А. П. Казанцев

Ангина - острая инфекционная болезнь преимущественно стрептококковой этиологии; характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, выраженными воспалительными изменениями в миндалинах и регионарных лимфатических узлах.

Эпидемиология. Источником инфекции является только человек. Главную роль играют больные ангиной и реконвалесценты, а также больные скарлатиной, стрептококковыми острыми респираторными заболеваниями. Меньшее значение имеют здоровые носители гемолитического стрептококка. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем, реже встречается алиментарный путь инфицирования. Заболевания чаще встречаются во вновь сформированных коллективах (детские учреждения, студенческие общежития и т. д.). Заболеваемость повышается в холодное время года.

Этиология. В 80-90% случаев возбудителем ангины является β-гемолитический стрептококк группы А различных серологических типов. Возбудителями ангины могут быть стафилококки, пневмококки, иногда наблюдается сочетание стрепто- и стафилококковой инфекции. Возбудителями ангины Симановского - Венсана является борелия (Borelia Vincenti) и веретенообразная палочка (Fusobacterium Plaut - Vincenti и F. nucleatum).

Патогенез. Воротами инфекции и очагом размножения возбудителя при ангине служат миндалины. Из этого очага гемолитический стрептококк может распространяться гематогенно и через лимфатические пути, иногда по естественным каналам. Так могут возникать осложнения (паратонзиллярный абсцесс, отиты, мастоидиты, отогенные абсцессы мозга и др.). Гемолитический стрептококк выделяет ряд токсинов (стрептолизин-О, стрептокиназа, стрептогиалуронидаза), которые приводят к нарушению функций ряда органов и систем, особенно выраженных в сердечно-сосудистой системе, а также к аллергизации организма. Субстанция М имеет антигенную общность с миокардом, поэтому антитела против субстанции М оказывают воздействие и на сердечную мышцу. В генезе гломерулонефритов имеет значение серотип гемолитического стрептококка, а также циркулирующие иммунные комплексы. Иммунитета после перенесенной ангины не возникает, у некоторых больных наблюдаются повторные ангины, может сформироваться хронический тонзиллит. Метатонзиллярные болезни (ревматизм, гломерулонефрит, миокардит, хронический холецистохолангит) развиваются лишь после стрептококковой ангины. В генезе хронического тонзиллита имеют значение и другие микроорганизмы. В возникновении осложнений важную роль играет перекрестная инфекция другими серотипами гемолитического стрептококка.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 10-12 ч с колебаниями от нескольких часов до 2 сут. Болезнь начинается остро, как правило, у больного появляются озноб, головная боль, разбитость, температура тела быстро достигает высоких цифр (до 40° С). На фоне общей интоксикации иногда лишь к концу 1-х суток появляются боли при глотании и объективные признаки острого тонзиллита. Лихорадочный период продолжается 3-5 дней. Более длительная лихорадка может быть лишь при осложенной ангине. Кожа лица чаще гиперемирована, иногда выделяется бледный носогубной треугольник. Может наблюдаться герпетическая сыпь, другие элементы сыпи (розеолы, петехии, папулы, пятна и т. д.) не характерны для ангины. Частый и ранний симптом ангины - увеличение верхних переднешейных (углочелюстных) лимфатических узлов. Изменения сердечно-сосудистой системы (брадикардия, гипотония, систолические шумы, изменения ЭКГ, характерные для гипоксии миокарда) наиболее выражены в первые 3-5 дней после нормализации температуры тела и постепенно исчезают к 10-40-му дню апирексии.

По характеру и выраженности изменений зева различают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвеннонекротическую ангину. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и отечность небных дужек, язычка и миндалин. Если на этом фоне на миндалинах сквозь гиперемированную слизистую оболочку просвечивают нагноившиеся фолликулы, значит это фолликулярная ангина, а при наличии гноя в лакунах - лакунарная. Нередко эти формы являются лишь отдельными этапами заболевания. Ангина может начаться как катаральная, к концу 1-х суток становятся заметными нагноившиеся фолликулы, а после вскрытия фолликулов гной скапливается в лакунах и формируется картина лакунарной ангины.

При некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки миндалин, покрытый грязно-серым налетом.

Осложнения возникают лишь при неправильном или поздно начатом лечении, а также при преждевременной выписке реконвалесцентов. Частое осложнение - миокардит (развивается у 10% нелеченых больных), реже наблюдаются перитонзиллярный абсцесс, отиты, заглоточный абсцесс, воспаление придаточных пазух носа, медиастиниты и др.). Кроме осложнений, могут развиться так называемые метатонзиллярные (тонзиллогенные) заболевания: ревматизм (при первичной неправильно леченной ангине - до 3% случаев), болезнь Шенлейна-Геноха, ревматоидный артрит, острый нефрит и др.

Диагноз основывается на клинических данных. Выделение из слизи зева гемолитического стрептококка нередко наблюдается и у здоровых лиц (до 30% и более), поэтому не может служить подтверждением диагноза стрептококковой ангины.

Определенное диагностическое значение имеет лишь определение количества микроорганизмов в исследуемом материале. Большее значение имеет нарастание в ходе болезни противостафилококковых антител (антистрептолизина-О и др.), но это происходит лишь в конце 2-й недели и позже. Подтверждением ангины Симановского-Венсана служит обнаружение возбудителей (борелия и веретенообразная палочка). Периферическая хровь характеризуется умеренным нейтрофильным лейкоцитозом и увеличением СОЭ.

Дифференцируют от гриппа и других острых респираторных заболеваний, а также от болезней; при которых в качестве одного из симптомов наблюдается острый тонзиллит (скарлатина, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, листериоз, туляремия, острый лейкоз, агранулоцитоз). Для правильной диагностики ангины не следует ограничиваться фарингоскопией, необходимо детальное обследование больного, учитывая, что острый тонзиллит может быть при ряде заболеваний.

Лечение. Госпитализация в инфекционные стационары обязательна для больных из общежитий и закрытых коллективов. В лихорадочный период болезни необходим постельный режим. Всем больным, независимо от тяжести болезни, назначают этиотропную (противострептококковую) терапию. Наиболее эффективен пенициллин, который назначают по 200 000 - 300 000 ЕД внутримышечно через 4-6 ч в течение 3-5 дней. В конце курса лечения назначают бициллин-5 по 1 200 000 ЕД или бициллин-3 по 600 000 ЕД внутримышечно однократно. Эффективен также оксациллин (по 0,5 г 6 раз в сутки или по 1 г 4 раза в сутки). Его применяют также при подозрении на стафилококковый характер ангины. При непереносимости пенициллина назначают эритромицин (по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки) в течение 5-6 сут. Менее эффективны препараты тетрациклинового ряда и левомицетин. Сульфаниламидные препараты при ангине не эффективны, и их назначать не следует. Так называемое противоревматическое лечение (амидопирин, ацетилсалициловая кислота) без антибиотикотерапии не предупреждает ревматизма, а при сочетании с антибиотиками не дает какого -либо дополнительного терапевтического эффекта, поэтому назначение этих препаратов не рекомендуется.

Местное лечение при ангине существенного значения не имеет. Полоскание ротоглотки способствует механическому удалению слизи, микробов и гноя из полости рта. Лучше для этой цели применять теплый 2% раствор гидрокарбоната натрия. Можно применять паровые ингаляции. При выраженном воспалительном процессе в регионарных лимфатических узлах следует делать согревающий компресс (спиртовой), в большинстве же случаев компрессов или теплых повязок на шею не требуется. Местное применение антибиотиков и антимикробных препаратов (фурацилин, пенициллин) в виде полосканий и смазываний не эффективно. При затяжном течении тонзиллита можно провести 3-5 сеансов ультрафиолетового облучения миндалин, аутогемотерапию, общеукрепляющее лечение. При развитии перитонзиллярного абсцесса необходимо хирургическое лечение, осуществляемое отоларингологом.

Больные ангиной Симановского-Венсана подлежат изоляции и лечению в инфекционных отделениях, где их размещают в отдельных палатах. Необходимы постоянный уход за полостью рта, запрещение курения, полужидкая пища, поливитамины. Рекомендуется антибнотикотерапия (пенициллин, стрептомицин, тетрациклины) в обычных терапевтических дозах до исчезновения налетов и полной репарации слизистой оболочки. Восстановление ее нормального вида при пленчатой форме происходит в течение 2-6 дней, при язвенно-некротической - около 14 дней. Можно использовать также метронидазол (трихопол, флагил) в дозах по 0,25 г 3 раза в день в течение недели.

При стафилококковой ангине назначают эритромицин или при резистентных к антибиотикам возбудителях оксациллин (по 1 г 4 раза в день в течение 5-7 дней) или другие препараты полусинтетического пенициллина.

Выписывать реконвалесцента после стрептококковой ангины можно на 5-7-й день с момента установления нормальной температуры при отсутствии жалоб, выраженных изменений внутренних органов, исчезновения тонзиллита и регионарного лимфаденита, нормализации числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ. Перенесшие ангину в течение месяца должны находиться под наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний для предупреждения хронического тонзиллита и раннего выявления и лечения осложнений со стороны сердечнососудистой системы и почек.

Прогноз при рано начатом и правильном лечении благоприятный. При поздно начатом (с 3-го дня и позже) или неправильном лечении могут развиться перечисленные выше осложнения. Особенно часто возникают осложнения при ранних рецидивах ангины.

Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция и лечение до полного выздоровления больных ангиной. Выявление лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, установление за ними медицинского наблюдения и проведение консервативного или оперативного лечения. Предупреждение переохлаждения и закаливание.

При групповых заболеваниях ангиной в закрытых коллективах (детские коллективы) проводят заключительную дезинфекцию помещений и предметов обстановки 1% раствором хлорамина или 0,5% осветленным раствором хлорной извести. При вспышках ангины в закрытых коллективах прекратить заболевания можно профилактическим введением бициллина-3 в дозе 600 000 ЕД один раз в неделю (2-3 нед.).

При ангине Симановского-Венсана больной подлежит изоляции, все контактные обследуются на наличие фузоспирохетозного симбиоза. В детских учреждениях носителей выделяют в отдельную группу и подвергают санации. Обязательно кипячение посуды.