Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Наиболее часто к развитию цирроза приводят хронические вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, различные формы билиарной обструкции, аутоиммунные и наследственные заболевания.

Классификация цирроза печени по этиологии:

1. Вирусные гепатиты (В, С, D, G).
2. Алкоголь.
3. Метаболические нарушения (б-нь Вильсона, гемохроматоз, и др.)
4. Билиарная обструкция (первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит, внепеченочная обструкция и др.)
5. Нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, сердечная недостаточность и др.)
6. Лекарства, токсины, химикаты (метотрексат, амио-дарон и др.)
7. Аутоиммунный гепатит
8. Разные причины (саркоидоз, неалкогольный стеа-тогепатит и др.)

Заболеваемость циррозом печени неуклонно растет как в нашей стране, так и за рубежом. Смертность от цирроза печени за последние 20 лет возросла до 10-20 на 100 000 населения в год. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-64 лет.

По этиологии ведущую роль в развитии цирроза занимает алкогольная болезнь печени и вирусные гепатиты (по 10-25%, Подымова), велика группа циррозов неясной этиологии (12-40%).

К основным морфологическим характеристикам цирроза печени относятся разрастание соединительной ткани, а также деструктуризация и потеря функционально активной паренхимы. Так как печень служит центральным органом метаболизма белков, жиров и углеводов, то при циррозе печени происходит глубокое нарушение обмена основных питательных веществ в организме и развивается трофологическая недостаточность.

Трофологическая недостаточность характеризуется дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ, что наблюдается при недостаточном потреблении их с пищей или при нарушении их утилизации в организме. Недостаточность питательных веществ постепенно прогрессирует от истощения их запасов в тканях до биохимических и функциональных изменений и клинических проявлений.

Клинически трофологическая недостаточность проявляется как два различных синдрома: квашиоркор и маразм.

Квашиоркор - это белковая недостаточность, которая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов).

Маразм - это белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме.

Наиболее часто в клинической практике встречается промежуточное состояние маразм-квашиоркор. Для установления диагноза и определения степени тяжести трофологической недостаточности рекомендуется проводить оценку трофологического статуса.

Маразм	Квашиоркор	Смешанная форма
снижение массы тела, ИМТ < нормы	масса тела не изменена, либо повышена	снижение массы тела, ИМТ < нормы
КЖСТ (кожно-жировая складка над трицепсом) < нормы	КЖСТ - норма, либо > нормы	КЖСТ < нормы
ОМП (окружность мышц плеча) < нормы	ОМП - норма, либо > нормы	ОМП < нормы
Сохранен висцеральный пул белков, альбумин - норма	Истощен висцеральный пул белков, альбумин < нормы	Истощен висцеральный пул белков, альбумин < нормы
Возможен иммунодефицит	Возможен иммунодефицит	Иммунодефицит, абсолютное количество лимфоцитов < нормы

Трофологический статус отражает количество и качество массы и структуры тела, а также состояние метаболических процессов в организме.

Оценка трофологического статуса проводится с помощью антропометрических и лабораторных методов исследования. Из антропометрических показателей наиболее часто в клинической практике применяются индекс массы тела (ИМТ), толщина кожной складки над трицепсом на уровне середины плеча (КЖСТ) и окружность мышц плеча (ОМП).

ИМТ рассчитывается по формуле:

ИМТ = Вес (кг) : (Рост(м))²

Значения ИМТ менее 18,5 кг/м² свидетельствуют о дефиците массы тела.

Важным показателем, указывающим на возможность развития трофологической недостаточности, служит потеря массы тела в процентах по сравнению с исходной. Так, вероятность развития трофологической недостаточности очень велика, если потеряно массы тела

• более 5% за один месяц,
• более 7,5% за три месяца,
• более 10% за б месяцев

Содержание жира в организме отражает энергетическую адекватность питания. Нормальным или желательным содержанием жира в организме взрослого человека служит диапазон от 9 до 25% (в среднем 17%). При более высоких или более низких показателях содержания жира в организме наблюдается снижение физической работоспособности. При содержании жира менее 7,5% развиваются дистрофические изменения внутренних органов, а при содержании жира на уровне 3% в организме наступают необратимые изменения.

Представление о запасах жира в организме можно получить путем измерения КЖСТ. Значения КЖСТ менее 9,5 мм у мужчин и менее 13 мм у женщин указывают на энергетическую недостаточность.

Белковый статус организма оценивается по состоянию соматического и висцерального пулов белка. Оценка соматического пула белков может проводиться путем определения значения ОМП. Для этого сначала измеряют окружность плеча (ОП) на уровне средней трети. Затем рассчитывается окружность мышц плеча по формуле:

ОМП(см) = ОП(см) - 0,314 х КЖСТ(мм).

Показатели ОМП менее 23 см у мужчин и менее 21 см у женщин свидетельствуют о недостаточности соматического белка в организме.

Лабораторные методы характеризуют висцеральный белковый пул, с которым тесно связано состояние белково-синтетической функции печени, органов кроветворения и иммунитета. Оценка висцерального пула белков проводится путем определения сывороточного уровня альбумина и трансферрина. Простым и информативным способом оценки висцерального белка служит абсолютное число лимфоцитов, которое характеризует состояние иммунной системы (таблица 1).

Трофологическая недостаточность поражает все органы и системы. Истощение белка скелетных мышц и внутренних органов (печени, гастроинтестинального тракта, почек и сердца) обычно развивается пропорционально потере массы тела. Прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность приводит к нарушению функции органов. Снижается сердечный выброс и сократительная способность миокарда. Слабость и атрофия дыхательных мышц приводят к нарушению респираторной функции и снижению мукоцилиарного клиренса. Поражение гастроинтестинального тракта проявляется атрофией слизистой и потерей ворсинок тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции. Характерна панкреатическая и тонкокишечная дисахаридазная недостаточность.

К наиболее значительным патологическим изменениям в организме при белково-энергетической недостаточности относится нарушение иммунной функции. Число и функциональная способность Т-лимфоцитов снижаются, нарушаются свойства В-лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента и анатомического барьера инфекции.

Развитие трофологической недостаточности у пациентов с циррозом печени связано с нарушением метаболизма основных питательных веществ (белков, жиров, углеводов). Снижение синтеза плазменных белков приводит к падению уровня циркулирующих протеинов, что клинически проявляется периферическими отеками и асцитом. Уменьшение синтеза белка в мышцах может осложниться мышечной атрофией.

В условиях белковой недостаточности снижается продукция гормонов и ферментов, в частности, ферментов поджелудочной железы; недостаточность микроэлементов и витаминов часто служит причиной развития панкреатита.

Кроме того, у больных с циррозом печени в связи с поражением гепатоцитов снижается синтез желчных кислот, что приводит к снижению их пула в желчи и развитию синдрома билиарной недостаточности. Недостаток желчных кислот усугубляет мальдигестию за счет нарушения эмульгации жиров и снижения бактерицидного эффекта желчи, что приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста в кишке.

Более того, при патологии печени, особенно при циррозе, зачастую возникают вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Так, по данным Неронова, у больных вирусными гепатитами частота выявления гипертонуса сфинктера Одди встречается до 70%. При наличии сопутствующего панкреатита нарушения моторики панкреато-дуоденальной зоны имеют место практически у 100% больных.

Размножению бактерий в тонкой кишке также способствует дисахаридазная недостаточность. В итоге продукты жизнедеятельности интестинальной флоры закисляют среду тонкой кишки, что увеличивает инактивацию пищеварительных ферментов - возникает "порочный круг".

Панкреатическая мальдигестия, дефицит желчных кислот и снижение синтеза энтерокиназ приводят к развитию синдрома мальабсорбции, нарушение всасывания питательных веществ усугубляет трофологическую недостаточность и значительно ухудшает прогноз.

Наиболее ранняя и тяжелая трофологическая недостаточность наблюдается у пациентов с алкогольным циррозом печени. Эндогенное истощение, обусловленное основным заболеванием, усугубляется экзогенным истощением больных, пренебрегающих элементарными диетическими рекомендациями в силу социальной деградации.

Для всех больных алкогольным циррозом печени характерна панкреатическая мальдигестия. Ее развитие может быть обусловлено разными механизмами. Во-первых, снижение синтеза ферментов поджелудочной железы происходит из-за общей нехватки белка в организме. Во-вторых, у больных алкогольным циррозом печени, как правило, имеется хронический алкогольный панкреатит, который приводит к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В-третьих, для больных алкоголизмом характерны гиперацидные состояния, приводящие к "закислению" двенадцатиперстной кишки и инактивации кислотонеустойчивой панкреатической липазы.

Нарушение всасывания питательных веществ у алкоголиков может быть обусловлено не только ферментативной недостаточностью поджелудочной железы, но и изменением гастроинтестинальной моторики в результате прямого токсического влияния алкоголя на стенку кишки и гипоплазией слизистой тонкой кишки при недостаточности фолатов.

Алкоголизм может служить причиной недостаточности большинства витаминов группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, фолаты, ниацин, пантотеновая кислота и биотип), витамина А и витамина С. Кроме того, у больных алкоголизмом часто наблюдается дефицит микроэлементов (цинк, селен и магний).

Недостаточность рибофлавина характерна для хронических алкоголиков, в особенности, для лиц с осложнениями заболевания, требующими госпитализации. Экспериментальные данные показывают, что недостаточность рибофлавина может приводить к снижению продукции протеинов, амилазы, химотрипсиногена и трипсиногена и играть большую роль в развитии панкреатической недостаточности у больных алкоголизмом.

Широко известно, что у алкоголиков часто выявляется дефицит фолиевой кислоты. Недостаточность фолатов может приводить к развитию гипоплазии слизистой тонкой кишки и снижению интестинальной абсорбции других питательных веществ.

Панкреатическая мальдигестия ведет за собой нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, Е, К и D. Недостаточность жирорастворимых витаминов также способствует нарастанию трофологических расстройств.

У алкоголиков очень часто выявляется недостаточность микроэлементов. Низкий уровень цинка у хронических алкоголиков обусловлен как уменьшением его потребления, так и нарушенным всасыванием и повышенным выделением цинка с мочой. Особенно выражен дефицит цинка у больных циррозом печени. В эксперименте недостаточность цинка вызывает повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы и ингибирует синтез панкреатического протеина. В условиях дефицита цинка подавляется гормональная стимуляция секреции бикарбонатов и протеинов. Этот эффект может значительно потенцировать сопутствующая недостаточность липидов.

На экспериментальных моделях показано, что недостаточность селена вызывает панкреатическую дегенерацию и фиброз. Низкий уровень селена может также способствовать повреждению ткани поджелудочной железы свободными радикалами. Таким образом, дефицит цинка и селена играют большую роль в развитии как алкогольного, так и "питательного" панкреатита.

Клинические проявления цирроза печени разнообразны и во многом обусловлены трофологической недостаточностью. К наиболее частым симптомам относятся слабость, анорексия, похудание, истощение подкожного жирового слоя и мышц, распространенные отеки, асцит, холелитиаз, увеличение печени, ахлоргидрия, диарея. Могут наблюдаться коричневые пятна пигментации на сухой, бледной, холодной коже; увеличение околоушных слюнных желез, анемия, гипертрофическая остеоартропатия, потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.

Выраженность клинических проявлений зависит от степени тяжести трофологической недостаточности и определяет качество жизни пациентов. Поэтому важной задачей клинициста служит раннее выявление трофологической недостаточности у больных циррозом печени и проведение ее адекватной коррекции.

Лечение проводится с учетом всех механизмов развития трофологической недостаточности при циррозе печени и включает:

• прекращение приема алкоголя
• обеспечение полноценного питания пациентов (особенно больных алкогольным циррозом печени)
• заместительную терапию препаратами ферментов поджелудочной железы
• заместительную терапию витаминами
• энтеральное и парентеральное питание растворами белков при снижении синтетической функции печени
• коррекцию сопутствующего синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
• нормализация оттока желчи и панкреатического секрета (коррекция билиарной и первичной/вторичной панкреатической недостаточности)

Прекращение приема алкоголя не только благоприятно влияет на трофологический статус, но и позволяет замедлить прогрессирование цирротического процесса у больных алкогольным циррозом печени.

Полноценное питание должно обеспечивать организм больного адекватными количествами основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов), витаминов, микроэлементов и энергии. Общая энергетическая ценность пищи должна составлять не менее 2000 ккал в сутки.

Исходя из выше представленных патогенетических механизмов развития трофологической недостаточности при циррозе печени, заместительная терапия препаратами ферментов представляет собой очень важную составляющую лечения трофологических расстройств.

Успех терапии во многом зависит от правильного выбора ферментного препарата, который должен осуществляться в соответствии со следующими клиническими требованиями:

• Стабильность в кислой среде.
• Хорошее перемешивание с пищей в желудке.
• Синхронное прохождение вместе с пищевым комком через пилорический отдел желудка.
• Быстрое освобождение ферментов в месте их приложения: в двенадцатиперстной кишке.
• Высокое содержание липазы в капсуле при незначительных различиях активности фермента в микросферах.
• Стабильность по отношению к пепсину и панкреатическим и интестинальным протеазам.

При соблюдении этих условий на настоящий день препаратом выбора для проведения эффективной заместительной ферментной терапии должны быть кислотоустойчивые минимикросферы в капсулах (Креон). Покрытые энтеросолюбильной оболочкой частицы ферментов в этом препарате обладают высокой стабильностью в кислой среде желудка, а оптимальный размер минимикросфер (менее 1,2 мм) позволяет им хорошо перемешиваться с пищей и беспрепятственно попадать через пилорический отдел желудка в место их приложения - в двенадцатиперстную кишку.

В отличие от минимикросфер традиционные ферментные препараты задерживаются в желудке до их полного растворения и поэтому попадают в двенадцатиперстную кишку не одновременно с пищей, а с запозданием. Во ремя пребывания в желудке происходит инактивация кислотонеустойчивой липазы соляной кислотой и снижается исходная концентрация фермента, что значительно снижает фармакологический эффект препарата.

Решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься строго индивидуально для каждого больного. Кроме того, необходимо проводить коррекцию дозы препарата в зависимости от динамики массы тела, качества стула и субъективных симптомов. Рекомендуемая начальная доза ферментов составляет 40 000-60 000 единиц липазы на основные приемы пищи, но в случае тяжелых трофологических расстройств доза Креона может быть увеличена до 90 000. Для достижения максимального эффекта ферментные препараты должны приниматься непосредственно перед едой и по возможности фракционно во время еды.

Для коррекции избыточного бактериального роста наиболее целесообразно включение в схему лечения таких больных препарат Дюфалак в пребиотических дозах. Дюфалак стимулирует рост собственной сахаролитической флоры в толстой кишке, что способствует конкурентному угнетению условно-патогенных бактерий. Помимо этого, целый ряд исследований показал эффективность применения Дюфалака при циррозе печени в отношение снижения проницаемоети кишечной стенки для бактериальных токсинов и условно-патогенной флоры (Scevola, Lehr, van Leeuwen, Gardiner, Erbil и др.), что препятствует развитию такого грозного осложнения цирроза печени как спонтанный бактериальный перитонит (Hychzermeyer).

Естественно, в случае наличия у больного симптомов печеночной энцефалопатии или выявления латентной ее формы путем проведения диагностических тестов дозу Дюфалака следует увеличить до 60-80 мл в сутки (в 2-3 приема), с последующим снижением дозы. Критерием эффективно подобранной дозы для коррекции энцефалопатии является 2-3-кратный полуоформленный стул.

С целью улучшения оттока желчи и панкреатического секрета у больных с циррозом печени препаратом выбора является Дюспаталин. Дюспаталин селективно расслабляет сфинктер Одди без риска развития его атонии, устраняет дуоденальную гипертензию. Вместе с тем, Дюспаталин практически не всасывается в системный кровоток и не метаболизируется в печени, т.е. не способен усугубить симптомы печеночной недостаточности.

Помимо этого назначение Дюспаталина позволяет купировать болевой синдром у больных с циррозом печени, который развивается не только вследствие клиники сопутствующих панкреатита и дискинезии желчевыводящих путей, но и из-за развития портальной колопатии. Колопатия проявляется нарушением моторики толстой кишки в условиях портальной гипертензии, что выражается в спастических болях по ходу кишечника, метеоризме, изменениями стула. Дюспаталин восстанавливает моторику толстой кишки, тем самым снижая интенсивность этих симптомов у больных с циррозом печени.

Дюспаталин при циррозе печени принимается в обычных дозах - 200 мг 2 раза в день, курс лечения 2-4 недели.

Как правило, на фоне длительно проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами симптомы недостаточности жирорастворимых витаминов постепенно стихают, поэтому параллельное назначение препаратов витаминов А, Е, К и D показано только в случаях их выраженной недостаточности.

Прогрессирующее снижение синтетической функции печени при циррозе приводит к падению сывороточного уровня альбумина, развитию белковозависимых отеков и общей белковой недостаточности. При этом возможности обеспечения организма больных достаточным количеством белка ограничиваются высоким риском развития печеночной энцефалопатии. Парентеральное введение растворов альбумина и аминокислот позволяет поддерживать белковый статус пациентов. Тем не менее, в тех случаях, когда это возможно, лучше применять энтеральное кормление. В настоящее время рекомендуется начинать с количества 0,8-1,0 г/кг белка при пероральном или энтеральном введении питательных составов под постоянным контролем переносимости белка пациентами. Следует отметить, что растительные белки значительно реже приводят к развитию печеночной энцефалопатии по сравнению с белками животного происхождения. Если переносимость белка хорошая, то его количество увеличивают до 1,5 г/кг в сутки.

Таким образом, коррекция трофологического статуса у больных циррозом печени представляется крайне необходимой. Адекватная терапия трофологических расстройств позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений заболевания и улучшить качество жизни больных.

Список литературы

1. Буклис Э. Р. Коррекция трофологического статуса у больных циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Научно-практический журнал. - 2003. - Том 13, М 5 .-с. 53-57.
2. Шульпекова Ю.О. Боли вживотепри циррозе печени: действия врача // В сб. "Лечение циррозов печени". Методические рекомендации под редакцией проф. ВТ. Ивашкина. Москва, 2003. - с. 27-39.
3. Подымова С. Д. Болезни печени //Москва, Медицина, 1995 г.
4. Scevola D, Zambelli A, Concia E, Perversi L, Candiam C. Nonabsorbable disaccharides plus neomycin in hepatic encephalopathy: Do they enhance each other? LaClinicaTerapeutica1989; 129:105-11.
5. HuchzermeyerH, Schumann C.Lactulose-amultifaceted substance. Z Gastroenterol 1997; 35: 945-55.
6. Liehr H, Englisch G, Rasenack U. Lactulose - a drug with antiendotoxin effect. Hepato-Gastroenterology 1980;27:356-60.
7. Scevola D, Zambelli A, Concia E, Perversi L, Candiam C. Nona-bsorbable disaccharides plus neomycin in hepatic encephalopathy: Do they enhance each other? LaClinicaTerapeutica1989; 129:105-11.
8. Gardiner KR, Erwin PJ, Anderson NH, McCaigue MD, Halliday Ml, Rowlands BJ. Lactulose as an antiendotoxin in experimental colitis. Br J Surgl 995;82:469-72.