kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ
(PAROTITIS EPIDEMICA)

Эпидемический паротит (заушница, свинка) - общее инфекционное заболевание, характеризующееся поражением железистых органов (чаще слюнных желез, особенно околоушных, реже поджелудочной железы, яичек, яичников, грудных желез и др.), а также ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).

Исторические сведения. Эпидемический паротит впервые был описан Гиппократом. Долгое время на это заболевание смотрели как на местное воспаление слюнных желез. В 1894 г. А. Д. Романовский показал существование нервной формы эпидемического паротита.

Поскольку клинические проявления не ограничиваются только поражением околоушных слюнных желез, правильнее объединить все клинические формы этой болезни под общим названием "паротитная инфекция". В изучение этой инфекции большой вклад внесли отечественные ученые А. Д. Романовский, Н. Ф. Филатов, И. В. Троицкий, А. К. Шубладзе, М. А. Селимов, А. А. Смородинцев, И. С. Клячко и др.

Этиология. Возбудителем паротитной инфекции является вирус, относящийся к семейству парамиксовирусов. Открыт он в 1934 г. Johnson и Goodpasture. Хорошо размножается в куриных эмбрионах при заражении их в амниотическую полость. Вирус содержит рибонуклеиновую кислоту, обладает способностью агглютинировать эритроциты человека, барана, морских свинок, а также аллергическими и гемолитическими свойствами, которые используются в диагностических целях. Вирус эпидемического паротита чувствителен к нагреванию, высушиванию, воздействию химических дезинфицирующих средств, но устойчив к действию низкой температуры (при -20° С сохраняется 6-8 мес, при 18 - 20° С - от 4 до 7 дней). К химиопрепаратам и антибиотикам нечувствителен.

Вирус паротитной инфекции может быть обнаружен в слюне, крови и спинномозговой жидкости, взятой от больного в первые 3-4 дня от начала болезни и в последние дни инкубационного периода (за 1-3 дня до появления клинических симптомов болезни).

Эпидемиология. Паротитная инфекция относится к антропонозам. Заболеваемость наблюдается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, возникающих в детских коллективах или в казармах для новобранцев. Вспышки паротитной инфекции отличаются постепенным, медленным распространением заболеваемости, волнообразностью течения, выраженной сезонностью. Наибольшая заболеваемость наблюдается в осенне-зимние и особенно в ранние весенние месяцы. Характерны периодические подъемы заболеваемости.

Источник инфекции - больной человек. Заболевший становится заразным уже в конце инкубационного периода до появления клинических симптомов и особенно в течение первых 3-5 дней болезни. Длительность заразного периода до 9 дней от начала болезни, т. е. после исчезновения клинических проявлений больной считается незаразным. В эпидемическом отношении большое значение имеют больные со стертыми и бессимптомными формами паротитной инфекции. Предполагается существование здоровых вирусоносителей.

Заражение происходит воздушно-капельным путем при непосредственном контакте с больным. Передача инфекции через третье лицо и предметы, бывшие в употреблении больного, не доказана, но теоретически возможность заражения череp предметы и игрушки вполне допустима. Однако этот механизм заражения не имеет существенного эпидемиологического значения.

Восприимчивостьк эпидемическому паротиту довольно высокая. Контагиозный индекс составляет 30-50% и выше. Паротитная инфекция наблюдается в любом возрасте, но наиболее восприимчивы дети (95% всех заболевших - дети в возрасте от 1 года до 15 лет). Максимальная заболеваемость приходится на дошкольный и младший школьный возраст. Дети в возрасте до 1 года болеют очень редко. После перенесенной паротитной инфекции уже к 7-9-му дню от начала болезни вырабатывается стойкий иммунитет. Повторные заболевания очень редки - не более 0,4-3%.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта, носа, глотки. Отсюда вирус попадает в кровь и током крови разносится по всему организму. Доказано наличие ранней вирусемии.

Разнообразие первичной локализации паротитной инфекции (слюнные железы, поджелудочная железа, яички, оболочки мозга и другие органы), а иногда одновременное поражение различных органов и систем является доказательством гематогенного пути распространения вируса. Помимо железистых органов и ЦНС, нарушаются функции и других органов (надпочечники, печень). В слюнных железах вирус адаптируется, происходит сто репликация и он снова поступает в кровь. Накапливаясь в слюнных железах в большом количестве, вирус со слюной выделяется и во внешнюю среду.

В патогенезе паротитной инфекции ведущую роль играет поражение ЦНС. Клинические обследования свидетельствуют о том, что в большинстве случаев заболевание начинается с нарушения в той или иной степени функции ЦНС. Изменения спинномозговой жидкости (повышение цитоза) наблюдаются даже и в тех случаях, когда заболевание протекает без выраженных симптомов серозного менингита.

Морфологические изменения при паротитной инфекции изучены преимущественно на основании прижизненной биопсии пораженных слюнных желез, а также на модели экспериментального паротита у обезьян. В пораженной слюнной железе отмечаются гиперемия и отек межуточной ткани и ее капсулы. В железистом эпителии изменений не отмечается. Воспалительные изменения локализуются главным образом вокруг выводных протоков, которые бывают расширены и заполнены белковой массой с примесью клеток.

При паротитном орхите выражена инфильтрация интерстициальной ткани, обнаруживаются очаги кровоизлияния, иногда некроз железистого эпителия. При атрофии яичек в результате перенесенного орхита, вызванного вирусом эпидемического паротита, уменьшается наполовину размер семенных канатиков, часть которых становятся непроходимыми вследствие пролиферации соединительной ткани. В поджелудочной железе в тяжелых случаях паротитной инфекции выявляются выраженные изменения в виде некротического панкреатита; поражается как эндокринная, так и экзокринная ткань железы. В более легких случаях поражения поджелудочной железы менее выражены.

При паротитном менингите обнаруживаются гиперемия, отечность, полнокровие мозга и серозно-фибринозный экссудат в бороздках мозга и вокруг мозговых сосудов. Менингиты при паротитной инфекции носят серозный характер. Иногда бывает кровоизлияние в вещество мозга. Встречаются очаговые и диффузные энцефалиты.

Клиническая картина. Инкубационный период при партитной инфекции продолжается от 11-го до 21-го дня. Иногда он удлиняется до 23-26 дней. Инкубационный период чаще всего продолжается 15-19 дней. В ряде случаев заболевание начинается с продромальных явлений: общего недомогания, вялости, головной боли, нарушения сна, которые продолжаются 1-2 дня. В большинстве случаев болезнь начинается остро с повышения температуры тела до 38-39° С и выше, появления припухлости и болезненности околоушных слюнных желез. Поражение около ушных желез начинается обычно с одной стороны (рис. 16), и только спустя 1-2 дня, а иногда и позже появляется припухлость желез с другой стороны. Кроме околоушных желез, при паротитной инфекции могут поражаться и другие слюнные железы - субмаксиллярные и подъязычная, а также поджелудочная, половые железы и др. Поражение любой железы может быть первичным или вторичным. Обычно вначале поражается одна группа желез, а спустя 1-2 дня или позже в процесс вовлекаются другие группы желез. Процесс может быть изолированным, когда он локализуется только в одной какой-либо железе. Изолированное поражение подъязычной, поджелудочной и половых желез встречается редко. Наиболее частая локализация наблюдается в околоушных или подчелюстных железах (рис. 17, а).

Поражение железы с другой стороны или вовлечение в процесс новых групп желез сопровождается новым подъемом температуры тела. При поражении околоушных слюнных желез отмечаются изменения на слизистой оболочке рта: отечность наружного отверстия протока околоушной железы и гиперемия слизистой оболочки вокруг него. Иногда наблюдается гиперемия и отечность миндалин.

Поражение ЦНС при эпидемическом паротите в той или иной степени наблюдается почти у всех больных. Клинически это проявляется головной болью, нарушением сна, слабо выраженными менингеальными симптомами. В более тяжелых случаях могут быть симптомы менингоэнцефалита. Нередко клинические проявления эпидемического паротита сводятся только к изменениям со стороны ЦНС (изолированное поражение мозговых оболочек - менингит или менингоэнцефалит).

Часто при паротитной инфекции бывают боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, запоры, иногда поносы, обложенный язык. Эти симптомы могут указывать на вовлечение в процесс поджелудочной железы. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются приглушение тонов, иногда систолический шум, брадикардия, незначительное расширение границ сердца, понижение артериального давления. Эти изменения обычно появляются на 3-4-й день и ко 2-3-й неделе ликвидируются.

В крови в большинстве случаев при паротитной инфекции наблюдаются лейкопения и лимфоцитоз; у части больных в первые дни может быть лейкоцитоз, СОЭ несколько повышена (до 15-20 мм в час) или остается нормальной.

Паротитная инфекция часто имеет волнообразное течение, с повторными подъемами температуры тела, что объясняется последовательным вовлечением в процесс новых железистых органов или ЦНС (рис. 17, б). Заболевание обычно заканчивается благоприятно. Припухлость пораженных желез держится 5-7 дней, иногда и дольше, но может быть и очень быстрое абортивное течение болезни. Нагноения желез не наблюдается.

Классификация. Различают типичные и атипичные формы болезни (табл. 4).

К типичной паротитной инфекции относят:

  1. заболевания, сопровождающиеся поражением любых железистых органов, протекающие как изолированно, так и в различных комбинациях. При этом различные железы могут вовлекаться в процесс одновременно или последовательно одна за другой;
  2. заболевания с изолированным поражением ЦНС (менингит или менингоэнцефалит);
  3. сочетанное поражение ЦНС и железистых органов. Это наиболее часто встречающийся вариант паротитной инфекции - так называемые смешанные формы. При этом в одних случаях заболевание может начаться с поражения нервной системы, а в дальнейшем присоединяется поражение тех или иных желез, или, наоборот, заболевание начинается с поражения желез, а изменения в ЦНС присоединяются позже. Может быть и одновременное поражение ЦНС и тех или иных железистых органов.

Таблица 4. Классификации клинических форм паротитной инфекции
Тип Тяжесть
Типичные формы  
1. Железистая изолированное поражение только железистых органов (околоушной, подчелюстной железы, яичек и др.) Легкая
2. Нервная изолированное поражение только ЦНС (серозный менингит, менингоэнцефалит) Среднетяжелая
Тяжелая
3. Комбинированная - поражение ЦНС и железистых органов (серозный менингит + паротит или субмаксиллит + панкреатит + менингоэнцефалит и другие комбинации) Показатели тяжести
  1. Степень выраженности поражения желез припухлость, отечность, болезненность
  2. Поражение ЦНС (выраженность менингеальных и менингоэнцефалических симптомов)
  3. Степень общей интоксикации (высота температуры тела, нарушение общего состояния)
Атипичные формы
  1. Стертая
  2. Бессимптомная
 

К атипичной паротитной инфекции относят только стертые и бессимптомные формы. В зависимости от степени поражения желез и ЦНС, а также от выраженности общей интоксикации любая из типичных форм паротитной инфекции может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Атипичные формы эпидемического паротита (стертые и бессимптомные) характеризуются легким течением. При стертой форме температура тела обычно нормальная, общее состояние заметно не страдает. Отмечается незначительная припухлость одной или обеих околоушных или подчелюстных желез. Стертые формы болезни ввиду слабой выраженности клинических проявлений часто не распознаются, и больные не изолируются, являясь источником распространения инфекции в коллективе. Бессимптомные формы клинически ничем не проявляются, их можно выявить только при серологическом обследовании по нарастанию титра антигемагглютининов или комплементсвязывающих антител. По данным ряда авторов, атипичные формы встречаются в 20-40% случаев.

  • Поражение околоушных желез (паротит) [показать]
  • Поражение слюнных желез [показать]
  • Поражение подчелюстных желез [показать]
  • Поражение подъязычной слюнной железы [показать]
  • Поражение поджелудочной железы [показать]
  • Поражение половых желез [показать]
  • Поражение щитовидной железы [показать]
  • Поражение слезной железы [показать]
  • Поражение нервной системы [показать]

Паротитная инфекция у новорожденных и детей первого года жизни. У детей на первом году жизни паротитная инфекция отмечается исключительно редко. Заболевание у них протекает нетяжело, обычно в виде паротита или субмаксиллита. Другие железы, а также нервная система при этом не поражаются. Сообщений о врожденной паротитной инфекции нет. В литературе имеются указания на самопроизвольные аборты и рождение детей с пороками развития от женщин, которые во время беременности перенесли паротитную инфекцию.

Диагноз. Диагностика паротитной инфекции при выраженном поражении околоушных желез не представляет особых затруднений. Остро развившееся среди полного здоровья одно- или двустороннее припухание околоушных желез должно наводить в первую очередь на мысль о паротитной инфекции. Не возникает затруднений в диагностике паротитной инфекции и в случаях, когда одновременно или вслед за паротитом развивается орхит, субмаксиллит или серозный менингит.

Труднее диагностировать первично возникающие или изолированные поражения поджелудочной, подъязычной и других желез, а также изолированное или первичное поражение ЦНС (серозный менингит или менингоэнцефалит). Исключительно трудна диагностика стертых и бессимптомных форм паротитной инфекции. В этих случаях особенно важно учитывать эпидемиологический анамнез. Сведения о контакте с больным паротитной инфекцией в значительной степени помогают расшифровать природу изолированного орхита, субмаксиллита, серозного менингита или других, более редких проявлений болезни.

Для лабораторной диагностики используют вирусологические, серологические и аллергические методы исследования. Выделение вируса из крови, слюны и спинномозговой жидкости хотя и является бесспорным подтверждением диагноза, однако не может быть использовано для ранней диагностики ввиду длительности и сложности исследования. Наиболее проста и доступна серологическая диагностика. Ставят РСК в парных сыворотках. Комплементсвязывающие антитела появляются на 2-5-й день болезни и держатся в сыворотке крови долго, что позволяет использовать эту реакцию как для ранней, так и для ретроспективной диагностики. В качестве антигена используется стандартный диагностикум. Диагностический титр при однократном исследовании 1 : 80, наибольшее значение имеет нарастание титра антител.

РЗГА основана на том, что в результате заболевания в крови вырабатываются специфические антигемагглютинины, которые подавляют гамагглютинирующую активность возбудителя. Четырехкратное нарастание титров антигемагглютининов в динамике болезни свидетельствует о перенесенной паротитной инфекции. При однократном исследовании сыворотки в РЗГА титр 1:80 считается диагностическим. Наиболее высокие титры РЗГА наблюдаются на 2-4-й неделе болезни.

Внутрикожная реакция выявляет повышенную чувствительность к вирусному антигену у перенесших паротитную инфекцию. В качестве диагностикума для внутрикожной реакции используется инактивированная вытяжка куриного эмбриона, зараженного вирусом паротитной инфекции. Вводят внутрикожно 0,1 мл диагностикума на передней поверхности предплечья. При наличии положительной реакции через 24-48 ч на месте введения антигена появляются покраснение и инфильтрат кожи 1-3 см в диаметре. Внутрикожная реакция может быть использована для ретроспективной диагностики паротитной инфекции, особенно стертых и бессимптомных форм.

Дифференциальный диагноз. Поражение околоушных желез следует дифференцировать от острых паротитов, возникающих или на фоне какого-либо тяжелого общего, чаще инфекционного, заболевания (брюшной тиф, септицемия), или на фоне местной гнойной инфекции (некротический, или гангренозный, стоматит). Эти паротиты обычно бывают гнойными. Дифференцировать их от вирусных паротитов не представляет трудностей, так как увеличение околоушных желез при гнойных паротитах сопровождается более резкой болезненностью и плотностью железы. Кожа в области пораженной железы быстро становится гиперемированной, затем появляется флюктуация. В крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера в отличие от лейкопении и лимфоцитоза при вирусном паротите.

Токсические паротиты - это профессиональные заболевания взрослых. У детей они встречаются исключительно редко. Токсические паротиты возникают при острых и хронических отравлениях ртутью, свинцом. Развиваются они медленно; наряду с паротитом нередко выявляются другие типичные для того или иного отравления поражения (например, изменения со стороны зубов и десен).

Слюннокаменная болезнь наблюдается у взрослых, характеризуется появлением опухоли околоушной железы, чаще с одной стороны. В зависимости от полноты закупорки выводного протока размеры увеличенной слюнной железы меняются. Заболевание развивается постепенно без температуры, имеет рецидивирующее течение. Диагноз подтверждается с помощью сиалографии с контрастным веществом.

В редких случаях эпидемический паротит приходится дифференцировать от инородного тела в протоках слюнных желез, от актиномикоза слюнных желез, лимфогранулематоза, опухолей околоушных желез, цитомегаловирусной инфекции и др.

Субмаксиллит следует дифференцировать от лимфаденита. Поражение подчелюстных слюнных желез, сопровождающееся отеком подкожной клетчатки, иногда принимается за токсическую дифтерию зева. Ошибка опасна в том случае, когда токсическая дифтерия зева принимается за паротитную инфекцию. Поражение подъязычной слюнной железы иногда необходимо дифференцировать от флегмоны дна полости рта.

Серозный менингит паротитной этиологии прежде всего следует дифференцировать от туберкулезного менингита. Острое развитие менингеального синдрома, часто сочетающееся с болями в животе, быстрая обратная динамика, нормальное или несколько повышенное содержание сахара в спинномозговой жидкости типичны для серозного менингита паротитной этиологии, в отличие от медленного, постепенного, но прогрессирующего развития болезни при туберкулезном менингите. Образование фибринной сетки, снижение содержания сахара в спинномозговой жидкости характерно для туберкулезного менингита.

Большие трудности представляет дифференциальный диагноз изолированного серозного менингита паротитной этиологии и серозного менингита другой вирусной этиологии (энтеровирусная инфекция, полиомиелит). В этих случаях большое значение имеют эпидемиологические данные (контакт с больным эпидемическим паротитом), наличие других клинических проявлений энтеровирусной инфекции, а также лабораторные методы диагностики (РСК, РЗГА и кожная аллергическая проба).

Осложнения встречаются редко. У детей раннего возраста (первых 2 лет жизни) иногда наблюдаются катаральный отит, пневмония, стоматит, развивающиеся в результате наслоения острой респираторной инфекции.

Прогноз. При паротитной инфекции прогноз, как правило, благоприятный. Однако при паротитном орхите возможно бесплодие.

Лечение. Больных с легкой и среднетяжелой формами паротитной инфекции лечат в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой формой болезни, особенно при поражении нервной системы и яичек. Специфического этиотропного лечения нет. Терапия симптоматическая и определяется в основном характером и степенью проявления болезни.

В остром периоде болезни рекомендуются постельный режим, обильное питье, уход за ротовой полостью (полоскание рта после еды кипяченой водой, 2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором борной кислоты) и механически щадящая диета. При поражении слюнных желез показано сухое тепло (грелка или синий свет) на пораженную область. При гипертермии назначают анальгин, амидопирин и другие лекарственные средства в возрастных дозировках. При панкреатите рекомендуют молочную диету с ограничением жиров и белков, а при частой рвоте прибегают к внутривенному капельному введению жидкости с трасилолом или контрикалом. Назначают холод на эпигастральную область и ферментные препараты (панкреатин, липокаин) в возрастных дозах.

При менингите показана спинномозговая пункция не только с диагностической целью, но и как лечебное мероприятие, снижение внутричерепного давления облегчает состояние ребенка: уменьшается головная боль, прекращается рвота. Необходимо провести дегидратационную терапию: внутримышечно вводят 25% раствор сульфата магния, внутривенно - 20-40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и витамином В1. Имеется положительный опыт лечения больных с нервными формами паротитной инфекции человеческим лейкоцитарным интерфероном [Тимофеева Г. А. и др., 1984]. Авторы отмечают быстрое улучшение состояния ребенка, снижение температуры тела, нормализацию неврологического статуса и санацию ликвора. Интерферон вводят внутримышечно с интервалом 12 ч в течение 5-7 дней (активность интерферона 10 000 ЕД/мл). При лечении серозных менингитов паротитной этиологии получен хороший эффект от применения аморфной панкреатической рибонуклеазы. После перенесенного паротитного менингита осуществляется диспансерное наблюдение невропатологом.

Больным паротитным орхитом назначают строгий постельный режим, суспензорий, холод, антигистаминные препараты (супрастин, димедрол), противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, преднизолон 2 мг/кг в сутки) в течение 3-5 дней. Поскольку в патогенезе орхита большое значение придается аутоиммунному компоненту, применяют циклофосфан (2,5 мг/кг в течение 5 дней). Рекомендуются антибиотики. В качестве специфического противовирусного препарата применяют рибонуклеазу в дозе 0,5 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7- 10 дней. Рибонуклеаза задерживает репликацию вируса, оказывает противовоспалительное влияние и стимулирует выработку антител. В результате применения такого комплексного лечения в большинстве случаев достигается хороший непосредственный эффект. Однако в отдаленные сроки (через 1-3 года) в тяжелых случаях, сопровождающихся двусторонним поражением яичек с выраженным отеком, может наступить атрофия яичек. Учитывая, что в патогенезе атрофии яичка в результате острого орхоэпи-дидимита наряду с аутоиммунным процессом играет роль сдавление паренхимы плотной белочной оболочки, А. Е. Соловьев (1982) предложил наряду с консервативной терапией в тяжелых случаях проводить хирургическое лечение - рассечение белочной оболочки яичка. Отдаленные результаты после такого лечения значительно улучшились.

Профилактика. Заболевших паротитной инфекцией изолируют из коллектива до исчезновения клинических проявлений болезни (не менее чем на 9 дней). В детском учреждении, где появился первый случай паротитной инфекции, объявляется карантин на 21 день. Дети в возрасте до 10 лет, имевшие контакт с больным паротитной инфекцией, в детское учреждение не допускаются с 11-го по 21-й день с момента контакта. Дезинфекция после изоляции больного не производится.

В настоящее время разработан метод специфической профилактики паротитной инфекции с помощью живой вакцины (А. А. Смородинцев, Н. С. Клячко). Иммунизацию паротитной вакциной проводят в возрасте 15-18 мес. Вакцину вводят однократно внутрикожно в дозе 0,1 мл или подкожно в дозе 0,5 мл.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Дифтерия


 
 


 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.