В. С. Матковский

Бруцеллез - общая инфекционная болезнь с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, нервной и половой систем.

Эпидемиология. Бруцеллез относится к зоонозным инфекциям, особенно характерным для мелкого и крупного рогатого скота (козы, овцы, коровы), свиней, на Севере - оленей. Различают бруцеллез эпидемический (козье-овечьего типа) и спорадический (коровьего и частично свиного типа). В Советском Союзе бруцеллез регистрируется среди людей в основном в районах интенсивного животноводства (республики Средней Азии и Закавказья, Северный Кавказ, Поволжье).

Заражение людей происходит алиментарным путем (через молоко или молочные продукты) или при контакте с животными (уход за скотом, особенно помощь при отелах, обработка туш и т. п.).

Этиология. Возбудитель бруцеллеза - бруцеллы, мелкие (0,3-2,5 мкм) неподвижные бактерии, спор не образуют, грамотрицательные, растут на обычных питательных средах, устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкую температуру. В настоящее время известно 6 видов бруцелл: 1) Brucella melitensis, которая подразделяется на три биотипа, основным хозяином является мелкий рогатый скот (козы, овцы), патогенна для человека; 2) Brucella abortus - имеет 9 биотипов, вызывает бруцеллез у крупного рогатого скота, патогенна для человека; 3) Brucella suis - делится на 4 биотипа, основным хозяином являются свиньи, 2-й биотип патогенен и для зайцев, а 4-й биотип вызывает бруцеллез северных оленей; 4) Brucella canis - вызывает бруцеллез у собак, патогенна для человека; 5) Brucella neotomae - основным хозяином Являются древесные (кустарниковые) крысы, для человека непатогенна; 6) Brucella оvis - основным хозяином являются овцы, патогенность для человека пока не установлена.

Патогенез. Проникнув в организм человека через кожу или слизистые оболочки, бруцеллы вначале попадают в регионарные лимфатические узлы, а затем в кровь. Из крови возбудитель фиксируется органами ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг, лимфатические узлы), в которых формируются вторичные очаги инфекции. Они являются источниками длительной бактериемии. В результате развивается генерализация процесса с образованием метастазов (специфических гранулем) преимущественно в опорно-двигательной, нервной и половой системах. Развивается сенсибилизация организма с различными аллергическими проявлениями. Болезнь принимает хроническое течение со сменой обострений и ремиссий, постепенным затуханием процесса, выздоровлением на длительный период.

Симптомы и течение. Бруцеллез отличается разнообразием клинических проявлений. Наибольшее распространение получили классификации бруцеллеза,предложенные Г. П. Рудневым и Н. И. Рагозой. По классификации Г. П. Руднева выделяют следующие формы бруцеллеза: 1) острый, 2) подострый, 3) хронический, 4) резидуальный. По классификации Н. И. Рагоза различают следующие формы: 1) первично-латентную, 2) остросептическую, 3) вторично-хроническую метастатическую, 4) вторично-латентную. Вариантами течения являются формы: септико-метастатическая и первично-хроническая метастатическая.

Длительность инкубационного периода 1-3 нед. С ним иногда отождествляют первично-латентную форму бруцеллеза, при которой отсутствуют лихорадка и нарушения деятельности внутренних органов. Такие лица остаются практически здоровыми и выявляются лишь при лабораторных обследованиях (в эндемических очагах).

Остросептическая форма (острый бруцеллез по Г. П. Рудневу). Болезнь развивается постепенно. Общее состояние длительное время, несмотря на лихорадку, не нарушается, больные сохраняют трудоспособность. Жалобы на утомляемость, раздражительность, головную боль, кратковременные боли в суставах и мышцах. Лихорадка может иметь гектический, неправильно ремиттирующий, волнообразный и редко постоянный характер. Повторные небольшие ознобы по несколько раз в сутки, сменяющиеся обильным потоотделением (проливной пот). Кожа влажная, обычно без сыпи. Микрополиаденит - лимфатические узлы мелкие (0,5-1 см), различной плотности, величины, малоболезненны. В подкожной клетчатке могут определяться плотные болезненные образования ("фиброзиты", "целлюлиты"). Печень и селезенка увеличены. Другие внутренние органы без особых изменений. Местных поражений нет.

Вторично-хроническая метастатическая форма может развиться после остросептической через определенный промежуток времени, в течение которого состояние больного было хорошим. У больных появляются мучительные боли в различных органах и системах, в которых локализуются метастазы. Наблюдаются лихорадка септического или другого типа, микрополиаденит, гепатолиенальный синдром. Чаще метастазы локализуются в опорно-двигательной, нервной и половой системах, комбинируясь друг с другом или сочетаясь с более редкими поражениями других органов. Чаще поражаются крупные суставы (периартриты, артриты, бурситы), мышцы (миозиты). Могут возникнуть спондилиты, сакроилеиты, остеомиелиты, периоститы, тендовагиниты и др. Характерно поражение периферической нервной системы в виде радикулитов, плекситов, моно- и полиневритов. Реже наблюдаются миелиты, менингиты и менингоэнцефалиты. Поражается половая система - орхиты, орхоэпидидимиты, оофориты. Нередко возникают самопроизвольные аборты.

Септико-метастатическая форма клинически сочетает в себе признаки остросептической и первично-хронической метастатической формы, т. е. местные поражения (очаги или метастазы) возникают на фоне острых проявлений бруцеллеза. Первично-хроническая метастатическая форма клинически аналогична вторично-хронической метастатической форме, отличается от нее отсутствием указаний на перенесенный остросептический процесс; возникает после инкубационного периода или после первично-латентной формы.

Хронически-метастатическая форма. Течение длительное. Периоды ремиссии сменяются обострениями с появлением новых метастазов. Больные обычно нетрудоспособны полностью или частично. При затихании процесса заболевание переходит во вторично-латентную форму с остаточными явлениями (например, ограничение подвижности коленного сустава и др.) или без них. Больные сохраняют трудоспособность (полностью или частично), хотя жалуются на повышенную утомляемость, потливость, летучие или постоянные мышечные, суставные или костные боли (типичны боли в пояснично-крестцовой области), познабливание, ослабление памяти. Температура тела нормальная или субфебрильная. Кожа влажная, стойкий красный дермографизм, "игра вазомоторов". В подкожной клетчатке плотные, мелкие, безболезненные образования ("фиброзиты"). Микрополиаденит (болезненность лимфатических узлов обычно отсутствует). Лабильность пульса. Гипотония, приглушение тонов сердца. Гепатолиенальный синдром (непостоянно). Остаточные явления разнообразны в зависимости от локализации метастазов и в некоторых случаях могут обусловить инвалидность, однако в большинстве случаев наступает полное выздоровление.

Диагноз основывается на эпидемиологических данных, клинических признаках (лихорадка, полиаденит, гепатолиенальный синдром, метастатические поражения органов) и лабораторных исследованиях. Гематологическая картина при бруцеллезе: красная кровь без изменений, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения со сдвигом влево, моноцитоз, эозинопения, СОЭ умеренно увеличена. Специфические методы - реакция агглютинации (Райта и Хаддлсона), РСК с бруцеллезным антигеном, РИГА и аллергическая проба Бюрне. Реакция Райта считается положительной в разведении 1:200-1:400. При пробе Бюрне измеряют величину отека кожи: до 1 см в диаметре - сомнительная, 1-3 см - слабоположительная, 3-6 см положительная и свыше 6 см - резко положительная. Реакция Райта и проба Бюрне могут давать положительные результаты в течение длительного времени после выздоровления, а также у привитых противобруцеллезной вакциной.

В настоящее время используются также реакция непрямой гемагглютинации, иммунофлуоресцентный метод и РСК с L-формами бруцелл. Большое диагностическое значение имеет выделение возбудителя (гемокультура, миелокультура), однако бактериологический метод может быть использован лишь в специальных лабораториях. Кроме того, рост бруцелл на питательных средах происходит очень медленно (до 30 дней).

Дифференцируют бруцеллез от малярии, сепсиса, брюшного тифа, ревматизма, ревматоидного артрита.

Лечение проводят в соответствии с клинической формой и степенью компенсации процесса. При остросептической форме назначают тетрациклины и левомицетин. Тетрациклин назначают по 2 г/сутки в течение 7-10 дней повторными курсами (2-3) с интервалом 10-14 дней. После купирования острых проявлений болезни проводят вакцинотерапию. При хронически-метастатических формах основным методом является вакцинотерапия.

Вакцину вводят различными способами: внутрикожно, под кожу, внутримышечно, внутривенно. При внутрикожном методе сначала выбирают "рабочую дозу" вакцины, при введении 0,1 мл которой возникает лишь небольшая местная реакция в виде гиперемии и отека кожи. Далее последовательно вводят эту "рабочую дозу" вакцины в 3, 4, 5 и т. д. мест до 10 инъекций (в последний день). При подкожном методе вводят нарастающие дозы вакцины: 10-20-40-80-150-250-400-600-900 млн. микробных тел, всего 8-10 инъекций с промежутками 3-4 дня. Наиболее эффективно внутривенное введение, однако оно должно проводиться с осторожностью из-за возможных тяжелых поствакцинальных реакций. Менее выраженные реакции дает двухэтапная вакцинотерапия по методу Руднева.

Широко используют физиотерапевтические процедуры (диатермия, соллюкс, УВЧ, парафиновые аппликации). Больным хроническим бруцеллезом в период резидуальных явлений показано курортное лечение. Курс бальнеотерапии состоит из 10-12 сульфидных ванн со средним содержанием сероводорода (60-80 мг/л) и температурой воды 36-37° С. Длительность процедур 5-15 мин. Процедуры проводят через 1-2 дня. Грязь применяют в виде аппликаций температуры 42-44° С. Процедура продолжается 10-15 мин. Эти методы можно сочетать с гормональной терапией. Не потеряли своего значения ауто- и изогемотерапия. Назначают бутадион, анальгетики в комбинации со снотворными и другими симптоматическими средствами.

При латентных формах назначают общеукрепляющее лечение, режим труда и отдыха, при остаточных явлениях рекомендуют массаж и лечебную гимнастику. Показана бальнеотерапия на курортах Пятигорск, Цхалтубо, Липецк и др. Для санаторно-курортного лечения направляют больных без лихорадки и других острых проявлений бруцеллеза, но не ранее чем через 6 мес после их ликвидации.

Прогноз в отношении трудоспособности серьезен, особенно при поражениях центральной нервной системы (миелиты, менингоэнцефалиты).

Профилактика и мероприятия в очаге. Основой профилактики является комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости бруцеллезом сельскохозяйственных животных. Контроль за качеством продуктов, запрещение употребления молочных продуктов от больных бруцеллезом животных без обеззараживания. В районах, не благополучных по бруцеллезу козье-овечьего типа, проводят прививки живой противобруцеллезной вакциной. Прививкам подлежат постоянные и временные работники животноводства, а также работники мясокомбинатов. Прививки проводят накожным методом однократно. Ревакцинация через 8-12 мес накожно половинной дозой вакцины, установленной для вакцинации.