kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Лечение инфекционных болезней должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным и индивидуализированным с учетом состояния организма больного, тяжести и фазы болезни.

При проведении комплексной терапии принимают во внимание все взаимосвязанные факторы, участвующие в развитии инфекционной болезни. Используют различные лечебные средства, направленные на снижение активности возбудителя и нейтрализацию его токсинов, на повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией и др.

Воздействие на возбудителя заключается в применении антибактериальных препаратов (химиотерапия, антибиотикотерапия), бактериофагов (фаготерапия), иммунных сывороток, специфических гамма-глобулинов (серотерапия), интерферонов.

С целью усиления защитных сил организма больного используют препараты специфического действия, регулирующие иммуногенез, в частности, вакцины (вакцинотерапия) и средства неспецифического действия, к которым относятся витамины (витаминотерапия), препараты крови (гемотерапия), а также пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил), глюкокортикоиды и др.

Широко применяется в клинике инфекционных болезней патогенетическая терапия, направленная на корригирование нарушений гомеостаза (восстановление водноэлектролитного и белкового обмена, кислотно-основного состояния, устранение печеночной, почечной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, снижение аллергических проявлений и др.).

Комплексная этиологически и патогенетически обоснованная терапия требует рационального и обдуманного подхода к назначению лечебных препаратов, которые лишь помогают больному организму в использовании его собственных защитных сил в ликвидации инфекционного процесса.

Во избежание осложнений, применяя терапевтические приемы, врач должен учитывать "предел вмешательства в природу" (А. Ф. Билибин).

Лечение конкретного больного в каждом случае требует учета периода, формы, тяжести течения болезни, развернутого патогенетического диагноза и оценки особенностей его организма (возраст, реактивность, сопутствующие и перенесенные заболевания и др.). Важными факторами в лечении инфекционных больных являются режим, питание, гигиена окружающей среды.

Своеобразие многих инфекционных болезней, заключающееся в наклонности к затяжному, рецидивирующему течению, обусловливает принцип преемственного лечения, который предусматривает после выписки из стационара диспансерное наблюдение в поликлинике (кабинет инфекционных заболеваний) с целью предупреждения, раннего выявления и лечения рецидивов и осложнений.

ХИМИОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Химиотерапия занимает большое место в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий. Блестящие успехи в борьбе с массовыми инфекционными болезнями во многом связаны с использованием химиотерапевтических препаратов, в частности антибиотиков. Благодаря им стали возможными случаи выздоровления больных легочной формой чумы, резко снизилась летальность при таких заболеваниях, как брюшной тиф и сыпной тиф, менингиты.

Число известных химиотерапевтических средств, включая антибиотики, растет с каждым годом. Описано более 2000 антибиотиков, из них у 200 изучен механизм действия. В повседневной медицинской практике применяют около 50 антибиотиков. Широкое их использование повлекло ряд нежелательных последствий: нарастание антибиотикорезистентности и полирезистентности микробов и их селекцию, повреждение некоторых органов и систем при химиотерапевтическом вмешательстве (например, угнетение в ряде случаев функции иммунной системы), развитие неспецифической сенсибилизации, нарушение сложных экологических отношений в биоценозе больного и увеличение частоты эндогенных, смешанных инфекций, а также суперинфекций. Проблема преодоления отрицательных последствий антибиотикотерапии решается путем создания новых, более совершенных, высокоэффективных и нетоксичных препаратов. Разрабатываются способы коррекции побочных эффектов антибактериальных средств с последующим рациональным их использованием в соответствии с основными принципами химиотерапии. В этом аспекте перспективно применение полимерлекарственных комплексов.

Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных болезней сводятся к следующему:

  1. выделение и идентификация возбудителя заболевания, изучение его антибиотикограммы;
  2. выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата;
  3. определение оптимальных доз и методов введения антибиотика;
  4. своевременное начало и необходимая продолжительность курса антибиотикотерапии;
  5. прогнозирование возможных побочных явлений при назначении антибиотика;
  6. комбинирование антибиотиков между собой и с другими препаратами с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания.

  • Пенициллины [показать]
  • Цефалоспорины [показать]
  • Стрептомицин [показать]
  • Левомицин [показать]
  • Тетрациклины [показать]
  • Аминогликозиды [показать]
  • Макролиды [показать]
  • Антибиотики других групп [показать]
  • Противогрибковые антибиотики [показать]

    В последние десятилетия на смену многим традиционным природным антибиотикам пришли препараты второго и третьего поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, оксациллин, метициллин, амоксициллин, тикарциллин, циклоциллин, карбенициллин); цефалоспоринами (цефалотин, цефалоридин); аминогликозидами (амикацин, нетилмицин, дибекацин, тобрамицин); тетрациклинами (метациклин, доксациклин, моноциклин); рифампицинами (рифампицин, рифадин). По сравнению с природными антибиотиками они обладают многими преимуществами: кислото- и энзимоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на микробную клетку, меньшим числом побочных эффектов.

    Центральным звеном антибактериального действия антибиотика является обычно его взаимодействие с определенным метаболическим центром возбудителя, в результате которого блокируется та или иная ферментативная реакция. В зависимости от характера "мишени" различают антибиотики - ингибиторы синтеза клеточной стенки микробов (пенициллины, цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин, бацитрацин), антибиотики-ингибиторы синтеза белка и функции рибосом (тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, макролиды) и др. Существенно, что в терапевтических концентрациях антибиотики воздействуют лишь на клетки микроорганизмов, но не животных тканей, с чем и связана избирательность их химиотерапевтического эффекта.

Для воздействия на возбудителя болезни наряду с антибиотиками используют и другие химиотерапевтические препараты.

  • Производные нитрофурана [показать]
  • Производные 8-оксихинолина [показать]

    Общими достоинствами антибактериальных средств неантибиотического происхождения являются более медленное развитие резистентности к ним микробов-возбудителей и отсутствие перекрестной устойчивости к антибиотикам.

  • Сульфаниламиды [показать]

Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов нередко ведет к повышению их терапевтической эффективности. Однако следует учитывать возможность не только синергизма, но и антагонизма комбинируемых применяемых лекарственных средств, а также кумуляцию побочных эффектов каждого из компонентов сочетания (подавление нормальной микрофлоры, возрастание риска вторичной инфекции, увеличение частоты побочных реакций).

Антибиотики и другие лекарственные средства дают наилучший эффект при своевременном их применении, предупреждая развитие глубоких изменений в организме, возникновение осложнений и переход заболевания из острой формы в хроническую. Вместе с тем ранняя химиотерапия в ряде случаев отрицательно влияет на иммуногенез вследствие подавления размножения возбудителя и уменьшения антигенного раздражения иммуно-компетентной системы. В связи с этим в последние годы рекомендуется сочетанное применение химиотерапевтических средств с антигенными препаратами (иммунохимиотерапия).

Отсутствие эффекта от лечения может быть связано со многими причинами: устойчивостью возбудителя к данному препарату, недостаточной дозировкой, неправильным способом введения. При отсутствии терапевтического эффекта необходимо отменить препарат и использовать другой или сочетание нескольких.

  • Противовирусные средства [показать]

    Несмотря на исключительно важную, нередко решающую роль химиотерапевтических средств в терапии инфекционных болезней, следует помнить, что "химиотерапия со всеми ее достижениями - это только часть лечения, а не все лечение" (А. Ф. Билибин).

  • Бактериофаги [показать]

Осложнения при химиотерапии инфекционных болезней. По А. Ф. Билибину, в процессе лечения химиопрепаратами инфекционных больных могут возникать три вида осложнений:

  • аллергические [показать]
  • эндотоксические [показать]
  • дисбактериоз [показать]

В долечивании больных острыми кишечными инфекциями и для коррекции нарушений микроэкологии кишечника вследствие антибиотикотерапии широкое распространение получили бактерийные препараты: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин и др.

Возможность развития различных форм лекарственной болезни требует вдумчивого и осмотрительного отношения к назначению химиотерапевтических препаратов, учета показаний к их применению и индивидуальной переносимости.

СЕРОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Применение иммунных сывороток в терапии инфекционных заболеваний (серотерапия) связано с открытием в 1884 г. возбудителей дифтерии и столбняка и введением в связи с этим в медицинскую практику противодифтерийных и противостолбнячных сывороток.

Развитие иммунологии в последующие годы позволило более широко использовать гомологичные и гетерологичные иммунные сыворотки для лечебных и профилактических целей. В дальнейшем стали применяться иммунные гамма-глобулины, полученные из сывороток крови вакцинированных доноров или из плацентарной крови.

Различают сыворотки антитоксичные и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов - антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителем. Антитоксическими сыворотками являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная и др. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводятся внутримышечно и лишь в крайних случаях внутривенно.

Эффект сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1-3 днями, в дальнейшем он связывается с клетками и тканями.

При лечении некоторых инфекционных болезней большая роль принадлежит иммунным глобулинам. К ним относятся иммуноглобулины и полиглобулины, полученные из сыворотки крови иммунизированных доноров (гомологичные) или животных (гетерологичные). Эти препараты имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, являются малореактивными. Гомологичный гамма-глобулин имеет преимущества: он лучше проникает в ткани, дольше в них сохраняется и его введение не сопровождается побочными реакциями.

В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами против натуральной оспы, гриппа, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша и других заболеваний. С иммунными глобулинами в организм больного вводятся готовые антитела (пассивная иммунизация), циркулирующие в крови около 1 мес. Иммуноглобулины рекомендуют назначать вместе с химиотерапевтическими препаратами. Синергизм действия гамма-глобулина и антибиотиков улучшает результаты этиотропной терапии.

Осложнения при серотерапии инфекционных болезней могут быть двух видов: анафилактический шок и сывороточная болезнь. Развитие шока отмечается сразу после введения сыворотки. Для его предупреждения, как указывалось выше, сыворотку вводят дробными дозами. Сывороточная болезнь развивается спустя 5-12 дней после введения сыворотки. Клинически она проявляется лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной зудящей сыпью; возможны радикулиты, невриты, синовиты. Заболевание длится около 6-12 дней, прогноз обычно благоприятный. Иногда реакция на сыворотку может быть только в месте ее введения в виде отека, гиперемии без повышения температуры. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введенной сыворотки и наличия в ней балластных белков. В последние годы в связи с использованием высокоочищенных сывороток и полученных из них глобулинов это осложнение встречается редко.

В последние 20 лет для профилактики и лечения целого ряда вирусных инфекций (грипп, герпетическая инфекция, вирусные энцефалиты, аденовирусные болезни и др.) с успехом применяют интерфероны. Эти белковые вещества рассматриваются в настоящее время как факторы неспецифической резистентности и как факторы, обладающие регуляторным воздействием на иммунную систему организма. Интерфероны характеризуются универсальной противовирусной активностью. Однако обусловленная ими защита клеток против отдельных вирусов отличается разной степенью выраженности. Кроме естественных интерферонов, получаемых из лейкоцитов и фибробластов, в последние годы широкое применение нашли полученные методом генной инженерии (генофероны, или клональные, бактериальные) интерфероны. Наряду с местным использованием нативного или частично очищенного интерферона все шире применяется внутримышечное, внутривенное, а также перидуральное введение более очищенных его препаратов.

ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Значительное место в лечении инфекционных больных занимают иммунотерапия и иммунокоррекция, предусматривающие специфическое и неспецифическое воздействие на иммунную систему организма.

Показания к иммунотерапии определяются особенностями патогенеза инфекционного заболевания, зависят от фазы и тяжести течения болезни, преморбидного фона, состояния специфических и неспецифических защитных факторов, выраженности аллергического компонента.

Большинство препаратов, применяемых для иммунокоррекции, являются иммуностимуляторами или иммунодепрессорами. С целью иммуностимуляции используют как биологические препараты (вакцины, антигены, пирогены), так и химические соединения (производные пиримидина, левомизол, природные и синтетические полимеры). При иммунодепрессивной терапии также применяют биологические препараты - антилимфоцитарную сыворотку (AЛC), антилимфоцитарный иммуноглобулин (АЛГ) и химические синтетические вещества (имуран). С целью замещения функции иммунной системы могут быть использованы иммунокомпетентные клетки или органы.

Среди иммунотерапевтических средств заметную роль играют вакцины, в основе механизма действия которых лежит принцип специфической стимуляции защитных сил организма. Введение антигенного раздражителя усиливает фагоцитоз, способствует выработке макроорганизмом специфических антител. Для вакцинотерапии используют убитые вакцины, отдельные антигены, анатоксины. Наиболее эффективны аутовакцины, приготовленные из штамма микроба-возбудителя, выделенного от больного. Вакцинотерапия чаще применяется в период затихания острых проявлений болезни, при затяжном и хроническом течении ее (бруцеллез, туляремия, дизентерия) и реже в разгар заболевания (брюшной тиф), обычно в сочетании с антибиотиками. У лиц, получающих в острый период болезни препараты антигенной природы, наблюдается нарастание титров антител и уровня иммуноглобулинов. Вакцины оказывают и десенсибилизирующее действие. Основная цель комплексной иммуноантибиотикотерапии - предупреждение рецидивов, затяжных и хронических форм, бактерионосительства. Методика проведения вакцинотерапии определяется формой и фазой заболевания, состоянием макроорганизма и регламентируется соответствующими инструкциями.

В качестве средств неспецифической стимуляции широко используют витамины, кровь и ее компоненты, пиримидины, их производные и другие препараты.

Витаминная насыщенность имеет исключительное значение в сопротивляемости организма. В результате дефицита витаминов (прежде всего аскорбиновой кислоты, витамина А, комплекса В) изменяются механизмы антибактериальной защиты, снижается фагоцитарная активность, уменьшается образование антител. Пиримидины входят в состав нуклеиновых кислот, важнейшей биологической функцией которых является участие в биосинтезе белка. В результате этого стимулируются процессы клеточного размножения, в том числе эритропоэз и лейкопоэз, что особенно существенно для корригирования побочного действия сульфаниламидов и антибиотиков. Стимулируя процессы клеточной регенерации, пиримидиновые производные ускоряют заживление ран, а также репаративные процессы во внутренних органах (печень, кишечник и др.). Эти препараты оказывают отчетливое противовоспалительное действие, стимулируя клеточные и гуморальные механизмы иммунитета. Пиримидиновые производные с успехом применяют в комплексном лечении больных дизентерией, брюшным тифом, бруцеллезом, пневмонией, вирусным гепатитом, неспецифическим язвенным колитом.

К средствам неспецифического действия относятся также бактериальные липополисахариды (пирогены), в частности пирогенал, продигиозан, а также биологически активные вещества, выделяемые из различных клеток и тканей макроорганизма, в том числе из лейкоцитов. Пирогены различного происхождения, помимо собственно пирогенного действия, оказывают стимулирующее влияние на иммуногенез, усиливая активность антителообразующих клеток и продукцию антител. Они стимулируют лейкопоэз и повышают неспецифическую устойчивость организма к токсинам различных бактерий и вирусов.

Интенсивно изучается в последние годы группа природных и синтетических полимеров иммуностимулирующего действия (виниловые, пирановые производные, поли- и метакрилаты, нуклеиновые кислоты и их соли, полинуклеотиды). Установлена выраженная противовирусная (интерфероногенная) и антитоксическая активность этих соединений, а также их воздействие на иммуногенез.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Течение инфекционного процесса в значительной степени зависит от состояния гормонального гомеостаза. По данным Г. Селье, в общем адаптационном синдроме гипофизарно-адреналовой системе принадлежит ведущая роль в формировании устойчивости организма к стрессу, в том числе к инфекционно-токсическим воздействиям. В экспериментальных исследованиях на животных обнаружено, что в условиях адреналэктомии даже небольшие дозы инфекционного агента оказываются смертельными. Эти факты и многие другие служат веским основанием для развития патогенетического направления терапии инфекционных болезней, особенно если учесть, что инфекционный процесс нередко угнетает функцию надпочечников.

В последнее время широкое применение в лечении инфекционных больных нашли кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Обладая противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами, они изменяют характер течения болезни. Помимо этого, кортикостероиды оказывают влияние на тканевый метаболизм. Они усиливают распад белков в мезенхимальных тканях и мышцах, повышают содержание аминокислот в плазме. Вместе с тем кортикостероиды стимулируют процесс потребления аминокислот печенью и повышают активность белоксинтезирующего аппарата гепатоцитов. Под влиянием кортикостероидов изменяется и углеводный обмен: нарастает содержание глюкозы в крови и повышается синтез гликогена в печени.

Кортикостероиды, действуя как физиологические регуляторы метаболизма, предотвращают развитие воспалительных и аллергических реакций. Однако кортикостероидная терапия может оказать и отрицательное действие на организм больного в случае несоблюдения принципов комплексности и индивидуализации лечения.

Известно, что кортизон тормозит процессы пролиферации фибробластов, образование коллагена, угнетает функции лимфоидной ткани, вследствие чего, снижается иммуногенез. Нарушается локализация инфекций, активизируются латентные очаги, что приводит к генерализации процесса. В связи с этим практически важно назначать кортикостероиды в сочетании с антибиотиками.

Учитывая, что кортизон и в меньшей мере преднизолон способствуют задержке в организме натрия и выведению из него калия, необходимы ограничения поваренной соли в диете, введение калия и его препаратов. Такие побочные действия кортикостероидов, как образование пептической язвы желудка с возможными желудочными кровотечениями, остеопороз, повышение уровня глюкозы в крови диктуют необходимость осторожного применения этих препаратов.

Абсолютным показанием к кортикостероидотерапии является состояние клинически выраженной острой недостаточности надпочечников, свойственной многим тяжелым инфекционным заболеваниям и прежде всего менингококковой инфекции (синдром Уотерхауса - Фридериксена), дифтерии, брюшному тифу, вирусному гепатиту (печеночная кома). В этих случаях кортикостероиды вводят внутривенно в больших дозах (гидрокортизона 250-500 мг, преднизолона 120-250 мг). Одновременно назначают антибиотики в достаточных дозах, активные в отношении конкретного возбудителя болезни, а также патогенетические и симптоматические средства. Кортикостероиды показаны при тяжелом течении различных инфекционных заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, эпидемический паротит, тяжелые поствакцинальные реакции, неспецифический язвенный колит).

Противопоказаниями к назначению кортикостероидов являются язвенная болезнь, сахарный диабет, психозы, гипертоническая болезнь. Однако при абсолютной необходимости гормональной терапии врач вынужден не считаться с противопоказаниями.

Применение кортикостероидов позволяет снизить интоксикацию, улучшает общее состояние больных, купирует лихорадку. Кортикостероиды являются средством патогенетической терапии.

При инфекционных заболеваниях применяют и другие патогенетические методы терапии: высокоэффективные дезинтоксикационные и корригирующие средства в форме кристаллоидных (раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль, лактосоль и др.) и коллоидных (препараты поливинилового спирта - полидез, поливинол; поливинилпирролидона - гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан; частично гидролизованного декстрана - полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс, а также желатиноль, альбумин, протеины и др.) препаратов.

Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушений при инфекционных болезнях. Она проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, а также расстройств микроциркуляции в тканях и органах.

По показаниям инфекционным больным назначают также сердечно-сосудистые, противосудорожные, спазмолитические, гемостатические и другие лекарственные средства.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ

В последнее десятилетие в клиническую практику внедряются методы интенсивной терапии и реанимации, направленные на восстановление острых нарушений жизненно важных функций организма и проводимые под контролем экспрессных клинико-лабораторных исследований. Эффективность такой терапии определяется не только лечебными мероприятиями, но и интенсивным наблюдением за больным, которое состоит в непрерывном или проводимом через короткие интервалы времени фиксировании физиологических параметров, характеризующих течение болезни. Этим целям служат мониторные установки и приборы, регистрирующие пульс, дыхание, артериальное давление, электрокардиограмму, электроэнцефалограмму и другие показатели состояния больного. В структуру отделений интенсивной терапии включена круглосуточно работающая экспресс-лаборатория, в которой проводят определение показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови и других показателей состояния больного.

Методами интенсивной терапии являются: инфузионная терапия и фармакотерапия, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, различные способы экстракорпорального гемодиализа (обменные переливания крови, гемосорбция, лимфосорбция, перфузия печени, брюшинный гемодиализ, диализ с помощью аппарата "искусственная почка" и др.).

В комплекс средств интенсивной терапии инфекционных заболеваний включают антибактериальные препараты, сыворотки, иммуноглобулины, анатоксины. Использование химиотерапевтических средств при интенсивной терапии является непременным условием ее успеха при менингококковой инфекции, малярии, брюшном тифе, сальмонеллезе, чуме, лептоспирозе, сибирской язве.

Источник: Шувалова Е. П. Инфекционные болезни: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 560 с.: ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов).

Продолжение: Профилактика инфекционных болезней


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.