kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА

Под термином "дисбактериоз кишечника" объединяются заболевания с различными клиническими проявлениями, возникающие в результате качественных и количественных нарушений в нормальной микрофлоре кишечника.

Как установлено, нормальная микрофлора кишечника здорового человека состоит из главной флоры, в основном анаэробов - бифидобактерий и бактероидов (до 90% всех микробов), сопутствующей флоры - лактобактерий, эшерихий, энтерококков (около 10% от общего числа микробов) и остаточной флоры - стафилококков, протея, клебсиелл, цитробактер, дрожжей, клостридий, аэробных бацилл и др. (не более 1% от общего числа бактерий). Нормальную флору можно также делить на облигатную (постоянную) и факультативную (редко встречаемую).

Микрофлора разных отделов желудочно-кишечного тракта резко отличается. Имеются существенные отличия и в составе микроорганизмов, локализующихся в просвете кишечника (полостная микрофлора), с микроорганизмами на слизистой оболочке кишечника (мукозная микрофлора). Мукозная микрофлора играет большую роль в резистентности кишечника, механически препятствуя проникновению в слизистую оболочку патогенных и условно-патогенных микробов. В медицинской практике исследованию легко доступна только микрофлора, локализующаяся в просвете толстого кишечника. Поэтому, говоря о нормальной микрофлоре, имеется в виду полостная микрофлора толстого кишечника, которая в качественном отношении сходна с микрофлорой испражнений.

Здоровый ребенок рождается со стерильным кишечником. Микробы в меконии начинают обнаруживаться лишь во второй половине суток жизни. Заселение кишечника микроорганизмами происходит при прохождении родовых путей матери. Первоначально кишечник колонируют бактерии влагалища матери - грамположительные палочки Дедерлейна, относящиеся к кисломолочной флоре.

С 5-7-го дня жизни основной микрофлорой кишечника у детей, находящихся на естественном вскармливании, является бифидофлора, росту которой способствует β-лактоза женского молока. В 1 г фекалий бифидобактерии содержатся в количестве 109-1010 и составляют до 98% всей микрофлоры кишечника. У детей, находящихся на смешанном вскармливании, отмечается количественный дефицит бифидофлоры и лактобактерий, при этом увеличивается число бактероидов, эшерихий, клебсиелл, протея, энтерококков, стафилококков, дрожжей и др. Испражнения могут быть гнилостного характера.

Содержание бифидофлоры у детей первого года жизни несколько снижается (до 10), преобладают кишечная и ацидофильная палочки, а также энтерококки. У детей старше 7 лет микрофлора примерно такая же, как и у взрослых: большую часть всей микрофлоры кишечника (96-99%) составляют анаэробы - бифидобактерии и бактероиды (109-1010 в 1 г испражнений), а также лактобактерии (105-107 в 1 г). Аэробная флора представлена в основном нормальной кишечной палочкой и составляет 1-4%, факультативная (остаточная) флора (стафилококк, энтерококк, протей, сарцины, грибы рода Candida, эшерихии со сниженными ферментативными свойствами, гемолизирующие палочки, клостридии, простейшие и другие условно-патогенные микробы) - менее 0,01-0,001% от общего количества микроорганизмов. Таким образом, у детей старшего возраста на 1 млрд бифидобактерий приходится 1 млн кишечных палочек и от 10 до 1000 условно-патогенных бактерий.

В практической работе можно пользоваться следующими критериями нормальной кишечной микрофлоры (табл. 13).

Таблица 13. Критерии нормальной кишечной микрофлоры [по Р. Б. Эпштейн-Литвак и Ф. П. Вильшанской, 1977]
Микрофлора Критерии
у новорожденныху взрослых и у детей старше 1 года
Патогенные микробы семейства кишечных--
Общее количество кишечной палочки100-700 млн/г300-400 млн/г
Кишечная палочка со слабо выраженными ферментативными свойствамиНе более 10%Не более 10%
Лактозонегативные энтеробактерииНе более 5%Не более 5%
Гемолизирующая кишечная палочка--
Кокковые формы от общей суммы микробовНе более 25%Не более 5%
Процент гемолизирующего стафилококка по отношению ко всем кокковым формам--
Бифидобактерии109 и более108 и более
Микробы рода Proteus--
Грибы рода Candida--
Кишечная палочка М-17 до лечения колибактерином, бификолом (в %)--
Молочнокислые бактерии10-100 млн/г1-10 млн/г
Энтерококки1-30 млн/г1 млн/г
Прочие микроорганизмы--

Содержание аэробной и анаэробной микрофлоры в испражнениях человека, по данным разных авторов, несколько различается, но тем не менее всегда преобладает анаэробная микрофлора. Соотношение анаэробов и аэробов составляет 10:1. В этом отношении можно считать состав нормальной кишечной микрофлоры в физиологических условиях довольно стабильным. Нормальная микрофлора кишечника играет большую роль в естественной резистентности макроорганизма. Микробы кишечника участвуют в метаболических процессах макроорганизма, синтезе различных витаминов (группы В, никотиновой и фолиевой кислот, витамина К и др.), ферментов, незаменимых аминокислот; способствуют усвоению минеральных и биологически активных веществ; стимулируют клеточный иммунитет, а также синтез секреторных и сывороточных иммуноглобулинов класса А и неспецифических факторов защиты (содержание гликопротеинов, лизоцим крови, бактерицидные свойства сыворотки и др.).

Постоянный состав нормальной флоры обеспечивается наличием антагонистических и синергических взаимоотношений между бактериями, что препятствует колонизации кишечника патогенными микроорганизмами. Это связано со способностью микробов-ассоциантов продуцировать вещества антибиотического характера: колицины, микроцины, пестицины, пиоцины, вибриоцины и др., подавляющие жизнеспособность патогенных и условно-патогенных бактерий.

Нормальный состав микрофлоры кишечника, несмотря на возможность саморегуляции, может очень быстро нарушаться при возникновении различных неблагоприятных факторов, воздействующих на макроорганизм (нарушения питания, изменение температуры окружающей среды, сезонные колебания и др.). Изменения в составе микрофлоры при этом могут быть кратковременными и самопроизвольно исчезать при устранении внешнего фактора, вызвавшего неблагоприятное воздействие. Эти кратковременные изменения микрофлоры кишечника обычно не сопровождаются какими-либо клиническими симптомами и поэтому их называют дисбактериальными реакциями.

Однако имеется много факторов, которые приводят к более стойким и существенным качественным и количественным изменениям нормальной микрофлоры кишечника, сопровождающимся различными клиническими проявлениями. Это состояние называют дисбактериозом кишечника. Наиболее частыми причинами, приводящими к нарушению нормальной микрофлоры кишечника у детей, являются острые кишечные иифекции и заболевания желудочно-кишечного тракта неинфекционного характера. Большую роль играют нерациональное применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, грубые нарушения вскармливания, назначение иммунодепрессантов, лучевой терапии, наличие хронических очагов инфекции и другие факторы-, снижающие общую сопротивляемость организма. Дисбактериоз кишечника возникает в результате резкого падения содержания микробов главной кишечной флоры (бифидо- и лактобактерий), снижения ферментативной активности кишечной палочки и других нарушений. В этих условиях антагонистические свойства нормальной микрофлоры ослабляются, в результате чего начинают проявляться токсигенные и инвазивные свойства условно-патогенных бактерий. Появляются штаммы, резистентные к антибиотикам, создаются условия для контаминации фекальными микроорганизмами верхних отделов кишечника, что приводит к нарушению моторной и секреторной функций кишечника. При дисбактериозе страдает не только полостное, но и пристеночное пищеварение, нарушается всасывание углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов. Возникает синдром нарушенного кишечного всасывания (понос, урчание в кишечнике, вздутие живота и др.). Может быть и ослабление моторной функции дистальных отделов толстой кишки.

Дисбактериоз может быть причиной сенсибилизации и аллергизации организма в результате усиленного размножения в кишечнике гистаминогенной микрофлоры, а также снижения продукции гистаминазы. В качестве аллергенов могут быть и продукты метаболизма микробов, их токсины и пр.

В практической деятельности важно учитывать степень выраженности биоценоза кишечника. Для этого целесообразно пользоваться рекомендациями И. Н. Блохиной и выделять 3 степени.

  • I степень (слабо выраженный дисбактериоз). Анаэробная флора преобладает над аэробной. Бифидо- и лактобактерии выделяются в разведениях 108-107 или одна из этих форм в разведении 1010-109. Условно-патогенные бактерии (не более 2 видов) высеваются в разведениях 104-102.
  • II степень. Наблюдается угнетение анаэробных бактерий, сумма их примерно равна содержанию аэробов. Условно-патогенные микробы выделяются в ассоциациях, в разведениях 106-107 полноценные кишечные палочки заменяются их атипичными вариантами (лактозонегативные, гемолизирующие).
  • III степень (выраженный дисбактериоз). Преобладает аэробная флора, иногда вплоть до полного отсутствия бифидо- и лактобактерий. Резко нарастает количество условно-патогенных микроорганизмов. Особенно часто встречаются патогенный стафилококк, протей, дрожжеподобные грибы рода Candida, клебсиеллы, реже синегнойная палочка, клостридии и др. Общей особенностью всех этих бактерий является множественная резистентность к антибиотикам.

При дисбактериозе III степени условно-патогенные бактерии не только проникают из толстого кишечника в тонкий, но могут появляться и в других органах и тканях, при этом усиливаются токсические инвазивные и другие патогенные свойства этих бактерий.

Дисбактериоз кишечника чаще и быстрее возникает у детей первого года жизни; любая кишечная инфекция у них в 100% случаев сопровождается дисбактериозом, осложняет и затягивает течение основного заболевания.

Клиническая картина. Клинические проявления дисбактериоза кишечника бывают самыми разнообразными: от незначительных функциональных нарушений, протекающих по типу дискинезии, кишечных колик, запоров, до тяжелых желудочно-кишечных расстройств и обменных нарушений.

Дисбактериоз у детей раннего возраста чаще протекает по типу диспепсии. Стул становится обильным, жидким, диспепсическим или кашицей, иногда пенистым, с белыми комочками, кислым запахом. Часто бывают срыгивания. Характерны метеоризм, урчание в различных отделах, недостаточная прибавка массы тела. При возникновении синдрома нарушенного кишечного всасывания в клинической картине доминируют диарея с гнилостным брожением, стеаторея, метеоризм, вздутие кишечника, снижение массы тела, симптом полигиповитаминоза. Может развиться токсико-дистрофическое состояние.

Дисбактериоз кишечника у детей старшего возраста может проявляться упорными привычными запорами, периодически возникающими кишечными коликами, дискинезией желудочно-кишечного тракта. Дети жалуются на чувство полноты, распирания, отрыжку. Аппетит обычно не нарушается или несколько снижен.

Однако нарушение микрофлоры кишечника, иногда значительное, необязательно сопровождается клиническими симптомами. Поэтому различаются:

  1. компенсированный дисбактериоз, или дисбиотическая реакция, когда при наличии нарушений микрофлоры кишечника ребенок остается совершенно здоровым, нормально развивается, масса тела прибавляется, стул нормальный, аппетит хороший;
  2. субкомпенсированный дисбактериоз, при котором клинические симптомы выражены умеренно, но ребенок вялый, плохо ест, недостаточно увеличивается масса тела, появляются кишечные расстройства. Общее состояние остается удовлетворительным;
  3. декомпенсированный дисбактериоз. Состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, могут быть рвота, частый жидкий стул, плохой аппетит, падение массы тела, симптомы авитаминоза и др. На фоне декомпенсированного дисбактериоза у ребенка нарушаются защитные механизмы и легко возникает острая эндогенная или экзогенная кишечная инфекция, вызываемая условно-патогенными микроорганизмами, обычно устойчивыми к антибиотикам (стафилококк, протей, грибы рода Candida, клебсиелла и др.). Условно-патогенные микроорганизмы, населяющие желудочно-кишечный тракт, могут вызывать тяжелые энтероколиты, сопровождающиеся бактериемией и септическим состоянием.

Таким образом, дисбактериоз может быть следствием какого-либо патологического процесса (например, кишечной инфекции). В этих случаях он затягивает и осложняет течение основного заболевания, сопровождаясь различными клиническими симптомами. С другой стороны, на фоне дисбактериоза могут легко развиться различные заболевания, вызванные условно-патогенными, чаще грамотрицательными, антибиотикорезистентными микроорганизмами.

Диагноз. Поставить диагноз "дисбактериоз кишечника" можно только при использовании результатов исследования микрофлоры испражнений. Производят количественный подсчет бактерий, обнаруженных в разведениях 1 г испражнений.

Готовят ряд разведений от 10-2 до 10-11 и высевают их на среду Эндо, кровяной, желточный и рисовый агары, а также в конденсационную воду свежескошенного агара для выявления нротея. На среде Эндо оценивают колифлору и учитывают рост лактозоотрицательных колоний кишечной палочки. Если в среду Эндо добавляют 3% крови, то можно одновременно учесть и гемолитические штаммы эшерихий.

Для идентификации обнаруживаемых бактерий используется более 30 биохимических тестов (образование сероводорода, индола, глюкозы, лактозы и др.), позволяющих установить биохимический вариант эшерихий.

Для оценки бифидобактерий ограничиваются посевом фекалий в разведении 10-6-10-11 на модифицированную среду Блаурокка. На 10% желточном агаре выявляются колонии патогенного стафилококка. Посев на дрожжеподобные грибы можно производить на 0,1% рисовый агар, среду Сабуро и др.

Результаты, полученные при исследовании фекалий, в каждом конкретном случае сравнивают с показателями нормальной флоры (см. табл. 13).

В тяжелых случаях дисбактериоза кишечника определяют миграцию кишечной палочки в другие органы. С этой целью делают посев из зева на среду Эндо (у здоровых детей кишечная палочка из ротоглотки не высевается), посев крови на стерильность, а также посев материала из воспалительных очагов на микрофлору.

Дифференциальный диагноз. Дисбактериоз кишечника чаще всего приходится дифференцировать от острой кишечной инфекции, вызываемой условно-патогенной или смешанной флорой, в редких случаях - от неспецифического язвенного колита.

Острые кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой, отличаются от дисбактериоза острым началом заболевания, повышением температуры тела, появлением симптомов интоксикации, а также цикличностью течения. Большое значение имеют результаты бактериологического исследования. При кишечной инфекции, вызываемой условно-патогенной флорой, возбудитель (протей, клебсиеллы, стафилококки, цитробактер, синегнойная палочка, кампилобактер и др.) в начале болезни выделяется в большом количестве и по мере выздоровления исчезает. В динамике болезни происходит нарастание титра антител в РА с аутоштаммом.

Важно учитывать эпидемиологическую ситуацию. При возникновении экзогенной инфекции в условиях больничного стационара выделяется один и тот же возбудитель от больных и в посевах смывов с рук персонала, больничного инвентаря, предметов ухода за больными.

Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике дисбактериоза и смешанных кишечных инфекций, когда происходит одновременное заражение патогенными и условно-патогенными микробами.

В этих случаях заболевание протекает тяжело и длительно. В испражнениях выделяются как патогенные микробы (шигеллы, сальмонеллы, ЭПКП), так и условно-патогенные (стафилококк, протей, клебсиелла и др.). При серологическом исследовании титр антител может нарастать к обоим возбудителям, однако чаще только к патогенному возбудителю.

Трудности дифференциальной диагностики дисбактериоза и неспецифического язвенного колита вызваны тем, что при этом заболевании очень часто имеет место нарушение нормальной микрофлоры кишечника. Поэтому следует ориентироваться на клиническую картину неспецифического язвенного колита, при котором в испражнениях имеются примесь крови и большое количество слизи в оформленном или жидком стуле, чего не бывает при "чистом" дисбактериозе. Помогают в диагностике ректороманоскопия и другие методы инструментального и лабораторного обследования.

Лечение. Больных с кишечным дисбактериозом госпитализируют по клиническим показаниям. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и быть полноценной. При выраженной дисфункции назначают питье отвара ромашки и мяты. При бродильных процессах дают чай с сахарином, разбавленный гранатовый сок, активированный уголь, ограничивают поступление углеводов.

При субкомпенсированных и компенсированных формах дисбактериоза кишечника назначают бактерийные препараты: бификол, колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин по схеме (табл. 14).

Таблица 14. Бактерийные препараты для лечения дисбактериоза кишечника у детей
ПрепаратРазовая доза, г Способ введенияДлительность лечения
до 6 мeс6 мес - 1 год1-3 года3-5 летстарше 5 лет
Бифидумбактерин2-32,5-52,5-555-10Внутрь 2 раза в сутки за 20-30 мин до еды2-3 нед
Лактобактерин1-22-33-44-66-10Внутрь 2-3 раза в сутки за 30-40 мин до едыОт 10 дней до 1,5-2 мес и более
Бификол22-3555-10Внутрь 2-3 раза в сутки за 20-30 мин до еды3 нед
Колибактерин223-45-65-10Внутрь 2 раза в сутки за 30-40 мин до еды3-4 нед
Лактобактерин молочнокислый, мл20-5040-100100-200100-200200Внутрь 1-2 раза в сутки за 20-30 мин до едыOт 10 дней до 1,5-2 мес и более

Опыт лечения дисбактериоза кишечника бактерийными препаратами показал их высокую эффективность. Их рекомендуется назначать вместе с ферментативными препаратами: абомином, панкреатином, фесталом и др. При компенсированном дисбактериозе (дисбиотической реакции) бактерийные препараты не применяют. Необходимо выяснить причину дисбиотической реакции и по возможности устранить ее, наладить правильное питание и проводить тщательное наблюдение за ребенком (за характером стула, аппетитом, прибавкой массы тела и др.) и повторное исследование испражнений на дисбактериоз.

Профилактика. Для профилактики дисбактериоза кишечника решающее значение имеют рациональное использование антибиотиков, а также полноценное питание, ограничение употребления рафинированных продуктов, профилактика кишечных инфекций, особенно у детей раннего возраста, у которых нарушения микрофлоры кишечника возникают особенно легко.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Вирусные гепатиты


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.