А. П. Казанцев

Ботулизм - отравление токсинами бактерий ботулизма, протекающее с симптомами тяжелого поражения нервной системы.

Эпидемиология. Возбудитель ботулизма широко распространен в природе. Он обнаруживается в испражнениях животных и человека, в почве, в иле озер и морей. Однако сам возбудитель не вызывает заболевания человека. Для возникновения отравления необходимо размножение возбудителя в пищевых продуктах с накоплением ботулотоксина, который и вызывает заболевание. Возбудитель размножается в анаэробных условиях и возможно в глубине мясных и рыбных продуктов, особенно в консервах. Отравление ботулотоксином наблюдалось после употребления соленой рыбы (осетровые, лососевые, сельдь, камбала, морской окунь и др.), ветчины, колбасы и других мясных продуктов домашнего изготовления, овощных, рыбных и мясных консервов. В последнее время значительно участились случаи ботулизма, связанные с употреблением неправильно консервированных грибов (герметично закатанные в домашних условиях без проведения полноценной стерилизации). В последние годы на консервированные грибы приходится около 85% ботулизма, 10% на рыбные продукты и менее 5% на мясные продукты и консервированные овощи. Токсинообразование зависит от характера продукта, концентрации соли и сахара, pH, длительности и особенно от температуры хранения консервированных продуктов. Больной ботулизмом никакой опасности для окружающих не представляет.

Этиология. Возбудитель (Clostridium botulinum) - строгий анаэроб, образует споры и очень сильный экзотоксин (смертельная доза для человека около 0,3 мкг). Выделяют 7 антигенных типов А, В, С, D, Е, F, G. Кроме того, тип С подразделяется на Са и Ср. Все типы сходны по морфологическим и культуральным свойствам, но анатоксин против какого-либо типа не защищает от воздействия остальных типов. Для людей наиболее патогенны типы А, В и Е, остальные типы вызывают ботулизм у людей очень редко. При нагревании ботулотоксин разрушается, кипячение при 100° инактивирует токсин очень быстро. В щелочной среде (pH более 8) ботулотоксин разрушается. Высокие концентрации поваренной соли не разрушают токсина. Под воздействием формалина переходит в анатоксин. Споры весьма устойчивы, выдерживают кипячение до 5 ч, при температуре 105° С - до 2 ч и лишь при температуре 120° С погибают через 20 мин. Споры устойчивы к воздействию различных факторов, при высушивании сохраняются до года.

Патогенез. Ведущая роль в патогенезе ботулизма принадлежит токсину, который попадает в организм человека через желудочно-кишечный тракт с инфицированными продуктами. В обычных условиях желудочно-кишечный тракт не является естественной средой обитания возбудителя ботулизма. О возможности токсинообразования в организме человека можно говорить лишь в редких случаях ботулизма с очень длительным инкубационным периодом и при ботулизме грудных детей, который развивается после попадания в желудочно-кишечный тракт спор или вегетативных форм Cl. botulinum. При раневом ботулизме размножение возбудителя (и токсинообразование) происходит в некротических тканях. Однако эти формы наблюдаются редко. В связи с этим ботулизм относится к пищевым отравлениям бактериальными токсинами. Ботулотоксин не разрушается ферментами пищеварительного тракта. Более того возбудитель ботулизма типа Е выделяет малотоксичный протоксин, который под влиянием трипсина переходит в токсин (токсичность возрастает в 10-100 раз). Особенностью ботулотоксина является его способность всасываться через слизистые оболочки желудка и кишечника. После всасывания ботулотоксин попадает в кровь и разносится по всему организму. Токсин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Резко угнетается парасимпатическая нервная система на уровне стволового и крестцового отдела. Диссоциация симпатико-парасимпатического влияния сопровождается повышением содержания адреналина в тканях и приводит к повышению потребления кислорода. Характерные для ботулизма параличи различных мышц связывают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синапсах, в то время как холинэстеразная активность в синапсах существенно не нарушается. В эксперименте на животных повторное введение малых доз ботулотоксина (по 0,1-0,001 минимальной летальной дозы в сутки) ведет к гибели животных через 5-8 сут (т. е. суммарная доза составляет всего 0,05-0,01 минимальной летальной дозы).

Больные обычно умирают от паралича дыхания. Параличи мышц гортани, глотки, дыхательных мышц приводят к нарушению глотания и дыхания, что способствует возникновению аспирационных пневмоний, обусловленных вторичной микрофлорой. В дальнейшем может развиться сепсис. Патологоанатомические и гистологические изменения на поздних стадиях болезни обусловливаются диссоциацией между сниженным поступлением кислорода в ткани и повышенной потребностью в кислороде, в результате развивается кислородное голодание. При длительном течении дополнительно присоединяются септические проявления.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2-5 дней (в редких случаях до 7 дней). Длительность инкубационного периода зависит от тяжести заболевания. При легких формах длительность его в среднем около 2 сут, при среднетяжелых - около 30 ч и при тяжелых- около 24 ч. Выделяют 3 синдрома: паралитический, гастроинтестинальный и общетоксический. Последний выражен нерезко и не является специфическим (умеренная головная боль, недомогание, слабость, иногда субфебрильная температура).

Гастроинтестинальный синдром довольно частое проявление начального периода ботулизма. Он характеризуется тошнотой, рвотой, поносом. Последний продолжается обычно не более суток, частота стула до 10 раз в сутки, обезвоживание не развивается. Отмечаются боли в эпигастральной области. Тошнота и рвота наблюдаются также около суток. Затем развивается парез желудочно-кишечного тракта, что проявляется запорами и застоем в желудке.

Иногда после исчезновения гастроинтестинального синдрома самочувствие больных становится хорошим, а неврологические признаки появляются спустя некоторое время (до 1-2 сут). В других случаях неврологическая симтоматика развивается на фоне гастроинтестинального синдрома. Отмечаются сухость во рту, нарушения зрения (нечеткость зрения вблизи, "туман", "сетка" перед глазами, диплопия). Эти глазные симптомы - ранний и весьма типичный признак ботулизма. Нечеткость зрения вблизи обусловлена параличом аккомодации. Имеет значение и спазм сосудов сетчатки. Обнаруживают расширение зрачков, вялую их реакцию на свет, недостаточность какой-либо из глазодвигательных мышц (при диплопии), опущение век и невозможность их поднять (птоз), нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротаторный). Нистагм иногда лучше выявляется при отведении глаз. Рано появляются поражения и других мышц. Для ботулизма характерна симметричность поражений.

Нередко наблюдается паралич мягкого неба (речь с носовым оттенком, жидкость при попытке глотания выливается через нос).

Паралич мышц гортани ведет к осиплости голоса, иногда к полной афонии. Нарушается глотание из-за паралича мышц глотки. Возможны слабость и парезы мимических мышц, жевательных, мышц шеи, верхних конечностей. В тяжелых случаях быстро развивается недостаточность дыхательных мышц. Расстройств чувствительности обычно не бывает. Сознание полностью сохранено.

Весьма характерно отсутствие лихорадки, температура тела даже в тяжелых случаях остается нормальной (иногда субнормальной), редко - субфебрильной. Отмечают тахикардию, гипотонию, глухость сердечных тонов, на ЭКГ диффузные изменения сердечной мышцы. При тяжелых формах ботулизма смерть наступает от паралича дыхания на 3-5-й день болезни. Иногда больные умирают от внезапной остановки сердца. Клинические проявления ботулизма грудных детей и раневого ботулизма существенно не отличаются от описанной выше симптоматики. У выздоравливающих больных длительное время сохраняется асте-низация. Остаточные явления после параличей держатся до 1,5 мес и более. Астенический синдром сохраняется до нескольких месяцев.

Осложнения: острые пневмонии, сепсис, токсический миокардит, ботулинический миозит, невриты, лекарственная аллергия (сывороточная болезнь и др.).

Диагноз. Распознавание ботулизма и оказание неотложной помощи основываются на клинической симптоматике, так как специфические лабораторные методы дают результаты слишком поздно. При диагностике учитывают эпидемиологические предпосылки (употребление продуктов, которые могут быть источником отравления, групповой характер заболевания). С помощью лабораторных методов обнаруживают возбудителя и его токсины. Для исследования берут остатки подозрительных продуктов, содержимое желудка (рвотные массы или первые порции промывных вод), кровь, испражнения, мочу. Получают экстракт из продуктов или рвотных масс, фильтруют через ватно-марлевый фильтр или центрифугируют при 2500-3000 об/мин в течение 15-20 мин. Наличие ботулотоксина определяют на 4 белых мышах массой 18-20 г. В 2 пробирки наливают по 1,5 мл фильтрата и добавляют в одну пробирку 0,6 мл изотонического раствора хлорида натрия, в другую 0,6 мл смеси антитоксических противоботулинических сывороток типов А, В, С, Е, F. Пробирки выдерживают при комнатной температуре 30 мин и затем из каждой пробирки вводят внутрибрюшинно или внутривенно по 0,7-1 мл. Наблюдают за мышами в течение 4 сут. В случае гибели мышей, которым был введен лишь фильтрат без сыворотки, ставят развернутую реакцию нейтрализации. Ботулотоксин можно обнаружить также с помощью реакции непрямой гемагглютинации. Чтобы обнаружить возбудителя ботулизма, производят посев в жидкие среды (казеиново-грибная, казеиново-кислотная, бульон Хоттингера, среда Китта-Тароцци).

Дифференцируют от стволовых энцефалитов, бульбарной формы полиомиелита, дифтерии, нарушения мозгового кровообращения, различных отравлений (атропином, белладонной, беленой, мухоморами, метанолом и др.), а в начальный период при наличии гастроинтестинального синдрома с гастроэнтеритами другой этиологии.

Лечение. Возможно раннее введение специфических противоботулинических сывороток. Так как тип возбудителя в начале болезни остается неизвестным, то вводят смесь моновалентных сывороток А, В и Е. Сыворотки типа А вводят в дозе 10 000-15 000 ME, типа В - 5000-7500 ME и типа Е - 15 000 MЕ. Сыворотку предварительно нагревают до 37° С и вводят внутривенно. При невозможности внутривенного введения сыворотку вводят внутримышечно. При тяжелых формах ботулизма сыворотку в тех же дозах вводят еще 1-2 раза с интервалом 6-8 ч. Повторное введение можно проводить внутримышечно. Вначале ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой (это разведение прилагается к каждой коробке с сывороткой). При отсутствии аллергической реакции вводят под кожу 0,1 мл неразведенной сыворотки, а при отсутствии реакции на эту дозу через 30 мин всю лечебную дозу вводят внутривенно или внутримышечно. При положительной реакции проводят десенсибилизацию путем подкожного введения разведенной сыворотки в дозах 0,5; 2 и 5 мл с интервалами 20 мин. Затем вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 мин всю дозу сыворотки.

Больным независимо от сроков поступления в стационар промывают желудок 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, делают высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия. Можно делать массивное кровопускание с одновременным переливанием крови (до 1 л). Для дезинтоксикации внутривенно капельно вводят какой-либо низкомолекулярный полимер кровезаменителей типа поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя по 300-500 мл на одно введение. Эти препараты способны адсорбировать и выводить с мочой различные токсические вещества. Общее количество вводимой жидкости за сутки до 3 л с одновременной медикаментозной стимуляцией диуреза.

При расстройствах сердечно-сосудистой деятельности применяют 10% раствор кофеина по 1 мл, камфору, кордиамин, эфедрин. Лобелии и другие средства возбуждения дыхания при ботулизме неэффективны. При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей производят трахеостомию, которая предупреждает дальнейшее развитие асфиксии, позволяет отсасывать секрет из дыхательных путей.

При расстройствах дыхания вследствие паралича дыхательных мышц спасти больного можно только с помощью искусственной вентиляции легких, которую иногда приходится проводить до 2-4 нед. Показаниями для перевода на искусственную вентиляцию легких являются: апноэ, тахипноэ более 40 в 1 мин, нарастание бульбарных расстройств, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного объема. В связи с расстройством глотания нормальное питание больных ботулизмом затруднено, поэтому используют зондовое питание или парентерально вводят достаточное количество жидкости и питательных веществ. Показаны также витамины. Для подавления возбудителя ботулизма назначают левомицетина сукцинат натрия, который вводят внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки в течение 8-10 дней. При осложнении пневмонией и септических заболеваниях применяют другие антибиотики в зависимости от вида микроорганизма.

Прогноз серьезный. Даже при современных методах терапии летальность составляет 15-30%. Срок пребывания в стационаре 1-2 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Санитарный надзор за заготовкой, транспортировкой, хранением овощных, рыбных и мясных полуфабрикатов, за соблюдением режима консервирования продуктов. Проверка консервов перед употреблением, изъятие "бомбажных" банок. Разъяснение населению правил домашнего консервирования продуктов. Прогревание до 100° С (в течение 30 мин) закатанных в домашних условиях в банки грибов и овощных консервов перед употреблением (для разрушения ботулотоксина). Лицам, имеющим контакт с ботулотоксином (работники лабораторий), проводят прививки полианатоксином троекратно с интервалом 45 сут между 1-й и 2-й прививкой и через 3 мес делают 3-ю прививку.

В очаге всем лицам, употреблявшим вместе с заболевшим инфицированный продукт, профилактически вводят противоботулинические сыворотки (внутримышечно) А, В и Е по 1000-2000 ME каждого типа. За этими лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 10-12 дней. Берут материал (остатки пищи, подозрительные продукты) для бактериологического исследования. Подозрительные продукты изымают из употребления.