Сальмонеллез - острая инфекционная болезнь, вызываемая многочисленными микробами рода Salmonella, протекающая преимущественно по типу гастроэнтероколита, реже - тифоподобных и септических форм.

Заболевания, вызываемые сальмонеллами, принято подразделять на 2 группы: брюшной тиф и паратиф (А и В), возбудители которых являются облигатными паразитами человека, а также собственно сальмонеллез, возбудители которого патогенны как для человека, так и для животных. Следовательно, термин "сальмонеллез" употребляется только для обозначения второй группы заболеваний. Брюшной тиф и паратифы выделены в самостоятельную группу.

Исторические сведения. Долгое время заболевание у человека описывалось под термином "мясные отравления". В 1885 г. американские ученые D. Е. Salmon и Т. Smith выделили из органов больных свиней возбудителя Bacterium suipestifer, так называемую В. cholerae suis - возбудителя свиной чумы. Через 3 года G. Gaertner (1888) выделил из мяса заболевшей коровы и из селезенки умершего человека, употреблявшего в пищу это мясо, В. enteritiilis и тем самым окончательно доказал бактериальную природу "мясных отравлений". В последующие годы были открыты многие другие представители из этой группы бактерий. В честь первооткрывателя они были названы сальмонеллами, а заболевание, вызываемое ими,- сальмонеллезом.

В нашей стране большое значение в изучении сальмонеллезов имели работы В. А. Килессо, М. Г. Данилевича, Г. А. Тимофеевой, В. И. Покровского, А. Ф. Блюгера и др.

Этиология. Бактерии рода Salmonella относятся к семейству Enterobacteriaceae триба Escherichiae. Представляет собой подвижные палочки, капсул и спор не образуют, грамотрицательны. Хорошо растут на обычных питательных средах. Имеют, соматический термостабильный О-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По соматическому О-антигену сальмонеллы разделены на группы А, В, С, D, Е и т. д. (всего около 60 групп), а по жгутиковому Н-антигену - на серовары. В настоящее время известно уже более 2000 сероваров (классификация Кауфмана - Уайта).

От человека выделено более 700 сероваров. В нашей стране зарегистрировано более 500, среди них доминируют S. typhimurium, S. heidelberg, S. anatum, S. derby, S. panama - всего около 12 сероваров. Наибольшее клиническое значение имеет S. typhimurium.

Сальмонеллы устойчивы во внешней среде (в воде сохраняются до 2 мес, в почве - до 4-5 мес, в комнатной пыли - до 3 мес, в сухом кале - до 2-4 лет), хорошо размножаются в молочных продуктах, мясе, масле, яичном порошке и др. Большинство штаммов сальмонелл устойчивы к антибиотикам, но высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам.

Эпидемиология. Основным источником сальмонеллезной инфекции являются различные животные: свиньи, коровы, кошки, собаки, птицы, черви и др. Заболевание у них может протекать стерто или в выраженной форме, но чаще встречается бессимптомное носительство.

Человек как источник инфекции имеет большое значение в распространении сальмонеллеза среди детей, особенно раннего возраста. В эпидемиологическом отношении наиболее опасны бактериовыделители. Чаще всего бактерионосительство сальмонелл регистрируется у работников мясокомбинатов, пищевых предприятий, обрабатывающих и приготовляющих пищу. Обычно инфицирование детей происходит от взрослых носителей сальмонелл или больных со стертыми формами болезни. В детских дошкольных учреждениях заражение часто происходит от обслуживающего персонала или от больных детей. Среди новорожденных источником нередко бывает мать-роженица.

Инфекция передается преимущественно пищевым путем при употреблении инфицированных пищевых продуктов и в первую очередь приготовленных из мяса (фарш, котлеты, ливер, колбаса, паштет, студень и др.), а также молочных продуктов, яиц, овощей, фруктов и др. Особенно опасны полуфабрикаты, соусы, бульоны, детские молочные смеси. В пищевых продуктах сальмонеллы быстро размножаются и накапливаются в большом количестве. При распространении инфекции пищевым путем обычно возникает несколько случаев одновременных заболеваний, связанных с употреблением в пищу одного продукта. У детей раннего возраста преимущественным является контактный путь, факторами передачи служат руки персонала, а также предметы ухода и пеленальные столики.

Описаны единичные водные вспышки сальмонеллеза. Дискутируется воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Возможно инфицирование ребенка во время родов, допускается трансплацентарная передача сальмонеллезной инфекции.

Нередко регистрируются случаи внутрибольничного сальмонеллеза, особенно в отделениях для новорожденных, родильных домах, инфекционных стационарах, а также в закрытых детских учреждениях. Основным возбудителем при этом является S. typhimurium.

Сальмонеллы, вызывающие внутрибольничные заболевания, получили название "госпитальные штаммы", так как считается, что их биологические особенности (отсутствие чувствительности к типовым бактериофагам, множественная лекарственная устойчивость и др.) формируются в стационаре. Внутрибольничные вспышки характеризуются высокой контагиозностью, быстрым распространением и тяжестью клинического течения.

Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в течение всего года с максимальным подъемом в летне-осенние месяцы. Характерна и неярко выраженная периодичность.

Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых двух лет жизни. В этом возрасте заболеваемость в 5-10 раз выше, чем в других возрастных группах. С увеличением возраста восприимчивость снижается и у детей 7-10 лет она такая же, как и у взрослых.

Патогенез. Развитие инфекционного процесса во многом зависит от дозы возбудителя и состояния иммунологической защиты. Ведущую роль играет возраст больного.

Массивное поступление живых бактерий (при алиментарном пути заражения) сопровождается разрушением их в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (в желудке и преимущественно в тонком кишечнике), в результате чего высвобождается большое количество эндотоксина, который, всасываясь в кровь, обусловливает возникновение эндотоксического синдрома, определяющего клиническую картину начального периода заболевания. Выраженность токсемии зависит как от инфицирующей дозы, так и от бактерицидных свойств желудочно-кишечного тракта. На этой стадии инфекционный процесс может закончиться. Клинически заболевание будет протекать по типу пищевой токсикоинфекции (гастроэнтеритическая форма). Если интенсивность бактериолиза недостаточна, специфический иммунитет отсутствует, а факторы неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта несовершенны (дети раннего возраста, ослабленные дети), сальмонеллы беспрепятственно поступают в тонкий, а затем и толстый кишечник, интенсивно размножаются и благодаря высокой инвазивности легко проникают в энтероциты и собственный слой слизистой оболочки кишечника, фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами. Возникает воспалительный процесс во всех отделах желудочно-кишечного тракта (гасгроэнтероколитическая форма). В зависимости от состояния иммунной системы организма возникает либо только местный процесс, либо происходит прорыв кишечного и лимфатического барьеров и возникает следующий эхап инфекционного процесса - бактериемия. При этом с током крови сальмонеллы попадают в различные органы и ткани, где может происходить их размножение с формированием септических очагов поражения (септическая форма).

Результатом совокупного действия эндотоксина и бактериальных тел на энтероциты является диарейный синдром, механизм развития которого не до конца ясен. Возможно, как и при других кишечных инфекциях, имеет значение нарастание внутриклеточной концентрации циклического 3,5-аденозинмонофосфата и простагландинов, приводящих, как известно, к активации секреторной функции энтероцитов, что закономерно должно сопровождаться потерей воды и электролитов и прежде всего калия и натрия, с последующим развитием синдрома эксикоза, протекающего с характерными нарушениями сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем.

В отличие от других патогенных и сапрофитирующих бактерий сальмонеллы способны не только длительное время находиться в макрофагах, но и размножаться в них. Внутриклеточное паразитирование в макрофагах является основным способом существования сальмонелл в организме человека. Оно определяет возможность их длительного персистирования, возникновение обострений и рецидивов, а также формирование хронического носительства.

Макроскопически желудок и тонкая кишка расширены, с зеленоватым слизистым содержимым, имеющим гнилостный запах. Слизистая оболочка тонкой кишки отечная, гиперемированная, с мелкими кровоизлияниями. Нередко обнаруживается гиперплазия единичных лимфатических фолликулов. Характерна макрофагальная реакция собственного слоя. В толстой кишке нарушается структура слизистой оболочки, нередко отмечаются глубокие воспалительные изменения, доходящие до подслизистого слоя, характерны сосудистые расстройства, отек, клеточная инфильтрация с выраженной пролиферацией макрофагов.

При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки обнаруживаются дистрофические изменения поверхностного и железистого эпителия. Типичны сосудистые расстройства, гиперплазия клеток ретикулоэндотелия лимфоидной ткани и слизистой оболочки. Изменения в кишечнике варьируют от легкого воспаления до выраженного распространенного энтерита и энтероколита с пленчатыми или отрубевидными наложениями и образованием эрозий и язв.

При генерализованных формах отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, характерны множественные метастатические гнойники во внутренних органах, дистрофические изменения в мышце сердца, почках, надпочечниках.

В ткани и оболочках мозга отмечаются полнокровие сосудов, мелкие кровоизлияния, стазы, клеточная инфильтрация. Возможно развитие гнойного менингита, очаговой пневмонии, эндокардита, пиелонефрита.

Отличительными признаками септического процесса являются пролиферация и гиперплазия лимфоидной ткани внекишечной локализации, очаговые скопления ретикулоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов во многих органах и прежде всего в печени и селезенке.

Иммунитет. В ходе инфекционного процесса в крови больных накапливаются специфические антитела с преобладанием в раннем периоде болезни IgM, а затем IgG и IgA. Гуморальные антитела обеспечивают нейтрализацию в основном эндотоксина, но недостаточно нейтрализуют действие самих микробных тел, особенно если последние локализуются в нейтрофилах и макрофагах. Этим, по-видимому, объясняется относительно медленная элиминация сальмонелл из организма и довольно частое формирование длительного носительства. У большинства больных клеточный иммунитет обеспечивает полную элиминацию возбудителя к 4-6-й неделе от начала заболевания.

При недостаточности факторов клеточного иммунитета формируется хроническое носительство сальмонелл с возможными обострениями и рецидивами болезни.

При сальмонеллезе большое значение имеет местный иммунитет. В кишечнике больных возрастает содержание секреторных иммуноглобулинов и увеличивается концентрация факторов неспецифической защиты (лизоцим, комплемент и др.). Как и при других острых кишечных инфекциях, иммунитет при сальмонеллезе непродолжительный - около 5-6 мес. Повторное заражение детей по истечении этого срока может закончиться возникновением нового заболевания, клинические проявления которого обычно бывают менее тяжелыми.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при сальмонеллезе от нескольких часов (при массивном пищевом инфицировании) до 5-7 сут (при контактном пути заражения). Характер клинических симптомов, степень их выраженности, последовательность появления и длительность течения зависят от клинической формы.

Классификация. Различают типичные (желудочно-кишечная, тифоподобная, септическая) и атипичные (стертая и субклиническая) формы сальмонеллеза (табл. 11).

• Желудочно-кишечная форма [показать]

  Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза наиболее распространена. При этой форме поражается преимущественно желудочно-кишечный тракт, но степень вовлечения в процесс различных его отделов бывает неодинаковой. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела желудочно-кишечного тракта в клинике болезни ведущими синдромами могут быть гастрит, энтерит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит и др.

  Гастрит и гастроэнтерит встречаются нечасто, преимущественно у детей старше 3 лет. Заболевания протекают по типу пищевой токсикоинфекции. Инкубационный период короткий - до 24 ч. Весь симптомокомплекс развивается в первые часы или сутки от начала заболевания, что связано с попаданием в желудок большого количества возбудителя (алиментарный путь инфицирования), а также высвобождением массивной дозы эндотоксина.

  Болезнь начинается бурно, внезапно с появления повторной рвоты, повышения температуры тела до 38-40° С, общей слабости, болей в эпигастральной области или по всему животу. Язык обложен, суховат, живот умеренно вздут. Возможны явления слабо выраженного эксикоза.

  Заболевание может быстро закончиться без появления жидкого стула (гастритическая форма), но чаще вслед за симптомами гастрита появляется и расстройство стула (гастроэнтерит). Стул обычно нечастый - 3-5 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, обильный, пенистый, водянистый, с небольшим количеством слизи. Обычно в различной степени выражены недомогание, вялость, бледность кожных покровов, головная боль, вздутие живота. У единичных больных развивается нейротоксикоз (гипертермия, потеря сознания, клонико-тонические судороги или эндотоксический шок: падение артериального давления, цианоз, похолодание конечностей и др.).

  В редких случаях заболевания протекают по типу энтерита. При этом болезнь начинается более постепенно с расстройства стула и появления болей в животе, может быть тошнота, однократная рвота. Стул учащается до 5-10 раз в сутки, бывает обильным, водянистым, непереваренным с белыми комочками, небольшой примесью слизи и резким запахом. Живот обычно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника. Температура тела повышается до умеренных цифр. Возможно развитие дегидратации. Течение болезни в этих случаях более длительное, расстройство стула может сохраняться в течение 2-3 нед и больше, но нередко болезнь имеет абортивное течение (5-6 дней).

  Гастроэнтероколит и энтероколит - наиболее частые формы сальмонеллеза у детей раннего возраста, особенно первого года жизни. Инкубационный период 2-5 сут. Заболевание начинается остро, но характеризуется постепенным развитием и усилением основных симптомов в течение 3-4 дней. Наиболее характерными признаками являются расстройство стула и симптомы интоксикации. Стул уже с первого дня болезни содержит значительное количество примесей слизи, зелени, крови. У многих больных стул приобретает темно-зеленую окраску, становится пенистым, что дает основание сравнивать его с "болотной тиной" или "лягушачьей икрой". В редких случаях отмечаются симптомы дистального колита в виде спазмированной сигмовидной кишки, податливости ануса, тенезмов или их эквивалентов (натуживание, покраснение лица, приступы беспокойства).

  Рвота при гастроэнтероколитической форме сальмонеллеза нечастая, но упорная и обусловлена явлениями токсикоза. Повышение температуры тела начинается с первого дня болезни, достигает максимума в первые три дня и держится в среднем 5-7 дней, т. е. более длительно, чем при других кишечных инфекциях. У большинства больных наблюдаются бледность кожных покровов, общая вялость или адинамия, значительно снижен аппетит. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, недомогание. В первые три дня болезни может развиться и более выраженный токсикоз с эксикозом: высокая температура гела, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек, западение большого родничка и глазных яблок, заострение черт лица и др. Явления токсикоза и эксикоза сохраняются довольно длительно (в среднем 8-9 дней), несмотря на проводимую патогенетическую терапию.

  При всех вариантах желудочно-кишечной формы сальмонеллезной инфекции со стороны периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом формулы влево до палочкоядерных клеток.

  Типичные желудочно-кишечные формы сальмонеллеза в зависимости от степени выраженности симптомов интоксикации и кишечных расстройств могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

  • При легких формах сальмонеллеза общее состояние страдает незначительно. Температура тела нормальная или субфебриль-ная. Рвота 1-3 раза, стул до 5-10 раз в сутки с небольшим количеством патологических примесей.
  • При среднетяжелой форме отмечаются вялость, бледность кожных покровов, значительное снижение аппетита, умеренно выраженные симптомы токсикоза и эксикоза. Температура тела 38-39,5° С. Рвота частая, стул до 15 раз в сутки с примесью слизи, зелени и крови.
  • Тяжелые формы сальмонеллеза характеризуются выраженными симптомами токсикоза и эксикоза. Типичны нейротоксикоз, сердечно-сосудистые и гемодинамические нарушения, неукротимая рвота. Стул очень частый, иногда без счета, с большим количеством патологических примесей. Возможны кишечные кровотечения.
• Тифоподобная форма [показать]

  Тифоподобная форма встречается у детей старшего возраста. Характерны длительная лихорадка, головная боль, повторная, но нечастая рвота, адинамия, анорексия. Возможны явления менингизма, оглушенность, помрачение сознания, бред. Кожные покровы бледные, язык сухой, густо обложен сероватым налетом. Живот вздут, пальпаторно определяются урчание и болезненность в правой подвздошной области. У некоторых больных отмечается наклонность к брадикардии. Часто увеличиваются печень и селезенка. На высоте заболевания возможно появление необильной розеолезно-папулезной сыпи. Кишечных расстройств может не быть, однако у большинства детей на высоте заболевания отмечается энтзритный стул, нередко с патологическими примесями и резким запахом.

• Септическая форма [показать]

  Септическая форма встречается у детей раннего возраста, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливали, ослабленных предшествующими заболеваниями. Может развиться вследствие генерализации процесса при желудочно-кишечной форме или без предшествующего поражения кишечного тракта. Заболевание характеризуется появлением гнойных очагов в различных органах: легких, почках, мозговых оболочках, крупных суставах, костях и др., протекает как сальмонеллезный сепсис. Специфических симптомов, свойственных сальмонеллезному сепсису, нет. Однако заболевание обычно протекает на фоне учащенного стула с примесью зелени, прожилок крови. Характерны также вздутие живота, урчание по ходу тонкого и толстого кишечника, обложенность и сухость языка. Специфический характер множественных очагов поражения подтверждается обнаружением сальмонелл в спинномозговой жидкости (гнойный менингит), в мокроте (пневмония), моче (нефрит), синовиальной жидкости (артрит) и др.

• Стертая форма [показать]

  Стертая форма характеризуется слабо выраженной и быстро проходящей дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Общее состояние детей не нарушается. Стул разжижен, имеет каловый характер, без видимых патологических примесей, 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней. У отдельных больных возможны кратковременные боли в животе, урчание в правой подвздошной области. Диагноз ставится на основании эпидемиологических данных и высева сальмонелл в посевах испражнений.

• Субклиническая форма [показать]

  Субклиническая форма клинически не проявляется. Это по существу сальмонеллезное носительство, однако при этом отмечается нарастание титра специфических антител.

• Бактерионосительство [показать]

  Бактерионосительство - упорное выделение сальмонелл из кишечника при отсутствии клинических проявлений, серологических и гематологических сдвигов. По длительности выделения-сальмонелл различают острое (до 1 мес), затяжное (1-3 мес) и хроническое (больше Змее) носительство. Сальмонеллезное бактерионосительство у детей наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Прослеживается некоторая зависимость клинических проявлений от типа возбудителя. Наиболее тяжелые формы отмечаются при сальмонеллезе, вызванном S. typhimurium, choleraesuis. Длительное бактериовыделение чаще отмечается при сальмонеллезе, обусловленном S. heidelberg, S. derby. Сальмонеллез типа В чаще протекает по типу энтероколита. При тифоидной форме чаще обнаруживается S. heidelberg,Kunzendorph и др., при гнойном менингите - S. hartneri, при поражении суставов - S. Kunzendorph. Хотя строгого совпадения типа сальмонеллы и клинической формы не отмечается и при одном и том же виде возбудителя могут наблюдаться самые разные клинические формы, указанные особенности необходимо учитывать в практической работе.

Течение. Длительность сальмонеллезной инфекции зависит от клинической формы болезни, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний и вида сальмонелл. У подавляющего большинства детей сроки исчезновения клинических проявлений болезни и освобождения организма от возбудителя не превышают 2-3 нед (острое течение), при этом симптомы интоксикации исчезают через 5-7 дней. При тяжелых формах, особенно при тифоподобных и септических, нормализация стула наступает на 2-3-й неделе болезни, а у детей раннего возраста может задерживаться до 1,5 - 2 мес (затяжное течение).

Возможны рецидивы, которые характеризуются возвратом симптомов интоксикации и усилением дисфункции желудочно-кишечного тракта. Рецидивы чаще возникают у детей раннего возраста, особенно при наслоении интеркуррентных заболеваний.

Затяжное и хроническое течение характеризуется периодически наступающими обострениями и рецидивами заболевания. При этом долгое время не нормализуется стул, в испражнениях постоянно обнаруживаются сальмонеллы, развиваются гипотрофия, анемия, повышенная восприимчивость к интеркуррентным заболеваниям.

Сальмонеллез у новорожденных и детей первого года жизни. Основным источником заражения сальмонеллезной инфекцией являются матери (больные и носители), а также персонал отделений для новорожденных и детей раннего возраста. Возможно также заражение новорожденного от больной матери или носительницы во время родов или сразу после родов. Путь распространения сальмонеллеза преимущественно контактно-бытовой, через инфицированные предметы ухода (соски, белье, сцеженное грудное молоко, питательные смеси, вода), а также инфицированные руки персонала. В результате грубых нарушений санитарно-гигиенического режима возможны внутрибольничные эпидемические вспышки.

Восприимчивость новорожденных и грудных детей очень высока. Особенно восприимчивы недоношенные дети, ослабленные предшествующими и сопутствующими заболеваниями, и дети, находящиеся на искусственном вскармливании.

Клинические проявления сальмонеллеза у новорожденных и детей первого года жизни весьма многообразны. Наряду с желудочно-кишечными формами у них нередко наблюдаются менингит, менингоэнцефалит, остеомиелит, сепсис и др. Летальность при этом очень высока.

Тяжелые формы сальмонеллеза наблюдаются в первую очередь у детей с отягощенным преморбидным состоянием (недоношенность, искусственное вскармливание, сопутствующие заболевания). Большое значение в возникновении тяжелых форм имеют массивность инфицирующей дозы возбудителя, а также физиологические особенности.

Нередко сальмонеллез у детей раннего возраста протекает как микст-инфекция, т. е. в сочетании с другими патогенными или условно-патогенными микробами (эшерихии, стафилококк, клебсиелла, протей и др.) или вирусами. Особенно тяжелое течение сальмонеллеза отмечается при внутрибольничном инфицировании госпитальным штаммом S. typhimurium.

Из желудочно-кишечных форм у новорожденных и детей первого года жизни преобладает энтероколитическая форма, характеризующаяся постепенным развитием и нарастанием симптомов интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта. Стул при этом обычно очень частый с большой примесью слизи, зелени и крови. Нередко примесь крови бывает настолько значительной, что сальмонеллез приходится дифференцировать от инвагинации. Рвота нечастая и не является ведущим симптомом. Температура тела высокая и держится более длительное время, токсикоз возникает чаще, чем у детей старшего возраста.

Течение болезни значительно более длительное и в большинстве случаев определяется наслоением вторичной вирусной или бактериальной инфекции, приводящей к возникновению различных осложнений, которые нередко и являются причиной летального исхода.

Осложнения. В тяжелых случаях сальмонеллеза возможно развитие инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, анемии, дисбактериоза, а также миокардита, пневмонии, среднего отита, гепатита. Некоторые из этих осложнений (миокардит, гепатит и др.) могут трактоваться как проявления септической формы сальмонеллеза.

Диагноз. Сальмонеллез диагностируется на основании совокупности клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Для него характерны относительно длительная лихорадка, упорная рвота, обложенность языка, вздутие живота, болезненность и урчание в правой подвздошной области, энтеритный характер стула с примесью зеленой слизи и прожилками крови, типичен резкий, зловонный запах испражнений. При среднетяжелых и тяжелых формах весьма часто бывает увеличение печени и селезенки. В крови на высоте заболевания отмечается выраженный лейкоцитоз, часто нейтрофилез со сдвигом влево до палочкоядерных, юных и миелоцитов. СОЭ умеренно увеличена. Решающими в постановке диагноза являются

• бактериологический [показать]

  Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Возбудитель может быть выделен из кала, крови, рвотных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи, гноя, экссудата воспалительных очагов, цереброспинальной жидкости. Методика забора и посева материала аналогична таковой при дизентерии и других кишечных инфекциях. Посев материала обычно производят на элективные среды (среда Плоскирева и висмут-сульфитный агар) и среды обогащения. Процент положительных результатов при бактериологическом исследовании колеблется от 40 до 80. Наибольшее число положительных результатов приходится на первую неделю болезни.

• и серологический методы исследования [показать]

  Серологические исследования. Нарастание специфических антител в крови больных выявляют с помощью РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Частота положительных результатов достигает 80%. Отрицательные результаты обычно отмечаются при легчайших, особенно стертых, формах болезни и, как правило, у детей раннего возраста и недоношенных.

В последние годы разрабатываются более чувствительные методы диагностики сальмонеллеза: радиоиммунологический, иммуноферментный, с помощью которых удается обнаруживать сальмонеллезные антигены и специфические антитела в низкой концентрации.

Дифференциальный диагноз. Сальмонеллез у детей следует дифференцировать от

• дизентерии [показать]

  Дизентерию отличают от сальмонеллеза кратковременная лихорадка, наличие колитического синдрома (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость или зияние анального отверствия, скудный стул с патологическими примесями).

  При сальмонеллезе колитический синдром (периодически повторяющиеся боли в животе, примесь крови в стуле, уплотнение сигмовидной кишки и др.) в отличие от дизентерии встречается реже, стул обычно бывает обильным, водянистым, цвета болотной тины, зловонным, тенезмы, зияние ануса не характерны. Кроме того, длительная лихорадка, повторная, но нечастая рвота, токсикоз с эксикозом, вздутие живота, увеличение печени и селезенки, отмечающиеся при сальмонеллезе, совершенно не свойственны дизентерии.

• эшерихиоза [показать]

  Эшерихиозы клинически трудно дифференцировать от сальмонеллеза. Диагноз решается после получения результатов бактериологического и серологического исследований.

• стафилококкового энтероколита [показать]

  Для стафилококкового энтероколита в отличие от сальмонеллеза характерно наличие других очагов стафилококковой инфекции у ребенка (омфалит, пиодермия и др.) или у матери (мастит, панариций, эндометрит и др.). При этом дисфункция кишечника возникает на фоне длительной субфебрильной температуры тела.

• вирусного гастроэнтерита [показать]

  Ротавирусный гастроэнтерит характеризуется острым началом болезни, кратковременным повышением температуры тела (2-Здня) и повторной рвотой. Стул быстро становится водянистым, брызжущим, пенистым с примесью небольшого количества слизи, но без прожилок крови. Весьма характерны вздутие живота, урчание по ходу кишечника, боли в эпигастральной области. Течение болезни бывает кратковременным - не более 5-7 дней. Однако у детей раннего возраста нередко развивается и токсикоз.

  В редких случаях сальмонеллез приходится дифференцировать от аденовирусной и энтеровирусной инфекций, протекающих с диарейным синдромом. Однако в отличие от сальмонеллеза при вирусных заболеваниях диарея обычно возникает на фоне катаральных явлений, не сопровождается развитием дегидратации, стул при этом сохраняет каловый характер и не содержит примеси крови. Диагностика облегчается, если заболевание сопровождается другими свойственными для этих инфекций симптомами (конъюнктивит, ангина, поражение лимфаденоидной ткани ротоглотки, выраженный экссудативный компонент воспаления - при аденовирусной инфекции; герпангина, серозный менингит, миалгия и др.- при энтеровирусной инфекции). При этом кишечный синдром никогда не доминирует в клинической картине заболевания.

• тифопаратифозных заболеваний [показать]

  Тифо-паратифозные заболевания отличаются от сальмонеллеза длительной волнообразной лихорадкой, сильными головными болями, оглушенностью, бредовым состоянием при относительно слабо выраженной дисфункции желудочно-кишечного тракта. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и лабораторные исследования, среди которых решающее значение имеет гемокультура.

  сепсиса [показать]

  Септические формы сальмонеллеза дифференцировать от сепсиса другой этиологии возможно только с помощью лабораторных методов.

• в редких случаях - от инвагинации, аппендицита, гриппа и др. [показать]

  Сальмонеллез у детей раннего возраста может протекать с большим количеством крови в испражнениях, что в ряде случаев диктует необходимость проводить дифференциальную диагностику с инвагинацией. В отличие от сальмонеллеза инвагинация начинается при нормальной температуре тела, с резкого беспокойства ребенка, при этом стул вначале каловый, а затем представляет собой слизь, окрашенную алой кровью. При глубокой пальпации удается обнаружить инвагинат, а при пальцевом ректальном исследовании на пальце остается алая кровь. Рентгенологическое исследование позволяет установить горизонтальные уровни жидкости в кишечнике в случае инвагинации.

Приведенные отличительные признаки весьма условны, они позволяют лишь заподозрить то или иное заболевание. Решающее значение имеют лабораторные методы исследования, а в ряде случаев и эпидемиологические данные.

Лечение. Госпитализацию осуществляют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обычно госпитализируют детей, нуждающихся в инфузионной терапии. Больных госпитализируют в боксы или в специализированные отделения в палаты на 1-2 человека. При массивном пищевом инфицировании в первые часы болезни лечение начинают с промывания желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия. При легких и среднетяжелых формах проводится оральная регидратация глюкозоэлектролитными растворами (см. Эшерихиозы).

При тяжелых формах, особенно в случае обезвоживания организма III степени, необходимо незамедлительно приступить к более интенсивной инфузионной терапии с обязательным введением плазмы, альбумина, глюкозосолевых растворов, гидрокарбоната натрия и др., объем и последовательность введения которых рассчитывают в зависимости от степени и типа дегидратации (см. Эшерихиозы).

Особенно важно для инфузионной терапии определить ведущий клинический синдром, обусловливающий тяжесть заболевания: нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, эндотоксический шок и др.

При нейротоксикозе терапия должна быть направлена на предупреждение развития отека и набухания мозга. С этой целью показано введение диуретиков (лазикс, маннитол), кортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон), жаропонижающих (анальгин, литическая смесь), противосудорожных (седуксен, ГОМК, пипольфен), сердечно-сосудистых (коргликон, строфантин, курантил) и других лекарственных препаратов направленного действия. В этих случаях показано введение плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина и других коллоидных препаратов. При лечении больных с эндотоксическим шоком инфузионную терапию необходимо начинать с внутривенного струйного введения коллоидных растворов (плазма, альбумин, гемодез, реополиглюкин), 10% раствора глюкозы, гидрокортизона, при необходимости следует вводить диуретики (лазикс).

В качестве этиотропной терапии при лечении больных первого года жизни с легкой и среднетяжелой формами сальмонеллеза препаратами выбора являются фуразолидон и поливалентный сальмонеллезный бактериофаг. При лечении детей старше 3 лет с этими же формами болезни поливалентный сальмонеллезный бактериофаг можно использовать как единственное средство.

Бактериофаг детям в возрасте от 2 до 6 мес назначают на прием по 10 мл внутрь, детям в возрасте от 6 мес до 3 лет - 20 мл, детям старше 3 лет 50 мл. При отсутствии эффекта бактериофаг можно применить повторно через 3-5 дней.

При тяжелых формах, а также у детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном, при наслоении сальмонеллеза на другие инфекционные заболевания и при смешанных формах оправданно назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, левомицетина сукцинат, гентамицин, полимиксин М сульфат, цепорин и др.) в сочетании с бактериофагом. Антибактериальные препараты назначаются сроком на 5-7 дней. Повторные курсы обычно не применяются.

После окончания курса лечения антибиотиком для нормализации биоценоза кишечника назначают бактерийные препараты: бифидумбактерин, бификол, лактобактерин.

При септических формах можно прибегнуть к комбинации антибиотиков (ампициллин + полимиксина М сульфат, ампициллин + гентамицин и др.) или сочетать антибиотик с препаратами нитрофуранового ряда.

При затяжном и хроническом течении первостепенное значение имеет иммуностимулирующая терапия (пентоксил, метилурацил); назначают также биологические и ферментные препараты (фестал, абомин, панкреатин и др.), проводят повторные курсы лечения поливалентным сальмонеллезный бактериофагом.

Прогноз. У большинства больных прогноз благоприятный. Летальные исходы возможны при септических формах, а также при желудочно-кишечных формах у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями, особенно в случае присоединения интеркуррентных вирусных и вирусно-бактериальных инфекций. После перенесенного сальмонеллеза может длительно сохраняться функциональная недостаточность желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, что проявляется нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых ингредиентов.

Профилактика. Меры профилактики направлены на оздоровление домашних животных и предупреждение распространения среди них сальмонеллезных заболеваний, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях с целью не допустить инфицирования мяса в процессе убоя животных, разделки туш, хранения и последующей транспортировки мясных продуктов. Продажа утиных и гусиных яиц запрещена.

Санитарно-гигиенические мероприятия также должны быть направлены на повышение санитарной культуры детей и взрослых.

Противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение распространения заболеваний в коллективе, практически не отличаются от таковых при других кишечных инфекциях. Решающее значение имеют раннее выявление источника инфекции и изоляция больных, прерывающая пути передачи возбудителя.

После изоляции больного в очаге инфекции проводится заключительная дезинфекция. Карантин не устанавливают. Всех контактных детей и взрослых обследуют на сальмонеллез. Исследуют также продукты питания, употребляемые в последние 1-2 дня до заболевания, проверяют места их хранения, технологию приготовления пищи и ее реализацию.

Однократному бактериологическому обследованию на сальмонеллез подвергаются все дети, поступающие в организованные детские коллективы (детские сады, дом ребенка и др.), а также роженицы, поступающие в родовспомогательные учреждения, и все взрослые, обслуживающие детей при наличии у них дисфункции кишечника.

Изоляция больного прекращается только после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного не ранее чем через 3 дня после окончания этиотропного лечения. Дети, посещающие младшую группу детского сада, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с обязательным ежемесячным обследованием на сальмонеллез.

Бактериовыделители сальмонелл не допускаются в дома ребенка и младшую группу детского сада. Разрешается посещать детские учреждения только после отрицательных трехкратных исследований.

Специфическая профилактика не проводится.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Брюшной тиф