ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ - заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция щитовидной железы, сопровождающаяся ее гиперплазией.

Этиология и патогенез. К предрасполагающим факторам относятся:

1. Наследственная предрасположенность. Генетическим маркером являются носители антигенов системы HLA-B8, DR3, DR35.
2. Очаги хронической инфекции, особенно нёбных миндалин.
3. Наличие других аутоиммунных заболеваний: инсулинзависимый сахарный диабет, гипопаратиреоз, первичный гипокортицизм, витилиго, гнездное облысение.

Вспомогательную роль в этиологии диффузного токсического зоба (ДТЗ) играет гормональная перестройка в период пубертации и во время климакса, приводящая к перенапряжению иммунной системы.

Пусковым механизмом, вызывающим заболевание, является нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов с избыточной секрецией тироксина в сосудистое русло, а также активация реверсии тироксина в трийодтиронин в клетках тиреочувствительных тканей.

Патогенез диффузного токсического зоба рассматривается в настоящее время с позиций аутоиммунного заболевания. Получены многочисленные данные, свидетельствующие об аутоиммунной природе болезни. Доказано, что при диффузном токсическом зобе имеется дефект в системе иммунного гомеостаза. Снижена супрессорная активность Т-лимфоцитов, что способствует накоплению патологических клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с органоспецифическими антигенами щитовидной железы (тиреоглобулином, микросомальной фракцией). В патологический процесс вовлекаются и β-лимфоциты, продуцирующие тиреостимулирующие иммуноглобулины. Они взаимодействуют с рецепторами, расположенными на мембранах тиреоидных клеток, и приводят к повышению функции щитовидной железы, действуя подобно тиреотропину. Иммуноглобулины, повышающие функцию щитовидной железы, получили название "длительно действующий тиреоидный стимулятор" (ДДТС). Происходит также образование антител к рецепторам тиреотропина.

Клиническая картина. Многообразие клинических проявлений токсического зоба в ряде случаев затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Ранние признаки характеризуются эмоциональной лабильностью, нарушением сна, потливостью, сердцебиением, болями в области сердца, дрожанием пальцев рук, похуданием при повышенном аппетите.

Стадия развернутой клинической симптоматики. Обращает на себя внимание напряженный тревожный взгляд, суетливость движений, мелкоразмашистый тремор пальцев рук и всего тела. Кожные покровы влажные, эластичные, наблюдается снижение тургора подкожной клетчатки. Окраска кожи в области век или всего тела может быть смуглой. Иногда бывает уплотнение кожи в области стоп и голеней (претибиальная микседема). Щитовидная железа обычно увеличена, диффузная при пальпации, различной плотности, подвижна, безболезненна.

У части больных имеются глазные симптомы и проявления офтальмопатии, широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля), блеск глаз, редкое мигание (симптом Штелльвага), отставание верхнего века от радужной оболочки в ходе движения глазного яблока вниз при фиксированном взгляде за движущимся предметом (симптом Грефе), нарушение конвергенции глазных яблок (симптом Мёбиуса), пигментация век (симптом Еллинека), экзофтальм, отечность век, конъюнктивы, нарушение трофики роговицы.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в клинике ДТЗ и могут определять прогноз болезни. Прежде всего обращает на себя внимание тахикардия, отличающаяся стабильностью в покое, даже во время сна. Нарушение функции возбудимости проявляется экстрасистолией и мерцательной аритмией. Тоны сердца при аускультации звучные, усилены. Недостаточность сердца развивается прежде всего у больных с мерцательной аритмией в связи с повышением нагрузки на правый желудочек. У больных диффузным токсическим зобом в зрелом и пожилом возрасте может быть ишемическая болезнь сердца (ИБС) с болевым синдромом типа стенокардитического. Систолическое артериальное давление обычно повышено, а диастолическое снижено, что обусловливает увеличение пульсового давления. Нарушения со стороны органов пищеварения клинически проявляются в виде диспептических расстройств: частый жидкий стул, иногда тошнота и рвота. Прогностически важным клиническим симптомом диффузного токсического зоба является поражение печени, связанное с токсическим действием избытка тиреоидных гормонов. У больных может развиться жировая дистрофия печени.

Поражение центральной нервной системы проявляется бессонницей, головной болью, головокружением. Функциональные нарушения симпатоадреналовой системы приводят к различным вегетативным расстройствам. Частным признаком болезни является тиреотоксическая миопатия, которая характеризуется выраженной слабостью мышц. Вовлечение в процесс других эндокринных желез сопровождается нарушением менструального цикла у женщин по типу двухфазного с недостаточностью лютеиновой фазы, или ановуляторного. У мужчин может быть снижение потенции, гинекомастия. Отмечается нарушение функции надпочечников в связи с ускорением обмена кортизола и снижением резервных возможностей кортикального слоя, что приводит к развитию гипокортицизма. Со стороны вилочковой железы наблюдается ее гиперплазия. Лимфатические железы могут быть увеличены. При ДТЗ часто наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, может манифестировать инсулинзависимый аутоиммунный сахарный диабет.

По характеру течения формы диффузного токсического зоба различаются на

• легкую [показать]

  При легкой форме потеря массы тела не превышает 10 % от исходной, нет признаков недостаточности кровообращения, пульсовое давление не увеличено, тахикардия умеренная, не превышающая 100 ударов в мин. В клинической симптоматике преобладают нейровегетативные проявления.

• средней тяжести [показать]

  Средняя степень тяжести диффузного токсического зоба характеризуется потерей массы тела до 20 %, значительным увеличением пульсового давления, выраженной тахикардией (более 100 ударов в мин). Может сопровождаться миопатическим синдромом.

• тяжелую форму диффузного токсического зоба [показать]

  Тяжелая форма диффузного токсического зоба характеризуется значительной потерей массы тела, более чем на 20 %, тахикардией более 120 ударов в мин, мерцательной аритмией, недостаточностью кровообращения, гипатопатией, миопатией, часто сопровождается офтальмопатией.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз основан на анализе клинических признаков (похудание при хорошем аппетите, эмоциональная лабильность, стабильная тахикардия, увеличение пульсового артериального давления,гиперплазия щитовидной железы,глазные симптомы, тремор рук и всего тела). Трудности в постановке диагноза могут быть связаны с многосимптомным течением болезни или преобладанием одного из симптомо-комплексов.

Диагностические ошибки имеют место в случаях, когда заболевание не сопровождается увеличением щитовидной железы и глазными симптомами. Первостепенное значение в диагностике диффузного токсического зоба отводится клинической симптоматике. Как правило, при развернутой клинической картине диффузного токсического зоба диагноз не представляет трудностей. В случае начальных (с неполным симптомокомплексом) и легких форм этого заболевания диагностическое значение имеют следующие критерии:

• увеличение содержания тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови (тироксин >140 нмоль/л, трийодтиронин >2,0 нмоль/л);
• повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови: снижение средних концентраций тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) менее 16 нмоль/л, снижение уровня тиротропного гормона (ТТГ) 0,6 МЕД/л; в ряде случаев - возрастание содержания пролактина в плазме крови (125,0 ± 10,5 МЕД/л);
• на ЭКГ: синусовая тахикардия, синусовая аритмия, высокий вольтаж зубцов, ускорение либо замедление предсердно-желудочковой проводимости, мерцательная аритмия, двухфазный либо отрицательный зубец Т;
• при сканировании щитовидной железы с радиоизотопами йода или технеция при диффузном токсическом зобе отмечается диффузное повышение включения изотопа;
• укорочение времени ахиллова рефлекса менее 180 м/с (230-270 м/с);
• в биохимическом анализе крови - гипохолестеринемия (снижаются и другие фракции липидов), гипоальбуминемия, увеличение содержания γ-глобулинов, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, может быть гипербилирубинемия, повышение уровня трансаминаз;
• в общем анализе крови может быть лейкопения (до начала тиреостатической терапии), абсолютный или относительный лимфоцитоз, относительная или абсолютная нейтропения, тромбоцитопения, анемия;
• нарушения в свертывающей системе крови характеризуются уменьшением содержания протромбина, снижением агрегационной способности тромбоцитов;
• изменения в иммунограмме: со стороны гуморального звена иммунитета - наличие в сыворотке крови тиреоид-стимулирующих антител, антител к тиреоглобулину (больше 1:100);
• со стороны клеточного звена иммунитета: снижение числа общих Т-лимфоцитов, уменьшение Т-супрессоров, повышение числа активированных Т-лимфоцитов.

При ультразвуковой сонографии отмечается увеличение размеров щитовидной железы, неравномерные изменения эхогенности с очагами ее снижения.

В зависимости от ведущего клинического синдрома токсический диффузный зоб необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

• Нейроциркуляторная дистония и климактерический невроз [показать]

  Общими признаками нейроциркуляторной дистонии и токсического диффузного зоба могут быть эмоциональная лабильность, потливость, тахикардия, склонность к артериальной гипертензии.

  Отличие токсического зоба от нейроциркуляторной дистонии заключается в прогрессирующем похудании, стабильности тахикардии, даже в состоянии покоя, во время сна. Особенностью артериальной гипертензии при рассматриваемом заболевании является увеличение пульсового давления. Наличие глазных симптомов и увеличенной щитовидной железы также свидетельствует о токсическом диффузном зобе наряду с показателями дополнительных методов диагностики, указывающих на повышение функции щитовидной железы (высокий уровень тироксина, трийодтиронина, низкое содержание холестерина в плазме).

  Общими клиническими симптомами климактерического невроза и токсического диффузного зоба являются: раздражительность, плохой сон, плаксивость, чувство жара, повышенная потливость.

  Отличие токсического зоба от климактерического невроза состоит в нарастающей слабости и похудании, в то время как в климактерическом периоде наблюдается склонность к увеличению массы тела, кроме того, чувство жара у больных токсическим зобом постоянно, а в климактерическом периоде отмечается в качестве "приливов", сменяющихся чувством зябкости. Дополнительные методы диагностики помогают постановке правильного диагноза, констатируя увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов.

• Ревмокардит и ревматический порок сердца [показать]

  Общие признаки ревмокардита и токсического диффузного зоба: субфебрильная температура тела, сердцебиение, одышка, общая слабость, боли в области сердца.

  Отличие токсического диффузного зоба от ревмокардита заключается в стабильности тахикардии, звучных, усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании при хорошем аппетите, а также в наличии глазных симптомов и увеличении щитовидной железы. При дополнительных исследованиях отмечают повышение функции щитовидной железы, отрицательные острофазовые реакции на активность ревматизма.

  Необходимость дифференцировать митральный стеноз и диффузный токсический зоб возникает обычно при появлении мерцательной аритмии. Общий признак в этом случае - нарушение ритма по типу мерцания предсердий. Отличие токсического зоба от стеноза левого атриовентрикулярного отверстия состоит в отсутствии характерного ревматического анамнеза, при аускультации сердца и на фонокардиограмме не выявляется протодиастолический шум, который наблюдается у больных митральным стенозом, пульсовое артериальное давление сохраняет тенденцию к увеличению, при эхокардиографии отсутствуют признаки поражения клапанов сердца. Лечение тиреостатическими препаратами и блокаторами бета-адренергических рецепторов может привести к восстановлению синусового ритма при токсическом зобе.

  Наличие мерцательной аритмии у лиц пожилого возраста может служить основанием для проведения дифференциальной диагностики между диффузным токсическим зобом и ишемической болезнью сердца с нарушением ритма, развившейся на фоне атеросклеротического кардиосклероза.

  Общими признаками в подобных случаях будут одышка, отеки подкожной клетчатки, мерцание предсердий со склонностью к тахикардии.

  Отличия: при токсическом диффузном зобе отмечается моложавый внешний вид больного, его подвижность и суетливость, выраженная потливость, похудание за короткий период; эластичность и смуглость кожных покровов, отсутствие гиперхолестеринемии, повышенная функция щитовидной железы при гормональном исследовании.

• Атеросклеротический кардиосклероз и атеросклероз аорты [показать]

  Дифференциальную диагностику с атеросклерозом аорты проводят по общему симптому увеличения пульсового давления в случаях слабо выраженных клинических признаков тиреотоксикоза у лиц пожилого и старческого возраста.

  Отличие токсического зоба со стертой клинической симптоматикой, характерной для больных пожилого возраста, будет заключаться в стабильности тахикардии, не поддающейся лечению гликозидами, эмоциональной лабильности, склонности к потливости, в снижении содержания холестерина крови и повышении содержания тиреоидных гормонов.

• Хронический энтероколит [показать]

  Вопрос о дифференциальной диагностике между токсическим диффузным зобом и энтероколитом возникает при проявлении желудочно-кишечного синдрома. Общие признаки - диарея и прогрессирующая потеря массы тела. Отличия: при токсическом диффузном зобе отмечается повышение систолического артериального давления, а при энтероколите - артериальная гипотензия. У больных зобом не наблюдается эффекта от лечения антибактериальными и ферментативными препаратами, нет существенных нарушений в переваривающей способности желудка и тонкого кишечника.

• Туберкулез [показать]

  Общими признаками, свойственными хронической туберкулезной интоксикации и токсическому диффузному зобу, могут быть субфебрильная температура, слабость, потливость, тахикардия, похудание.

  Отличия: при токсическом диффузном зобе наблюдается стабильность тахикардии, эмоциональная лабильность, увеличение размеров щитовидной железы и повышение ее функции. Резкое истощение больного за небольшой промежуток времени и мышечная слабость предполагают возможность дифференциальной диагностики зоба со злокачественными новообразованиями. Отличие от злокачественных новообразований будет заключаться в проявлениях тиреотоксикоза при клиническом и гормональном исследовании.

• Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Лечение. При подтверждении диагноза начинают медикаментозное лечение. Медикаментозная терапия ДТЗ является основным методом лечения, а хирургическое вмешательство или терапия радиоактивным йодом относятся к методам выбора при неэффективности медикаментозной терапии. Подобный подход связан с пересмотром патогенеза ДТЗ и невозможностью устранения причин (т. е. гиперпродукции тиреоидстимулирующих аутоантител) при субтотальной резекции щитовидной железы или радиойодтерапии. Медикаментозная терапия в любом случае применяется до полной ликвидации симптомов ДТЗ.

Комплексная медикаментозная терапия ДТЗ включает в себя назначение тиреостатиков, β-адреноблокаторов, синтетических гормонов щитовидной железы, иммунокорректоров, гепатотропных и анаболических препаратов.

Для тиреостатической терапии наиболее эффективны следующие препараты: карбимазол, метимазол (тиамазол) и мерказолил (производные имидазола). В начале лечения применяются оптимальные терапевтические дозы, которые постепенно снижаются под контролем клинических симптомов и уровня Т3 и Т4 в крови (табл. 2).

Перечисленные препараты блокируют синтез Т3 и Т4 на уровне йодированных тирозинов, что приводит к снижению циркулирующих в крови тиреоидных гормонов и способствует уменьшению симптомов тиреотоксикоза. Кроме того, они единственные тиреостатики, дающие иммуномоделирующий эффект, который проявляется в активации Т-супрессоров и подавлении Т-хелперов, снижении в крови титра тиреоидстимулирующих антител.

Критерием для снижения дозы являются: нормализация массы тела, стабилизация артериального давления, ликвидация вегетативных реакций. Лечение поддерживающей дозой проводится не менее 12 мес, т. к. ранняя отмена препарата неизбежно приводит к декомпенсации ДТЗ.

При назначении тиреостатиков возможно развитие лейкопении, поэтому необходимо 1 раз в 7-14 дней делать общий анализ крови. Кроме того, возможны тошнота, кожная сыпь, боли в суставах. Обычно эти явления встречаются при использовании высоких доз мерказолила (более 40 мг/сут). При развитии побочных явлений уменьшают дозу мерказолила или прекращают дальнейший прием препарата. Бесконтрольное лечение тиреостатиками может привести к развитию медикаментозного гипотиреоза, который подтверждается результатами теста с тиролиберином.

Медикаментозный гипотиреоз сопровождается компенсаторным ростом щитовидной железы ("струмогенный" эффект мерказолила) или прогрессированием экзофтальма. Своевременное снижение дозы мерказолила, сочетание его с тиреоидными синтетическими препаратами позволяет избежать этих побочных эффектов.

Для лечения ДТЗ в случаях непереносимости перечисленных препаратов может быть использован карбонат лития. Препараты лития снижают синтез тиреоидных гормонов на стадии образования йодтиронинов и влияют на периферический метаболизм тиреоидных гормонов, увеличивая соотношение Т4/Т3. Карбонат лития назначают по 0,3 г 2-3 раза в день. Побочные явления выражаются в чувстве усталости, сонливости, жажде, выпадении волос, диспепсии, нарушениях сердечного ритма. Появление указанных симптомов свидетельствует о передозировке препарата, что требует перерыва в лечении с последующим уменьшением дозы. Длительность лечения карбонатом лития не должна превышать шести мес.

Комплексная терапия ДТЗ включает применение блокаторов β-адренергических рецепторов. Блокада β-адренергических рецепторов приводит к уменьшению проявлений тиреотоксикоза (урежение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления). Кроме того, β-адреноблокаторы влияют на внетиреоидный метаболизм Т4, уменьшая образование из него Т3 и повышая образование малоактивной гормональной формы - реверсивного Т3 (обратный Т3). Непосредственно на функцию щитовидной железы эти препараты не влияют, поэтому целесообразно использовать их одновременно с тиреотоксическими препаратами. Средняя доза β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, тразикор) -40-120 мг/сут. Начинают терапию с дозы 60-80 мкг/сут, увеличивая ее до необходимой под контролем пульса и артериального давления. После достижения эутиреоидного состояния доза постепенно снижается. Продолжительность лечения - от 6 до 12 мес. Величина поддерживающей дозы колеблется от 20 до 40 мг/сут. Следует помнить, что на фоне лечебной дозы адренобло-каторов частота сердечных сокращений не может служить критерием компенсации ДТЗ.

В дополнение к тиреостатикам и блокаторам β-адренергических рецепторов применяют гормоны щитовидной железы (тиреотом, левотироксин) для профилактики медикаментозного гипотиреоза, сопровождающегося увеличением размеров щитовидной железы. Доза тиреоидных гормонов устанавливается индивидуально.

Иммунокорригирующая терапия направлена на подавление образования аутоантител и нормализацию клеточных факторов иммунитета. Она является обязательным компонентом успешной медикаментозной терапии. Исчезновение в сыворотке крови больных ДТЗ тиреоидстимулирующих антител на фоне эутиреоидного состояния свидетельствует о прекращении аутоагрессии, т. е. о наступлении ремиссии, получившей название "клинико-иммунологической". По современным понятиям, только клинико-иммунологическая ремиссия может служить критерием полноценного лечения ДТЗ.

Для достижения клинико-иммунологической ремиссии наряду с тиреостатиками, обладающими иммунокорригирующими свойствами, применяются иммуносупрессоры (глюкокортикоидные препараты), иммуномиметики, используются методы гравитационной хирургии. Выбор препаратов для коррекции иммунологических сдвигов следует проводить с учетом состояния системы Т- и В-лимфоцитов. До исследования иммунограммы применяются неспецифические иммунокорректоры (аевит, спленин, метилурацил, нуклеинат натрия, пентоксил) курсами по 10-14 дней. В случаях выраженного снижения функции Т-клеточного звена иммунной системы назначают тимомиметики: Т-активин (внутримышечно по 2,0 мл 2 раза в нед № 10); тималин (внутримышечно по 10-30 мг/сут в течение 5-20 дней); вилозен (интраназально на физиологическом растворе, 1/2 дозы 2 раза в день в течение 1 мес, не менее 2-3 курсов в год).

При повышении активности В-системы иммунитета, а также при сочетании с офтальмопатией или претибиальной микседемой назначают глюкокортикоиды, которые способствуют прекращению образования аутоантител. В лечении ДТЗ предпочтение следует отдать синтетическим препаратам глюкокортикоидного действия (преднизолон, дексаметазон, кенакорт и т. д.). Назначают преднизолон по 20- 40 мг/сут курсами по 1 мес. Для предупреждения синдрома отмена препарата производится по прерывистой схеме через день. В течение 1-2 лет медикаментозной терапии ДТЗ следует провести 2-4 таких курса.

В лечебный комплекс при ДТЗ включают антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, диазолин), антисеротониновые препараты (ципрогептадин, перитол). Преимущество следует отдать антисеротониновым препаратам, т. к. они способствуют нормализации массы тела, оказывают и седативный эффект. Перитол назначают по 12 мг (табл. 1) 2-3 раза в день. Курс лечения - 3 нед. Через 5 мес курс можно повторить.

В последние годы с целью коррекции иммунного статуса при ДТЗ начали применять и методы гравитационной хирургии (гемосорбция и плазмаферез). Сущность методик плазмафереза и гемосорбции заключается в удалении из организма тиреоидстимулирующих аутоантител.

Для профилактики тиреотоксического гепатоза применяют гепатопротекторы (легалон, карсил, ливомин, катерген, эссенциале). Эффективны с этой целью инфузии реополиглюкина, гемодеза по 200-400 мл № 5-10. С целью нормализации метаболических процессов могут быть назначены анаболические стероиды (силаболин, нероболил, ретаболил).

При ДТЗ с недостаточностью сердца к лечению рекомендуется добавить сердечные гликозиды. Появление экстрасистолии или мерцательной аритмии - показание для назначения антиаритмической терапии. Для восстановления сердечного ритма при ДТЗ на фоне базисной тиреостатической терапии используются антагонисты кальция - верапамил, изоптин, финоптин - по 0,04-0,08 г 3-4 раза в день per os или 0,25 % - 2-4 мл внутривенно; новокаинамид - по 0,2-0,5 г внутривенно или 0,25 % - 1,0 мл 3 раза в сут; этмозин - по 75-100 мг/сут; ритмилен - по 0,1-0,2 г 3 раза в день; аймалин - по 0,05-0,1 г 3 раза в день или 2,5 % - 1,0 мл внутривенно на физиологическом растворе.

При ДТЗ возможно развитие тиреотоксической энцефалопатии, которая проявляется головокружением, бессонницей, возбуждением или нарушением координации, патологическими рефлексами, гипер- или анизорефлексией, парезами. При развитии тиреотоксической энцефалопатии и повышении внутричерепного давления проводится дегидратационная терапия. С этой целью обычно используются осмотические диуретики (маннит) и препараты, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, стугерон, кавинтон - по 1 табл. 2-3 раза в день в течение мес). Для нормализации метаболических процессов в ЦНС применяются аминалон, ноотропил.

Показания к хирургическому лечению: отсутствие клинической компенсации на фоне правильно проводимой терапии в течение 6-8 мес; отсутствие клинико-иммунологической ремиссии при отмене тиреостатических препаратов в течение 2 лет; большие размеры щитовидной железы с признаками сдавления органов шеи, не поддающиеся медикаментозной коррекции; манифестация ДТЗ в период беременности.

Следует помнить, что хирургическое лечение может проводиться только на фоне клинико-гормональной компенсации тиреотоксикоза. Вместе с тем при хирургическом лечении не устраняется этиологический фактор ДТЗ, поэтому первостепенное значение в лечении принадлежит медикаментозной терапии с обязательной коррекцией иммунного статуса.

Лечение радиоактивным йодом. Лечение ДТЗ радиоактивным йодом может быть рекомендовано лицам, достигшим 40-45-летнего возраста и старше (нефертильный возраст). Основными показаниями для радиойодтерапии являются:

• тяжелые и осложненные формы ДТЗ и наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих хирургическому лечению;
• рецидивы ДТЗ после хирургического лечения;
• отказ больного от операции при неэффективности комплексной медикаментозной терапии.

Противопоказания:

• ДТЗ в детском, юношеском возрасте, а также во время беременности и лактации;
• большие размеры зоба с симптомами сдавления органов шеи и средостения.

Механизм действия радиоактивного йода (¹³¹J) основан на поглощении его щитовидной железой против градиента концентрации и разрушающем действии радиоактивного излучения. Радиус действия γ-терапии составляет 2-2,2 мм, поэтому прием радиоактивного йода не вызывает повреждения окружающих щитовидную железу органов и тканей. В щитовидной железе под действием ¹³¹J или ¹²⁵J происходит разрушение фолликулярного эпителия и замещение его соединительной тканью.

Назначение радиойодтерапии целесообразно на фоне полной компенсации ДТЗ. Лечение проводится в специализированных стационарах врачом-радиологом. После радиойодтерапии в отдаленном периоде (через 8-10 и более лет) может развиться гипотиреоз.

В первые дни после приема радиоактивного йода у ряда больных ДТЗ могут наблюдаться явления острого гастрита, артралгии, лейкопения, болезненность щитовидной железы. Признаки гипертиреоза после приема радиоактивного йода исчезают через 2-4 мес, поэтому в течение указанного времени целесообразен прием поддерживающих доз тиреостатиков и блокаторов β-адренергических рецепторов.

За сорокалетний период использования радиойодтерапии не доказан онкогенный эффект лечебной дозы ¹³¹J на щитовидную железу, и этот метод успешно применяется во всех странах мира.

ДТЗ и беременность. Женщинам детородного возраста, страдающим ДТЗ, следует придерживаться принципа: "Я могу иметь ребенка после излечения от тиреотоксикоза". Если беременность все-таки наступила, лечение тиреотоксикоза продолжается, но уменьшается доза тиреостатических препаратов. На фоне беременности наблюдается уменьшение признаков тиреотоксикоза в связи с повышением уровня тироксинсвязывающего глобулина и снижением содержания в крови свободных фракций тиреоидных гормонов.

Это положение определяет позицию по снижению дозы тиреостатиков. Тиратогенные свойства тиреостатиков до настоящего времени не известны. Следует помнить, что при отмене тиреостатических препаратов у плода может развиться тиреотоксикоз, обусловленный действием тиреоидстимулирующих антител матери на его щитовидную железу. Отрицательное действие на плод слишком больших доз тиреостатиков проявляется струмогенным эффектом и риском развития медикаментозного гипотиреоза, т. к. тиреостатики проходят через плацентарный барьер (табл. 3).

При достижении компенсации тиреотоксикоза в случае необходимости проводится хирургическое вмешательство на щитовидной железе во втором триместре беременности.

АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТОКСИЧЕСКАЯ (болезнь Плуммера). Токсическая аденома щитовидной железы - заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов автономной аденомой (или несколькими аденомами) щитовидной железы.

Этиология и патогенез. Причины развития токсической аденомы щитовидной железы изучены недостаточно и предположительно являются общими для развития опухолевого процесса любой другой локализации. Токсические аденомы часто возникают в ранее существовавшем нетоксическом узле, и поэтому фактором риска для развития заболевания можно считать проживание в очаге зобной эндемии или наличие эутиреоидного узлового зоба.

Токсическая аденома щитовидной железы характеризуется автономной избыточной секрецией тиреоидных гормонов, преимущественно трийодтиронина (T3), что приводит к развитию Т3-тиреотоксикоза. Центральное влияние на образование гормонов в щитовидной железе при этом заболевании отсутствует, что подтверждается нормальным или сниженным уровнем тиреотропина. Избыточная автономная продукция аденомой тиреоидных гормонов приводит к подавлению продукции тиреотропина гипофизом (по закону "обратной связи"). Это сопровождается снижением активности ткани щитовидной железы, окружающей аденому.

Морфологически токсическая аденома щитовидной железы имеет чаще микрофолликулярное строение, при этом фолликулы выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием. При развитии многоузлового зоба наряду с характерными микрофолликулярными аденомами возможно образование макрофолликулярных аденом (коллоидных), состоящих из крупных фолликулов, выстланных плоским эпителием.

Клиническая картина. Различают 2 формы течения токсической аденомы щитовидной железы: компенсированная и декомпенсированная. При компенсированной форме сохраняется гормонопоэз в ткани щитовидной железы, окружающей аденому, не нарушается центральная регуляция тиреотропином; клинические признаки гипертиреоза не выражены.

Для декомпенсированной аденомы щитовидной железы характерно появление симптомов тиреотоксикоза на фоне подавления секреции тиротропина.

Ранние признаки токсической аденомы: раздражительность; похудание на фоне сохраненного аппетита; непереносимость жары; постоянное сердцебиение, не исчезающее в покое; потливость; быстрая утомляемость. При прогрессировании заболевания появляются диспептические расстройства, артериальная гипертензия, субфебрильная температура.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание теплая и влажная кожа, снижение мышечного тонуса. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией или мерцанием предсердий (пароксизмальным либо постоянным). Возможно развитие недостаточности кровообращения, которая является следствием тиреотоксической миокардиодистрофии. При обследовании устанавливается расширение границ сердца (митральная конфигурация); при аускультации - тоны громкие, систолический шум над верхушкой, в V точке, над легочной артерией; увеличение пульсового давления. Глазные симптомы при токсической аденоме не выражены, не развивается офтальмопатия и претибиальная микседема.

При пальпации щитовидной железы определяется узел с четкими контурами, смещающийся при глотании, безболезненный. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Следует отметить, что токсическая аденома может быть злокачественной.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Для подтверждения диагноза принимают во внимание следующие критерии:

1. повышение содержания в крови преимущественно Т3 (в меньшей степени Т4) и сывороточного тиреоглобулина;
2. нормальное или сниженное содержание тиротропина;
3. гипертиреоидное поглощение щитовидной железой с наличием "горячего" узла при радиоизотопном сканировании. "Горячий" узел может быть подтвержден термографическим изображением при тепловизионном исследовании;
4. биохимические нарушения проявляются гиполипидемией (гипохолестеринемия, гипо-β-липопротеидемия), нарушением толерантности к глюкозе.

В случае доказанной гиперфункции щитовидной железы дифференциальный диагноз следует проводить с целью исключения других форм тиреотоксикозов, прежде всего диффузного токсического зоба.

Общие признаки токсической аденомы щитовидной железы и токсического диффузного зоба обусловлены клиническими проявлениями тиреотоксикоза.

Отличия токсической аденомы заключаются в наличии узлового образования, обнаруживаемого при пальпации щитовидной железы и на сканограмме, отсутствии офтальмопатии, претибиальной микседемы и других проявлений аутоагрессии.

Наличие узла в щитовидной железе приводит к необходимости проведения дифференциального диагноза и с опухолями щитовидной железы (см. АЛГОРИТМ.). Кроме того, учитывая частое течение токсической аденомы как многосимптомного заболевания, необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику. Симптоматика тиреотоксикоза может имитировать атеросклеротический или миокардитический кардиосклероз; невроз. См. Диффузный токсический зоб.

Для лечения токсической аденомы применяют хирургическое ее удаление или методику радиойодтерапии после соответствующей подготовки больного, направленной на компенсацию тиреотоксикоза.

Мероприятия, направленные на ликвидацию тиреотоксикоза, включают в себя организацию рационального режима (обеспечить психический покой, полноценный сон, избегать инсоляции); назначение диеты, содержащей большое количество белков (до 1-1,5 г/кг) и витаминов; медикаментозное лечение. В качестве тиреостатических препаратов используются, как правило, тиамазол или мерказолил в стандартных дозах (в среднем 30-40 мг/сут). Комплексная терапия предусматривает сочетание тиреостатических препаратов с β-адреноблокаторами, которые способствуют нормализации вегетативных нарушений, урежению частоты сердечных сокращений, увеличивают образование малоактивного реверсивного Т3 в периферических тканях (назначают анаприлин, обзидан, тразикор, по 40-80 мг/сут).