; пропазин, т. 0,25 г; этаперазин, т. 0,004 г; френолон, т. 0,005 г. Лечение начинают с минимальной дозы - 1/2 таблетки 2-3 раза в день. Через 1-2 нед при отсутствии эффекта можно повысить дозу до 1 таблетки 2-3 раза в день, лечение длится 2-4 нед до получения эффекта, затем дозы постоянно снижают, поддерживающие дозы препарата применяют 2-3 нед, иногда дольше. При артериальной гипертензии назначается нейролептик резерпин, лечение начинается с дозы 0,1 мг, 3 раза в день, через 4-5 дней, при отсутствии эффекта повышается доза до 0,25 мг 3 раза в день. Следует помнить о побочных действиях резерпина: брадикардия, заложенность носа, повышение желудочных секреций и развитие или обострение язвенной болезни, бронхоспазм, депрессия, снижение либидо.

   В случае депрессии при климактерическом синдроме назначаются антидепрессанты или азафен в таблетках по 0,025 г. Вначале назначают небольшие дозы, 1/4-1/2 таблетки, 1-3 раза в день, через 4-6 дней при отсутствии эффекта дозы повышают до 1 таблетки, 2-3 раза в день. Лечение продолжается 3-4 нед с постепенным снижением дозы.

5. Физиотерапевтическое лечение и ЛФК.
6. Лечение β-адреноблокаторами [показать] .

   Лечение бета-адреноблокаторами в определенной мере является патогенетическим, так как оказывает нормализующее влияние на гипоталамические центры, уменьшает частоту "приливов", снижает артериальное давление, купирует кардиалгии, аритмии. Рекомендуется анаприлин (индерал, обзидан), 0,01-0,04 г 3-4 раза в день; тразикор, 0,02-0,04 г 3 раза в день; вискен, 0,005 г 3 раза в день; коргард, 0,04-0,08 г 2 раза в день; спесикор, 0,05 г 3 раза в день, и др. Лечение проводится 3-4 нед с постепенным снижением доз, обязательно следует учитывать возможные побочные действия: брадикардию, снижение артериального давления, гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию (при длительном лечении), ухудшение бронхиальной проходимости (некардиоселективные бета-блокаторы), замедление атриовентрикулярной проводимости.

7. Метаболическая и поливитаминотерапия [показать] .

   Метаболическая и поливитаминотерапия оказывают антидистрофическое действие, улучшают метаболизм в миокарде и головном мозге, способствуют образованию в них энергии. В этом плане могут быть рекомендованы кокарбоксилаза (кофермент витамина В1); пиридоксальфосфат (кофермент витамина В6); АТФ натрия, фосфаден; рибоксин, эссенциале. Положительное влияние на метаболизм оказывают сбалансированные поливитаминные комплексы (ундевит, декамевит, пангексавит, квадевит, олиговит и др.). Для нормализации перекисного окисления липидов, которое при климактерическом синдроме имеет тенденцию к повышению, назначается антиоксидант витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день в течение 30-45 дней. Витамин Е подавляет также фолликулостимулирующую и усиливает лютеинизирующую функцию гипофиза. Курсы витаминотерапии проводятся 4-5 раз в год.

8. Лечение половыми гормонами [показать] .

   Лечение половыми гормонами при климактерическом синдроме проводится после тщательного гинекологического обследования и выяснения характера нарушений гормональной функции яичников. Основными показаниями к назначению гормональной терапии является тяжелое течение климактерического синдрома с выраженными нейровегетативными и психоневротическими реакциями, гипоталамическими кризами, упорной кардиалгией, остеопорозом, частыми, изнуряющими "приливами". В этой ситуации вышеизложенные методы негормональной терапии неэффективны.

   При нарушении менструальной функции, возникшем на фоне гиперэстрогении, назначению гормональных препаратов должно предшествовать выскабливание эндометрия, которое является как диагностическим, так и лечебным. Более молодым больным для устранения гиперэстрогении при отсутствии противопоказаний к восстановлению менструальной функции проводят лечение гестагенами - норколут, прогестерон. Норколут назначают в таблетках по 0,005 г с 18-20-го дня после выскабливания по 1 таблетке в течение 8 дней. Обычно через 2 дня после прекращения приема норколута наступает менструация. Прогестерон назначают в виде внутримышечных инъекций, 1 % - 1 мл ежедневно в те же сроки, что и норколут. Можно назначать прогестерон-капронат (12,5 % - 1 мл), который вводится на 16-18-й день создаваемого цикла внутримышечно. Этот препарат особенно эффективен при выраженной гиперэстрогении. После 4-8 мес лечения гестагенами менструация восстанавливается нередко на 6-8 мес, и в этот период климактерические симптомы исчезают. Показанием для повторных курсов лечения является задержка менструации, пролонгированный положительный феномен "зрачка", высокий кариопикнотический индекс (более 40-50 %).

   Рекомендуется в соответствии с уровнем эстрогенных влияний в начальных стадиях климактерия при относительном преобладании эстрогенов назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты - инфекундин, бисекурин, ригевидон, ноновлон в дозах 1/4-1/2 таблетки в следующих вариантах: с 5-го дня менструальноподобного спонтанного или вызванного кровотечения по 21-дневной схеме с перерывом в 7 дней; в течение 10 дней во второй половине цикла или непрерывно в малых дозах.

   Комбинированные эстроген-гестагенные препараты эффективны при климактерической кардиопатии. Подбор доз бисекурина проводится в этом случае в зависимости от уровня эстрогенных влияний: при сохраненном цикле - по 1 таблетке ежедневно, при нарушении цикла на фоне гипо-эстрогении - по 1/2 таблетки в день, при гиперэстрогении - 1/4 таблетки в течение 21 дня. Эффект наступает после 3 курсов лечения по 21-му дню с перерывами на 1-2 мес, некоторым приходится проводить лечение длительно - 10-14 мес курсами в 21 день в дозе 1/2-1/4 таблетки бисекурина.

   Лечение только эстрогенсодержащими препаратами признается не всеми, в связи с тем что эти препараты могут явиться факторами риска развития рака эндометрия из-за способности стимулировать пролиферативные процессы. При лечении больных старше 50 лет не следует стремиться к восстановлению менструальной функции. Основная цель - избавить больную от патологических симптомов климактерического синдрома. Поэтому при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения назначается комбинированная терапия эстрогенами и андрогенами. Методика Е. М. Вихляевой: в одном шприце вводится 0,5 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропионата (0,5 мг) и 2,5 мл 1 % раствора тестостерона пропионата (25 мг). Вводится внутримышечно 1 раз в 5-7 нед до получения эффекта (исчезновение клиники климактерического невроза), а затем 1 раз в мес в течение 4-6 мес при нетяжелых и в течение 1 года - при тяжелых формах климактерического невроза. Противопоказанием к терапии является миома матки и злокачественные заболевания женских половых органов.

   У некоторых больных можно получить положительный эффект от лечения сигетином - близким к синестролу по действию на гипофиз, но лишенным эстрогенных свойств, препарат обладает седативным действием. Назначается по 0,025-0,05 г 2 раза в день или 0,05-0,1 г 1 раз в 2 дня, курс лечения - 3 нед.

   В постменопаузе эффективен также и норколут, 1/4-1/5 таблетки 1 раз в день ежедневно до исчезновения климактерического симптома (примерно 2-20 дней). Также эффективен туринал (препарат прогестеронового действия). Назначается 1-2 таблетки (1 таблетка - 5 мг) в день, 10-20 дней. Побочных реакций нет.

   NB! В настоящее время для коррекции менопаузальных расстройств используется заместительная гормонотерапия соответствующими препаратами, не имеющими контрацептивного эффекта (прим. автора сайта)

9. Санаторно-курортное лечение [показать] .

   Санаторно-курортное лечение является целесообразным, его следует проводить в привычных для больного регионах или на Южном берегу Крыма в нежаркое время года.

Показанием для назначения лечения являются тяжелые и средней тяжести проявления климактерического синдрома. Женщины с легкими проявлениями заболевания не нуждаются в лечении.

Содержание:

Женский климакс

Мужской климакс