А. П. Казанцев

Холера - острая инфекционная болезнь, вызываемая вибрионом; характеризуется токсическим поражением тонкой кишки, нарушением водно-электролитного обмена, сгущением крови, развитием гиповолемического шока, расстройством функции печени и почек. Относится к карантинным инфекциям.

Эпидемиология. Холера - антропонозное заболевание. Источником инфекции служит только человек, больной различными клиническими формами холеры, и вибриононоситель. В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор. Особенностями ее являются возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни, а также большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим биологическим вариантом холерного вибриона. Если при классической холере число здоровых вибриононосителей было около 20% общего числа больных, то при холере Эль-Тор оно равно 50%.

Возбудитель холеры проникает в пищеварительный тракт человека с зараженной водой или пищевыми продуктами. Меньшее значение имеет занос возбудителя руками, загрязненными выделениями больного холерой. Во внешней среде, в частности на пищевых продуктах, вибрионы выживают 2-5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете вибрионы погибают через 8 ч. Очень долго вибрионы выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные воды.

В эндемичных по холере странах заболевают преимущественно дети, так как взрослые имеют иммунитет, приобретенный в результате ранее перенесенных заболеваний. При вновь возникших эпидемических вспышках заболевают преимущественно лица старшей возрастной группы. В последние 20 лет холера Эль-Тор распространилась на многие страны, достигнув максимума в 1971 г., когда она наблюдалась в 42 странах, в которых заболело 155 555 человек. В 1976 г., по данным ВОЗ, зарегистрировано 56 234 случая холеры в 38 странах. В последующие годы заболеваемость холерой также была довольно высокой, причем наряду с холерой Эль-Тор стали появляться заболевания, вызванные классическим биологическим вариантом холерного вибриона.

Этиология. Возбудитель - Vibrio cholerae (старые названия - Vibrio cholerae asiaticae, Vibrio comma) - представляет собой короткие изогнутые палочки (1,5-3 мкм длиной и 0,2- 0,6 мкм шириной), имеющие полярно расположенный жгут, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. Грамотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Аэроб, растет при температуре от 10 до 40°С (оптимум 37°С). Хорошо растет на щелочных питательных средах (при pH от 7,6 до 9,2). Например, на 1% щелочной пептонной воде через 6 ч наблюдается обильный рост вибрионов, тогда как другие микробы кишечной группы роста почти не дают. Вибрионы очень чувствительны к кислотам. Разжижают желатину, образуют индол. Разлагают до кислот (без газа) сахарозу, глюкозу, мальтозу, маннозу, маннит, лактозу; не изменяют арабинозу. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических биологических вариантов способны гемолизировать эритроциты барана.

Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на 3 серологических типа; тип Огава (содержит антигенную фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции - В и С). Эти серологические типы наблюдаются как у классических вибрионов, так и у биотипа Эль-Тор. По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов. Встречаются вибрионы, которые не агглютинируются поливалентной холерной сывороткой О. Это так называемые НАГ-вибрионы, которые не отличаются по морфологическим и культуральным признакам, а также по ферментативной активности от холерных вибрионов, имеют одинаковый с ним Н-антиген, но относящийся к другим О-группам. В настоящее время установлено свыше 60 серологических О-групп НАГ-вибрионов. Эти вибрионы могут вызывать холероподобные заболевания. Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. Кроме стабильного эндотоксина, выделяющегося при разрушении микроба, вибрионы обладают термолабильным экзотоксином (холероген), который способен вызывать холероподобное заболевание у лабораторных животных. Холерный вибрион быстро погибает под воздействием различных дезинфицирующих средств. Чувствителен к антибиотикам тетрациклиновый группы и левомицетину.

Патогенез. Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Холерные вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там хлористоводородной (соляной) кислоты. Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолевают желудочный барьер и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. В опытах на добровольцах установлено, что без предварительной нейтрализации лишь огромные дозы холерного вибриона (10¹¹ микробных клеток) вызывали у отдельных лиц заболевания, а после предварительной нейтрализации хлористоводородной кислоты желудка заболевание удавалось вызвать уже после введения 10⁶ вибрионов (т.е. в 100 000 раз меньшей дозой).

Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: 1) энтеротоксина (холерогена) и 2) нейраминидазы. Холероген является экзотоксином белковой природы с молекулярной массой 84 000, состоит из двух пептидных цепей. Холероген связывается со специфическим рецептором - C₁M₁, ганглиозидом. Нейраминидаза, расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действия холерогена. Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилциклазу, которая в свою очередь катализирует продукцию циклического АМФ (аденозинмонофосфат). АМФ регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Грубых морфологических изменений клеток эпителия у больных холерой выявить не удается (при биопсии). Не удавалось обнаружить холерный экзотоксин ни в лимфе, ни в крови сосудов, отходящих от кишечника. Секрети-руемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым содержанием белка (около 1 г/л), содержит следующие количества электролитов: натрия - ±9 ммоль/л, калия - 19±9, бикарбоната - 47±10, хлоридов 95±9 ммоль/л. Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию, гиповолемическому шоку (коллапсу) и обменному ацидозу. Развивается сгущение крови. Повышается содержание белка в плазме. Если вводить достаточное количество жидкости (внутривенно), то все нарушения быстро исчезают. Неправильное лечение или отсутствие его приводит к развитию острой почечной недостаточности и гипокалиемии. Последняя в свою очередь может вызвать атонию кишечника, гипотонию, аритмию, изменения в миокарде.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут (чаще 2-3 дня). По выраженности клинических проявлений различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся степенью обезвоживания. В. И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:

• I степень, когда больные теряют объем жидкости, равный 1-3% массы тела (стертые и легкие формы)
• II степень - потери достигают 4-6% (форма средней тяжести),
• III степень-7-9% (тяжелая)
• IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжелому течению.

В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, II - у 20-25%, III - у 8-10% и IV - у 8-10%. При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания. В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без продромальных явлений, обычно с симптомов энтерита. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. Выраженных болей в животе и лихорадки не бывает. Появляется понос без тенезмов. Стул при первых дефекациях сохраняет каловый характер, затем может принять вид белесоватой водянистой жидкости с плавающими хлопьями ("рисовый отвар"). Иногда стул имеет желтовато-коричневую или красноватую окраску. Эта форма относится к легким. При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастает жажда. Обезвоживание быстро нарастает. Количество мочи уменьшается до анурии. Стул обильный, до 10 раз в сутки. Могут быть единичные судороги и нестойкий цианоз.

Тяжелая форма холеры (обезвоживание III степени) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза. Больных беспокоят судороги мышц конечностей (икроножных мышц, пальцев рук), мышц живота. Голос становится хриплым. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой ("рука прачки"). Лицо принимает характерный для холеры вид (заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, носа). Часто развивается афония. Тахикардия, пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает. Температура тела нормальная или ниже нормы.

При очень тяжелой форме холеры все признаки обезвоживания резко выражены. Рвота и понос прекращаются. Температура тела субнормальная. Выраженное сгущение крови: лейкоцитоз (до 20x10⁹/л), относительная плотность плазмы крови достигает 1,035-1,050, показатель гематокрита 0,6-0,7л/л. Состояние алгида может развиться уже через 3-12 ч от начала болезни. Тяжелые формы чаще наблюдаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, малоотличимые от поносов другой этиологии.

Осложнения: острая почечная недостаточность, отек легких, повторный коллапс. При правильном лечении не встречаются.

Диагноз холеры во время эпидемической вспышки, при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и может быть поставлен на основании лишь клинических симптомов. Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было, должен быть обязательно подтвержден бактериологически. В населенных пунктах, где уже зарегистрированы случаи холеры, больные холерой и острыми желудочно-кишечными заболеваниями должны выявляться активно на всех этапах оказания медицинской помощи, а также путем подворных обходов медицинскими работниками и санитарными уполномоченными. При выявлении больного желудочно-кишечным заболеванием принимаются срочные меры для его госпитализации.

Основной метод лабораторной диагностики холеры - бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. Вспомогательным является также метод обнаружения холерного бактериофага. Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги. Выделения (10-20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. У больных гастроэнтеритом можно брать материал из прямой кишки при помощи резинового катетера. Для активного взятия материала можно использовать ректальные ватные тампоны, трубки. При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактировавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20-30 г сульфата магния).

При пересылке материал укладывают в металлическую тару (бикс, ведро, кастрюлю и др.) и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал.

В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные среды для выделения чистой культуры, изучают антигенные свойства, отношение к фагам, сахаролитические свойства, реакцию гемагглютинации, протеолитическую активность и другие тесты, необходимые для идентификации выделения культур. Детально ход исследований излагается в официальных документах. Положительный ответ дают через 12-36 ч, отрицательный - через 12-24 ч.

Для серологических исследований используют реакцию агглютинации и определение титра вибриоцидных антител. Лучше исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом 6-8 дней. Метод используется для ретроспективной диагностики и выявления переболевших холерой.

Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры используют метод иммунофлюоресценции, метод иммобилизации, метод микроагглютинации в фазовом контрасте, РИГА.

При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, острой дизентерии Зонне, острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов, отравлений бледной поганкой и некоторыми ядохимикатами (солями азотной кислоты, фосфорорганическими соединениями, тетраэтилсвинцом и др.).

Лечение основывается на патогенезе болезни и заключается в востановлении водно-электролитного обмена. Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни и проводить энергично. Терапия больных холерой включает регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся в неотложной терапии, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для определения относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.

Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее апробированным является раствор "трисоль" (раствор 5, 4, 1, или раствор № 1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллированную воду, на 1 л которой добавляют 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия. Более эффективным в настоящее время считается раствор "квартасоль", содержащий на 1 л апирогенной воды 4,75 г хлорида натрия, 1,5 г хлорида калия, 2,6 г ацетата натрия и 1 г гидрокарбоната натрия. Можно использовать раствор "аце-соль" - на 1 л апирогенной воды 5 г хлорида натрия, 2 г ацетата натрия и 1 г хлорида калия, раствор "хлосоль" - на 1 л апирогенной воды 4,75 г хлорида натрия, 3,6 г ацетата натрия, 1,5 г хлорида калия и раствор "лактасоль" (синонимы: Рингер-лактат, лактатно-солевой раствор, раствор Хартмана), содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г хлорида натрия, 3,4 г лактата натрия, 0,3 г гидрокарбоната натрия, 0,3 г хлорида калия, 0,16 г хлорида кальция и 0,1 г хлорида магния.

Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38-40°С, со скоростью при II степени обезвоживания 40-48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80-120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленно, постепенно уменьшая до 10 мл/мин.

Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение раствора является решающим в терапии тяжело больных. Сердечные средства в этот период не показаны, а введение прессорных аминов (адреналин, эфедрин и др.) противопоказано. Как правило, через 15-25 мин после начала введения раствора у больного начинают определяться пульс и АД, а через 30-45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, появляется голос. Через 4-6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6-10 л. При длительном введении раствора "трисоль" (5, 4, 1) могут развиться метаболический алкалоз и гипокалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами "квартасоль", "хлосоль" или "ацесоль". Дополнительного внутривенного введения концентрированных растворов хлорида калия при этом обычно не требуется. Больным назначают оротат калия или панангин по 1-2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы ацетата или цитрата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Чтобы поддержать достигнутое состояние, проводят коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество растворов ("квартасоль", "хлосоль", "ацесоль"), сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой и, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1-1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1-х суток приходится вводить до 10-15 л раствора и более, а за 3-5 дней лечения - до 20-60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систематически определяют относительную плотность плазмы, показатель гематокрита, вязкость крови, выраженность ацидоза.

При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола (1-2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30-60 мг/сут).

Нельзя проводить терапию изотоническим раствором хлорида натрия, так как он не возмещает дефицит калия и гидрокарбоната натрия, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является вливание больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме, особенно калия. Раствор Рингера-Локка содержит мало калия и гидрокарбоната натрия. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Вместо полиионных солевых растворов лишь кратковременно можно начать вводить изотонический раствор хлорида натрия с обязательным переходом на стандартные солевые растворы ("трисоль", "квартасоль") и др.

Стандартный солевой раствор 5, 4, 1 ("трисоль") приготовляют на бидистиллированной воде. Вводимые в него соли (хлорид натрия, хлорид калия и гидрокарбонат натрия) должны быть химически чистыми. Раствор хранят не более 6 ч. Для длительного хранения пригоден раствор, содержащий лишь хлорид натрия и хлорид калия, к которому прилагается стерильная навеска гидрокарбоната натрия. Посуда должна быть из апирогенного стекла или пластика.

Антибиотики, являясь дополнительным средством, сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3-0,5 г через 6 ч в течение 3-5 дней или левомицетин по 0,5 г через 6 ч в течение 5 дней. Антибиотики дают внутрь после прекращения рвоты. Вибриононосителям проводят 5-дневный курс антибиотикотерапии.

Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через 24-36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении 5 дней) и желчь однократно.

Профилактика и мероприятия в очаге. Комплекс профилактических мероприятий проводят в соответствии с официальными документами.

В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделение помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работников. Проводятся комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиенический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распространения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями с обязательной их госпитализацией в провизорные отделения и однократным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются 5-дневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием воды. Проводится борьба с мухами.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры:

• ограничительные меры и карантин;
• выявление и госпитализация больных холерой, острыми желудочно-кишечными заболеваниями и вибриононосителей;
• выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, вибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды;
• лечение больных холерой и вибриононосителей;
• профилактическое лечение;
• текущая и заключительная дезинфекция.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство, устанавливается диспансерное наблюдение, сроки которого определяются приказами Министерства здравоохранения СССР. Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации очага холеры.

Для специфической профилактики применяются холерная вакцина и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8x10⁹ вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7-10 дней) 1,5 мл. Детям 2-5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5-10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10-15 лет - 0,7 и 1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно. Ревакцинация проводится по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес после первичной иммунизации. Препарат вводят строго под кожу ниже угла лопатки. Взрослым вводят 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 мл и 0,2 мл соответственно, 11-14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15-17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.