Легионеллез (болезнь легионеров) - острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии, характеризующееся лихорадкой, поражением легких, нередко желудочно-кишечного тракта и ЦНС.

Исторические сведения. Заболевание впервые описано в 1976 г. в г. Филадельфия (США) среди делегатов съезда американского легиона и членов их семей. Болезнь проявлялась лихорадкой и развитием тяжелой пневмонии. Протекала тяжело с весьма частым летальным исходом. Через год McDade и соавт. (1977) обнаружили в легочной ткани погибших от этой болезни неизвестный микроб, названный ими Legionella pneumophilla. При ретроспективном исследовании сывороток, взятых от больных во время предыдущих вспышек острых респираторных заболеваний и пневмоний, были обнаружены специфические антитела к легионеллам, что позволило считать легионеллез заболеванием с давней историей. Вспышки легионеллеза описаны во многих странах. На территории нашей страны описаны лишь единичные случаи.

Этиология. Возбудитель Legionella pneumophilla относится к роду Legionella, семейству Legionellaceae. Представляет собой грамотрицательную палочку длиной от 2 до 30-50 мкм и шириной от 0,3 до 0,7 мкм.

Для выращивания возбудителей используются искусственные питательные среды с добавлением L-цистина и пирофосфата железа (среда Мюллера-Хинтона), а также куриные эмбрионы. Микроб патогенен для морских свинок и непатогенен для мышей.

Микроб содержит эндотоксин. Устойчив во внешней среде, но чувствителен к общепринятым дезинфицирующим растворам, а также ко многим антибиотикам: эритромицину, ампициллину, хлорамфениколу и др. В пораженных тканях располагается как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Эпидемиология. Источники инфекции не установлены. Передача инфекции, по-видимому, всегда осуществляется аэрогенным воздушно-пылевым путем. При этом факторами передачи возбудителя могут быть как воздух, так и вода, используемые в условиях кондиционирования. Другими факторами передачи могут быть почва в эндемических очагах, головки душевых установок, пыль, поднятая во время земляных работ, и т. д. Передача инфекции от человека к человеку маловероятна. Заражение детей может происходить в детских дошкольных учреждениях, школах, домах ребенка и других помещениях, оборудованных неисправными кондиционерами. Описаны внутрибольничные вспышки легионеллеза, что дает основание некоторым авторам рассматривать это заболевание как нозокомиальную инфекцию.

Заболеваемость регистрируется в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, преимущественно в летне-осенний период. Возрастная восприимчивость точно не установлена. Болеют лица всех возрастов, в том числе и грудные дети.

Патогенез. Не разработан. Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в легких. Макроскопически ткань легкого сероватого цвета с очагами уплотнения и нередко явлениями фибринозного плеврита. При гистологическом исследовании в альвеолах обнаруживается экссудат с большим количеством нейтрофилов, макрофагов и фибрина. Характерен интерстициальный некроз легочной ткани. В некротических участках легочной ткани с большим постоянством удается обнаружить внутри- и внеклеточно расположенные легионеллы. Очаги воспалительной инфильтрации с явлениями некробиоза могут обнаруживаться и в других пораженных органах: печени, селезенке, веществе мозга, желудочно-кишечном тракте, почках и др.

Иммунитет. В ходе инфекционного процесса происходит выработка специфических антител с максимальным уровнем на 3-6-й неделе заболевания с последующим постепенным снижением. Длительность гуморального иммунитета точно не установлена. Есть основание считать иммунитет пожизненным. Случаи повторных заболеваний неизвестны.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней. Заболевание протекает в виде двух клинических форм: пневмонической (собственно болезнь легионеров) и по типу острого респираторного заболевания без пневмонии (лихорадка Понтиак). Наиболее типичные проявления отмечаются при пневмонической форме. В этих случаях заболевание начинается остро с подъема температуры тела, познабливания, болей в мышцах и головных болей. С первых дней появляются сухой кашель, насморк, боли за грудиной во время кашля. Отмеченные симптомы прогрессируют в течение 3-5 дней. К этому времени температура тела достигает максимума и чаще бывает в пределах 39-40° С, выражены симптомы интоксикации, кащель становится влажным с отхождением мокроты, нарастает одышка. При перкуссии в легких обнаруживаются очаги укорочения перкуторного звука, а при аускультации в проекции этих очагов на фоне ослабленного дыхания прослушиваются крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме выявляются очаговые тени с наклонностью к слиянию и образованию обширных зон затемнения. В редких случаях возможен плеврит или незначительная экссудация в полость плевры. В тяжелых случаях на высоте заболевания возможны боли в животе, повторная рвота, жидкий стул, нарушение функции почек вплоть до почечной недостаточности, желудочно-кишечные кровотечения. Поражение ЦНС обычно проявляется головокружениями, бессонницей, иногда судорогами, потерей сознания, бредом, галлюцинациями, нарушениями координации движения в связи с поражением мозжечка.

В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, тенденция к тромбоцитопении и лимфопении, резкое увеличение СОЭ. В моче в тяжелых случаях выявляется протеинурия, гематурия. Поражение почек может закончиться развитием анурии и азотемии.

Тяжесть клинических проявлений определяется степенью выраженности симптомов интоксикации и характером поражения легких. Показателями особой тяжести являются быстро прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагический синдром как проявление ДВС, выраженная почечная недостаточность, проявления тяжелой энцефалопатии и явления инфекционно-токсического шока.

Легионеллез, протекающий по типу ОРЗ (атипичные формы), практически не отличается от ОРВИ. В этих случаях у больных отмечаются повышение температуры тела, кашель, насморк, познабливание. Выздоровление наступает через 7-10 дней от начала заболевания. Имеются сведения, что число атипичных форм легионеллеза в десятки раз превышает число типичных форм, протекающих с поражением легочной ткани.

Течение. Течение зависит от тяжести клинических проявлений, преморбидного фона, наслоения интеркуррентных заболеваний, своевременности и адекватности лечебных мероприятий. В типичных случаях выздоровление начинается со второй-третьей недели от начала заболевания. Постепенно уменьшаются симптомы интоксикации, усиливается отхождение мокроты, происходит улучшение клинической и рентгенологической картины в легких, ремиттирующая лихорадка заканчивается ускоренным лизисом. Полное клиническое выздоровление наступает через 1,5-2 мес от начала заболевания, однако у ряда больных этот срок удлиняется.

Осложнения. В связи с абсцедированием процесса в легких, развитием эмпиемы плевры, множественных тромбоэмболий, острой почечной недостаточности с азотемией и почечной энцефалопатией возникают осложнения.

При пневмонической форме летальность у взрослых доcтигает 20%. У детей летальность может быть и выше. Нередко причиной неблагоприятного исхода у них бывают сопутствующие заболевания. При легионеллезах, протекающих по типу ОРЗ, прогноз благоприятный.

Диагноз. Легионеллез диагностируют на основании комплекса клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Заподозрить легионеллез можно при обнаружении в легких зон затемнения или пятнистых интерстициальных инфильтратов, имеющих длительное, нередко прогрессирующее течение, несмотря на активное лечение антибактериальными препаратами из группы пенициллинов.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют бактериологические и серологические методы исследования. Возбудителя можно выделить из мокроты, плевральной жидкости, крови и др. При серологических исследованиях используют непрямой метод иммунофлюоресценции или реакцию микроагглютинации. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 и более раз. При однократном исследовании сыворотки диагностическое значение имеет обнаружение специфических антител в разведении 1:40 и выше. К перспективным методам диагностики легионеллеза относятся иммуноферментный анализ (ИФА) и радиоиммунный метод (РИМ).

Дифференциальный диагноз. Типичные формы легионеллеза необходимо дифференцировать от тяжелых пневмоний, вызываемых вирусно-бактериальными ассоциациями, хламидиями и микоплазмами. Случаи легионеллеза, протекающие по типу катара дыхательных путей, дифференцируют от ОРВИ. Правильная диагностика во всех случаях возможна лишь на основании лабораторных методов исследования.

Лечение. В качестве этиотропного лечения используют антибиотики. Наилучший эффект достигнут при назначении эритромицина. В тяжелых случаях вводят эритромицина фосфат внутривенно из расчета 20 мг/кг в сутки на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации не более 5 мг в 1 мл растворителя. Курс лечения 2-3 нед. Из других антибиотиков используют рифампицин, хлорамфеникол и др. Допускается комбинированное назначение антибиотиков. Патогенетическое и симптоматическое лечение проводится по общепринятым методам.

Профилактика. Не разработана. В связи с недоказанностью передачи возбудителя от человека к человеку карантинные мероприятия считаются нецелесообразными. Решающее значение имеет своевременное исследование на возбудителя водных резервуаров, обеспечивающих систему кондиционирования, и проведение дезинфекции путем повышения температуры воды до 60° С, позволяющей очистить систему от легионелл. Разрабатывается активная иммунизация с помощью вакцинных препаратов.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Кандидозная инфекция