РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - злокачественная опухоль эпителиального происхождения, встречающаяся у людей всех возрастов, чаще у женщин, и характеризующаяся многообразием клинико-морфологических форм и весьма различным прогнозом.

Этиология и патогенез. Почти во всех экономически развитых странах отмечается небольшой рост этого заболевания, и причина его до сих пор не установлена. Тем не менее известны некоторые факторы, способствующие злокачественной трансформации тиреоидного эпителия. К ним относятся ионизирующие излучения, дефицит в организме йода, различные нарушения гормональной корреляции и генетическая предрасположенность. Роль ионизирующего излучения в происхождении рака щитовидной железы подтверждается клинико-эпидемиологическими исследованиями. Авария на Чернобыльской атомной станции в апреле-мае 1986 г. показала, что через 5 лет в Беларуси в районах с высоким содержанием J в почве резко возросла и продолжает увеличиваться заболеваемость населения раком щитовидной железы, особенно детей. В 1994 г. на 100 000 детей показатель заболеваемости в республике составил 3,5 случая. За 9 лет (1986-1994) радиационно-индуцированный тиреоидный рак выявлен у 333 детей в возрасте от 3 до 14 лет. Предполагается, что под влиянием ионизирующего излучения развивается функциональная недостаточность щитовидной железы, повышается продукция тиротропина, который вызывает стойкую очаговую или диффузную гиперплазию клеток, являющуюся почвой для возникновения опухоли. Гипотеза происхождения рака щитовидной железы под влиянием ионизирующего излучения в настоящее время заслуживает большого внимания в связи с продолжающимся развитием ядерной энергетики и расширяющимися показаниями к использованию радионуклидов. Вместе с тем это не единственный пока и не самый частый фактор, способствующий возникновению злокачественной опухоли щитовидной железы у взрослых людей.

Эпидемиологические исследования показали, что частота выявления рака щитовидной железы зависит от концентрации стабильного йода в почве. Чем ниже уровень содержания этого микроэлемента в почве (и соответственно в продуктах питания), тем чаще встречается тиреоидный рак. Раковая опухоль довольно часто наблюдается в сочетании с аденомой или зобом в одной или обеих долях щитовидной железы. Следовательно, дефицит йода в организме является модифицирующим фактором возникновения не только аденомы и зоба, но также и рака щитовидной железы. Как показали морфологические исследования, в пролиферирующих участках тиреоидного эпителия встречается нарушение его созревания, переходящее в инвазивную опухоль (3. В. Гольберт и соавт., 1981). По данным экспериментальных исследований, йодная недостаточность и подавление функций щитовидной железы тиреостатическими веществами ведут к гиперсекреции тиротропина, диффузной гиперплазии, очаговым пролифератам и как следствие к возникновению злокачественной опухоли в тиреоидной паренхиме лабораторных животных (А. И. Гнатышак, 1962; Н. П. Напалков, 1969; Р. Н. Акимов, 1972).

Почти у 12 % взрослых больных возникновению рака данной локализации предшествует длительное, от 20 до 37 лет, узловое, диффузное или смешанное увеличение щитовидной железы. Эти данные свидетельствуют о том, что развитию злокачественной опухоли предшествовали доброкачественные тиреоидные образования.

Несомненно, кроме дефицита йода имеются другие факторы внешней и внутренней среды, которые могут нарушать обмен этого микроэлемента, изменять физиологический уровень тиреоидных и других гормонов и способствовать развитию пролиферативных процессов в щитовидной железе, необратимый характер которых может быть источником малигнизации.

Женщины заболевают раком щитовидной железы в 4 раза чаще, чем мужчины. У детей и подростков рак щитовидной железы встречается реже, чем у взрослых. Самый большой процент заболеваемости приходится на возрастной интервал от 50 до 69 лет, т. е. на тот период жизни, когда снижается функциональная активность этого органа и уменьшается противоопухолевый иммунитет на клеточном уровне.

Рак щитовидной железы иногда встречается у родителей и детей, братьев и сестер, в том числе у близнецов. Это указывает на генетическую предрасположенность к данной опухоли.

Рак щитовидной железы возникает из фолликулярных, реже из парафолликулярных клеток и клеток Ашкенази, отличающихся друг от друга по функциональным, гистологическим и гистохимическим признакам. Из них развиваются злокачественные новообразования различного гистологического строения - папиллярный, фолликулярный, недифференцированный, медуллярный и плоскоклеточный рак. Источником первых трех гистологических форм является фолликулярный эпителий. Медуллярный рак происходит из парафолликулярных клеток, а плоскоклеточный - из метаплазированного эпителия фолликулов. По отношению ко всем гистологическим формам у взрослых людей папиллярный рак составляет 55 %, фолликулярный - 31,7 %, недифференцированный - 8,5 %, медуллярный - 3,1 %, плоскоклеточный - 1,7 %.

Основными гистологическими признаками папиллярного рака являются сосочковые структуры, кистообразование и инвазивный характер роста опухоли.

Фолликулярный рак имеет весьма разнообразное строение. Опухоль может состоять из фолликулов различной формы и величины, трабекулярных структур и солидных разрастаний опухолевых клеток, инвазия которых в капсулу железы или проникновение их в просвет сосудов является наиболее характерным признаком злокачественного роста. Целесообразно выделять высоко- и низкодифференцированные варианты этой опухоли. Для последней характерны отсутствие коллоида, более выраженная атипия и полиморфизм опухолевых клеток.

При папиллярных и фолликулярных карциномах встречается многофокусность рака (36,2 %), лимфоидная инфильтрация (27,1 %), кальцификаты (24,8 %), сопутствующие доброкачественные тиреоидные заболевания (13,7 %).

Множественность очагов рака может быть обусловлена мультицентрическим ростом и внутрижелезистой диссеминацией опухолевых клеток.

Лимфоидная инфильтрация является иммунной реакцией на бластомогенный процесс. Как показали электронно-микроскопические исследования, лимфоциты оказывают на опухоль цитотоксическое действие, вызывая в ней некроз, замещающийся соединительной тканью (Д. Г. Заридзе, 1980). Степень выраженности иммуно-клеточной реакции бывает различной.

В результате клеточной иммунной защиты маленькие папиллярные и фолликулярные карциномы щитовидной железы иногда подвергаются спонтанной регрессии. Это подтверждается отсутствием первичного опухолевого очага при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

На месте погибших опухолевых клеток часто откладываются известковые соли, приводящие к образованию псаммомных телец и более крупных кальцификатов. Иногда в ткани папиллярных и фолликулярных карцином образуется оссификация, морфогенез которой, по-видимому, связан с метаплазией фибробластов в строме опухоли.

Сочетание рака с аденомой, зобом и хроническим тиреоидитом чаще встречается при фолликулярной, чем при папиллярной карциноме.

Для недифференцированного рака характерны выраженный атипизм, полиморфизм и митотическая активность клеток. Опухолевые клетки, образующие сплошные поля, могут быть мелкими, крупными, круглой, неправильной или веретенообразной формы. В зависимости от преобладания тех или иных опухолевых клеток может быть преимущественно мелкоклеточный, гигантоклеточный и веретеноклеточный рак. В опухолевой ткани недифференцированного рака иногда обнаруживаются очаги папиллярных и фолликулярных карцином. Это подтверждает гипотезу о возможной трансформации дифференцированных форм опухоли в недифференцированные.

Достоверным гистологическим признаком медуллярного рака является наличие в строме опухоли амилоидной субстанции, которая, по-видимому, образуется опухолевыми клетками, т. к. связи медуллярного рака с системным амилоидозом не установлено. Опухолевые клетки медуллярного рака могут быть полигональными (большими и малыми), веретенообразными и круглыми. При медуллярном раке обнаруживается множественность очагов.

Плоскоклеточный рак бывает ороговевающим и неороговевающим. Первый состоит из пластов и комплексов плоского эпителия, содержащего атипичные клетки разной величины, формы и степени окраски. В комплексе опухолевых клеток часто видны концентрические образования (раковые жемчужины), состоящие из уплощенных светлых клеток с ороговением в центре. Неороговевающий рак состоит из комплексов резко полиморфных клеток.

Особенности роста и метастазирования. Раковая опухоль, первично возникшая в одном из компонентов щитовидной железы, в дальнейшем расширяет свой плацдарм за счет инфильтрации железистой ткани. Направление роста карциномы бывает различным. Опухоль перешейка переходит на боковые доли, растет в сторону претиреоидных мышц и передневерхнего средостения. Рак боковой доли распространяется на перешеек, противоположную долю и, в зависимости от локализации (верхний и нижний полюса, латеральная, передняя или задняя поверхности доли), может расти в сторону нижней челюсти, ключицы и грудины, ретротрахеального пространства, поверхностных и глубоких мышц шеи.

В результате продолжающегося роста опухоль может достигать больших размеров (до 20 см), сдавливать и смещать трахею, пищевод, гортань, сосудисто-нервный пучок шеи, возвратные нервы, претиреоидные мышцы и прорастать в эти органы и ткани, вызывая нарушения фонации, дыхания или глотания.

Метастазирование рака щитовидной железы происходит по лимфатическим и кровеносным путям в 61,5 % и 19,6 % случаев соответственно. Метастазами чаще всего поражаются глубокие яремные (88 %) и паратрахеальные (50%) лимфатические узлы, реже - претрахеальные, предгортанные, акцессорные и загрудинные. В легких метастазы бывают в 15,6 % случаев. Костные метастазы развиваются у 4 % больных преимущественно пожилого и старческого возраста. Их локализация бывает самой разнообразной: в позвонках, черепе, бедре, плече, ребрах, нижней челюсти, ключице, грудине, крестце, пальцах руки и подвздошных костях.

Интенсивность метастазирования рака щитовидной железы значительно увеличивается в случае опухолевой инфильтрации смежных тканей и органов.

Гематогенной диссеминации опухолевых клеток способствуют следующие факторы: 1) снижение дифференци-ровки опухоли; 2) опухолевая инвазия сосудов и инфильтрация капсулы железы; 3) поражение опухолью лимфатических узлов обеих сторон шеи; 4) наличие метастазов в околотрахеальных лимфатических узлах; 5) прорастание опухоли во внутреннюю яремную вену; 6) нерадикальный характер операции.

Множественность очагов и наличие кальцификатов в опухоли существенно не влияет на частоту лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Основные биологические свойства опухоли (темп роста, инвазия, метастазирование) у взрослых больных неодинаково проявляются при различных гистологических формах рака щитовидной железы. Медленное развитие опухолевого процесса более свойственно папиллярной и высокодифференцированной фолликулярной карциноме. Период их роста с минимальным клиническим проявлением составляет от 1 года до 10 лет, а иногда и более. Ускорение роста этих опухолей наступает при снижении их дифференцировки. Папиллярный рак распространяется преимущественно по лимфатической системе, а фолликулярный - по кровеносным путям. Одной из характерных особенностей этих опухолей является возможность метастазирования маленькой клинически неопределяемой карциномы. Регионарные метастазы папиллярного рака часто растут медленно, но способны прорастать в окружающие ткани. Вместе с тем у многих больных при дифференцированных карциномах утрачивается способность к лимфогенному метастазированию. Быстрый темп роста и резко выраженные инвазивные свойства характерны для недифференцированного и плоскоклеточного рака. Длительность заболевания при этих морфологических формах рака без лечения обычно не превышает 2-3 мес от установления диагноза. Быстрорастущие опухоли часто подвергаются некробиотическим процессам и в большинстве случаев проявляются широкой генерализацией метастатического процесса. Таким образом, при раке щитовидной железы у взрослых людей возможно как бурное, так и сравнительно спокойное (торпидное) течение болезни.

У детей радиационно-индуцированный рак в 98 % случаев бывает папиллярным. При этой опухоли наблюдается быстрое течение заболевания, обусловленное резко выраженными инвазивными свойствами и высокой частотой метастазирования. За короткий период времени (3 мес) наблюдается удвоение массы опухоли. Даже маленький рак (менее 1 см) способен прорастать в капсулу железы, другие органы и ткани шеи. Чем больше размеры опухоли, тем чаще метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. При экстракапсулярной распространенности рака метастазирование в легкие встречается в 15 % случаев. Следовательно, рак щитовидной железы, вызванный у детей действием радиации, обладает резко выраженными агрессивными свойствами.

Клиническая картина. Ранним клиническим признаком рака щитовидной железы является узловое и диффузное увеличение доли и перешейка. По мере роста опухоль приобретает более плотную консистенцию и вызывает чувство давления в области шеи.

Функциональное состояние щитовидной железы обычно не снижается. Лишь при большой опухоли, поражающей обе доли, наблюдаются слабо выраженные симптомы гипотиреоза. Иногда отмечаются клинические признаки тиреотоксикоза. Это обусловлено наличием в железе сопутствующей токсической аденомы или хронического неспецифического тиреоидита Хасимото. Медуллярный рак и его метастазы иногда продуцируют тиреокальци-тонин, поступление которого в кровь усиливает моторику кишечника, вызывая диарею.

При выходе опухоли за пределы капсулы щитовидной железы развиваются функциональные нарушения смежных органов. Вовлечение в опухолевый процесс трахеи приводит к одышке, затрудненному вдоху и асфиксии. Сдавление пищевода вызывает стойкую дисфагию. Поражение возвратного нерва или его ветвей сопровождается осиплостью голоса, одышкой, афонией. В результате инфильтрации претиреоидных мышц, трахеи и гортани щитовидная железа становится неподвижной.

Симптомы метастазов рака щитовидной железы весьма разнообразны. При множественных метастазах в легкие возникают одышка, цианоз губ. Метастазы в кости сопровождаются болью в этой анатомической области. Сдавление симпатического ствола приводит к одностороннему энофтальму, птозу, миозу (синдром Горнера). Компрессия верхней полой вены имеет характерную клиническую картину: головная боль, головокружение, тошнота, цианоз губ, отек лица, набухание поверхностных вен шеи, туловища, верхней конечности, учащенное и поверхностное дыхание. При метастазах в головной мозг развиваются мучительная головная боль и психические расстройства, сопровождающиеся беспокойством, дезориентацией, спутанностью сознания. Признаком метастаза в надпочечник служит внезапно возникшая и в последующем стойкая артериальная гипертония.

Общие симптомы (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита и массы тела, повышенная температура) бывают в основном при распаде опухоли.

Первоначально рак щитовидной железы может проявляться в различных клинических формах.

• Опухолевая форма [показать]

  Доля, перешеек или вся щитовидная железа увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверхность пальпируемых патологических участков в железе бугристая. Смещаемость железы сохранена, ограничена или отсутствует. Темп роста опухоли быстрый. Рано появляется чувство давления в области шеи.

• Струмоподобная форма [показать]

  Щитовидная железа или ее компоненты (доля, перешеек) увеличены, содержат один или несколько узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Рост опухоли медленный, иногда с периодами ускорения и появления более плотных участков. Функция железы не нарушена или имеется гипотиреоидное состояние.

• Тиреоидитоподобная форма [показать]

  Напоминает хронический тиреоидит Хасимото. Железа диффузно увеличена, имеет плотную или эластическую консистенцию, смещаемость ограничена, поверхность мелкобугристая.

• Псевдовоспалителъная форма [показать]

  На фоне длительно увеличенной щитовидной железы или при очень быстром росте раковой опухоли развиваются уплотнение мягких тканей шеи, гиперемия кожи, появляется осиплость голоса, иногда бывают дисфагия и одышка. Общее состояние больного резко ухудшается: повышается температура тела, снижается аппетит, развиваются слабость, утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, увеличение СОЭ.

• Скрытая форма [показать]

  На шее появляется один или несколько увеличенных лимфатических узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Щитовидная железа не увеличена, и в ней пальпаторно не определяется патологических очагов.

• Энтероколитическая форма [показать]

  Доминирующим признаком является частый (8-10 раз в сут) жидкий стул без примеси крови. Кожа сухая, шелушащаяся.

Чаще всего встречаются струмоподобная (55 %) и опухолевая (31 %) клинические формы.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Для установления диагноза и определения стадии заболевания обязательными исследованиями должны быть ультразвуковая эхотомография, рентгенография трахеи и легких, томография средостения, эзофагография, ларингоскопия и пункционная биопсия. При необходимости они могут быть дополнены тиреоидолимфографией, скелетографией, компьютерной томографией, артериографией, термографией, тиреосцинтиграфией (табл. 6).

Ультразвуковая томография - простой, безопасный, информативный, неинвазивный метод исследования, способствующий определению размеров железы, выявлению маленьких многофокусных патологических очагов в этом органе и увеличенных регионарных лимфатических узлов в области шеи.

Тиреоидолимфография дает важную информацию о внутренней структуре щитовидной железы. Исследование осуществляется введением в каждую долю до 2 мл сверхжидкого липиодола или миодила. Затем, через 20 мин, 2 ч, 24 ч, производят рентгенографию шеи.

Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия может быть выполнена в амбулаторных условиях при строгом соблюдении асептики. Неудачи в проведении данного исследования бывают в следующих случаях:

1. неправильно выбрано место пункции;
2. в пунктате содержится большая примесь крови;
3. маленькая карцинома расположена глубоко в тиреоидной ткани. Определению места пункции способствует эхография, тиреоидолимфография.

Цитологически до операции в 85 % случаев можно установить злокачественный характер опухоли и у 60 % больных удается определить гистологическую форму рака.

Повышению результативности диагностики рака щитовидной железы до 96 % способствует цитологическое исследование, проведенное во время операции. Материал для цитодиагностики может быть получен двумя путями - прицельной пункционной биопсией патологического очага и получением отпечатков с опухоли.

Дифференциальную диагностику следует проводить со многими другими болезнями.

Опухолевая клиническая форма рака щитовидной железы характеризуется быстрым ростом, плотной консистенцией и бугристой поверхностью. Такой быстрорастущий рак при наличии симптомов компрессии трахеи, магистральных сосудов шеи и пищевода имеет клиническое сходство с саркомой щитовидной железы и лимфосаркомой шеи. Решающее значение в определении заболевания принадлежит цитологическому исследованию пунктата опухоли, которое позволяет различить эти злокачественные новообразования в 92,5 % случаев. Дифференциально-диагностическим признаком может быть применение гамма-терапии. Под воздействием лучевой терапии лимфосаркома исчезает или значительно уменьшается. Недифференцированный и плоскоклеточный раки являются радиорезистентными опухолями. Кроме того, при недифференцированном раке, в отличие от лимфосаркомы, повышается в крови уровень раково-эмбрионального антигена. Особенно высокое содержание этого антигена в крови наблюдается при медуллярном раке, который иногда бывает быстрорастущей опухолью.

Отличить струмоподобную форму рака щитовидной железы от аденомы и зоба клинически весьма трудно. Помогает дифференциальной диагностике пункционная биопсия в 79 % случаев. Сомнения в диагнозе могут быть разрешены хирургическим вмешательством, которое показано при этих заболеваниях.

Тиреоидитоподобный рак можно отличить от хронического тиреоидита Хасимото определением уровня циркулирующих в крови антител к тиреоглобулину. В сомнительных случаях, если с помощью пункционной биопсии диагноз установить невозможно, показана операция, являющаяся радикальным методом лечения при этих патологических процессах.

Дифференциальный диагноз между псевдовоспалительной клинической формой рака щитовидной железы и острым и подострым тиреоидитом затруднителен. В процессе обследования необходимо проводить антибиотикотерапию, которая эффективна при остром и подостром тиреоидите.

При скрытой форме микрокарциному в щитовидной железе удается выявить ультразвуковой или компьютерной томографией. Следует также иметь в виду, что лимфогранулематоз часто проявляется общими симптомами (повышение температуры, кожный зуд, потливость, потеря массы тела), которые не характерны для микрокарциномы щитовидной железы. Туберкулезный лимфаденит часто протекает с образованием свищей, что не свойственно метастазам дифференцированного тиреоидного рака. Отличить кисту шеи от метастазов папиллярного рака можно цитологическим исследованием пунктата патологического очага. Сложнее дифференцировать метастазы микрокарциномы щитовидной железы от внеорганной доброкачественной и злокачественной опухоли шеи. Во всех неясных случаях нужна эксцизионная биопсия пальпируемого патологического очага с тщательным его гистологическим исследованием.

Актиномикоз, туберкулез, эхинококк и сифилис щитовидной железы встречаются очень редко. В распознавании их имеют значение специфические пробы Пирке и Манту, реакция Каццони, Вассермана, цитохолевая, Кана и др.

Рак щитовидной железы необходимо отличать от опухолей пара щитовидных желез. Надо иметь в виду, что аденома паращитовидной железы растет медленно, сопровождается генерализованным остеопорозом, снижением мышечного тонуса, депрессией, похуданием, полиурией и гиперкальциемией. Этот симптомокомплекс не характерен для рака щитовидной железы.

Определение распространенности опухоли по международной классификации TNM [показать]

Регионарными метастазами считаются все группы лимфатических узлов и узлов передневерхнего средостения.

Лечение. Основное значение в лечении больных раком щитовидной железы принадлежит радикальному хирургическому удалению первичной опухоли и ее регионарных метастазов.

Критериями для определения объема операции служат размеры, морфологическая форма, характер и темп роста карциномы, наличие регионарных метастазов и их смещаемость, возраст больных. В зависимости от этих факторов могут быть произведены

• тиреоидэктомия [показать]

  Тиреоидэктомию (удаление всей железы) необходимо производить по следующим показаниям:

  1. раковая опухоль больших размеров поражает обе доли железы;
  2. цитологически установлен недифференцированный, плоскоклеточный или медуллярный рак;
  3. опухоль прорастает в капсулу железы и смежные ткани шеи;
  4. при срочном цитологическом и гистологическом исследованиях выявлен малодифференцированный фолликулярный рак, поражающий долю и перешеек;
  5. у лиц пожилого и старческого возраста рак перешейка распространяется на боковые доли;
  6. клинически определяются отдаленные метастазы, для лечения которых потребуется радиойодтерапия.
• субтотальная резекция железы [показать]

  Субтотальная резекция щитовидной железы (почти полное удаление тиреоидной ткани) возможна при папиллярном и фолликулярном раке, если их распространенность соответствует pT1- 2aNoMo.

• гемитиреоидэктомия [показать]

  Гемитиреоидэктомия допустима у детей, подростков и молодых людей при папиллярном раке, поражающем одну долю, если карцинома менее 1 см (pT1aNoMo).

  У больных раком щитовидной железы большую опасность представляет проникновение раковых клеток в лимфатические узлы средостения. Метастатические опухоли в этой анатомической зоне, часто возникающие после недостаточного абластического хирургического вмешательства, как правило, в последующем не удалимы, а лучевая терапия малоэффективна. Поражение метастазами пре- и паратрахеальных лимфатических узлов способствует гематогенному метастазированию, т. к. выносящие лимфатические сосуды их впадают в яремный лимфатический ствол или в подключичную вену. Поэтому все хирургические вмешательства на щитовидной железе, независимо от гистологической формы рака, необходимо производить экстрафасциально с иссечением околотрахеальной клетчатки шеи. Более того, при раке перешейка, поражении обеих долей опухолью больших размеров, раковой инфильтрации капсулы и мягких тканей шеи, наличии метастазов в пре- и паратрахеальной области следует также удалять клетчатку передневерхнего средостения.

• шейная лимфаденэктомия (фасциальнофутлярная диссекция или операция Крайла) [показать]

  Шейная лимфаденэктомия. Применяется два типа хирургических операций: с сохранением внутренней яремной вены (фасциально-футлярная диссекция) и с перевязкой внутренней яремной вены (операция Крайла). Операция Крайла показана только при сращении метастатических опухолей с внутренней яремной веной. Существенным недостатком операции Крайла является нарушение оттока крови из полости черепа. Для устранения этого недостатка может быть произведена шейная лимфаденэктомия с венозным анастомозом между проксимальными концами внутренней и наружной яремных вен. Это хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

  1. метастатические опухоли сращены с обеими внутренними яремными венами;
  2. односторонние метастазы сращены с внутренней яремной веной, а на противоположной стороне шеи одноименная вена недостаточно развита.

  Необходимыми условиями для выполнения операции с венозным анастомозом являются:

  1. метастазы отсутствуют в поверхностных лимфатических узлах шеи и у основания черепа;
  2. наружная яремная вена имеет диаметр не менее 5 мм;
  3. хирург владеет техникой сосудистых операций.
• Наружное облучение опухоли щитовидной железы и ее регионарных метастазов [показать]

  Этот метод лечения применяется в сочетании с хирургическим вмешательством или без него. Наружное облучение как компонент комбинированного лечения направлено на достижение максимальной абластичности хирургической операции. Предоперационная лучевая терапия показана: 1) при цитологически установленном недифференцированном, плоскоклеточном и медуллярном раке; 2) при папиллярном и фолликулярном неоперабельном раке с целью перевода его в операбельное состояние. В зону облучения должны включаться щитовидная железа и все группы регионарных лимфатических узлов: глубокие яремные, акцессорные, предгортанные, претрахеальные и околотрахеальные на шее и в передневерхнем средостении. Для облучения указанных зон используется переднее фигурное поле (Е. С. Киселева, 1974). Верхняя граница поля соответствует уровню углов нижней челюсти, нижняя - основанию рукоятки грудины, латеральная - медиальной половине ключицы. Однако у больных недифференцированным раком лучевую терапию следует проводить с захватом всего средостения, т. к. медиастинальные метастазы часто возникают в лимфатических узлах ниже 5 см от вырезки грудины.

• Послеоперационная лучевая терапия [показать]

  Послеоперационная лучевая терапия необходима при недифференцированном, плоскоклеточном и медуллярном раке, если не проводилось наружное облучение опухоли перед операцией, а также в случаях, когда возникает сомнение в отношении радикальности хирургического лечения. Наружное облучение опухоли, как самостоятельный метод лечения, применяется при неоперабельном раке щитовидной железы.

  Дозы облучения опухоли (разовая, суммарная) определяются индивидуально, в зависимости от морфологической формы рака и его распространенности в области шеи.

• Радиойодтерапия [показать]

  Радиойодтерапия осуществляется с целью абляции остатков тиреоидной ткани после операции, а также для лечения больных с йодпозитивными рецидивами и метастазами в отдаленные органы и лимфатические узлы.

  Через 4 недели после тиреоидэктомии проводится радиоизотопная диагностика. В этот промежуток времени исключается проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами, прием йодсодержащих лекарств и продуктов питания.

  Успешное проведение радиойоддиагностики и радиойодтерапии достигается при уровне ТТГ в сыворотке крови выше 30 мкЕ/л.

  С помощью радиойода определяется Uptake, характеризующий процент поглощения радиофармпрепарата остатками тиреоидной ткани. При обнаружении поглощения ^l31J тиреоидной тканью проводится сканирование шеи. Доза ^l31J, необходимая для абляции, зависит от величины Uptake. Для выявления отдаленных метастазов осуществляется профильное сканирование. При обнаружении отдаленных метастазов, поглощающих ^l31J, проводится радиойодтерапия дозами от 4 до 10 ГБК с интервалами от 4 до 6 мес. Повторная доза подбирается индивидуально. Между курсами радиойодтерапии проводится супрессивная терапия высокими дозами тироксина, начиная с 2,5 мкг на 1 кг веса тела. Супрессивная терапия достаточная, если уровень ТТГ в сыворотке крови ниже 0,1 мкЕ/л.

• Химиотерапия [показать]

  Химиотерапия обычно применяется при неоперабельном раке щитовидной железы. Наиболее эффективна внутриартериальная полихимиотерапия через щитошейный ствол с использованием адриабластина, циклофосфана, платидиама. После проведения лечения в 46,8 % случаев опухоль становится операбельной (3. Э. Гедревич, 1994).

Осложнения различного характера после первичной операции бывают в 2-10 % случаев. Чаще всего встречается односторонний, реже двусторонний парез гортани при повреждении возвратных нервов во время операции или вследствие механического сдавления их гематомой, воспалительным инфильтратом, рубцами, образовавшимися после хирургического вмешательства. Признаком этого осложнения являются уменьшение громкости голоса, осиплость, одышка. При двустороннем параличе гортани возможна асфиксия, в начальной фазе которой наблюдаются цианоз губ, частое дыхание и повышение артериального давления. Причиной асфиксии может быть также спадение стенок трахеи при трахеомаляции. В этих случаях показана срочная трахеотомия.

Происхождение послеоперационного гипопаратиреоза связано с удалением, рубцовым сдавлением и гнойным расплавлением паращитовидных желез. Другие осложнения встречаются очень редко, и распознавание их не представляет сложности. Пересечение плечевого сплетения ведет к параличу и атрофии мышц верхней конечности. Травма симпатического ствола проявляется синдромом Горнера. При ранении верхнего гортанного нерва отмечается поперхивание во время глотания пищи. О повреждении подъязычного нерва свидетельствует атрофия языка и нарушение его подвижности. В результате травмирования лицевого нерва наступает сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, асимметрия лица, усиливающаяся при оскаливании зубов. Пересечение добавочного нерва ведет к параличу и атрофии трапециевидной мышцы, смещению лопатки вверх и кпереди, ограничению движений в плечевом суставе и боли в области шеи. После операции Крайла и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи почти всегда бывает небольшая лимфорея, но она длится недолго. В случаях же повреждения грудного лимфатического протока возникает обильное истечение хилезной жидкости по дренажной трубочке. В связи с опасностью инфицирования рану необходимо раскрыть и проток перевязать. Тяжелым осложнением является повреждение пищевода. В этих случаях слюна и пища попадают в рану. При обнаружении этого осложнения во время операции дефект в пищеводе следует зашить, и в дальнейшем питание больного длительно нужно осуществлять через зонд, введенный в желудок.

• Рецидивы и метастазы после лечения [показать]

  Хирургическое и комбинированное лечение не всегда ликвидирует у больных раком щитовидной железы те патологические механизмы, которые в свое время обусловили возникновение первичной опухоли. У многих больных до лечения развивается диссеминация опухолевых клеток по лимфатической и кровеносной системе. Поэтому возобновление опухолевого роста может наступить в разные сроки после проведенного лечения у взрослых больных. При папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке рецидивы возникают в 1,9 %, регионарные метастазы - в 2,9 %, отдаленные метастазы - в 11,5 % случаев. Особенно часто возобновление опухолевого роста наблюдается при недифференцированном и плоскоклеточном раке: рецидивы - в 26,1 %, регионарные метастазы - в 4,3 %, отдаленные метастазы - в 43 % случаев. Соответственно и показатели выживаемости больных при различных морфологических формах неодинаковы. Так, десятилетняя скорректированная выживаемость, учитывающая смертельные исходы от опухоли, при папиллярном раке составляет 96,5 %, при фолликулярном раке - 80 %, при медуллярном раке - 79 %. Результаты лечения больных недифференцированным раком пока остаются плохими.

• Повторные операции [показать]

  Необходимость в их применении возникает в следующих случаях:

  1. после первичного хирургического вмешательства в оставленной тиреоидной ткани возник рецидив опухоли;
  2. в отдаленном послеоперационном периоде развились метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи;
  3. при первичном выполнении шейной лимфаденэктомии полностью не удалены метастатические опухоли;
  4. в зоне произведенной первичной операции возникли имплантационные метастазы;
  5. первичная операция на щитовидной железе и в зонах метастазирования проведена нерадикально.

  К нерадикальным операциям следует отнести резекцию доли, энуклеацию опухолевого узла, при которых резидуальный (оставленный) рак наблюдается в 76 % случаев. После интрафасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О. В. Николаеву в 12,5 % случаев обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах околотрахеальной клетчатки шеи и средостения.

  При планировании повторной операции лечебная тактика должна быть индивидуальной. Следует учитывать, что рецидивные карциномы, развивающиеся в условиях нарушения целостности капсулы железы, весьма склонны к инвазии смежных тканей и метастазированию в околотрахеаль-ные лимфатические узлы. Маленькие метастатические опухоли в этой анатомической области не всегда обнаруживаются во время операции. В связи с этим повторные операции необходимо производить с обязательным удалением пре- и паратрахеальной клетчатки. Наличие фиброзных тканей не всегда позволяет достичь надежной абластичности повторной операции. Это дает основание для использования в таких случаях предоперационной лучевой терапии, если она ранее не проводилась.

Диспансеризация и реабилитация. В их задачи входит:

1. максимальное восстановление трудоспособности, включая физическую, психологическую, социальную и профессиональную адаптацию;
2. раннее выявление рецидивов и метастазов.

В плане оздоровления больных особое значение принадлежит коррекции возникших гормональных нарушений.

Неизбежным следствием широких хирургических вмешательств на щитовидной железе является гипотиреоз, проявляющийся типичными клиническими признаками. Для предупреждения развития послеоперационного гипотиреоза заместительную терапию тироксином необходимо начинать в стационаре и продолжать в поликлинике (см. Гипотиреоз).

При легкой степени гипотиреоза лица интеллектуального труда, как правило, трудоспособны. Лишь в отдельных случаях требуется создать облегченные условия труда - освобождение от ночных смен, сверхурочных работ, командировок. Если усиливается утомляемость или увеличивается отечность тканей, то необходимо освобождение от работы на период до наступления компенсации.

Хронический гипопаратиреоз встречается редко. Он может быть компенсированным (без судорог), субкомпенсированным (судороги возникают только при физической нагрузке и дефиците витамина D2) и декомпенсированным (судороги бывают часто).

Больным с послеоперационным гипопаратиреозом противопоказана работа на высоте, у двигательных механизмов и связанная со значительным физическим напряжением.

Парез голосовой связки, обусловленный растяжением или сдавлением возвратного нерва и его ветвей воспалительным инфильтратом, часто устраняется лекарственной терапией (антибиотики, преднизолон) и магнитотерапией (15 сеансов ежедневно, продолжительность 15 мин) импульсным генератором аппарата "Магнитер".

При параличе возвратного или подъязычного нерва противопоказана работа в тех случаях, когда профессия связана со значительной речевой нагрузкой.

Шейно-плечевой плексит, обусловленный пересечением добавочного нерва при операции Крайла, устранить невозможно. Этим больным противопоказан ручной тяжелый физический труд.

Иссечение одной или обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц при операции Крайла ограничивает трудоспособность больных, работа которых связана с частым разгибанием шеи.

Перевязка одной внутренней яремной вены обычно ведет к значительному ограничению труда. Однако следует иметь в виду, что у некоторых людей бывает недоразвитой сохраненная одноименная вена. В таких случаях затруднена напряженная умственная и физическая работа, противопоказан труд на высоте и у движущихся механизмов.

Трудоспособными можно признать лица, которым проведено радикальное лечение по поводу папиллярного, фолликулярного и медуллярного рака, если отсутствуют тяжелые осложнения и противопоказанные виды труда.

Нетрудоспособными являются больные раком щитовидной железы в следующих случаях:

1. недифференцированный и плоскоклеточный рак с верифицированным диагнозом гистологически или цитологически;
2. произведена двусторонняя операция Крайла с перевязкой обеих внутренних яремных вен;
3. двусторонний паралич гортани;
4. тяжелая форма гипотиреоза, не поддающаяся корреляции;
5. метастазы в легких, костях и других органах подтверждены клиническими исследованиями;
6. декомпенсированная форма гипопаратиреоза.

Первая группа инвалидности устанавливается в тех случаях, когда опухоль проросла в соседние органы (трахею, гортань, пищевод) и резко нарушает их функцию или если метастазы привели к значительным функциональным нарушениям.

Прогноз исходов лечения предсказуем почти у 80 % больных раком щитовидной железы по совокупности таких факторов, как морфологическая форма и распространенность опухоли, характер лечения, возраст и пол, сопутствующие болезни (Я. И. Севковский, 1993). Благоприятный прогноз обычно бывает при папиллярном раке с распространенностью опухолевого процесса, соответствующего T1-3No-1Mo. У этой группы больных всех возрастов пятилетняя и десятилетняя наблюдаемая выживаемость, учитывающая все смертельные исходы, в том числе и от сопутствующих болезней, достигает 90 % и 88,9 % соответственно. При медуллярном раке эти показатели составляют 81,5 % и 76,1 %, а при фолликулярном - 78,5 % и 66,4 %. Ухудшение результатов лечения больных фолликулярным раком объясняется снижением дифференцировки опухоли, что способствует метастазированию. Кроме того, фолликулярный рак наблюдается у более старших по возрасту больных. Неблагоприятный прогноз, как правило, бывает при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Большинство этих больных погибает от рецидивов и метастазов в течение 1-2 лет после лечения. Результаты лечения при всех гистологических формах рака щитовидной железы хуже у мужчин и пациентов старческого возраста.