Бешенство (rabies), или водобоязнь (hidrophobia),- острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы с развитием тяжелого энцефалита.

Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древности. Эпизоотии бешенства среди собак, волков, лис многократно описывались практически во всех странах Европы, Америки и Азии, а также в России. Решающий вклад в изучение бешенства сыграли труды Луи Пастера, который в 1884 г. впервые использовал для профилактики заболевания приготовленную им вакцину. Это событие явилось поворотным моментом в борьбе с бешенством. В нашей стране первые антирабические прививки у человека были сделаны в 1886 г. И. И. Мечниковым и Н. Ф. Гамалеей.

Этиология. Возбудитель болезни - вирус из семейства рабдовирусов рода Lyssavirus (от греч. lyssa - водобоязнь), содержит РНК, имеет размеры 100-150 нм. Различают два варианта вируса бешенства: "дикий", или "уличный", и фиксированный, полученный Пастером при адаптации "дикого" штамма к организму кролика. Вирус патогенен для человека и всех видов теплокровых животных.

Среди хищных животных наиболее восприимчивы лисы, волки, собаки, шакалы и др. Вирус размножается в первичных культурах клеток почек хомяка, куриных фибробластов, почек эмбриона телят и др. Особенно хорошо вирус размножается в организме кроликов, белых мышей и морской свинки при внутримозговом заражении.

В нервной ткани у погибших от бешенства людей и животных обнаруживаются специфические цитоплазматические включения - тельца Бабеша-Негри, представляющие собой скопление колоний вируса. Вирус бешенства малоустойчив: кипячение убивает его в течение 2 мин, общепринятые дезинфицирующие растворы (хлорамин, лизол и др.) быстро обеззараживают инфицированные предметы. Однако вирус устойчив к низким температурам и хорошо сохраняется в высушенном состоянии.

Эпидемиология. Основным резервуаром и источником инфекции среди диких животных являются волки, лисицы, шакалы, летучие мыши и др., а среди домашних - собаки и кошки. Редко источником инфекции могут быть лошади, крупный рогатый скот, свиньи, крысы и др. Передача инфекции от человека к человеку хоть и возможна, но осуществляется крайне редко. Это типичная зоонозная инфекция.

Передача инфекции осуществляется при укусе и ослюнении поврежденной кожи. Инфицированные животные могут быть заразными за 10 дней до появления у них первых признаков болезни. Однако наиболее опасно животное в разгаре клинических проявлений. Наибольшую опасность представляют укусы в голову и лицо, опасны также глубокие рваные раны. Плотная одежда и обувь в значительной степени предохраняют от заражения. Практически вся заболеваемость бешенством регистрируется в летне-осеннее время года, когда отмечается наибольший контакт человека с дикими животными и бродячими собаками.

Восприимчивость к бешенству точно не установлена. Однако известно, что далеко не каждый укус животного, больного бешенством, ведет к развитию заболевания. До введения антира-бических прививок заболевало менее трети укушенных бешенными животными. Наибольшее число заболеваний приходилось на детей в возрасте 7-12 лет.

Патогенез. После укуса человека больным животным вирус размножается в мышечной ткани в месте укуса, а затем, достигнув нервных окончаний, распространяется центростремительно, достигая двигательных нейронов. Время продвижения вируса и поражения мозга будет зависеть от места укуса. Достигая ЦНС, вирус фиксируется в ткани головного и спинного мозга, преимущественно в нейронах продолговатого мозга, аммоновом роге основания мозга. В спинном мозге более всего поражаются задние рога. Из ЦНС вирус центробежно по нервным стволам достигает слюнных желез, где он размножается и выделяется со слюной больного.

Морфологические изменения обнаруживаются в ЦНС: отек и набухание вещества мозга, полнокровие сосудов, участки кровоизлияния, преимущественно в области гиппокампа, в продолговатом мозге, мозжечке, спинном мозге. При гистологическом исследовании отмечается картина очагового энцефалита с преимущественным поражением серого вещества, главным образом в его стволовой части. Наряду с явлениями дистрофии и некробиоза нервных клеток отмечаются процессы пролиферации нейроглии с образованием мелких гранулем, или "узелков бешенства". Однако эти изменения нельзя считать строго специфичными для бешенства, поэтому решающее значение для морфологической диагностики заболевания имеет обнаружение у погибших в клетках ЦНС, особенно в области гиппокампа, цитоплазматических включений - телец Бабеша-Негри. Включения ацидофильны, они содержат вирусный антиген.

Клиническая картина. Инкубационный период при бешенстве в среднем около 30-90 дней. При массивном инфицировании через обширные раны головы и лица он может укорачиваться до 12 дней. В редких случаях инкубационный период может удлиняться до 1 года и более.

Заболевание характеризуется строго последовательной сменой трех периодов: продромального, возбуждения, параличей.

Продромальный период начинается с появления в месте укуса ноющих или тянущих болей, а также невралгических болей по ходу нервов. В области рубца возможны ощущения жжения, зуда, иногда появляется краснота и отечность. Характерны общее недомогание, головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 37,5-38° С и прогрессирующие симптомы нарушенного психического статуса: повышенная рефлекторная возбудимость, необъяснимое чувство страха, тревоги, тоски. Часто больной подавлен, заторможен, замкнут, отказывается от еды, плохо спит, жалуется на мрачные мысли, устрашающие сновидения. Продромальный период длится 2-3 дня, иногда удлиняется до 7 дней. В конце этого периода могут быть приступы беспокойства с кратковременными затруднениями дыхания, чувством стеснения в груди, сопровождающимся тахикардией и учащением дыхания.

Период возбуждения характеризуется появлением гидрофобии, сущность которой заключается в том, что при попытке пить, а затем и при виде воды или напоминания о ней у больного появляются судорожный спазм мышц глотки и гортани, во время которого он с криком отбрасывает кружку с водой, выбрасывает вперед дрожащие руки, запрокидывает назад голову и туловище, шея при этом вытягивается и мучительная гримаса искажает лицо, которое становится синюшным вследствие спазма дыхательной мускулатуры. Глаза выпячиваются, выражают испуг, молят о помощи, зрачки расширены, вдох затруднен. На высоте приступа может произойти остановка сердца и дыхания. Продолжительность приступа несколько секунд, после чего состояние больного как бы улучшается. В дальнейшем приступы судорог мышц гортани и глотки могут возникать даже от движения воздуха (аэрофобия), яркого света (фотофобия) или громкого слова (акузофобия). Приступы сопровождаются психомоторным возбуждением, во время которого больной ведет себя адекватно названию болезни - "бешенство". Сознание в момент приступа помрачнено, но в промежуточном периоде оно проясняется. В периоде возбуждения вследствие повышенного тонуса симпатической нервной системы у больных резко повышается саливация (сиалорея), которая усугубляется невозможностью проглотить слюну вследствие спазма мышц глотки. Больной брызжет слюной. При отсутствии адекватного лечения нарастают признаки обезвоживания, черты лица заостряются, падает масса тела. Температура тела повышается до высоких цифр, могут быть судороги. Продолжительность стадии возбуждения около 2-3 дней, редко 4-5 дней. Во время одного из приступов обычно наступает летальный исход. Относительно редко больной доживает до третьей стадии болезни.

Период параличей характеризуется успокоением ребенка. Прекращаются приступы гидрофобии, больной может пить и глотать пищу. Сознание ясное. Но, несмотря на кажущееся благополучие, нарастают вялость, апатия, глубокая депрессия, вскоре появляются параличи конечностей, расстройство тазовых органов, параличи черепных нервов, температура тела повышается до 42-43° С, артериальное давление падает и к концу первых суток наступает летальный исход от паралича сердечнососудистого и дыхательного центров.

В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.

Кроме типичных, встречаются и атипичные формы болезни. К ним относятся все случаи, протекающие без ведущих признаков болезни - возбуждения и гидрофобии. Среди атипичных различают бульбарные, мозжечковые, менингоэнцефалитические формы и др.

Диагноз. Бешенство диагностируют на основании появления у ребенка, искусанного животным (за 30-90 дней), общей возбудимости, приступов гидро-, аэро- и акустикофобий с двигательным беспокойством. Для диагноза может иметь значение появление болевых ощущений в области укуса в первый период болезни с последующим возникновением симптомов психических нарушений, а также затруднений при дыхании и глотании.

Для лабораторной диагностики используют ИФА, с помощью которого можно быстро обнаружить вирусный антиген в отпечатках роговицы (прижизненный тест) или отпечатках мозга и слюнных желез погибших людей и павших животных. Сохраняет значение и гистологический метод, позволяющий обнаружить тельца Бабеша - Негри при обычной световой микроскопии в отпечатках мозговой ткани, взятых в области гиппокампа после специального окрашивания.

В практической работе используют и биологический тест - выделение вируса бешенства из мозга и слюнных желез белых мышей после интрацеребрального их заражения материалом от больного. Для серологической диагностики используют PH, РСК, РИГА, радиоиммунный метод.

Бешенство дифференцируют от столбняка, отравления атропином, энцефалитов другой этиологии, полиомиелита, ботулизма, инфекционного полирадикулоневрита, протекающего по типу восходящего паралича Ландри.

Лечение. Терапия не разработана. Введение специфического антирабического иммуноглобулина малоэффективно. Проводится симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. С этой целью больного госпитализируют в отдельный бокс или палату, создают охранительный режим, ограничивающий влияние внешней среды: уменьшение шума, яркого света, потоков воздуха. Для уменьшения возбудимости ЦНС назначают снотворное, противосудорожные, болеутоляющие средства. Нормализуют водный баланс. В паралитической стадии назначают средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В последние годы рекомендуют использовать управляемое аппаратное дыхание с полной кураризацией больного.

Профилактика. Мероприятия по профилактике направлены на выявление и уничтожение животных, больных бешенством, а также предупреждение заболевания человека после его инфицирования. Первое реализуется путем строгого соблюдения правил ветеринарно-санитарного надзора: обязательная регистрация собак с обязательной поголовной их иммунизацией против бешенства, истребление бродячих собак и кошек, сокращение числа хищников вокруг жилья человека, своевременная лабораторная диагностика, карантин в очаге, санитарно-ветеринарная пропаганда и др.

Для профилактики заболевания у инфицированного человека используют антирабическую вакцину. В нашей стране применяют убитую антирабическую вакцину Ферми, приготовленную из мозга зараженных овец, а также безаллергенную вакцину из мозга новорожденных крыс. Выпускается убитая культуральная вакцина, которая менее реактогенна, чем вакцины, приготовленные из мозга животных.

При укусе бешеным или подозрительным на бешенство животным рану хорошо промывают мыльной водой или перекисью водорода, а затем обрабатывают йодной настойкой. Хирургическое иссечение краев раны и ее зашивание строго противопоказано. После обработки раны ребенка направляют в Пастеровскую станцию, где ему проводят активно-пассивную иммунизацию антирабическим иммуноглобулином (в дозе 0,25-0,5 мл/кг по Безредке) с последующим введением (через 24 ч) вакцины. Дозу вакцины и продолжительность курса вакцинации (8-13 прививок) назначают индивидуально в зависимости от возраста ребенка, локализации и глубины поражений, давности укусов, реальности инфицирования и др. Вакцину вводят подкожно в область живота ежедневно. Комплекс противоэпидемических мероприятий, включая и широкое использование активнопассивной иммунизации, позволил резко снизить до спорадических случаев заболеваемость бешенством в нашей стране.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Инфекция, вызываемая Haemophilus influenzae