ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное относительным или абсолютным избытком паратирина.

Этиология и патогенез. Первичный гиперпаратиреоз чаще всего является результатом избыточной продукции паратирина доброкачественной солитарной аденомой щитовидной железы, иногда заболевание обусловлено гиперплазией главных и светлых клеток паращитовидных желез, раком паращитовидной железы.

Вторичный гиперпаратиреоз представляет собой адаптационный процесс, развивающийся на фоне длительной гипокальциемии, и сопровождается гиперплазией и гиперфункцией паращитовидных желез. Причиной гипокальциемии могут быть заболевания почек, сопровождающиеся нарушением клубочковой фильтрации, и заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению всасывания кальция в кишечнике.

Третичный гиперпаратиреоз развивается на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза и приводит к вторичной гиперплазии паращитовидных желез, особенно после трансплантации почек. Следует помнить о возможности развития эктопированного гиперпаратиреозного синдрома при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак поджелудочной железы и т. д.)

Патогенез гиперпаратиреоза связан с гиперпродукцией паратирина в паращитовидных железах. Паратирин способствует мобилизации из костной ткани фосфора и кальция. В результате костная ткань изменяет свою структуру (наблюдается фиброзно-костная перестройка) либо размягчается, что приводит к искривлению костей, переломам. В почках паратирин увеличивает реабсорбцию кальция в канальцах и подавляет реабсорбцию фосфора, что приводит к выраженной фосфатурии.

Перечисленные влияния паратирина приводят к развитию гиперкальциемии, которая способствует снижению нервно-мышечной проводимости и появлению мышечной гипотонии, развитию нефрокальциноза или камнеобразованию (в почках образуются оксалатные камни). Кроме того, гиперкальциемия угнетает действие антидиуретического гормона, что сопровождается полиурией и вторичной полидипсией.

В ходе морфологического исследования при гиперпаратиреозе чаще всего выявляют солитарную либо множественные аденомы паращитовидных желез, растущие из эпителиальных клеток, рост аденомы сопровождается угнетением функции, атрофией остальных желез. Размеры пораженной железы варьируют от нескольких мл до 100 г. Макроскопически аденоматозные железы обычно гладкие, овальные, темно-бурые образования. Микроскопически выявляются разрастание эпителиальных желез (светлых и главных), множественность ядер, нарушение стромы. Реже гиперпаратиреоз является следствием гиперплазии всех паращитовидных желез. При этом железы сохраняют дольчатую структуру, имеют шоколадно-коричневый цвет и состоят главным образом из светлых клеток.

По этиопатогенетическому принципу выделяют следующие формы гиперпаратиреоза:

Первичный гиперпаратиреоз:

1. висцеропатическая форма;
2. костная форма;
3. смешанная форма.

Вторичный гиперпаратиреоз:

1. почечная форма;
2. кишечная форма.

Третичный гиперпаратиреоз.

Клиническая картина. Ранние симптомы: мышечная слабость, утомляемость, рассеянные боли в костях (особенно в стопах), расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов, гиперэкстензия пальцев и кистей рук. Одновременно появляются полиурия с низкой относительной плотностью мочи и полидипсия. К ранним симптомам гиперпаратиреоза, как правило, относят появление в лицевом черепе характерных кист-эпулидов.

Развернутая клиническая симптоматика. Больные приобретают характерную внешность: они резко истощены, кожа землисто-серого цвета, выражение лица страдальческое. Вследствие декальцинации скелета отмечается деформация тел позвонков, конечностей. Больные становятся ниже ростом, нарушается походка (становится утиной, т. е. раскачивающейся). Выражена мышечная слабость, появляются ноющие боли в костях. Рентгенологически выявляется системный остеопороз, сопровождающийся снижением высоты тел позвонков, появляются очаги субпериостальной резорбции фаланг кистей. В своде черепа обнаруживается просовидная зернистость, рано исчезает внутренняя пластина черепа, формируются эпулиды - кисты у корней зубов, в дальнейшем кисты формируются в трубчатых костях, вблизи эпифизов, реже в костях таза или свода черепа. Развитие кист вызывает деформацию костей, они истончены, бугристы. Рентгенологически кроме остеопороза выявляется истончение кортикального слоя трубчатых костей, возникновение разнокалиберных кист, волокнистость структуры трубчатых костей, расширение костно-мозгового канала (кистозная форма). Иногда кисть утолщена и наблюдается сужение костно-мозгового канала (педжетоидная форма).

Таким образом, рентгенологически при гиперпаратиреозе могут быть выявлены 3 формы изменений: остеопороз, фиброзно-кистозная остеодистрофия и педжетоидная форма. Развитие кист приводит к патологическим переломам (иногда даже в постели). Переломы эти, как правило, малоболезненные, безоскольчатые, с ровной линией надлома, сращение костей замедлено.

При пальпации шеи аденома паращитовидных желез, как правило, не пальпируется. Однако иногда, при достижении аденомой больших размеров, ее удается пропальпировать. В 90 % случаев гиперпаратиреоза аденомы локализуются в верхних паращитовидных железах, имеют туго-эластическую консистенцию.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, глухость сердечных тонов. Из-за развития кальциноза в коронарных артериях возможны приступы стенокардических болей. Наиболее частым изменением является развитие стойкой артериальной гипертензии.

Характерными для гиперпаратиреоза являются изменения желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на тошноту, рвоту, снижение аппетита, метеоризм, запоры, боли в животе с различной иррадиацией. В то же время гиперкальциемия (путем стимуляции секреции гастрина) приводит к гиперацидности желудочного сока и развитию язв различной локализации (у 15-20 % больных).

Реже наблюдаются гиперпаратиреоидный панкреатит, гепатит, холецистит. При панкреатите появляются опоясывающие боли, тошнота, рвота, снижение аппетита, повышается температура. Рассеянный кальциноз печени может привести к появлению паренхиматозной желтухи, сопровождающейся болезненным увеличением печени, гипербилирубинемией и повышением активности трансаминаз. Возможно развитие желчно-каменной болезни и механической желтухи.

Нарушения мочевыделительной системы проявляются полиурией. Моча из-за обилия солей кальция имеет белый цвет. Органические поражения мочевыделительной системы выявляются в виде нефрокальциноза (паратиреоидной нефропатии) или паратиреоидного уролитиаза. Паратиреоидная нефропатия сопровождается артериальной гипертензией и нефротическим синдромом (уремией, протеинурией, гематурией, цилиндрурией и т. д.) Нефрокальциноз представляет собой локальное или диффузное отложение солей кальция в паренхиме почек, которые выявляются рентгенологически в виде звездчатых или мелкозернистых теней. Для паратиреоидного уролитиаза свойственно двустороннее поражение, наличие множества конкрементов или образование коралловидных камней, рецидивирование уролитиаза после литотомий. Клинически уролитиаз сопровождается дизурией (частое болезненное мочеиспускание), болями в поясничной области, подреберье, над лоном, в промежности. Нарушение оттока мочи приводит к развитию пиело-тубулярных, пиелолимфатических рефлексов, присоединению инфекции и развитию пиелонефрита. Присоединение воспалительного процесса ускоряет развитие почечной недостаточности на фоне гидронефротической трансформации почки.

Неврологическая симптоматика проявляется болями, парезами, симптомами радикулита и нарушениями функции тазовых органов из-за сдавления межпозвоночных дисков. Нарушения психики сводятся чаще всего к психической утомляемости, снижению памяти, депрессии, чувству страха. Реже у таких больных отмечается повышение возбудимости, возникают зрительные галлюцинации, плаксивость, нарушение сна.

Течение заболевания хроническое, медленно прогрессирующее. Иногда гиперпаратиреоз может проявляться остро (при воздействии неблагоприятных факторов, например инфекций, стрессов, физического перенапряжения) в виде гиперпаратиреоидного криза (комы). Клинически это состояние проявляется тошнотой, рвотой, адинамией, анорексией, болями в животе, обезвоживанием организма, повышением температуры тела, олиго- или анурией, сердцебиением. Появляются психоневрологические расстройства в виде спутанности сознания, переходящей в сопор или психомоторное возбуждение. В развернутой стадии кризиса развивается острая легочно-сердечная недостаточность, сопровождающаяся цианозом и коллапсом.

Диагноз и дифференциальная диагностика

1. Гиперкальциемия более 3,05 ммоль/л, причем самое значительное увеличение фракции ионизированного кальция более 1,3-1,56 ммоль/л при нормальном содержании белка в крови.
2. Гиперкальциурия более 200 мг/сут (6-11 ммоль/ сут).
3. Выявляется гипофосфатемия (менее 0,969 ммоль/л) и гиперфосфатурия (более 16-25 ммоль/сут).
4. Повышается активность щелочной фосфатазы (свыше 5 ЕД по Бодански).
5. Отмечается снижение канальцевой реабсорбции фосфора до 50-75 % (N 85-95,3 %), которую вычисляют по формуле: фосфор мочи X креатинин плазмы X 100% / фосфор плазмы X креатинин мочи
6. Диагноз гиперпаратиреоза подтверждается повышением уровня паратирина в сыворотке крови и в моче.
7. В общем анализе крови обнаруживается анемия, эозинофилия, нейтропения.
8. При исследовании мочи - изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
9. Рентгенологически при костных формах гиперпаратиреоза выявляются диффузный остеопороз, различной величины и формы участки декальцинаций, образующие одно- или многокамерные кистозоподобные изменения, в трубчатых костях костномозговой канал расширен, кортикальный слой истончен, нарушена трабекулярная структура кости. В плоских костях отмечается "зернистость", чередование очагов декальцинации с нормальной костной тканью, часты кистозные образования в челюстях (эпулиды), позвонки приплюснуты. Множественные переломы и надломы костей.
10. Биопсия измененных костей (чаще всего подвздошной кости) при гистологическом исследовании, резорбция кости, остеолиз, нарушение волокнистой структуры.
11. С целью выявления размеров паращитовидных желез используется рентгенография шеи с применением контрастных веществ (ангиография, компьютерная томография шеи, термография, ультразвуковая сонография, радиоизотопное сканирование ⁷⁵Sе-метионином, который избирательно накапливается в паращитовидных железах).

Для выявления скрытого гиперпаратиреоза используют пробы с

• тиазидовыми диуретиками [показать]

  Проба с тиазидовыми диуретиками (гипотиазид, дихлортиазид, хлортиазид) проводится при отсутствии явной гиперкальциемии. Больному назначают 0,1-0,2 г/сут гипотиазида в течение 6 дней, что приводит к развитию явной гиперкальциемии у больных гиперпаратиреозом, в то время как у здоровых людей уровень кальция не превышает верхней границы нормы.

• глюкокортикоидами [показать]

  Проба с преднизолоном применяется для дифференциальной диагностики гиперкальциемии, вызванной гиперпаратиреозом и гиперкальциемией другой этиологии, и основана на торможении глюкокортикоидами всасывания кальция в кишечнике. По классической методике больной получает преднизолон по 30 мг/сут в течение 10 дней (гидрокортизон - по 100 мг/сут). При гиперпаратиреозе гиперкальциемия сохраняется, а при гиперкальциемии другой этиологии отмечается нормализация уровня кальция в сыворотке.

• паратиреоидином [показать]

  Проба с паратиреоидином.

  Паратиреоидин (в дозе 40 ЕД м/м) тормозит реабсорбцию фосфора, поэтому у здоровых лиц в суточной моче отмечается нарастание фосфатурии. Увеличение фосфатурии более чем на 20 % после нагрузки свидетельствует об отсутствии гиперпаратиреоза.

Дифференциальная диагностика. Проводится с первичной патологией костной системы, а также с заболеваниями, сопровождающимися гиперкальциемией (см. АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ и табл. 9).

Табл. 9. Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза
Диагноз	Особенности клиники	Рентгенологическая картина	Примечание
Вторичный гиперпаратиреоз почечного происхождения (остеонефропатия):
1. Почечный рахит (почечный генерализованный фиброзный остит)	Начинается в детском возрасте на почве хронических заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит, гипоплазия почек). Клиническая картина определяется возрастом и длительностью процесса. У больных молодого возраста остеомаляции проявляются болями в костях, задержкой роста, развитием кифоза и кифосколиоза, деформацией костей таза, конечностей, контрактурами. В более позднем возрасте деформации возникают реже. Беспокоят боли в костях, характерны значительная мышечная слабость, переваливающаяся походка. Патологические переломы	Картина остеопороза в сочетании с кистозными просветлениями напоминает таковую при первичном гиперпаратиреозе. Если процесс развивается до окостенения эпифизарных хрящей, то прекращается рост. Эпифизарные зоны вздуваются (узелки Шморля)	Страдает функция канальцев и почечных клубочков, почечный ацидоз, повышение остаточного азота. Вследствие почечного ацидоза кальций идет на нейтрализацию кислот. Увеличение продукции паратгормона вызывает уменьшение фильтрации в клубочках и увеличение реабсорбции фосфора в канальцах, что обусловливает гиперфосфатемию
2. Почечный ацидоз с остеомаляцией	Интенсивные боли в костях, похудание, деформации костей. Тяжелый ацидоз со снижением щелочных резервов. Снижение уровня натрия и хлорида в плазме. Пиелонефрит, почечные камни	Остеомаляция (вследствие генерализованной декальцинации костей, симметричные ложные переломы, участки просветления кости (зоны Лузера)	Поражение функции канальцев почек. Ацидоз почечного происхождения
3. Фосфатный диабет (витамин-D-резистентный рахит, синдром Фанкони - де Тони-Дебре)	Течение болезни хроническое. Проявляется в раннем детском возрасте. Признаки болезни сходны с клиническими проявлениями рахита, но процессы остеоидной гиперплазии и остеомаляции наиболее выражены в костях нижних конечностей. Походка утиная, неуверенная. Длинные трубчатые кости искривлены, голеностопные и коленные суставы деформированы. Деформация прогрессирует 20 лет, затем наступает латентный период	Грубоволокнистая структура губчатого вещества кости, генерализованная декальцинация, деформация костей. Зоны Лузера	Функциональная недостаточность проксимальных отделов канальцев. Нарушается реабсорбция фосфора, глюкозы, аминокислот, воды. Гипофосфатемия, глюкозурия, аминоацидурия, нормогликемия. Остаточный азот в норме
4. Ренальная остеодистрофия	Хроническая почечная недостаточность. При медленно прогрессирующей почечной недостаточности (хронические пиелонефриты, поликистоз почек, гипоплазия) возникают гиперфункция околощитовидных желез и патологический процесс по типу фиброзной остеодистрофии. Азотемия. Ацидоз	Распространенный грубосетчатый остеопороз с беспорядочным расположением костных балок, особенно выраженный в позвоночнике, ребрах, черепе. Характерны мелкие субпериостальные эрозии, локализующиеся в больше-берцовой кости, шейке бедра, ключице (где могут возникнуть переломы)	Почечная недостаточность приводит к задержке фосфатов в крови. Компенсаторной реакцией на наступающее при этом уменьшение отношения концентрации кальция и фосфора является усиление функциональной активности околощитовидных желез
Вторичный гиперпаратиреоз непочечного происхождения:
1. Недостаточность Са и витамина D	Рахит. Возникает в детском возрасте. Квадратный череп, "рахитические четки", искривление конечностей. Эффективно применение витамина D. Рахит взрослых при дефиците витамина D	Диффузный остеопороз вследствие декальцификации похож на остеопороти-ческую форму первичного гиперпаратиреоза. Кист нет	При отсутствии витамина уменьшается всасывание солей кальция. В этих условиях организм черпает кальций из костей путем рассасывания костных структур. Костные структуры в процессе перестройки не обызвествляются
2. Недостаточность Са и витамина D	Стеаторея. Хронические панкреатиты	Остеопороз без образования кист, ведущий к остеомаляции	Развивается дефицит кальция, организм черпает кальций из депо (кости)
3. Потеря Са и повышение потребности в Са	Беременность. Лактация	Остеопороз без образования кист, ведущий к остеомаляции	Остеомаляция развивается вследствие дефицита кальция и фосфора. Не происходит обызвествления матрикса костей
4. Алкалоз (синдром Бюрнетта)	К развитию синдрома ведут прием щелочей и длительная молочная диета, что бывает у лиц, страдающих язвенной болезнью. Проявляется общей слабостью, отсутствием аппетита, рвотой	Остеопороз без образования кист, ведущий к остеомаляции	"Кальциевые метастазы" во внутренних органах и периартикулярных тканях
Врожденные (или с семейной предрасположенностью) системные заболевания костей:
1. Несовершенное костеобразование (синдром Ван-дер-Хуве)	Множественные переломы (нередко болезненные), деформация костей, дефекты зубов, "стеклянные" люди. Синие склеры. Задержка роста. Отосклероз	Остеопороз, истончение кортикального слоя. Укорочение и обезображивание костей	Неполноценность остеобластов генетического характера
2. Фиброзная дисплазия	Монооссальная и полиоссальная формы. Боли в пораженных конечностях, переломы, деформации, искривления. Тенденция к одностороннему поражению. Болезнь детского и юношеского возраста с затиханием к периоду полового созревания. В некоторых случаях фиброзная дисплазия сочетается с пигментными пятнами на коже цвета кофе с молоком, а у девушек - с преждевременным половым созреванием (синдром Олбрайта)	Может быть поражена одна или сочетание поражений любых костей. Ограниченный участок просветления неправильной округлой или овальной формы различных размеров с истончением кортикоканального слоя кости. Нет реактивного участия надкостницы. Кистовидные вздутия, цилиндрические, веретенообразные. Непораженные участки скелета имеют нормальную структуру	До появления переломов может не быть внешних проявлений заболевания. Рентгенологическая картина нередко сходная с таковой при костной форме гиперпаратиреоза, но отсутствует системный остеопороз: участки кости, где нет кист, нормального вида
3. Болезнь Педжета	Встречается чаще у мужчин старше 50 лет. Развитие медленное. Деформация костей таза, конечностей, черепа, позвоночника, грудной клетки. Артрозы, корешковые боли. Искривление длинных трубчатых костей	Кисты сочетаются с остеосклерозом и гиперостозом. Перестройка структуры длинных костей: корковый слой утолщается, образуется сеть толстых, плотных балок. Может быть сужение костномозгового канала. Структура кости приобретает пятнистый вид - "хлопья ваты". Позвонки декальцинируются, сплющиваются ("мраморный позвонок"). Ровная линия перелома. Характерна картина свода черепа: участки утолщения наружной пластинки могут чередоваться с участками, "изъеденными молью". Наружная пластинка грубо шершавая, череп похож на "курчавую олову"	Этиология неизвестна. Разрушение костей является первичным патологическим процессом, который одновременно сопровождается усиленной деятельностью остеобластов. Последним фактом объясняется повышение активности щелочной фосфатазы. Сочетание кист с гиперостозом и остеосклерозом, характерный череп
Нейрофиброматоз Реклингхаузена	Множественные фибромы различных размеров, прощупывающиеся под кожей. Могут быть пигментные пятна	Округлые дефекты в кортикальном слое вследствие образования нейрофибром в надкостнице	Этиология не ясна. Возможен семейный характер заболевания
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого)	Боль в костях. Патологические переломы. Гиперпротеинемия (менее 5 г/л), обусловленная гипергаммаглобулинемией. В моче белок Бенс-Джонса. При длительном течении заболевания нефролитиаз, нефрокальциноз. В пунктате костного мозга миеломные клетки	Округлые контуры костных дефектов в диаметре от нескольких мм до 2-5 см и больше. Прежде всего в процесс вовлекаются плоские кости. Особенно характерна картина "дырявого черепа", "дефекты кости - выбиты пробойником". Остеопороз, деструкция позвонков. Дефекты костной ткани - на протяжении отдельных отрезков длинных костей, иногда могут быть по типу диффузного остеопороза	Системное поражение скелета, характеризующееся пролиферацией по опухолевому типу ретикулоплазматических клеток деструктивными изменениями в костной системе. Дифференциальный диагноз: типичные миеломные клетки; круглые отверстия в костях черепа; гиперпротеинемия; белок Бенс-Джонса
Пролиферативнообменные системные гистиоциты:
1. Болезнь Гоше (керазиновый ретикулогистиоцитоз)	Увеличение селезенки, печени, своеобразная пигментация кожных покровов, частые кровотечения. Болезнь наблюдается в любом возрасте, относится к числу очень редких. Инфантилизм, карликовый рост. В пунктате костного мозга и селезенки - специфические керазиновые клетки (клетки Гоше)	Расширение спинно-мозгового канала, истончение кортикального слоя в длинных трубчатых костях, особенно резко - в бедренных костях, со вздутием нижней трети диафиза по типу бутылки или веретена. Встречаются очаговые просветления или крупные дефекты, окруженные склеротическими участками. Уплощение и грибовидное расширение головки бедра. Истончение коркового слоя может привести к переломам, разрушению тел позвонков с последующим компрессионным переломом	Липиды образуют депо в органах системы макрофагов
2. Болезнь Ниманна - Пика (липоидоклеточная спленогепатомегалия)	Поражает чаще всего детей, быстро приводит к смертельному исходу. Увеличение печени, селезенки. Встречается крайне редко	Расширение костномозгового канала, вздутие диафиза, истончение кортикального слоя, диффузный остеопороз	Липиды откладываются почти во всех органах, в том числе в мозге, костях, печени, селезенке
3. Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена (распространенный ретикулоксантоматоз и ретикулогранулематоз)	Тетрада симптомов: несахарный диабет, экзофтальм, очаговое разрушение плоских костей, спленогепатомегалия. Могут быть различные гипоталамо-гипофизарные синдромы (ожирение, адипозогенитальная дистрофия, нанизм, кахексия)	Разрушения в костях черепа, реже - в подвздошных костях во всю толщину кости: костные края дефекта сохраняют нормальную структуру, дефекты неправильной округлой формы 2-3 см в поперечнике, но иногда достигают большей величины. Контуры четкие, резко очерченные. Череп может напоминать географическую карту. Дефекты в костях иногда спонтанно уменьшаются вследствие рассасывания ксантоматозных очагов	Патологические опухолевые скопления ксантоматозных клеток в твердой мозговой оболочке и надкостнице плоских костей обусловливают симптоматику (ксантомные инфильтраты в глазнице - пучеглазие, в области турецкого седла - гипоталамо-гипофизарные синдромы и т. д.). Биопсия кости - "пенистые клетки"
4. Эозинофильная гранулема костей (болезнь Таратынова)	Клиническая картина бедна симптомами. Поражаются кости черепа, таза, ребра, реже - позвоночник. Эозинофилия. Диагноз ставят обычно по данным рентгенологического исследования	Овоидные или округлые очаги деструкции кости. Сливаясь, отдельные очаги дают полициклический контур образовавшегося дефекта. При поражении черепа четкие, как бы пробивные очаговые или точечные просветления (как при мие-ломной болезни)	Очаговая пролиферация в отдельных костях крупных ретикулярных клеток с эозинофильной зернистостью. Чувствительна к рентгенотерапии
Множественные метастазы карциномы в скелет	Первичная локализация рака (легкого, простаты, щитовидной железы и т. д.) вследствие небольших размеров очага может вначале не выявляться	Деструкция кости лишь в очагах поражения при сохранении нормальной структуры интактных участков. Очаги деструкции могут быть похожи на кисты при гиперпаратиреозе. В отличие от последнего метастазы бывают прежде всего в плоских костях и позвоночнике	В неясных случаях целесообразно провести пробу Дента (нагрузка кортизоном или преднизолоном)

Лечение. Основной метод - оперативное удаление аденомы паращитовидной железы или удаление трех гиперплазированных паращитовидных желез с резекцией четвертой. В случае неустановленной причины гиперпаратиреоза показана тщательная ревизия типичных зон расположения паращитовидных желез, ретротрахеального пространства, верхних отделов переднего и заднего средостения, зон сосудисто-нервных пучков. Относительными противопоказаниями являются острая почечная недостаточность, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, обострения гепатита или панкреатита, кровотечения или перфорации язвы желудка, недавно происшедшие переломы костей. Абсолютные показания к операции - гиперпаратиреоидный криз, однако немедленное хирургическое вмешательство связано с большим риском. Наиболее целесообразная тактика - выведение больного из критического состояния при помощи консервативных методов лечения с последующей операцией.

Лечение гиперпаратиреоидного криза начинается с инфузии изотонического раствора хлорида натрия (вводится до 3 л в течение 3 ч), который повышает клубочковую экскрецию кальция с мочой. Для уменьшения всасывания кальция в кишечнике назначаются кортикостероиды (антагонисты эргокальциферола). Для этой цели в инфузионную систему добавляется 50-100 мг преднизолона (можно вводить эти препараты внутримышечно). Показано применение форсированного диуреза с фуросемидом (100 мг в течение первых 2-3 ч), затем скорость инфузии определяется диурезом.

Эффективное действие оказывают фосфаты калия (К₂НРО₄; КН₂РО₄), вводимые внутривенно. Эти препараты химически связывают кальций крови с образованием фосфора кальция, который в виде кальцификатов откладывается в мягких тканях. Однако отложение кальцификатов в легких, миокарде может привести к тяжелым осложнениям. Аналогичные осложнения также могут возникнуть при применении этилендиаминтетрауксусной кислоты (Nа₂ЭДТА).

При хронической гиперкальциемии может быть применен антибиотик цитотоксического действия митрамицин, по 25 мкг/кг внутривенно, который является антагонистом паратирина. Иногда назначается кальцитрин (внутримышечно или подкожно, по 1-4 ЕД/кг, 2 раза в сутки), который улучшает фиксацию кальция в костях. Кальцитрин более эффективен в сочетании с другими препаратами, регулирующими метаболизм кальция.

Целесообразно назначение индометацина по 25 мг 4 раза в сут или ацетилсалициловой кислоты, которые блокируют синтез простагландинов, что замедляет деструктивный процесс в костной ткани.

Если консервативная медикаментозная терапия оказывает недостаточный эффект, необходимо применение перитонеального или гемодиализа с бесканальцевым диализом.

При наличии аденомы в паращитовидной железе остальные железы могут быть атрофированы, поэтому в послеоперационном периоде возможен гипопаратиреоидный тетанический синдром, который купируется препаратами кальция. Следует рекомендовать анаболические стероиды, ЛФК, массаж. Обратное развитие костных изменений происходит в течение 2-2,5 года.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное недостаточной продукцией паратирина или нарушением периферической чувствительности к паратирину, которое сопровождается приступами тонических судорог.

Этиология и патогенез. Причиной гипопаратиреоза может быть хирургическое вмешательство на щитовидной железе с повреждением или удалением паращитовидных желез. Аутоиммунное поражение паращитовидных желез также сопровождается развитием гипопаратиреоза. В этом случае может быть сочетание гипопаратиреоза с другими аутоиммунными заболеваниями (первичным гипотиреозом, хронической недостаточностью коры надпочечников). Гипопаратиреоз возможен в результате воспалительного процесса в паращитовидных железах, кровоизлияния в результате травмы шеи, интоксикации (отравление свинцом, окисью углерода, спорыньей), D-гиповитаминоза, беременности и лактации, при нарушении всасывания кальция в кишечнике, врожденной гипоплазии паращитовидных желез, при действии ионизирующего излучения, поражении метастазами злокачественных опухолей.

Патогенез обусловлен абсолютным или относительным дефицитом паратирина, который приводит к нарушению фосфорно-кальциевого метаболизма. При этом снижается всасывание кальция в кишечнике и уменьшается его мобилизация из костной ткани, что приводит к гипокальциемии главным образом за счет его ионизированной фракции. Одновременно наблюдается увеличение реабсорбции фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев, в результате чего развивается гиперфосфатемия. Гипокальциемия ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости и развитию типичного тетанического синдрома. Морфологически отмечаются атрофия и дистрофия в паратиреоцитах, иногда - очаги воспаления, кровоизлияния. У больных гипопаратиреозом возможно развитие паратиреопривной кахексии, сопровождающейся атрофией мышц.

Выделяются следующие этиопатогенетические формы гипопаратиреоза: послеоперационная тетания; вторичная тетания при кровопотере, амилоидозе, алкалозе, туберкулезе; идиопатический гипопаратиреоз, обусловленный врожденным отсутствием желез; псевдогипопаратиреоз на почве генетических дефектов.

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением гипопаратиреоза является тетанический синдром, обусловленный повышением возбудимости нервно-мышечного аппарата. Ранние симптомы: похолодание конечностей, онемение, ощущение "ползания мурашек", ощущение холода или жары (парестезии), чувство спазма, особенно под влиянием провоцирующих факторов (инфекции, беременности, психической травмы, переохлаждения или перегревания, интоксикации), механических раздражителей. Вслед за появлением предвестников развиваются болезненные тонические судороги в симметричных группах сгибательных мышц, в первую очередь судороги отмечаются в мышцах верхних конечностей ("рука акушера"). Развитие тетании в мышцах нижних конечностей сопровождается опущением стоп, подгибанием пальцев к подошве ("конская стопа"), бедра и голени при этом сжаты, вытянуты. Нередко наблюдаются судороги мышц лица, в результате лицо принимает характерное выражение: рот имеет вид "рыбьего рта" (из-за судорог в губных мышцах); при поражении мышц, идущих к углу рта, возникает сардоническая улыбка; распространение судорог на группу жевательных мышц приводит к судорожному сжатию челюстей (тризму). Во время приступа веки полуопущены, брови сдвинуты. Реже наблюдаются судороги мышц туловища, грудобрюшной преграды. При распространении судорог на мышцы туловища из-за судорожного сокращения межреберных мышц и диафрагмы наблюдается нарушение дыхания с инспираторной одышкой. Распространение судорог на мышцы гортани может привести к ларингоспазму, что чаще встречается в детском возрасте. Изредка развивается бронхоспазм, спазм сфинктеров мочевого пузыря, желудка, что проявляется болями в животе, затруднением глотания, рвотой.

При длительном и тяжелом гипопаратиреозе наступают изменения в центральной нервной системе, которые характеризуются головной болью, депрессией, раздражительностью, повышением внутричерепного давления и отеком соска зрительного нерва, светобоязнью, эпилептиформными приступами. Вегетативная нервная система у таких больных находится в состоянии повышенной возбудимости, что проявляется тахикардией, вазомоторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока, гипермоторикой желудочно-кишечного тракта.

При хроническом течении гипопаратиреоза могут развиться характерные изменения эктодермальных тканей, которые проявляются шелушением кожи, ломкостью волос и ногтей, нарушением роста и размягчением зубов, гипоплазией эмали. Характерными являются поражения глаз с развитием симметричных катаракт. Реже выявляются конъюнктивит, блефарит, кератит, косоглазие. На повышенной возбудимости нервных стволов основан ряд характерных симптомов, позволяющих выявить скрытые формы гипопаратиреоидной тетании.

• Симптом Хвостека. Поколачивание пальцем или перкуссионным молоточком по месту выхода лицевого нерва около наружного слухового прохода вызывает сокращение лицевых мышц. Различают 3 степени этого симптома:
  • Хвостек I - сокращаются все мышцы лица;
  • Хвостек II - сокращаются мышцы в области крыла носа и угла рта;
  • Хвостек III - сокращаются мышцы только угла рта.
• Симптом Труссо. При накладывании жгута или резиновой манжеты для измерения артериального давления спустя 2-3 мин развевается типичная тетаническая контрактура с положением кисти в виде "руки акушера".
• Симптом Шлезингера. При быстром пассивном сгибании ноги в тазобедренном суставе в условиях выпрямленного коленного сустава появляется судорога в разгибательных мышцах бедра с резкой супинацией стопы.

Тяжесть гипопаратиреоза обычно соответствует степени гипокальциемии и определяется как легкая при содержании кальция в крови до 1,82-2,08 ммоль/л, как средняя- при 1,56-1,82 ммоль/л и тяжелая - при 1,56-1,3 ммоль/л.

Диагноз и дифферециальная диагностика. Для обоснования диагноза имеют значение следующие признаки: характерный тетанический синдром, гипокальциемия, гиперфосфатемия, сдвиг pH в сторону алкалоза, снижение уровня паратирина в сыворотке крови; в случае развития аутоиммунной формы гипопаратиреоза могут быть выявлены антитела к клеткам паращитовидных желез, повышение содержания иммуноглобулинов класса G, нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону снижения Т-супрессоров.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися судорожным синдромом (см. АЛГОРИТМ).

Лечение. Во время острого приступа вводятся 10-50 мл 10 % раствора хлористого кальция (или глюконата кальция). Необходимо назначение седативных и спазмолитических препаратов (фенобарбитал, но-шпа, папаверин и т. д.).

Лечебные мероприятия, направленные на предупреждение тетанических судорог, включают рекомендацию диеты, а также соответствующую патогенетическую терапию.

Пищевой рацион должен содержать продукты, богатые кальцием и бедные фосфором. Необходимо включать в рацион продукты, содержащие достаточное количество витамина D (эргокальциферол). Это печень рыбы, яичные желтки, цветная капуста, шиповник и т. д. Ограничить поступление фосфора в организм сложно, т. к. он содержится в больших количествах в жизненно необходимых продуктах (мясо, рыба, сыр, молоко, яичные желтки, картофель). Однако этой цели можно достичь назначением гидроокиси алюминия, которая преобразуется в нерастворимый сульфат алюминия и тем самым препятствует всасыванию фосфора.

Патогенетическая терапия проводится паратиреоидином или препаратами кальция. Паратиреоидин для инъекций назначается по 20-40 ЕД (1-2 мл/сут). Чаще для лечения гипопаратиреоза назначаются препараты кальция. Используются соли кальция: хлорид, глюконат, лактат. Для лучшего всасывания одновременно назначается соляная кислота с пепсином.

Для предупреждения тетанических приступов может быть использован эргокальциферол (витамин D2) или его аналог - дигидротахистерол (тахистин). Эти препараты стимулируют всасывание кальция в кишечнике, мобилизацию его из костей, что приводит к стабилизации содержания кальция в крови. Гипопаратиреоидная тетания сопровождается алкалозом, поэтому целесообразно назначение средств, способствующих сдвигу pH в кислую сторону.

В качестве депо кальция иногда используется лиофилизированный костный трансплантат, который пересаживают в мышцу спины, бедра или живота. В последние годы практикуется трансплантация паращитовидных желез.