Заболевание, обусловленное избыточной секрецией соматотропина клетками аденогипофиза или повышением чувствительности к соматотропину периферических тканей у взрослых. У детей и подростков развивается гигантизм.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - травма головы, хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа, опухоли гипоталамуса или поджелудочной железы, секретирующие соматолиберин, патологическая беременность, наличие акромегалии у родственников.

В основе заболевания - эозинофильная аденома гипофиза с повышением секреции соматотропина (СТГ). СТГ относится к крупномолекулярным гормонам белковой природы. Действие СТГ опосредовано соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. СТГ - анаболический гормон. На обмен белка действует путем активации транспорта аминокислот в клетки, включения аминокислот в белки митохондрий, микросом и ядер, содействуя гипертрофии органов и тканей. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый. Действие СТГ на углеводный обмен заключается в активации распада гликогена, повышении активности инсулиназы печени, разрушающей инсулин, угнетении фермента гексокиназы. По сумме воздействия перечисленных факторов относится к диабетогенным гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением липогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

Клиническая картина. Ранние признаки:

1. Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с раздражением лицевого нерва.
2. Светобоязнь, диплопия, обусловленные поражением глазодвигательного нерва.
3. Потеря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах вызваны расстройствами слухового нерва.

Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется изменением внешности: увеличение окружности головы, орбитальная часть лобной кости выступает вперед, скуловая кость расширяется. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит к увеличению размеров носа, ушей, языка. Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются. В результате гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка увеличивается в передне-заднем направлении, межреберные пространства расширяются. Суставы деформируются за счет разрастания хрящевой ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение. Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия).

Нарушения со стороны эндокринной системы характеризуются гиперплазией щитовидной железы в связи с избытком тиротропина. Возможно развитие узлового зоба.

Нарушение секреции фоллитропина и лютропина является основой для снижения потенции и появления дисменореи. Повышение секреции пролактина способствует галакторее. Увеличение секреции кортикотропина и кортизола может вызвать гипертрихоз и кистозные изменения в яичниках.

В поздней стадии заболевания у взрослых и детей - повышение внутричерепного давления, снижение остроты и сужение полей зрения.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не представляет трудностей. В начальной стадии подтверждением диагноза служат: Увеличение содержания СТГ в крови (норма - 0,5-5,0 нг/мл). В сомнительных случаях - повышение уровня СТГ на фоне пробы со стимуляторами секреции (инсулином, тиролиберином). Повышение содержания соматомедина С (норма - 0,3-1,4 ЕД/мл). Увеличение размеров турецкого седла. Нарушение теста толерантности к глюкозе.

Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни: Гиперкальциемия (больше 3,0 ммоль/л). Гиперфосфатемия (больше 1,6 ммоль/л). Сужение полей зрения. Застойные соски зрительных нервов.

Дифференциальный диагноз

• с гиперпаратиреозом [показать]

  Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.

  Отличие: кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.

• c болезнью Педжета (деформирующий остеоартроз) [показать]

  Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.

  Отличие: нет разрастания мягких тканей, висцероме-галии, не увеличены размеры турецкого седла при болезни Педжета.

• c гипотиреозом [показать]

  Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.

  Отличие: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.

• В подростковом возрасте - с наследственно-конституциональным высоким ростом [показать]

  Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.

  Отличие: от гиперсоматотропного гигантизма - высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина (бромокриптин, парлодел), введение небольших доз половых гормонов. В стадии развернутой клинической симптоматики - лучевая терапия пучками протонов высокой энергии, телегамматерапия. Имплантация радиоактивного иттрия-90 или золота-198 в гипофиз с помощью специального устройства. В поздних стадиях болезни при сужении полей зрения показано хирургическое лечение. В настоящее время применяется трансфеноидальный подход при хирургическом вмешательстве. При своевременной диагностике и рациональной терапии прогноз для жизни и трудоустройства благоприятный.

ГИПЕРОСТОЗ ФРОНТАЛЬНЫЙ (синдром Морганьи - Стюарта - Мореля). Заболевание, характеризующееся тремя основными признаками - ожирением, утолщением внутренней пластины лобной кости и вирилизацией.

Этиология не ясна. Предполагают, что основой заболевания являются гипоталамо-гипофизарные нарушения, развивающиеся в климактерическом периоде. В то же время не может быть исключен воспалительный характер фронтального гиперостоза, т. к. в анамнезе больных, как правило, имеют место синуситы, фронтиты. Существует мнение, что сочетание трех данных симптомов фронтального гиперостоза носит случайный характер и синдром имеет лишь описательное значение.

Патогенез обусловлен вовлечением в патологический процесс гипоталамуса и гипофиза с последующей гиперфункцией эозинофильных клеток аденогипофиза. Вследствие гиперфункции эозинофильных клеток аденогипофиза развивается избыточная продукция соматотропина, вызывающая гиперостоз внутренней пластинки лобной, теменной, затылочной костей, увеличение размеров турецкого седла, экзостозы; гиперфункция базофильных клеток сопровождается повышением секреции кортикотропина и легким гиперкортицизмом (ожирение, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе).

При гистологическом исследовании выявляются микроаденомы гипофиза (эозинофильные, базофильные, хромофобные).

Клиническая картина. Фронтальным гиперостозом болеют, как правило, женщины в климактерическом периоде. Ранние признаки заболевания - упорные головные боли в области лба или затылка сжимающего или опоясывающего характера. Больные отмечают раздражительность, нарушение сна. Появляются изменения внешнего вида: ожирение (относительно равномерное без атрофических полос), гипертрихоз, гирсутизм. Вследствие быстрого развития ожирения у больных появляются сердцебиение, одышка, артериальная гипертензия, пиодермии, мокнущие экземы, акроцианоз.

Нарушается менструальный цикл по типу олиго- или опсоменореи. Наступление дисменореи не сопровождается "приливами". Характерны изменения психики (депрессия, ипохондрия). Возможно развитие симптоматического сахарного диабета.

Диагноз и дифференциальный диагноз

1. Для обоснования диагноза принимают во внимание характерные клинические проявления (ожирение, дисмено-рею, оволосение по мужскому типу, возраст).
2. Рентгенологические признаки - утолщение внутренней пластины лобной кости, гиперостозы черепа, незначительное увеличение турецкого седла.
3. Нарушение толерантности к глюкозе или манифестный сахарный диабет.
4. Увеличение уровня кортизола, соматотропина и кор-тикотропина сыворотки крови.

Дифференциальный диагноз проводится с гиперкортицизмом, адипозогенитальной дистрофией, экзогенно-конституциональным ожирением на фоне климакса, синдромом Ашара - Тьера (диабет бородатых женщин) (см. АЛГОРИТМ).

Лечение симптоматическое, включает в себя мероприятия, направленные на ликвидацию ожирения, компенсацию сахарного диабета (диетотерапия с ограничением общей калорийности рациона, легкоусвояемых углеводов, жиров, оральные гипогликемизирующие препараты, дозированная физическая нагрузка, аноректические препараты, гипотензивные средства, антиандрогены). Иногда назначается рентгенотерапия на гипоталамо-гипофизарную область.

Прогноз благоприятный. Заболевание носит хронический характер.

ДИСТРОФИЯ АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ (синдром Пехкранца - Бабинского - Фрелиха). Заболевание, в основе которого - ожирение гипоталамо-гипофизарного генеза в сочетании с гипогонадизмом.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - вирусные и бактериальные инфекции, токсоплазмоз, внутриутробные интоксикации, родовые травмы головы, опухоли мозга.

Механизм развития болезни обусловлен поражением ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит (вентроме-диальных), и ядер, регулирующих биосинтез и секрецию гонадолиберинов (медиобазальных).

Нарушение гормонального гомеостаза характеризуется снижением секреции соматотропина, фоллитропина, лютропина и тиротропина. Повышается секреция кортикотропина, инсулина. Усиливается липогенез, наблюдается гиперплазия адипоцитов. Происходит задержка натрия и хлоридов, усиливается выведение калия.

Клиническая картина. Заболевание развивается в детстве, диагностируется чаще в период пубертации, встречается у мальчиков и девочек с одинаковой частотой.

Ранние признаки: избыточное отложение жира, у мальчиков - ложная гинекомастия, отставание в развитии вторичных половых признаков, малые размеры полового члена и яичек, может быть крипторхизм.

Стадия развернутых клинических проявлений характеризуется выраженным ожирением, распределением подкожно-жировой клетчатки преимущественно в области живота, бедер, груди, лица. Кожа тонкая, сухая. Оволосение скудное, у мальчиков рост волос на лобке по женскому типу и отсутствие волосяного покрова в области лица и в подмышечных впадинах даже в постпубертатном возрасте.

У девочек - отставание в развитии наружных и внутренних половых органов, отсутствие менструаций или позднее менархе. Отмечается неполноценность связок и костного скелета (плоскостопие, патологическая подвижность в суставах). Точки окостенения отстают от паспортного возраста. Со стороны внутренних органов возможны миокардиодистрофия, дискинезия желчных путей, запоры. При поражении супраоптических и паравентрикулярных ядер развивается синдром полиурии-полидипсии. Нарушения со стороны центральной нервной системы зависят от характера патологического процесса. Умственное развитие соответствует возрасту и воспитанию.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Клиническая симптоматика в пубертатном возрасте довольно характерна и служит базисным диагностическим тестом. Для верификации диагноза имеют значение:

1. Низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов.
2. Уменьшение экскреции 17-КС с мочой.

Дифференцировать АГД следует с синдромом Лоуренса-Муна-Бидля [показать]

Лечение. При объемном процессе - лучевая терапия или хирургическое вмешательство. При воспалительных заболеваниях - противовоспалительная терапия антибиотиками широкого спектра действия, препаратами, улучшающими микроциркуляцию в клетках центральной нервной системы (кавинтон, актовегин).

Диета с ограничением калорийности за счет жиров и легкоусвояемых углеводов. Лечебная физкультура, водные процедуры.

Гормональная коррекция гипогонадизма у мальчиков с 12-летнего возраста хорионическим гонадотропином (1500 ЕД внутримышечно 2 раза в нед курсами по 2 мес, 2-3 курса в год). В возрасте старше 15 лет показана терапия половыми стероидами (метилтестостерон, 5 мг 2 раза в день сублингвально, или тестостерон-пропионат - 10 мг в/м 2 раза в неделю).

Девочкам в допубертатном периоде эстрогены малыми дозами (синестрол, 1 мг в день, 6-8 мес). Затем в пубертате - циклическая терапия (нон-овлон по 1 таблетке с 1-го по 21-й день мес или микрофолин-форте, 0,05 мг с 1-го по 21-е число, затем прегнин, 0,01 мг 3 раза в день, с 21-го по 26-е число мес).

ДИАБЕТ НЕСАХАРНЫЙ - заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона вазопрессина.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - инфекционные заболевания, особенно вирусной природы, травма черепа, сотрясение мозга, опухоли мозга (краниофарингиома, менингиома), метастазы в гипоталамическую область бронхогенного рака молочной железы, наследственная предрасположенность. В основе заболевания - недостаточность антидиуретического гормона, который вырабатывается в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, по супраоптико-гипофизарному тракту поступает в заднюю долю гипофиза, затем выделяется в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев. Механизм действия заключается в регуляции осмотического давления плазмы. Инактивация АДГ происходит в печени, почках, молочных железах, крови.

При недостатке АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости, повышению осмотического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и развитию полидипсии.

Клиническая картина. Ранние признаки - полиурия (диурез более 5-6 л), полидипсия, утомляемость. Стадия развернутой клинической симптоматики - похудание, сухость кожи, растяжение и опущение желудка, увеличение объема мочевого пузыря. У подростков - отставание в росте и развитии вторичных половых признаков. Состояние ухудшается при ограничении приема жидкости. Появляются головная боль, сухость слизистых оболочек, тахикардия, снижается артериальное давление, развивается синдром дегидратации.

Вторая группа симптомов обусловлена причиной, вызвавшей недостаточность АДГ, и может быть весьма вариабельна (гипоталамические кризы, нарушения зрения).

Диагноз и дифференциальная диагностика. Критерии диагностики - диурез от 5 до 20 и более л. Удельный вес мочи - 1000,0-1003,0. Признаки сгущения крови: эритроцитоз, высокий гематокрит. Уменьшение АДГ в плазме (норма - 0,6-4,0 нг/л). Повышение осмолярности плазмы (норма - 285 ммоль/л).

В сомнительных случаях проводится проба с воздержанием от приема жидкости под наблюдением врача. Критериями оценки пробы являются: количество выделенной мочи и ее удельный вес, артериальное давление, частота пульса, масса тела, общее самочувствие.

Уменьшение диуреза, повышение удельного веса мочи до 1011 и более, стабильность пульса, артериального давления и массы тела при хорошем самочувствии свидетельствуют против несахарного диабета.

Дифференциальный диагноз

• с психогенной полидипсией [показать]

  Общие признаки: жажда и полиурия.

  Отличия: психогенная полидипсия встречается преимущественно у женщин, развитие заболевания постепенное, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи. Отсутствуют признаки сгущения крови, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации.

• с полиурией при хронической недостаточности функции почек (ХПН) [показать]

  Общие признаки: обильный диурез, жажда.

  Отличия: мочевой синдром, высокое диастолическое давление, повышение уровня мочевины крови и анемия наблюдаются при ХПН, а при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.

• c декомпенсированным сахарным диабетом [показать]

  Общие признаки: полиурия, полидипсия.

  Отличия: высокая плотность мочи, гликозурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном диабете.

• с нефрогенным несахарным диабетом [показать]

  Общие признаки: полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация.

  Отличие нефрогенного несахарного диабета заключается в нормальном или повышенном содержании АДГ в крови и отсутствии эффекта от адиуретина, адиурекрина, т. к. данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к АДГ.

Лечение. Гормональная заменительная терапия проводится препаратом задней доли гипофиза адиурекрином в виде порошка или адиурекрином в каплях, который вводится интраназально. Доза подбирается индивидуально. При длительном приеме развиваются побочные явления в виде атрофии слизистой оболочки, хронического ринита, снижается чувствительность к препарату. Синтетический аналог - лизин-вазопрессин применяется в виде распыления в нос.

Аналог вазопрессина - 8 Д-аргинин-вазопрессин обладает более продолжительным действием. Применяется также интраназально в дозе от 2 до 20 мкг.

Питрессин-таннат - синтетический препарат длительного действия, вводится по 10 ЕД 1 раз в 3-5 дней. При передозировке препаратов наблюдаются побочные эффекты: боли в животе, судороги, повышение АД, бронхоспазмы.

Не гормональная терапия. Хлорпропамид усиливает секрецию АДГ и повышает чувствительность к нему клеток канальцев почек. Суточная доза - от 0,1 до 0,25 г. Возможны побочные эффекты в виде гипогликемических реакций. Для их профилактики рекомендуют увеличение углеводов в рационе и частый прием пищи.

Аналогичным механизмом действия, но без сахаропонижающего эффекта обладает тегретол (суточная доза - 400 мг). При нефрогенном несахарном диабете более эффективными являются диуретики, особенно тиазидного ряда, усиливающие реабсорбцию жидкости в дистальных отделах канальцев. Установлен положительный результат и при лечении препаратами лития. При наличии опухоли мозга со сдавлением гипоталамической области вопрос о тактике лечения решается с нейрохирургом. Прогноз зависит от этиологии, заболевание протекает хронически.

К основным опухолям относят аденомы гипофиза, дизонтогенетические новообразования (краниофарингиома), опухоли, исходящие из мозговых оболочек (менингиома) и нейроэпителиальной ткани (глиомы зрительных нервов и хиазмы). Аденомы гипофиза представляют собой опухоли железистой ткани и развиваются из передней доли гипофиза.

Этиология и патогенез. Причины их возникновения неизвестны. Определенное значение придается перенесенным черепно-мозговым травмам, нейроинфекциям, интоксикациям, патологии беременности и родов, применению оральных контрацептивов. Аденомы гипофиза развиваются из предшествующего очага гиперплазии. Появление таких очагов связывают со скрытой хронической недостаточностью периферических эндокринных желез. Предполагается, что превращение участка гиперплазии в аденому происходит под влиянием дисфункции вышележащих отделов ЦНС, прежде всего гипоталамуса.

В результате патологических изменений снижается чувствительность нейронов этих образований к действию тройных гормонов гипофиза. Как следствие - возрастает продукция либеринов (или снижается выделение статинов). Избыток либеринов вызывает резкое повышение функциональной активности клеток гипофиза. Число их увеличивается, возникает аденоматоз. Подобный механизм, вероятно, имеет место на ранних стадиях заболевания. В последующем аденома растет автономно.

Существует также точка зрения, что ведущее значение принадлежит изменению соотношения нейротрансмиттеров, в первую очередь допамина и серотонина, с помощью которых гипоталамус и надгипоталамические структуры ЦНС контролируют секрецию тропных гормонов. Нарушение соотношения допамина и серотонина приводит к стимуляции деятельности гипофиза, его гиперплазии и появлению аденом.

Не исключается автономный рост аденом при нормальном состоянии гипоталамуса и вышележащих участков ЦНС.

Классификация. В международной классификации опухолей ЦНС (ВОЗ, 1979) сохранено разделение аденом гипофиза на хромофобную, ацидофильную, базофильную, смешанную ацидобазофильную и аденокарциному. Такое разграничение основано на их гистологических особенностях.

Длительное время считалось, что ацидофильные (эозинофильные) аденомы в большинстве случаев проявляются клиникой акромегалии, базофильные - гиперкортицизмом, а хромофобные не обладают способностью к гормональной секреции. Однако за последние десятилетия накопились многочисленные данные, которые выявили наглядное несоответствие подобных клинико-морфологических параллелей. В результате, естественно, возникли новые классификации, отражающие те или иные особенности гипофизарных аденом.

В отечественной литературе по эндокринологии принята классификация С. Ю. Касумовой с соавт. (1982), в которой выделяются гормонально-активные, гормональнонеактивные и злокачественные аденомы гипофиза.

К гормонально-активным относятся: СТГ-(соматотропная, соматотропинома), пролактин-(пролактиновая, пролактинома), АКТГ-(кортикотропная, кортикотропинома), ТТГ-(тиреотропная, тиреотропинома) и ФСГ/ЛГ-(гонадотропная) секретирующие аденомы. Если опухоль секретирует два и более гормона, диагностируют смешанную аденому. Гормонально-неактивными считаются хромофобная аденома гипофиза и онкоцитома.

В зависимости от величины различают микро- и макроаденомы. Под микроаденомами понимают опухоль размерами до 2 см в диаметре.

Клиническая картина зависит от гормональной активности опухоли, выделяемого гормона, скорости и направления роста, степени злокачественности, изменений в самой ее ткани (кистообразование, кровоизлияние, ишемия и др.) и пр. Ведущими клиническими симптомами являются эндокринные и нейроофтальмические расстройства.

• СТГ-продуцирующие аденомы [показать]

  СТГ-продуцирующие аденомы клинически проявляются синдромом акромегалии или акромегалоидного гигантизма. Типичная (эозинофильная) аденома обычно небольших размеров и редко прорастает окружающие ткани. Атипичная (хромофобная), как правило, больше по величине и отличается инвазивным ростом. У 4 % больных аденома секретирует два гормона - СТГ и пролактин. В таких случаях у больных акромегалией отмечается лакторея.

• Пролактинсекретирующая аденома [показать]

  Пролактинсекретирующая аденома характеризуется синдромом гиперпролактинемического гипогонадизма. Нередко обнаруживаются клинически "немые" пролактиномы. Их диагностика возможна только после исследования пролактина крови. Предполагают, что такие аденомы секретируют неполноценный в функциональном отношении гормон. Пролактиномы в большинстве случаев растут медленно.

• АКТГ-продуцирующие аденомы [показать]

  АКТГ-продуцирующие аденомы у подавляющей части больных сопровождаются симптомами гиперкортицизма (см. ГИПЕРКОРТИЦИЗМ). Обычно эти опухоли не достигают крупных размеров из-за высокой гормональной активности, быстрого прогрессирования заболевания и формирующихся осложнений. Очень редко встречаются АКТГ-секретирующие аденомы без типичных признаков гиперкортицизма. В таких случаях отсутствуют клинические симптомы, способствующие диагностическому поиску.

  Клиника кортикотропиномы, которая развивается после тотальной двусторонней адреналэктомии, отличается признаками недостаточности коры надпочечников (синдром Нельсона).

• ТТГ-продуцирующая аденома [показать]

  ТТГ-продуцирующая аденома возникает в основном у больных первичным гипотиреозом. Иногда становится одной из причин вторичного тиреотоксикоза. Такой тиреотоксикоз отличается выраженной устойчивостью к действию тиреостатиков, склонностью к частым рецидивам, кратковременным эффектом субтотальной струмэктомии.

• ФСГ/ЛГ-секретирующая аденома [показать]

  ФСГ/ЛГ-секретирующая аденома проявляется у женщин нарушениями менструального цикла, маточными кровотечениями, у мужчин импотенцией, гинекомастией. Описываются аденомы, секретирующие только ФСГ или ЛГ.

• Гормонально-неактивные аденомы [показать]

  Гормонально-неактивные аденомы (хромофобная аденома, онкоцитома) отмечаются преимущественно у взрослых. Ранние признаки - половые расстройства (бесплодие, аменорея, импотенция). По мере роста опухоли развивается выраженная картина гипогонадизма. Реже встречается синдром адипозогенитальной дистрофии, вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм, гипопитуитаризм, несахарный диабет.

  Течение гормонально-неактивных опухолей медленнопрогрессирующее. Опухоли чаще растут экспансивно и лишь в отдельных случаях прорастают окружающие ткани.

• Злокачественные аденомы [показать]

  Злокачественные аденомы встречаются исключительно редко. Характеризуются быстро нарастающими симптомами гипопитуитаризма, зрительными и неврологическими расстройствами.

Нейроофтальмические нарушения развиваются по мере роста опухоли и выхода ее за пределы турецкого седла. Признаки сдавления хиазмы появляются, если опухоль вырастает больше чем на 1-2 см над уровнем диафрагмы. Характерным для гипофизарных аденом считается хиазмальный синдром, включающий битемпоральную гемианопсию (выпадение височных половин полей зрения) и признаки первичной атрофии зрительных нервов. Для исследования полей зрения используют периметр и объект (метку) различной величины или цвета. При цветовой периметрии ранним признаком является сужение полей зрения на красный, потом зеленый, синий, белый цвета. Ранний симптом компрессии хиазмы при исследовании только на белый цвет разной яркости-сужение полей зрения на объект в 1-2 мм минимальной яркости. Периметрия с помощью белой метки в 5 мм выявляет гемианоптические скотомы уже при больших размерах опухоли и считается поздним симптомом.

Сначала формируется дефект поля зрения в верхневисочных, затем нижневисочных квадрантах. Такая последовательность обусловлена тем, что первыми сдавливаются нижнеминдальные и лишь потом верхнеминдальные волокна зрительных нервов. Гемианопсия чаще неравномерная из-за асимметричного роста опухоли. Центральные скотомы встречаются редко. Они более типичны для оптохиазмального арахноидита.

Диски зрительных нервов на ранних стадиях нормальные или слегка обесцвечены с височных сторон. Постепенно бледность дисков усиливается. Иногда они приобретают сероватый оттенок. Нарастающая бледность дисков указывает на первичную атрофию зрительных нервов.

В последнюю очередь у взрослых снижается острота зрения. Это вызвано сохранностью неперекрещенных волокон зрительных нервов, а также папилломакулярного пучка, расположенного в верхних отделах зрительных нервов и трактов. В поздних стадиях острота зрения падает до нескольких сотых, а поле зрения остается в виде узких участков в носовых половинах.

Неврологическая симптоматика обычно присоединяется в тех случаях, когда узел достигает больших размеров. Преодолев диафрагму турецкого седла, опухоль может распространяться кпереди (антиселлярно), кзади (ретроселлярно) и в сторону (параселлярно). В зависимости от направления ее роста появляются синдромы верхнеглазничной щели, наружной стенки кавернозного синуса, признаки сдавления ствола мозга, подкорковых ядер, III желудочка, лобных долей.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностика основана на выявлении характерных эндокринных офтальмологических и рентгенологических изменений (триада Гирша). Ранним рентгенографическим симптомом аденомы считается остеопороз спинки турецкого седла. Позднее или одновременно с ним возникает двойственность контуров дна. По мере роста аденомы спинка седла выпрямляется, истончается, углубляется, разрушается дно, турецкое седло увеличивается в размерах.

Высокоинформативным методом является компьютерная томография. Она позволяет обнаружить аденому меньше 1 см в диаметре.

Морфологический диагноз устанавливается после иммуногистохимического исследования. Диагностика онкоцитомы возможна только при электронной микроскопии. Лечение применяют медикаментозное, лучевое и нейрохирургическое.

Медикаментозное лечение гормонально-неактивных аденом носит заместительный характер (см. Лечение вторичного гипогонадизма, гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности, гипопитуитаризма, несахарного диабета, адипозогенитальной дистрофии, отставание в физическом и половом развитии).

Для лечения гормональных аденом используется парлодел (бромокриптин). Этот полусинтетический алкалоид спорыньи является предшественником дофамина, который угнетает секрецию тропных гормонов гипофиза. Препарат наиболее эффективен для лечения пролактином. Начальная доза - 1,25 мг/сут, при отсутствии побочных эффектов доза увеличивается до 7,5-10,0 мг/сут. После исчезновения лакторей, нормализации уровня пролактина, восстановления месячных доза препарата уменьшается до поддерживающей - 12,5-1,25 мг/сут. При наступлении беременности парлодел отменяют.

Для лечения больных с СТГ- и АКТГ-продуцирующими аденомами требуется, как правило, более высокая доза препарата - 10-15 мг в сут.

Лучевое лечение включает гамма-терапию, облучение пучком тормозного излучения на бетатроне или линейном ускорителе, протонотерапию, радиохирургический метод с введением изотопов иттрия, золота в области опухоли.

Большинство исследователей считают основным показанием к дистанционной лучевой терапии эндоселлярные аденомы небольших размеров, которые вызывают прогрессирующие эндокринные расстройства и изменения турецкого седла на рентгенограммах. Кроме того, лучевая терапия используется в сочетании с нейрохирургическим вмешательством.

Наиболее широко применяется гамма-терапия. На 1 курс обычно назначается доза в 40-60 Гр на область гипофиза, при необходимости облучение повторяют.

Высокоэффективны облучение пучком тормозного излучения и протонная терапия. Их преимущество заключается в том, что максимальная доза приходится на опухоль, а окружающие ткани страдают значительно меньше. Внутритканевая лучевая терапия в последние годы используется ограниченно в связи с высоким облучением окружающих тканей.

Противопоказанием для дистанционной лучевой терапии является острота зрения меньше чем 0,1-0,05 (на лучший глаз), остаточное поле зрения (из-за отека опухоли и вероятности полной потери зрения после первых сеансов), лучевые осложнения после предшествующего облучения, тяжелое состояние больного, воспалительные заболевания головного мозга, недостаточность кровообращения, хроническая недостаточность печени или почек, анемия, лейкопения, легочно-сердечная недостаточность.

Нейрохирургическое лечение. Общепризнанным показанием к нему считается появление зрительных нарушений, гипертензионно-гидроцефальных симптомов, ликвореи, кровоизлияния в опухоль, неэффективность консервативного лечения. За последние годы показания к нейрохирургическому лечению гормонально-активных аденом значительно расширились в связи с введением в практику микрохирургического трансфеноидального подхода к удалению аденом гипофиза.

СИНДРОМ ГИПЕРГИДРОПЕКТИЧЕСКИЙ (синдром Пархона) - заболевание, обусловленное избыточной секрецией вазопрессина.

Этиология и патогенез. Встречаются 2 вида гиперсекреции вазопрессина. Первый из них, адекватный, является ответом на известный осмотический стимул с развитием гипотоничности сред организма. Подобный вариант может быть вызван выраженной психогенной полидипсией, гипотонией и гиповолемией, почечно-печеночными нарушениями, сердечно-сосудистой недостаточностью. Второй вид гиперсекреции вазопрессина (неадекватный) может быть вызван эктопической опухолевой продукцией вазопрессина (бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, рак предстательной железы), патологией центральной нервной системы (травма, нейроинфекция, кровоизлияние с вовлечением в процесс супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса), эндокринной патологией - гипотиреоз, гипокортицизм, гипопитуитаризм и ятрогенными влияниями (вазопрессин, окситоцин, тегретол, никотин, гипотиазид, хлорпропамид).

Основы патогенеза могут быть различны в зависимости от причины, вызвавшей избыточную секрецию вазопрессина. Независимо от особенностей пускового механизма избыток вазопрессина приводит к усилению реабсорбции осмотически свободной воды канальцами почек и задержке жидкости в организме. Нарушения водного баланса вызывают избыточную продукцию альдостерона, что, в свою очередь, приводит к электролитным нарушениям.

Клиническая картина. Чаще болеют женщины, у которых появляется олигурия, периодически сменяющаяся полиурией. Задержка жидкости в организме сопровождается утомляемостью, головными болями, бессонницей, периодически появляющимися отеками. Указанные явления резко усиливаются после водных нагрузок, поэтому больные самостоятельно ограничивают потребление жидкости. Прием жидкости сопровождается прибавкой веса, появлением отеков, сонливостью, апатией, анорексией, тошнотой, могут быть спазмы периферической мускулатуры, псевдо-бульбарные параличи (вследствие отека мозга). Особенности клинического течения обусловлены этиологическими факторами гипергидропектического синдрома.

Диагноз и дифференциальная диагностика

1. Олигурия (200-600 мл/сут) с высокой относительной плотностью мочи 1030 и больше.
2. Гипонатриемия.
3. Снижение осмолярности плазмы ниже 250 мосм/л.
4. Содержание вазопрессина в положении клиностаза в пределах более 4,0 нг/л.
5. Уровень альдостерона - более 300 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика проводится с гиперальдостеронизмом, гипотиреозом, синдромом идиопатических отеков (см. АЛГОРИТМЫ).

Лечение. Обязательным компонентом является ограничение жидкости. В рацион включаются продукты, богатые солями калия. Из медикаментозных средств - препараты калия (калия хлорид, панангин). Эффективны блокаторы альдостерона (верошпирон). Периодически рекомендуются мочегонные нетиазидного ряда. При появлении признаков отека мозга показано капельное внутривенное введение маннитола, гипертонического раствора хлорида натрия. С учетом этиологии гипергидропектического синдрома проводят этиотропное лечение (противовоспалительное, удаление опухоли и т. д.).

СИНДРОМ ГИПЕРМУСКУЛЯРНОЙ ЛИПОДИСТРОФИИ - заболевание, характеризующееся избыточным развитием скелетной мускулатуры, атрофией подкожно-жировой клетчатки и выраженными нейрогормональными нарушениями.

Этиология и патогенез. Этиология не изучена. Развитию синдрома гипермускулярной липодистрофии часто предшествуют травмы черепа, нейроинфекции. После воздействия экзогенных факторов либо самостоятельно происходят изменения в гипоталамо-гипофизарной области с активацией мезодиэнцефальных структур. В результате отмечается повышение секреции соматотропина, кортикотропина, гонадотропина, что и определяет клинические симптомы заболевания.

Клиническая картина. Заболевание встречается у фертильных женщин. Ранние признаки: головные боли, боли в мышцах, утомляемость, повышение артериального давления. В стадии развернутой клинической симптоматики отмечается чрезмерное развитие скелетной мускулатуры, практически полное исчезновение подкожно-жировой клетчатки на туловище, конечностях, избыточное отложение жира в надключичных областях. Развивается аменорея, появляется атрофия молочных желез, клитора, малых половых губ, склерокистоз яичников. Следствием описанных изменений является бесплодие. Может быть гипергликемия и глюкозурия.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии: избыточное развитие мускулатуры с лопотрофией и нейроэндокринными нарушениями, повышение в плазме крови соматотропина, кортикотропина, лютропина, фоллитропина, альдостерона, кортизола, увеличение экскреции 17-ОКС с мочой, гипергликемия и глкжозурия. При визуализации яичников и надпочечников выявляется их гиперплазия. При гистологическом исследовании яичников - кистозная атрезия фолликулов, стромальный текоматоз.

Дифференциальная диагностика проводится с синдромом Барракера - Симонса [показать]

Лечение направлено на ликвидацию имеющихся нейроэндокринных нарушений. При верификации сахарного диабета используются диета, оральные гипогликемизирующие средства (см. Сахарный диабет). Для нормализации половой функции рекомендуется циклическая терапия эстрогенами и прогестинами. Избыточная секреция кортикотропина подавляется назначением парлодела.

СИНДРОМ ГИПОПИТУИТАРНЫЙ (болезнь Симмондса). Заболевание, в основе которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной системы с выпадением функций аденогипофиза и недостаточностью периферических эндокринных желез.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - инфекционно-воспалительные заболевания, травмы черепа, кровоизлияния в гипофиз, операции в области гипофиза, лучевая терапия, массивные кровотечения, метастазы злокачественных новообразований, опухоли.

Основное звено патогенеза - недостаточная секреция тропных гормонов аденогипофиза (соматотропина, фоллитропина, лютропина, кортикотропина, тиротропина), вызывающая угнетение функций периферических эндокринных желез. Заболевание сопровождается нарушением биосинтеза белка, замедлением всасывания глюкозы в кишечнике и ухудшением распада гликогена. Нарушается и обмен липидов из-за недостаточности утилизации жира. Морфологические изменения характеризуются деструкцией, некрозом, дефектами развития передней доли гипофиза.

Клиническая картина. Ранние симптомы: заболевание начинается с признаков, отражающих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом возрасте развиваются признаки гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертации. Костный возраст отстает от паспортного, задерживается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние. У мужчин снижается либидо и потенция, уменьшаются размеры яичек, выпадают волосы на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются молочные железы и развивается атрофия половых органов. Недостаточность секреции соматотропина у детей и подростков сопровождается замедлением темпов роста, а у взрослых может быть причиной гипогликемических реакций. Снижение секреции тиротропина в детском возрасте вызывает задержку в физическом и психическом развитии. У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками. Недостаток кортикотропина приводит к гипокортицизму, особенностью которого является отсутствие гиперпигментации.

Больные пониженного питания, кожа бледная, резко выражена мышечная слабость, наблюдается артериальная гипотензия, брадикардия, часты диспептические расстройства, выражены признаки гипогонадизма.

При опухолях гипофиза наблюдается изменение со стороны глазного дна, битемпоральная гемианопсия. При поражении гипоталамуса могут быть несахарный диабет, нарушение терморегуляции, аппетита и сна. При кровоизлияниях в опухоль гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуитаризма с резкой головной болью, коллапсом, менингеальными симптомами, внезапным снижением зрения. Послеродовой гипопитуитаризм связан с некрозом передней доли гипофиза. Он известен как болезнь Симмондса (при массивном некрозе) или болезнь Шиена - при частичном поражении гипофиза с выпадением гонадотропной, тиреотропной функций.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Для подтверждения диагноза имеет значение анамнез (травмы, воспалительные заболевания, массивные кровопотери), последовательность развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установления причин гипопитуитаризма необходима рентгенография черепа и турецкого седла. При подозрении на опухоль - эхоэнцефалография и компьютерная томография. Исследование глазного дна и полей зрения также способствует установлению причины заболевания.

Диагностические гормональные тесты. Определение базального уровня тропных гормонов гипофиза - фоллитропина, лютропина, кортикотропина, тиротропина, соматотропина, а также эстрадиола, тестостерона, тиреоидных гормонов и кортизола. Важно помнить, что низкий базальный уровень гормонов периферических желез не имеет диагностического значения. Уточнение причины их снижения достигается проведением стимулирующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифеном, с тиреотропином или рифатироином, синактеном или метопироном.

Дифференцировать гипопитуитаризм необходимо с неврогенной анорексией [показать]

Лечение. Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности. Гонадотропная недостаточность компенсируется у мужчин введением тестостерон-пропионата, тестената, тестобромлецита или метилтестостерона. Доза контролируется уровнем тестостерона в крови. Женщинам проводится циклическая гормональная терапия этинилэстрадиола, 10-15 мкг в день в течение 25 дней, а затем 5 дней медроксипрогестерона, 5-10 мкг в день. Методом выбора служит терапия кломифеном, 50 мкг в день в течение 5 дней начиная с 5-го дня менструации. При отсутствии эффекта применяют комбинированное лечение пергоналом в течение 12 дней до достижения уровня эстрадиола 1200 нг/мл, затем вводят хорионический гонадотропин для достижения овуляции.

Недостаточность тиротропной функции компенсируется систематическим приемом тиреоидных гормонов. Доза подбирается по уровню тироксина и трийодтиронина крови. Для компенсации недостаточности кортикотропина назначают глюкокортикоиды. Прием минералокортикоидов не показан в связи с достаточной минералокортикоидной функцией надпочечников.

Если причиной гипопитуитаризма является опухоль гипоталамо-гипофизарной области, показаны лучевая терапия (пучок протонов, гамма-терапия), введение радиоактивных иттрия или золота или хирургическое вмешательство.

При кровоизлияниях в гипофиз неотложные мероприятия направлены прежде всего на борьбу с острой недостаточностью коры надпочечников.

Прогноз при адекватной заместительной гормональной терапии благоприятен для жизни и трудовой деятельности.

НАНИЗМ ЦЕРЕБРАЛЬНО-ГИПОФИЗАРНЫЙ. Заболевание, патогенетическую основу которого составляет недостаточная секреция соматотропина.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы: повреждение гипоталамо-гипофизарного тракта при родах, травмах черепа, базальный менингит, опухоли (краниофарингиома, хромофобная аденома гипофиза). Вызывающий этиологический фактор - низкая концентрация соматотропина в крови. В механизме становления болезни существенную роль играет дефицит и других тройных гормонов аденогипофиза: недостаточность тиротропина вызывает вторичный гипотиреоз, низкий уровень гонадотропинов способствует гипогонадизму, а снижение секреции кортикотропина может вызвать вторичный гипокортицизм, который проявляется только в условиях стрессов при присоединении интеркурентных заболеваний.

Клиническая картина. Мальчики болеют чаще девочек. Наблюдаются семейные случаи нанизма. Задержка роста становится заметной к 2-3 годам жизни. Длина тела при рождении не отличается от физиологических параметров. Темпы роста сильно замедлены. Ежегодная прибавка в росте - 2-3 см. Костный возраст отстает от хронологического не менее чем на 4 года, но адекватен фактическому росту. Пропорции тела, соотношение длины туловища и конечностей правильные. Маленькие кисти и стопы, короткая нижняя челюсть, маленький нос. Лицо напоминает кукольное. Характерна мышечная слабость из-за нарушения анаболических процессов, склонность к гипогликемическим реакциям в связи с замедлением гликогенолиза. Масса тела избыточна из-за замедления липолиза. Дефицит тиротропина вызывает сухость и гипотермию кожи, поздний рост зубов, апатию, вялость. В связи с дефицитом гонадотропинов может быть крипторхизм, малые размеры полового члена, отсутствие вторичных половых признаков. При развитии заболевания на фоне опухоли, кроме задержки роста, наблюдается неврологическая симптоматика (головная боль, снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, полидипсия, полиурия). Умственное развитие не нарушено.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Из всех заболеваний с нарушениями роста церебральногипофизарный нанизм составляет около 5%. Для верификации диагноза имеет значение: указание в анамнезе на родовую травму головы, ягодичное предлежание плода, длина тела при рождении, темпы роста с первого года жизни, степень отставания костного возраста от хронологического, масса тела, пропорциональность телосложения, состояние умственного развития, уровень соматотропина в крови (меньше 5,0 нг/мл), низкое содержание гонадотропинов и тиротропина. При объемном процессе - изменение турецкого седла.

Дифференцируют с