Краснуха - острое инфекционное заболевание, характеризующееся кореподобным высыпанием, незначительными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей и увеличением периферических лимфатических узлов, особенно затылочных.

Исторические сведения. Краснуху как самостоятельное заболевание описал Wagner в 1834 г., но и после этого ее долгое время считали рудиментарной корью. Окончательно в самостоятельную нозологическую форму заболевание было выделено в 1881 г. в Англии. Вирусная этиология краснухи установлена Hiro и Tasaka в 1938 г. Однако вирус краснухи был выделен и идентифицирован только в 1902 г. Р. Parkman с сотр., Т. Weller, F. Neva.

Этиология. Вирус относится к роду Rubivirus семейства Togaviridae. Вирусные частицы имеют сферическую форму с диаметром 60-70 нм, содержат РНК. Имеется один антигенный тип вируса. Вирус чувствителен к эфиру, инактивируется при температуре 56° С в течение часа. В замороженном состоянии сохраняет инфекционную активность годами.

Вирус размножается в первичной культуре клеток амниона человека, перевиваемых культурах клеток почек кролика. В зараженных клетках образуются цитоплазматические ацидофильные включения. Вирус патогенен для обезьян макаков.

Эпидемиология. Краснуха - широко распространенная инфекция. Отмечаются периодические подъемы через 3-5 лет и сезонные колебания. Максимальная заболеваемость наблюдается в холодное время года. В детских дошкольных коллективах и даже среди взрослых (казармы для новобранцев) краснуха протекает в виде эпидемических вспышек.

Восприимчивость детей к краснухе высокая, но менее высока, чем при кори. Заболеваемость краснухой встречается в любом возрасте, но чаще заболевают дети в возрасте от 1 года до 7 лет. Дети до 6 мес болеют очень редко в связи с наличием у них врожденного иммунитета. Если мать не болела краснухой, ребенок может заболеть в любом возрасте.

Источником инфекции является больной, который опасен не только в период выраженных клинических проявлений краснухи, но и в инкубационном периоде, и в периоде реконвалесценции. В эпидемиологическом отношении опасны также и здоровые лица-вирусоносители. Выделение вируса из носоглотки начинается за 7-10 дней до начала высыпания и продолжается в течение 2-3 нед после начала высыпания. У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться в течение 1,5-2 лет после рождения. Заражение происходит воздушно-капельным путем. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.

Патогенез. Вирус передается воздушно-капельным путем. Проникая в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вирус краснухи первично размножается в лимфатических узлах, откуда еще в инкубационном периоде (через неделю после заражения) попадает в кровь. Через 2 нед появляется сыпь. За 7-9 дней до появления сыпи вирус можно обнаружить в отделяемом носоглотки и в крови, при появлении сыпи - в моче и кале. Через неделю после появления сыпи вирус исчезает из крови. В ответ на циркуляцию вируса в крови появляются вируснейтрализующие антитела.

Клиническая картина. Инкубационный период при краснухе составляет 15-24 дня, наиболее часто заболевание начинается через 16-18 дней после контакта. Первым симптомом обычно является сыпь, так как остальные симптомы, как правило, бывают слабо выражены.

Общее состояние ребенка страдает незначительно. Температура тела редко повышается до 38° С, обычно она остается субфебрильной (37,3-37,5° С). Нередко температура тела в течение всей болезни не повышается. Отмечаются вялость, недомогание, дети старшего возраста и взрослые иногда жалуются на головную боль.

Сыпь вначале появляется на лице, затем в течение нескольких часов распространяется по всему телу. Она локализуется на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на спине и на ягодицах. Сыпь пятнистая, иногда папулезная, розового цвета, появляется на неизмененном фоне кожи. Краснуш-ная сыпь значительно более мелкая, чем коревая, тенденции к слиянию отдельных элементов не наблюдается. Только у некоторых больных отмечаются более крупные элементы сыпи, но и в этих случаях экзантема резко отличается от коревой тем, что величина отдельных элементов сыпи примерно одинакова и они имеют круглую или овальную форму. Сыпь при краснухе обычно необильная, нередко имеется всего несколько мелких бледно-розовых элементов. Сыпь держится 2-3 дня, исчезая, не оставляет пигментации, шелушения также не бывает.

Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей в виде небольшого насморка, кашля и конъюнктивита появляются одновременно с высыпанием. Иногда катаральные явления отмечаются за 1-2 дня до появления сыпи. В зеве может быть небольшая гиперемия и рыхлость миндалин. Обычно при краснухе наблюдается энантема на слизистых оболочках рта (рис. 15). Это мелкие, с булавочную головку или несколько крупнее бледно-розовые пятнышки, появляющиеся на слизистых оболочках мягкого неба и щек. Энантема на слизистой оболочке рта появляется так же, как и катаральные явления, перед высыпанием. Симптома Филатова-Коплика не бывает. Конъюнктивит при краснухе обычно выражен очень слабо, отмечается легкая гиперемия век и незначительная их припухлость, гнойного отделяемого не бывает.

Патогномоничным симптомом для краснухи является увеличение периферических лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных. Лимфатические узлы увеличены до крупной горошины или фасоли, сочные, иногда чувствительны при пальпации. Увеличение лимфатических узлов появляется до высыпания и держится некоторое время после исчезновения сыпи. В периферической крови имеются лейкопения, относительный лимфоцитоз и появление плазматических клеток (до 10-30%), иногда увеличено количество моноцитов. Нередко краснуха протекает стерто и даже бессимптомно.

Течение и исход краснухи благоприятный. Осложнений обычно не наблюдается. Описаны единичные наблюдения энцефалитов и энцефаломиелитов.

Более тяжело краснуха протекает у взрослых. У них отмечаются высокая температура тела, сильные головные боли, боли в мышцах, более резкое, чем у детей, увеличение лимфатических узлов.

Врожденная краснуха. Синдром врожденной краснухи, проявляющийся в виде триады наиболее часто встречающихся аномалий развития - катаракты, пороков сердца и глухоты, впервые описал австралийский офтальмолог Gregg (1942). Позднее были описаны поражения ЦНС, сопровождающиеся умственной отсталостью, микрофтальмией, низкой массой тела при рождении, дерматитом и др. Некоторые дефекты развития, обусловленные вирусом краснухи, не всегда проявляются в раннем возрасте, они могут возникнуть и в более позднем периоде. С другой стороны, поражения некоторых органов в первые дни жизни не всегда легко диагностировать. Особенно трудно бывает распознать дефекты развития органа слуха, ретинопатию, высокую степень близорукости, врожденную глаукому. Дефекты развития сердечно-сосудистой системы также не всегда можно распознать в первые дни жизни ребенка. Поражение мозга плода вирусом краснухи нередко ведет к развитию хронического менингоэнцефалита, однако клинические проявления у новорожденного могут быть выражены очень слабо в виде сонливости, вялости или, наоборот, в виде повышенной возбудимости, иногда возникают судороги. В этих случаях постепенно выявляется микроцефалия.

Из ранних неонатальных проявлений врожденной краснухи характерны множественные геморрагии на фоне тромбоцитопении. Высыпания держатся 1-2 нед, иногда дольше. Характерны также гепатиты, сопровождающиеся желтухой, увеличение селезенки, гемолитическая анемия, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей (при рентгеновском исследовании выявляются участки разрежения и уплотнения костей).

Встречаются и более редкие пороки развития скелета и черепа, пороки развития мочеполовых, пищеварительных органов и др. Данные о частоте аномалий плода при краснухе у матери, приводимые в литературе, весьма разноречивы. Несомненно то, что частота их связана со сроком беременности, во время которого женщина болеет краснухой. Так, установлено, что характер аномалий развития зависит от времени воздействия вируса на плод и наиболее выражен в первые 3 мес беременности.

По данным Cooper и др., почти все дети, матери которых болели краснухой в первые 8 нед беременности, имели те или иные дефекты. В последующие сроки частота аномалий значительно снижается. Однако тератогенное действие вируса проявляется и на IV и даже V месяце беременности. Кроме этого, нередко при краснухе беременность заканчивается абортом или мертворождением.

Характерным проявлением врожденной краснухи является возникновение хронической инфекции с персистированием вируса от нескольких месяцев до 1 года и дольше. Такие дети представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Патогенез врожденной краснухи сложен. Вирус попадает в плод через кровоток матери в период вирусемии, который продолжается 7-10 дней до появления сыпи и некоторое время в период высыпания. Предполагается, что вирус краснухи поражает эпителий ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты и оттуда в виде мельчайших эмболов заносится в кровоток плода и диссеминирует в ткани. Возникает хроническая инфекция, которая и является причиной формирования врожденных уродств.

Цитодеструктивное действие не характерно для вируса краснухи, оно проявляется только в хрусталике глаза и улитке внутреннего уха. Более характерным действием вируса краснухи является локальное угнетение митотической активности клеток, что приводит к замедленному росту клеточных популяций, которые не способны к участию в дифференциации и мешают правильному развитию органа.

Поражая эмбрион в разные сроки беременности, вирус краснухи вызывает возникновение разных пороков развития в зависимости от того, какой орган в данный период развивается. Причины, способствующие возникновению хронической инфекции плода при врожденной краснухе, пока окончательно не изучены.

Практически важным является решение вопроса о необходимости прерывания беременности при заболевании беременной женщины краснухой в первые три месяца беременности. При контакте беременной с больным краснухой необходимо повторное серологическое обследование с интервалом в 10-20 дней для выявления бессимптомной инфекции.

Применение иммуноглобулина беременным для профилактики краснухи неэффективно.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Краснуху диагностируют на основании характерной сыпи, появляющейся почти одновременно на всей поверхности кожи, слабо выраженных катаральных явлений и увеличения периферических лимфатических узлов. Изменения крови (лейкопения, лимфоцитоз и появление плазматических клеток) в значительной степени подтверждают диагноз краснухи. Большое значение имеют эпидемиологические данные.

Дифференцировать краснуху в первую очередь следует от кори, энтеровирусных экзантем и медикаментозного высыпания. Корь отличают от краснухи наличие отчетливого продромального периода, высокая температура тела, нарушение общего состояния, резко выраженные и прогрессирующие катаральные явления, наличие пятен Филатова-Коплика и этапность высыпания. Сыпь при кори (крупная, пятнистая, папулезная с наклонностью к слиянию) также отличается от более мелкой, бледной сыпи, не имеющей тенденции к слиянию при краснухе. Выраженное увеличение периферических лимфатических узлов, особенно заднешейных, не типично для кори.

Особенно трудно дифференцировать краснуху от митигированной кори, при которой не бывает высокой температуры тела и выраженных катаральных явлений, отсутствуют пятна Филатова-Коплика. В этих случаях диагноз основывается на эпидемиологических данных (наличие контакта с коревым больным) и данных о введении ребенку в связи с контактом по кори иммуноглобулина.

В дифференциальной диагностике краснухи и медикаментозных сыпей, сывороточной болезни и энтеровирусной экзантемы, помимо клинических особенностей, помогают эпидемиологические данные о контакте ребенка с больным краснухой и анамнестические сведения о появлении сыпи в непосредственной связи с применением антибиотиков, введением сыворотки. Помогают в диагностике и типичные изменения крови при краснухе.

Диагноз краснухи ретроспективно можно подтвердить в РТГА нарастанием титра антител к вирусу краснухи в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10 дней.

Лечение. Больным краснухой рекомендуют постельный режим в период высыпания. Лекарственные средства не назначают.

Профилактика. Заболевших краснухой изолируют в домашних условиях на 5 дней с момента высыпания. Дезинфекция не проводится. Детей, бывших в контакте с больным краснухой, не разобщают. У беременных, не болевших краснухой и имевших контакт с больным в первые месяцы беременности, следует решать вопрос о прерывании беременности.

Активная иммунизация. В конце 60-х годов создана отечественная живая краснушная вакцина (Н. В. Яковлева, М. Н. Насибов, А. А. Смородинцев), однако вопрос о массовой вакцинации против краснухи у нас в стране окончательно не решен.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Эпидемический паротит