Детский организм нельзя рассматривать как организм взрослого в миниатюре. Реакция новорожденного на воздействие инфекционного агента принципиально отличается от таковой у детей старшего возраста и у взрослых. Это своеобразие определяется физиологической незрелостью всех компонентов, обеспечивающих как неспецифическую защиту организма, так и специфическую реактивность при встрече с инфекционным агентом.

Кожные покровы и слизистые оболочки являются важнейшим барьером на пути возбудителя инфекционной болезни. Они не только обеспечивают механическую защиту, но также благодаря своим бактерицидным свойствам способствуют быстрому и эффективному его удалению.

У новорожденных кожные покровы не обеспечивают достаточной защиты от инфекции, что объясняется тонкостью, сухостью и рыхлостью их поверхностного слоя, незрелостью местного иммунитета, несовершенством обменных процессов. Поэтому кожные покровы не способны образовывать клеточный барьер вокруг очага инфекции, а на месте входных ворот возбудителя преобладают деструктивно-некротические изменения.

Об анатомо-физиологической незрелости кожных покровов новорожденных и детей первых месяцев жизни свидетельствуют отрицательные кожные реакции на внутрикожное введение специфических токсинов (дифтерийного, стрептококкового и др.) и менее интенсивные, чем у детей старшего возраста, местные реакции при внутрикожной иммунизации вакцинальными препаратами (вакцина БЦЖ и др.).

Лимфатические узлы - следующий барьер на пути возбудителя инфекционной болезни. У новорожденных лимфатические узлы недостаточно дифференцированы, имеют рыхлую капсулу, слабо развитые фолликулы, трабекулы, строму, и вместе с тем они хорошо васкуляризированы, благодаря чему поступающие с током лимфы бактерии плохо задерживаются в синусах и слабо захватываются макрофагами, что объясняет особую легкость развития в этом возрасте генерализованных и септических форм инфекции.

Генерализация инфекционного процесса особенно легко наступает в условиях несовершенства нейроэндокринной регуляции и высокой проницаемости гемато-энцефалического барьера. У новорожденных вещество мозга недостаточно дифференцировано и очень хорошо кровоснабжается, тогда как отток крови существенно затруднен из-за незавершенности развития венозной системы. Создаются благоприятные условия для кумулирования токсических веществ, особенно бактериальных и вирусных токсинов, чем и объясняется более частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний.

Неспецифические факторы гуморальной защиты. Эти факторы играют ведущую роль в защитно-приспособительных реакциях новорожденного. Являясь филогенетически более древними, они берут на себя основную функцию защиты до созревания более совершенных иммунных механизмов, тем самым обеспечивая относительную невосприимчивость новорожденного ко многим инфекционным заболеваниям.

Среди неспецифических факторов защиты важнейшее значение имеет фагоцитоз. Различают две фагоцитирующие популяции клеток: циркулирующие в крови гранулоциты (микрофагоциты) и тканевые макрофаги. Микрофагами являются нейтрофилы, а макрофагами - моноциты. Фагоцитарная функция нейтрофилов начинает формироваться уже на 15-25-й неделе внутриутробного развития. Ребенок рождается с достаточно выраженной фагоцитарной активностью лейкоцитов. Но это касается лишь процесса хемотаксиса, движения и поглощения (третья фаза), тогда как переваривание поглощенных микробов (четвертая фаза) еще значительно снижено и достигает величин взрослого на 6-12-м месяце жизни. Система фагоцитоза может быть генетически дефектна, а кроме того, ряд микроорганизмов, такие как пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др., вообще не подвергаются завершенному фагоцитозу. В этих случаях течение болезни может быть особенно тяжелым с развитием деструктивных процессов или сепсиса.

Комплемент - система сывороточных белков, осуществляющих лизис сенсибилизированных антителами клеточных антигенов, обусловливает реакцию иммунного прилипания, участвует в опсонизации бактерий, вирусов, ускоряя их фагоцитоз.

Известно около 20 белков, составляющих систему комплемента. В их число входит 9 компонентов комплемента и 3 ингибитора. Все компоненты комплемента циркулируют в крови в виде предшественников. Их активация осуществляется с участием антигена и антитела (классический путь) или имеет пропердиновый механизм (альтернативный путь). Система комплемента усиливает фагоцитоз, обеспечивает элиминацию из организма вирусов и бактерий. Ребенок рождается с низкой активностью системы комплемента (до 50% от уровня активности взрослого). Однако уже на первом месяце жизни активность системы комплемента быстро возрастает и достигает уровня взрослого человека. Встречаются случаи врожденной недостаточности различных компонентов системы комплемента. У таких детей наблюдается рецидивирующее течение гнойных инфекций.

Пропердин - белок сыворотки крови, один из компонентов иропердиновой системы. Совместно с комплементом усиливает фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц, участвует в лизисе клеток и развитии воспалительных реакций. Проперди-новая система, обеспечивающая неснецифическую защиту организма, особенно важна в тех случаях, когда специфические антитела, необходимые для активации комплемента, отсутствуют или их недостаточно. У новорожденного содержание пропердина низкое, но через 1-3 нед быстро нарастает, оставаясь высоким на протяжении всего детства.

Лизоцим - фермент, разрушающий мукополисахариды бактериальных оболочек и тем самым создающий антибактериальный барьер в организме, содержится в лейкоцитах, слезах, слюне, крови, на слизистых оболочках дыхательных путей, кишечника, в грудном молоке, печени, сердце и др. Дети рождаются с высоким содержанием лизоцима, затем его концентрация несколько снижается.

Интерферон - низкомолекулярный белок с противовирусными свойствами, вырабатывается клетками организма, инфицированными вирусом. Интерферон продуцируется параллельно с размножением вируса. Наиболее активными индукторами интерферона являются миксо- и энтеровирусы. Иногда его продукция может опережать или, наоборот, отставать от размножения вируса. Интерферон не обладает избирательной противовирусной активностью, а действует практически на все вирусы. Наиболее активными продуцентами интерферона являются лейкоциты.

Противовирусное действие интерферона проявляется на внутриклеточном этапе репродукции вируса. Способность к интерферонообразованию генетически детерминирована и передается по наследству, она существенно зависит от возраста. Сразу после рождения способность к образованию интерферона относительно низкая, затем она усиливается, достигая максимума к 12-16 годам.

Важно учитывать, что способность к интерфероногенезу существенно меняется при различных неблагоприятных воздействиях: гипер- или гипофункции эндокринных желез, гипотрофии, повторных инфекционных заболеваниях и др. Интерферон вырабатывают практически все клетки организма, причем процесс образования интерферона уже начинается во входных воротах инфекции. Поэтому исход встречи микро- и макроорганизма в определенной степени будет зависеть от активности интерфероногенеза уже на ранних этапах инфекционного процесса.

Наряду с противовирусным действием интерферон подавляет внутриклеточное размножение малярийных плазмодиев, хламидий, риккетсий. Показано, что в присутствии интерферона клетки более устойчивы к действию экзо- и эндотоксинов. Небольшие дозы интерферона стимулируют реакции клеточного иммунитета, а большие, наоборот, тормозят антителогенез.

Интерферон усиливает фагоцитоз, подавляет трансформацию клеток онкогенными вирусами, тормозит рост опухолевых клеток, повышает цитотоксичность лимфоцитов. У детей первого месяца жизни интерферон тормозит дифференцировку нервной ткани. Слабая способность к образованию интерферона у детей первых месяцев жизни предопределяет их высокую чувствительность к вирусным заболеваниям, особенно ОРВИ.

Таким образом, существующие представления о полной иммунной ареактивности детей первых месяцев жизни не подтверждаются современными исследованиями. Ребенок рождается с относительно высоким содержанием основных факторов неспецифической защиты. Даже у недоношенных детей отмечаются высокие уровни комплемента, лизоцима, фагоцитоза. Они играют важную роль в процессе адаптации ребенка в раннем постнатальном периоде. Однако в целом качественные показатели неспецифических факторов защиты у новорожденных, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни, характеризуются незрелостью и быстрой истощаемостью. Их созревание происходит постепенно под влиянием различных антигенных стимулов. При этом разным периодам анатомо-физиологического развития ребенка будет соответствовать конкретный уровень неспецифической защиты, определяющий в конечном итоге характер иммунологического реагирования при встрече с возбудителями инфекционного заболевания.

Специфические иммунологические реакции. Эти реакции связаны в первую очередь с Т- и В-системой иммунитета. Эти клетки совместно с макрофагами осуществляют главнейшие типы иммунологического реагирования, включая выработку антител и накопление сенсибилизированных лимфоцитов, распознающих и элиминирующих чужеродные субстанции.

Процесс созревания Т- и В-системы иммунитета ребенка начинается в ранние периоды внутриутробной жизни. Лимфоциты плода интенсивно размножаются в вилочковой железе, с 12-й недели беременности они уже относительно хорошо реагируют на фигогемагглютинин, т. е. являются функционально активными. У новорожденных содержание в периферической крови Т- и В-лимфоцитов даже выше, чем у взрослых, однако функциональная их способность отличается незрелостью. Иммунологической компетентности клоны лимфоидных клеток достигают в разное время. Раньше всех появляется способность к иммунологическому реагированию на антигены вирусов, жгутиковый антиген сальмонелл, антиген стафилококков.

В процессе созревания иммунной системы плода имеют значение проникновение некоторого количества различных антигенов через плаценту и внутриутробная подготовка лимфоидных клеток плода к часто встречающимся бактериальным и вирусным антигенам. Особенно быстрое созревание иммунной системы ребенка происходит после его рождения в связи с массивным микробным обсеменением и многократным увеличением антигенной нагрузки. В этом процессе большую роль играют условно-патогенные бактерии, колонизирующие верхние дыхательные пути и кожные покровы, особенно желудочно-кишечный тракт.

О состоянии специфического иммунологического реагирования принято судить по содержанию в сыворотке крови иммуноглобулинов различных классов (G, М, А, Е, D). Иммуноглобулины М составляют около 10% всего пула иммуноглобулинов в организме. В его состав входят антитела против грамотрицательных бактерий (шигеллы, сальмонеллы, брюшнотифозные бактерии и др.), частично против вирусов, растворимых антигенов и токсинов. Антитела класса IgM не проходят через плаценту, поэтому новорожденный может заболеть дизентерией, сальмонеллезом, респираторной вирусной инфекцией и др.

Антитела, относящиеся к IgM, обладают высокой агглютинирующей активностью и играют важную роль в антимикробном иммунитете. Синтез антител IgM начинается уже в первую неделю жизни ребенка, быстро нарастает, достигая уровня взрослого на 12-24-м месяце жизни.

Иммуноглобулин G составляет до 80% всех иммуноглобулинов. В его состав входят большая часть противовирусных антител (против кори, ОРВИ, вирусного гепатита, оспы и др.), а также противомикробных (вызываемых грамположительной флорой) и противориккетсиозных антител. Важнейшей особенностью IgG является их способность проходить через человеческую плаценту. Процесс перехода IgG через плаценту особенно активно осуществляется в последние недели беременности, поэтому содержание IgG у недоношенных может быть низким или они могут отсутствовать. В тех же случаях, когда рождается доношенный ребенок, содержание IgG в пуповинной крови соответствует уровню его у матери. Поэтому новорожденный не заболевает, как правило, корью, эпидемическим паротитом, дифтерией и др.

Сразу после рождения начинается процесс катаболизма пассивно полученных IgG и уровень его постепенно снижается, достигая минимальных значений на 6-9-м месяце жизни. Именно в этом возрасте ребенок наиболее восприимчив ко многим вирусным и бактериальным инфекционным заболеваниям.

Синтез собственных антител класса IgG хотя и обнаруживается еще внутриутробно, однако после рождения этот процесс блокируется высоким уровнем трансплацентарных антител этого класса. По мере катаболизма трансплацентарных антител нарастает синтез IgG. Уровня взрослого человека IgG достигает на 5-6-м году жизни ребенка.

Иммуноглобулины А составляют по объему около 15% всех иммуноглобулинов сыворотки крови. Характерно присутствие IgA в молозиве, слюне, слезах, носовом и бронхиальном секретах, а также слизистой оболочке кишечника. Эти иммуноглобулины играют решающую роль в местном иммунитете, препятствуя инвазии бактерий и вирусов в организме. Но поскольку IgA не проходят через плаценту, у ребенка при рождении они почти отсутствуют. Этим можно объяснить особую восприимчивость новорожденных и детей первых месяцев жизни к бактериальным кишечным инфекциям, ОРВИ и различным кожным заболеваниям.

Синтез собственных IgA осуществляется медленно, следы IgA начинают обнаруживаться начиная с конца первой недели, а к концу первого года жизни их уровень составляет около 20% от уровня взрослого. Максимальное содержание IgA достигается лишь к 10-12 годам. Важно учитывать, что недостаточность секреторных иммуноглобулинов у новорожденных и детей первых месяцев жизни компенсируется грудным вскармливанием. Показано, что молозиво и свежее женское молоко содержат большое количество IgA, а также макрофаги, лимфоциты, ферменты и другие активные иммунокомпетентные субстанции. В связи с этим борьба за сохранение естественного вскармливания является важнейшим условием в профилактике многих инфекционных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Оценивая динамику нарастания основных классов иммуноглобулинов по мере развития и роста ребенка, можно видеть, что наибольшая иммунологическая незащищенность отмечается в возрасте от 6 мес до 1,5-2 лет. Именно в этом возрасте ребенок полностью утрачивает пассивный иммунитет, тогда как способность к выработке собственных антител находится лишь в стадии развития, далеко не достигая активности взрослого человека. Этим объясняется легкая восприимчивость детей этого возраста к ОРВИ, желудочно-кишечным заболеваниям, другим вирусным и бактериальным инфекциям.

В практической работе необходимо учитывать, что процесс созревания иммунной системы может быть нарушен в связи с внутриутробным инфицированием ребенка. У этих детей синтез иммуноглобулинов начинается до рождения. При этом особенно значимо повышается синтез IgM. Следовательно, высокое содержание IgM у новорожденного можно считать важнейшим показателем наличия врожденной инфекции. Процесс созревания иммунной системы может тормозиться за счет нарушения питания ребенка, повторных инфекционных заболеваний (вторичный иммунодефицит) или быть генетически детерминированным (первичный иммунодефицит). Состояние иммунодефицита может проявляться по клеточному, гуморальному и смешанному типу.

При клеточном иммунодефиците дети часто страдают генерализованным кандидозом, цитомегалией, герпетической инфекцией. Многие инфекционные болезни у таких детей принимают длительное рецидивирующее или хроническое течение. Дефицит IgA клинически проявляется частыми ОРВИ и кишечными инфекциями. При дефиците IgM нередки тяжелые инфекционные болезни, вызываемые грамотрицательными бактериями, а при дефиците IgG - грамположительной флорой.

Тотальный иммунодефицит (агаммаглобулинемия) проявляется после исчезновения трансплацентарного (пассивного) иммунитета, т. е. через 6-12 мес после рождения ребенка, присоединением генерализованной бактериальной инфекции.

Своеобразие инфекционного процесса у детей бывает трудно понять без учета формирования аллергической реактивности в возрастном аспекте. Показано, что у детей в возрасте до 1 года преобладают кожные и желудочно-кишечные проявления аллергии, со второго полугодия возникают аллергические реакции и со стороны верхних дыхательных путей (астматический бронхит), позже - способность к развитию бронхиальной астмы и еще позже - нефрита, ревматизма.

Процесс формирования аллергической реактивности коррелирует с содержанием в сыворотке крови иммуноглобулинов Е, представленных реагинами, участвующими в аллергических реакциях. Известно, что у новорожденных и детей первого года жизни IgE практически не обнаруживаются, с увеличением возраста концентрация их нарастает. Следует, однако, отметить, что формирование аллергических механизмов реагирования может происходить и в первые месяцы жизни, особенно в случае перинатального или интранатального инфицирования.

Таким образом, иммунный ответ у новорожденных и детей первого года жизни характеризуется недостаточной зрелостью неспецифических факторов защиты, несовершенством иммунологической реактивности, проявляющимся преимущественным синтезом IgM и почти полным отсутствием секреторных иммуноглобулинов, что, с одной стороны, не обеспечивает полноценной защиты от многих бактериальных и вирусных инфекций, а с другой предопределяет слабый, непродолжительный и малодифференцированный иммунный ответ на различные антигенные раздражители. Это в конечном итоге существенно отражается на характере патоморфологических изменений и клинических проявлений многих инфекционных заболеваний, определяя атипичность их течения.

Без учета характера иммунологического реагирования невозможно понять особенности инфекционного процесса в возрастном аспекте. Так, например, показано, что чем моложе ребенок, тем своеобразнее у него протекают скарлатина, корь, брюшной тиф, коклюш, менингококковая инфекция и т. д. Это своеобразие в одних случаях объясняется наличием остаточного трансплацентарного иммунитета, в других - недостаточной зрелостью ЦНС, эндокринной системы и связанной с этим невозможностью отвечать гиперергической реакцией с развитием нейротоксикоза.

Мри многих инфекционных заболеваниях у детей раннего возраста часто возникают тяжелые нарушения обмена веществ, что существенно изменяет клинические проявления и утяжеляет прогноз. Нередко инфекционные заболевания в этом возрасте протекают с осложнениями или как микст-инфекция. Приходится учитывать также, что многие вирусные агенты особенно хорошо размножаются в молодых недифференцированных тканях с интенсивным метаболизмом. Показано, что новорожденные животные (мыши, хомяки и др.) высоковосприимчивы ко многим вирусам, риккетсиям и хламидиям. В связи с этим становится понятным весьма частое возникновение эмбрио- и фетопатий при внутриутробном инфицировании плода вирусом краснухи, герпеса, цитомегалии и другими вирусами или рождение ребенка с тяжелой врожденной инфекцией (вирусный гепатит, энтеровирусные инфекции, корь и др.).

Изучение особенностей инфекционных заболеваний в возрастном аспекте с учетом иммунологической реактивности и зрелости всех органов и систем является задачей детской инфектологии.

Продолжение: Принципы и методы диагностики инфекционных болезней