Туляремия - природноочаговое, острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, специфическим лимфаденитом и поражением различных органов.

Исторические сведения. Термин "туляремия" произошел от названия местности Туляре в штате Калифорния, где впервые в 1811 г. G. McCoy, Ch. Chapin был выделен возбудитель болезни у сусликов, больных "чумоподобным" заболеванием. Вскоре появились сообщения и о восприимчивости людей к данному возбудителю.

На территории СССР туляремия была впервые описана в дельте Волги С. В. Суворовым, А. А. Вольферц и М. М. Воронковой в 1926 г.

Этиология. Возбудитель Francisella tularensis - мелкая (0,2:-0,5 мкм), неподвижная, грамотрицательная палочка, хорошо растет в аэробных условиях на питательных средах с добавлением цистеина, глюкозы и препаратов крови. Бактерии туляремии содержат соматический О- и поверхностный Vi-антигены. Патогенные и иммуногенные свойства связаны с Vi-антигеном. Известны три географических варианта туляремийных микробов: американский, европейский и среднеазиатский. Наибольшими патогенными свойствами обладает американский вариант.

В естественных условиях к туляремии восприимчивы различные виды грызунов, а также многие домашние животные. Из лабораторных животных наиболее восприимчивы морские свинки и белые мыши. Вне организма (в почве, воде, молоке и др.) возбудители сохраняют жизнеспособность в течение многих месяцев, однако микробы высокочувствительны к температурному воздействию и дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология. Туляремия - типичная природно-очаговая зоонозная инфекция. В природных очагах главным источником инфекции являются грызуны: водяные крысы и мыши. Установлена зараженность многих домашних животных, а также различных паразитических клещей и насекомых. Больной человек как источник инфекции в эпидемиологической цепи туляремии роли не играет.

Передача инфекции среди животных осуществляется преимущественно кровососущими членистоногими: клещами, комарами, блохами и др. Заражение человека может происходить разными путями: контактным - при соприкосновении с больными или павшими зверьками, а также при контакте с объектами окружающей среды, загрязненными выделениями грызунов; алиментарным - при употреблении пищи и воды, загрязненных выделениями зараженных грызунов; воздушно-капельным - при вдыхании инфицированной пыли; трансмиссивным - при укусах клещей, комаров, слепней, мошек и др.

Дети обычно заражаются трансмиссивным и алиментарным путем. Заболевание встречается почти исключительно в сельской местности, отдельные случаи регистрируются на окраинах городов, близко примыкающих к пойменно-болотным очагам туляремии. В условиях города дети могут заболеть при контакте с домашними животными, особенно с трупами павших грызунов, а также при выезде вместе с родителями в природные очаги. Обычно встречаются спорадические случаи, но возможны и эпидемические вспышки среди детей, находящихся в пионерских лагерях, близко прилегающих к природным очагам инфекции. Восприимчивость к туляремии, по-видимому, всеобщая. У переболевших вырабатывается стойкий иммунитет продолжительностью не менее 10-15 лет.

Патогенез. Возбудитель попадает в организм через кожу или слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишеч-ного тракта. На месте внедрения возбудителя часто возникает первичный аффект в виде язвенно-некротического дефекта и регионарного лимфаденита. При прорыве лимфатического барьера возбудитель и его токсины попадают в кровь, что знаменует возникновение бактериемии и генерализации процесса, вследствие чего может возникать метастазирование инфекции с образованием вторичных туляремийных бубонов и поражением внутренних органов.

В области входных ворот инфекции возникают воспалительные изменения. В центре очага воспаления преобладают некротические изменения, а по периферии имеется зона грануляционной ткани, состоящая из лимфоидных, плазматических и эпителиальных клеток. После изъязвления некротического очага происходит рубцевание.

В регионарных лимфатических узлах первоначально возникает гиперплазия лимфоидной ткани с последующим продуктивным воспалением и нередким нагноением. При возникновении вторичных лимфаденитов гранулематозные и некротические изменения протекают без нагноения.

При генерализованных формах типичные гранулемы и мелкоочаговые некрозы с явлениями продуктивного васкулита и полнокровия возникают в печени, селезенке, почках, мышце сердца, желудочно-кишечном тракте, эндокринных железах. При затяжном течении туляремии на месте зон поражения возникают очаги склероза.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3 до 7 сут, иногда он может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 3 нед. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 38-40° С, познабливания, головной и мышечных болей, головокружения. Лицо больного становится гиперемированным, слегка пастозным, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке полости рта могут появляться точечные кровоизлияния, язык обычно обложен. Выражена потливость. Могут появляться пятнисто-папулезные высыпания на коже. Начиная со 2-го дня увеличиваются размеры печени, а после 5-го дня болезни - размеры селезенки. Несколько снижено артериальное давление. В крови отмечаются лейкопения, умеренный сдвиг влево, лимфоцитоз, моноцитоз, повышенная СОЭ. Наиболее характерный признак туляремии - увеличение регионарных лимфатических узлов, близко расположенных от места проникновения возбудителя.

В зависимости от характера инфицирования и места первичной локализации инфекции принято различать бубонную, язвенно-бубонную, глазо-бубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную форму туляремии.

• Бубонная форма возникает при проникновении возбудителя через кожу. Обычно через 1-2 дня от начала заболевания появляется припухлость лимфатических узлов вблизи ворот инфекции. Чаще увеличивается один, реже несколько лимфатических узлов. Бубоны бывают умеренно болезненными, с четкими контурами, величиной до куриного яйца. В дальнейшем бубоны могут медленно.рассасываться, однако нередко на 3-4-й неделе от момента появления они размягчаются, нагнаиваются, кожа над ними становится отечной и гиперемированной. Вскрытие бубона сопровождается излиянием густого сливкообразного гноя. Образуется свищ с последующим рубцеванием и склерозированием.
• Язвенно-бубонная форма обычно возникает при укусе инфицированными клещами, слепнями, комарами и др. На месте укуса через 1-2 дня образуется пятно, затем папула, везикула, пустула, язва. Заживление язвы происходит медленно в течение 2-3 нед или даже 1-2 мес.
• Ангинозно-бубонная форма отмечается при алиментарном заражении. Больные жалуются на боли в горле, затруднение при глотании. Небные миндалины отечны, гиперемированы, с очагами некроза и наложениями, которые трудно снимаются и могут напоминать налеты при дифтерии зева. Однако налеты при туляремии часто бывают на одной миндалине, никогда не распространяются за пределы миндалины и относительно быстро некротизируются с образованием глубоких медленно заживающих язв. Процесс в зеве сопровождается регионарным лимфаденитом с возможным нагноением и рубцеванием.
• Глазо-бубонная форма возникает при проникновении возбудителя через конъюнктиву глаз. Первоначально появляются конъюнктивит, папула и вскоре язвочка с гнойным отделяемым. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, переднешейные) становятся болезненными и плотными. Процесс, как правило, односторонний, редко двусторонний. Возможно поражение роговицы.
• Легочная форма возникает при воздушно-пылевом инфицировании. Характеризуется поражением бронхов и легких. Больные жалуются на боли в груди, сухой кашель, который в последующем может сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты. На рентгенограмме обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Возможно развитие диссеминированных очагов в легких, абсцесса, плеврита.
• Абдоминальная форма проявляется сильными приступообразными болями в животе, которые могут симулировать острый живот в связи с резким увеличением мезентериальных лимфатических узлов. Характерны тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда понос, увеличение размеров печени и селезенки.
• Генерализованная форма развивается обычно у ослабленных детей с измененной реактивностью и характеризуется общетоксическими симптомами. Заболевание начинается внезапно с резко выраженных симптомов интоксикации. Возможны судороги, бред, потеря сознания. Характерны сильные головные боли, адинамия, анорексия, мышечные боли. Часто появляется симметрично расположенная пятнисто-папулезная сыпь на конечностях, лице и шее. Артериальное давление понижено, сердечные тоны глухие. Размеры печени и селезенки увеличены с первых дней болезни.

Течение. Длительность лихорадки при туляремии от 5-10 до 30-40 дней и более, чаще около 2-3 нед. Лихорадка обычно бывает ремиттирующего характера. Общая продолжительность болезни около 30 дней. При отсутствии специфического лечения болезнь может затягиваться на 2-3 мес и больше. По длительности течения принято различать острую (до l,5 мес), затяжную (от l,5 до 3 мес) и хроническую (более 3 мес) туляремию, протекающую с поздними рецидивами.

Осложнения. При туляремии возможны менингоэнцефалиты, миокардит, вторичная пневмония, инфекционный психоз и др.

Прогноз. Исход туляремии обычно благоприятный. Летальные случаи встречаются редко.

Диагноз. Туляремию диагностируют на основании совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Из эпидемиологических данных наибольшее значение имеет наличие контакта с животными в природном очаге инфекции.

Для серологической диагностики используют РА и РПГА по общепринятой методике. Специфические антитела начинают выявляться в конце первой или в начале второй недели от начала заболевания и достигают максимума на 4-6-й неделе. Диагностический титр 1:100 и выше.

На высоте клинических проявлений можно выделить возбудителя биологическим методом. С этой целью кровь больного, содержимое бубона или кожной язвы вводят подкожно или внут-рибрюшинно белой мыши или морской свинке. При наличии туляремийной инфекции животное гибнет и из его органов выделяют возбудителя путем посевов трупного материала на свернутую желточную среду Мак-Коя.

Для выявления специфической сенсибилизации ставят кожную аллергическую пробу с туляремийным антигеном - тулярином. Препарат вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно на внутреннюю поверхность предплечья. У больных туляремией на месте введения через 24-36 ч появляется гиперемия и отечность (иногда пустула, лимфангит и регионарный лимфаденит). Реже кожную аллергическую пробу ставят путем втирания антигена в поверхностные насечки на внутренней поверхности предплечья. Аллергическая кожная проба становится положительной с 3-5-го дня болезни и может оставаться такой пожизненно.

Дифференциальный диагноз. Туляремию дифференцируют от бактериального лимфаденита, дифтерии, ангины Симановского-Раухфуса, туберкулеза лимфатических узлов, сепсиса, брюшного и сыпного тифа, сибирской язвы, чумы.

Бактериальные лимфадениты в отличие от туляремийных характеризуются быстро прогрессирующим течением с вовлечением в процесс кожи и подкожной клетчатки.

При сибирской язве поражения кожи характеризуются отечностью, выраженной инфильтрацией и некрозом, а также местной анестезией.

При бубонной форме чумы лимфатические узлы очень болезненны, имеют сглаженные формы вследствие развития периаденита. Резко нарушено общее состояние.

Ангина Симановского - Раухфуса имеет менее выраженные (как местные, так и общие) проявления по сравнению с ангинозно-бубонной формой туляремии.

Лечение. Для лечения туляремии у детей используют левомицетин, канамицин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин и другие антибиотики в обычной дозировке в течение 7-10 дней. При затяжных и хронических формах проводят комбинированное лечение антибиотиками и вакциной по схеме.

Кожные язвы лечат мазевыми повязками, а бубоны - местными компрессами. В случае нагноения бубоны вскрывают широким разрезом с опорожнением из них гноя и некротических масс.

Профилактика. При туляремии профилактика такая же, как и при других природно-очаговых заболеваниях. Важное значение имеет истребление грызунов путем применения ядохимикатов, а также борьба с клещами путем специальной обработки домашних животных и территории, пораженной клещами. Существенное значение имеют меры по охране источников водоснабжения, магазинов, складов и особенно жилищ от проникновения в них грызунов. Проводится санитарно-просветительная работа с населением.

В природных очагах туляремии по эпидемическим показаниям проводится активная иммунизация живой сухой противотуляремийной вакциной Н. А. Гайского и Б. Л. Эберта. Прививку делают на плече путем скарификации кожи и втирания вакцины. Детей иммунизируют с 7-летнего возраста. Ревакцинацию проводят через 5 лет. Комплексные противоэпидемические мероприятия в природных очагах туляремии привели к резкому снижению заболеваемости на территории нашей страны. В настоящее время встречаются лишь единичные случаи туляремийной инфекции.

Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Продолжение: Ящур