kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
(SALMONELLOSIS)

Сальмонеллез - острая инфекционная болезнь, вызываемая многочисленными микробами рода Salmonella, протекающая преимущественно по типу гастроэнтероколита, реже - тифоподобных и септических форм.

Заболевания, вызываемые сальмонеллами, принято подразделять на 2 группы: брюшной тиф и паратиф (А и В), возбудители которых являются облигатными паразитами человека, а также собственно сальмонеллез, возбудители которого патогенны как для человека, так и для животных. Следовательно, термин "сальмонеллез" употребляется только для обозначения второй группы заболеваний. Брюшной тиф и паратифы выделены в самостоятельную группу.

Исторические сведения. Долгое время заболевание у человека описывалось под термином "мясные отравления". В 1885 г. американские ученые D. Е. Salmon и Т. Smith выделили из органов больных свиней возбудителя Bacterium suipestifer, так называемую В. cholerae suis - возбудителя свиной чумы. Через 3 года G. Gaertner (1888) выделил из мяса заболевшей коровы и из селезенки умершего человека, употреблявшего в пищу это мясо, В. enteritiilis и тем самым окончательно доказал бактериальную природу "мясных отравлений". В последующие годы были открыты многие другие представители из этой группы бактерий. В честь первооткрывателя они были названы сальмонеллами, а заболевание, вызываемое ими,- сальмонеллезом.

В нашей стране большое значение в изучении сальмонеллезов имели работы В. А. Килессо, М. Г. Данилевича, Г. А. Тимофеевой, В. И. Покровского, А. Ф. Блюгера и др.

Этиология. Бактерии рода Salmonella относятся к семейству Enterobacteriaceae триба Escherichiae. Представляет собой подвижные палочки, капсул и спор не образуют, грамотрицательны. Хорошо растут на обычных питательных средах. Имеют, соматический термостабильный О-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По соматическому О-антигену сальмонеллы разделены на группы А, В, С, D, Е и т. д. (всего около 60 групп), а по жгутиковому Н-антигену - на серовары. В настоящее время известно уже более 2000 сероваров (классификация Кауфмана - Уайта).

От человека выделено более 700 сероваров. В нашей стране зарегистрировано более 500, среди них доминируют S. typhimurium, S. heidelberg, S. anatum, S. derby, S. panama - всего около 12 сероваров. Наибольшее клиническое значение имеет S. typhimurium.

Сальмонеллы устойчивы во внешней среде (в воде сохраняются до 2 мес, в почве - до 4-5 мес, в комнатной пыли - до 3 мес, в сухом кале - до 2-4 лет), хорошо размножаются в молочных продуктах, мясе, масле, яичном порошке и др. Большинство штаммов сальмонелл устойчивы к антибиотикам, но высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам.

Эпидемиология. Основным источником сальмонеллезной инфекции являются различные животные: свиньи, коровы, кошки, собаки, птицы, черви и др. Заболевание у них может протекать стерто или в выраженной форме, но чаще встречается бессимптомное носительство.

Человек как источник инфекции имеет большое значение в распространении сальмонеллеза среди детей, особенно раннего возраста. В эпидемиологическом отношении наиболее опасны бактериовыделители. Чаще всего бактерионосительство сальмонелл регистрируется у работников мясокомбинатов, пищевых предприятий, обрабатывающих и приготовляющих пищу. Обычно инфицирование детей происходит от взрослых носителей сальмонелл или больных со стертыми формами болезни. В детских дошкольных учреждениях заражение часто происходит от обслуживающего персонала или от больных детей. Среди новорожденных источником нередко бывает мать-роженица.

Инфекция передается преимущественно пищевым путем при употреблении инфицированных пищевых продуктов и в первую очередь приготовленных из мяса (фарш, котлеты, ливер, колбаса, паштет, студень и др.), а также молочных продуктов, яиц, овощей, фруктов и др. Особенно опасны полуфабрикаты, соусы, бульоны, детские молочные смеси. В пищевых продуктах сальмонеллы быстро размножаются и накапливаются в большом количестве. При распространении инфекции пищевым путем обычно возникает несколько случаев одновременных заболеваний, связанных с употреблением в пищу одного продукта. У детей раннего возраста преимущественным является контактный путь, факторами передачи служат руки персонала, а также предметы ухода и пеленальные столики.

Описаны единичные водные вспышки сальмонеллеза. Дискутируется воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Возможно инфицирование ребенка во время родов, допускается трансплацентарная передача сальмонеллезной инфекции.

Нередко регистрируются случаи внутрибольничного сальмонеллеза, особенно в отделениях для новорожденных, родильных домах, инфекционных стационарах, а также в закрытых детских учреждениях. Основным возбудителем при этом является S. typhimurium.

Сальмонеллы, вызывающие внутрибольничные заболевания, получили название "госпитальные штаммы", так как считается, что их биологические особенности (отсутствие чувствительности к типовым бактериофагам, множественная лекарственная устойчивость и др.) формируются в стационаре. Внутрибольничные вспышки характеризуются высокой контагиозностью, быстрым распространением и тяжестью клинического течения.

Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в течение всего года с максимальным подъемом в летне-осенние месяцы. Характерна и неярко выраженная периодичность.

Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых двух лет жизни. В этом возрасте заболеваемость в 5-10 раз выше, чем в других возрастных группах. С увеличением возраста восприимчивость снижается и у детей 7-10 лет она такая же, как и у взрослых.

Патогенез. Развитие инфекционного процесса во многом зависит от дозы возбудителя и состояния иммунологической защиты. Ведущую роль играет возраст больного.

Массивное поступление живых бактерий (при алиментарном пути заражения) сопровождается разрушением их в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (в желудке и преимущественно в тонком кишечнике), в результате чего высвобождается большое количество эндотоксина, который, всасываясь в кровь, обусловливает возникновение эндотоксического синдрома, определяющего клиническую картину начального периода заболевания. Выраженность токсемии зависит как от инфицирующей дозы, так и от бактерицидных свойств желудочно-кишечного тракта. На этой стадии инфекционный процесс может закончиться. Клинически заболевание будет протекать по типу пищевой токсикоинфекции (гастроэнтеритическая форма). Если интенсивность бактериолиза недостаточна, специфический иммунитет отсутствует, а факторы неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта несовершенны (дети раннего возраста, ослабленные дети), сальмонеллы беспрепятственно поступают в тонкий, а затем и толстый кишечник, интенсивно размножаются и благодаря высокой инвазивности легко проникают в энтероциты и собственный слой слизистой оболочки кишечника, фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами. Возникает воспалительный процесс во всех отделах желудочно-кишечного тракта (гасгроэнтероколитическая форма). В зависимости от состояния иммунной системы организма возникает либо только местный процесс, либо происходит прорыв кишечного и лимфатического барьеров и возникает следующий эхап инфекционного процесса - бактериемия. При этом с током крови сальмонеллы попадают в различные органы и ткани, где может происходить их размножение с формированием септических очагов поражения (септическая форма).

Результатом совокупного действия эндотоксина и бактериальных тел на энтероциты является диарейный синдром, механизм развития которого не до конца ясен. Возможно, как и при других кишечных инфекциях, имеет значение нарастание внутриклеточной концентрации циклического 3,5-аденозинмонофосфата и простагландинов, приводящих, как известно, к активации секреторной функции энтероцитов, что закономерно должно сопровождаться потерей воды и электролитов и прежде всего калия и натрия, с последующим развитием синдрома эксикоза, протекающего с характерными нарушениями сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем.

В отличие от других патогенных и сапрофитирующих бактерий сальмонеллы способны не только длительное время находиться в макрофагах, но и размножаться в них. Внутриклеточное паразитирование в макрофагах является основным способом существования сальмонелл в организме человека. Оно определяет возможность их длительного персистирования, возникновение обострений и рецидивов, а также формирование хронического носительства.

Макроскопически желудок и тонкая кишка расширены, с зеленоватым слизистым содержимым, имеющим гнилостный запах. Слизистая оболочка тонкой кишки отечная, гиперемированная, с мелкими кровоизлияниями. Нередко обнаруживается гиперплазия единичных лимфатических фолликулов. Характерна макрофагальная реакция собственного слоя. В толстой кишке нарушается структура слизистой оболочки, нередко отмечаются глубокие воспалительные изменения, доходящие до подслизистого слоя, характерны сосудистые расстройства, отек, клеточная инфильтрация с выраженной пролиферацией макрофагов.

При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки обнаруживаются дистрофические изменения поверхностного и железистого эпителия. Типичны сосудистые расстройства, гиперплазия клеток ретикулоэндотелия лимфоидной ткани и слизистой оболочки. Изменения в кишечнике варьируют от легкого воспаления до выраженного распространенного энтерита и энтероколита с пленчатыми или отрубевидными наложениями и образованием эрозий и язв.

При генерализованных формах отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, характерны множественные метастатические гнойники во внутренних органах, дистрофические изменения в мышце сердца, почках, надпочечниках.

В ткани и оболочках мозга отмечаются полнокровие сосудов, мелкие кровоизлияния, стазы, клеточная инфильтрация. Возможно развитие гнойного менингита, очаговой пневмонии, эндокардита, пиелонефрита.

Отличительными признаками септического процесса являются пролиферация и гиперплазия лимфоидной ткани внекишечной локализации, очаговые скопления ретикулоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов во многих органах и прежде всего в печени и селезенке.

Иммунитет. В ходе инфекционного процесса в крови больных накапливаются специфические антитела с преобладанием в раннем периоде болезни IgM, а затем IgG и IgA. Гуморальные антитела обеспечивают нейтрализацию в основном эндотоксина, но недостаточно нейтрализуют действие самих микробных тел, особенно если последние локализуются в нейтрофилах и макрофагах. Этим, по-видимому, объясняется относительно медленная элиминация сальмонелл из организма и довольно частое формирование длительного носительства. У большинства больных клеточный иммунитет обеспечивает полную элиминацию возбудителя к 4-6-й неделе от начала заболевания.

При недостаточности факторов клеточного иммунитета формируется хроническое носительство сальмонелл с возможными обострениями и рецидивами болезни.

При сальмонеллезе большое значение имеет местный иммунитет. В кишечнике больных возрастает содержание секреторных иммуноглобулинов и увеличивается концентрация факторов неспецифической защиты (лизоцим, комплемент и др.). Как и при других острых кишечных инфекциях, иммунитет при сальмонеллезе непродолжительный - около 5-6 мес. Повторное заражение детей по истечении этого срока может закончиться возникновением нового заболевания, клинические проявления которого обычно бывают менее тяжелыми.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при сальмонеллезе от нескольких часов (при массивном пищевом инфицировании) до 5-7 сут (при контактном пути заражения). Характер клинических симптомов, степень их выраженности, последовательность появления и длительность течения зависят от клинической формы.

Классификация. Различают типичные (желудочно-кишечная, тифоподобная, септическая) и атипичные (стертая и субклиническая) формы сальмонеллеза (табл. 11).

Таблица 11. Классификация сальмонеллеза у детей
ТипКлинические формыТяжестьТечение
Типичные формы
  1. Желудочно-кишечная (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит)
  2. Тифоподобная
  3. Септическая
Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Острое (до 1 мес)

Затяжное (до 3 мес)

Хроническое (свыше 3 мес)

Атипичные формы
  1. Стертая
  2. Субклиническая
  • Желудочно-кишечная форма [показать]
  • Тифоподобная форма [показать]
  • Септическая форма [показать]
  • Стертая форма [показать]
  • Субклиническая форма [показать]
  • Бактерионосительство [показать]

Прослеживается некоторая зависимость клинических проявлений от типа возбудителя. Наиболее тяжелые формы отмечаются при сальмонеллезе, вызванном S. typhimurium, choleraesuis. Длительное бактериовыделение чаще отмечается при сальмонеллезе, обусловленном S. heidelberg, S. derby. Сальмонеллез типа В чаще протекает по типу энтероколита. При тифоидной форме чаще обнаруживается S. heidelberg,Kunzendorph и др., при гнойном менингите - S. hartneri, при поражении суставов - S. Kunzendorph. Хотя строгого совпадения типа сальмонеллы и клинической формы не отмечается и при одном и том же виде возбудителя могут наблюдаться самые разные клинические формы, указанные особенности необходимо учитывать в практической работе.

Течение. Длительность сальмонеллезной инфекции зависит от клинической формы болезни, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний и вида сальмонелл. У подавляющего большинства детей сроки исчезновения клинических проявлений болезни и освобождения организма от возбудителя не превышают 2-3 нед (острое течение), при этом симптомы интоксикации исчезают через 5-7 дней. При тяжелых формах, особенно при тифоподобных и септических, нормализация стула наступает на 2-3-й неделе болезни, а у детей раннего возраста может задерживаться до 1,5 - 2 мес (затяжное течение).

Возможны рецидивы, которые характеризуются возвратом симптомов интоксикации и усилением дисфункции желудочно-кишечного тракта. Рецидивы чаще возникают у детей раннего возраста, особенно при наслоении интеркуррентных заболеваний.

Затяжное и хроническое течение характеризуется периодически наступающими обострениями и рецидивами заболевания. При этом долгое время не нормализуется стул, в испражнениях постоянно обнаруживаются сальмонеллы, развиваются гипотрофия, анемия, повышенная восприимчивость к интеркуррентным заболеваниям.

Сальмонеллез у новорожденных и детей первого года жизни. Основным источником заражения сальмонеллезной инфекцией являются матери (больные и носители), а также персонал отделений для новорожденных и детей раннего возраста. Возможно также заражение новорожденного от больной матери или носительницы во время родов или сразу после родов. Путь распространения сальмонеллеза преимущественно контактно-бытовой, через инфицированные предметы ухода (соски, белье, сцеженное грудное молоко, питательные смеси, вода), а также инфицированные руки персонала. В результате грубых нарушений санитарно-гигиенического режима возможны внутрибольничные эпидемические вспышки.

Восприимчивость новорожденных и грудных детей очень высока. Особенно восприимчивы недоношенные дети, ослабленные предшествующими и сопутствующими заболеваниями, и дети, находящиеся на искусственном вскармливании.

Клинические проявления сальмонеллеза у новорожденных и детей первого года жизни весьма многообразны. Наряду с желудочно-кишечными формами у них нередко наблюдаются менингит, менингоэнцефалит, остеомиелит, сепсис и др. Летальность при этом очень высока.

Тяжелые формы сальмонеллеза наблюдаются в первую очередь у детей с отягощенным преморбидным состоянием (недоношенность, искусственное вскармливание, сопутствующие заболевания). Большое значение в возникновении тяжелых форм имеют массивность инфицирующей дозы возбудителя, а также физиологические особенности.

Нередко сальмонеллез у детей раннего возраста протекает как микст-инфекция, т. е. в сочетании с другими патогенными или условно-патогенными микробами (эшерихии, стафилококк, клебсиелла, протей и др.) или вирусами. Особенно тяжелое течение сальмонеллеза отмечается при внутрибольничном инфицировании госпитальным штаммом S. typhimurium.

Из желудочно-кишечных форм у новорожденных и детей первого года жизни преобладает энтероколитическая форма, характеризующаяся постепенным развитием и нарастанием симптомов интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта. Стул при этом обычно очень частый с большой примесью слизи, зелени и крови. Нередко примесь крови бывает настолько значительной, что сальмонеллез приходится дифференцировать от инвагинации. Рвота нечастая и не является ведущим симптомом. Температура тела высокая и держится более длительное время, токсикоз возникает чаще, чем у детей старшего возраста.

Течение болезни значительно более длительное и в большинстве случаев определяется наслоением вторичной вирусной или бактериальной инфекции, приводящей к возникновению различных осложнений, которые нередко и являются причиной летального исхода.

Осложнения. В тяжелых случаях сальмонеллеза возможно развитие инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, анемии, дисбактериоза, а также миокардита, пневмонии, среднего отита, гепатита. Некоторые из этих осложнений (миокардит, гепатит и др.) могут трактоваться как проявления септической формы сальмонеллеза.

Диагноз. Сальмонеллез диагностируется на основании совокупности клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Для него характерны относительно длительная лихорадка, упорная рвота, обложенность языка, вздутие живота, болезненность и урчание в правой подвздошной области, энтеритный характер стула с примесью зеленой слизи и прожилками крови, типичен резкий, зловонный запах испражнений. При среднетяжелых и тяжелых формах весьма часто бывает увеличение печени и селезенки. В крови на высоте заболевания отмечается выраженный лейкоцитоз, часто нейтрофилез со сдвигом влево до палочкоядерных, юных и миелоцитов. СОЭ умеренно увеличена. Решающими в постановке диагноза являются

  • бактериологический [показать]
  • и серологический методы исследования [показать]

В последние годы разрабатываются более чувствительные методы диагностики сальмонеллеза: радиоиммунологический, иммуноферментный, с помощью которых удается обнаруживать сальмонеллезные антигены и специфические антитела в низкой концентрации.

Дифференциальный диагноз. Сальмонеллез у детей следует дифференцировать от

  • дизентерии [показать]
  • эшерихиоза [показать]
  • стафилококкового энтероколита [показать]
  • вирусного гастроэнтерита [показать]
  • тифопаратифозных заболеваний [показать] сепсиса [показать]
  • в редких случаях - от инвагинации, аппендицита, гриппа и др. [показать]

Приведенные отличительные признаки весьма условны, они позволяют лишь заподозрить то или иное заболевание. Решающее значение имеют лабораторные методы исследования, а в ряде случаев и эпидемиологические данные.

Лечение. Госпитализацию осуществляют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обычно госпитализируют детей, нуждающихся в инфузионной терапии. Больных госпитализируют в боксы или в специализированные отделения в палаты на 1-2 человека. При массивном пищевом инфицировании в первые часы болезни лечение начинают с промывания желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия. При легких и среднетяжелых формах проводится оральная регидратация глюкозоэлектролитными растворами (см. Эшерихиозы).

При тяжелых формах, особенно в случае обезвоживания организма III степени, необходимо незамедлительно приступить к более интенсивной инфузионной терапии с обязательным введением плазмы, альбумина, глюкозосолевых растворов, гидрокарбоната натрия и др., объем и последовательность введения которых рассчитывают в зависимости от степени и типа дегидратации (см. Эшерихиозы).

Особенно важно для инфузионной терапии определить ведущий клинический синдром, обусловливающий тяжесть заболевания: нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, эндотоксический шок и др.

При нейротоксикозе терапия должна быть направлена на предупреждение развития отека и набухания мозга. С этой целью показано введение диуретиков (лазикс, маннитол), кортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон), жаропонижающих (анальгин, литическая смесь), противосудорожных (седуксен, ГОМК, пипольфен), сердечно-сосудистых (коргликон, строфантин, курантил) и других лекарственных препаратов направленного действия. В этих случаях показано введение плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина и других коллоидных препаратов. При лечении больных с эндотоксическим шоком инфузионную терапию необходимо начинать с внутривенного струйного введения коллоидных растворов (плазма, альбумин, гемодез, реополиглюкин), 10% раствора глюкозы, гидрокортизона, при необходимости следует вводить диуретики (лазикс).

В качестве этиотропной терапии при лечении больных первого года жизни с легкой и среднетяжелой формами сальмонеллеза препаратами выбора являются фуразолидон и поливалентный сальмонеллезный бактериофаг. При лечении детей старше 3 лет с этими же формами болезни поливалентный сальмонеллезный бактериофаг можно использовать как единственное средство.

Бактериофаг детям в возрасте от 2 до 6 мес назначают на прием по 10 мл внутрь, детям в возрасте от 6 мес до 3 лет - 20 мл, детям старше 3 лет 50 мл. При отсутствии эффекта бактериофаг можно применить повторно через 3-5 дней.

При тяжелых формах, а также у детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном, при наслоении сальмонеллеза на другие инфекционные заболевания и при смешанных формах оправданно назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, левомицетина сукцинат, гентамицин, полимиксин М сульфат, цепорин и др.) в сочетании с бактериофагом. Антибактериальные препараты назначаются сроком на 5-7 дней. Повторные курсы обычно не применяются.

После окончания курса лечения антибиотиком для нормализации биоценоза кишечника назначают бактерийные препараты: бифидумбактерин, бификол, лактобактерин.

При септических формах можно прибегнуть к комбинации антибиотиков (ампициллин + полимиксина М сульфат, ампициллин + гентамицин и др.) или сочетать антибиотик с препаратами нитрофуранового ряда.

При затяжном и хроническом течении первостепенное значение имеет иммуностимулирующая терапия (пентоксил, метилурацил); назначают также биологические и ферментные препараты (фестал, абомин, панкреатин и др.), проводят повторные курсы лечения поливалентным сальмонеллезный бактериофагом.

Прогноз. У большинства больных прогноз благоприятный. Летальные исходы возможны при септических формах, а также при желудочно-кишечных формах у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями, особенно в случае присоединения интеркуррентных вирусных и вирусно-бактериальных инфекций. После перенесенного сальмонеллеза может длительно сохраняться функциональная недостаточность желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, что проявляется нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых ингредиентов.

Профилактика. Меры профилактики направлены на оздоровление домашних животных и предупреждение распространения среди них сальмонеллезных заболеваний, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях с целью не допустить инфицирования мяса в процессе убоя животных, разделки туш, хранения и последующей транспортировки мясных продуктов. Продажа утиных и гусиных яиц запрещена.

Санитарно-гигиенические мероприятия также должны быть направлены на повышение санитарной культуры детей и взрослых.

Противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение распространения заболеваний в коллективе, практически не отличаются от таковых при других кишечных инфекциях. Решающее значение имеют раннее выявление источника инфекции и изоляция больных, прерывающая пути передачи возбудителя.

После изоляции больного в очаге инфекции проводится заключительная дезинфекция. Карантин не устанавливают. Всех контактных детей и взрослых обследуют на сальмонеллез. Исследуют также продукты питания, употребляемые в последние 1-2 дня до заболевания, проверяют места их хранения, технологию приготовления пищи и ее реализацию.

Однократному бактериологическому обследованию на сальмонеллез подвергаются все дети, поступающие в организованные детские коллективы (детские сады, дом ребенка и др.), а также роженицы, поступающие в родовспомогательные учреждения, и все взрослые, обслуживающие детей при наличии у них дисфункции кишечника.

Изоляция больного прекращается только после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного не ранее чем через 3 дня после окончания этиотропного лечения. Дети, посещающие младшую группу детского сада, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с обязательным ежемесячным обследованием на сальмонеллез.

Бактериовыделители сальмонелл не допускаются в дома ребенка и младшую группу детского сада. Разрешается посещать детские учреждения только после отрицательных трехкратных исследований.

Специфическая профилактика не проводится.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Брюшной тиф


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.