А. П. Казанцев

Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия) - вирусная болезнь с преимущественно латентным течением у взрослых: характеризуется трансплацентарной передачей и внутриутробным поражением плода. Генерализованные формы болезни протекают с поражением внутренних органов и центральной нервной системы.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции - человек. Возбудитель выделяется со слюной и с мочой. Инфекция передается воздушно-капельным и контактным путем. Доказана возможность трансплацентарной передачи инфекции, а также передача инфекции при трансплантации почек, не исключена возможность передачи вируса при переливании крови инфицированного донора. О широком распространении цитомегаловирусной инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50-80% взрослых людей. При исследовании умерших детей (новорожденных и раннего возраста) генерализованная цитомегалия обнаруживается у 5-15% и локализованная - у 10-30% к общему числу обследованных. Цитомегаловирус может длительно сохраняться в организме человека в виде латентной инфекции.

Этиология. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) относится к вирусам герпеса (семейство Herpesviridae). Диаметр вириона около 180 нм, вирус содержит ДНК, при развитии вируса в ядрах инфицированных клеток образуются включения. Может развиваться на культурах фибробластов человека. Под воздействием вируса нормальные клетки превращаются в цитомегалические, диаметр которых достигает 25-40 мкм. В культуре тканей не выявлено существенных нарушений хромосомного аппарата. Имеются антигенные отличия между отдельными штаммами вируса. Репродукция вируса тормозится 6-азауридином.

Патогенез. Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Допускается возможность алиментарного инфицирования. Можно думать, что в этих случаях вирус внедряется в слизистые оболочки пищеварительных органов. Каких-либо изменений на месте ворот инфекции не отмечено. Вирус имеет тропизм к ткани слюнных желез и при локализованных формах он обнаруживается лишь в ткани слюнных желез. Вирус может персистировать в организме и выделяться во внешнюю среду длительное время (до 2-3 лет). В ответ на внедрение развивается иммунная перестройка организма. Переход латентной цитомегаловирусной инфекции в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо ослабляющими факторами, например применением кортикостероидов, интеркуррентными заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. У беременных с латентной цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Для этого необходимо обострение заболевания у матери, вирусемия с последующим поражением плода. Вероятность поражения плода будет значительно выше при инфицировании матери во время беременности. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а следовательно, у плода) передача инфекции плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее инфицированной женщины.

Симптомы и течение. Инкубационный период неизвестен, так как чаще цитомегаловирусная инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникали после воздействия какого-либо ослабляющего фактора. Можно выделить приобретенную и врожденную цитомегаловирусную инфекцию.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами, иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет, диагностика ее основывается на данных лабораторных исследований.

Генерализованная приобретенная цитомегаловирусная инфекция у взрослых наблюдается редко. Как правило, клинические проявления цитомегалии выявляются на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммуногенез, в частности после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкемии, новообразований. В этих случаях имеет значение использование различных иммунодепрессантов (кортикостероиды, метотрексат и др.). Генерализованная цитомегаловирусная инфекция у взрослых проявляется в виде вяло текущей пневмонии или своеобразного острого инфекционного заболевания, характеризующегося лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (так называемый мононуклеоз, вызываемый вирусом цитомегалии). Лимфаденопатия, тонзиллит отсутствуют. Результаты реакций гетерогемагглютинации отрицательные.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Характер поражения плода, как и при других инфекционных болезнях, зависит от срока инфицирования. При инфицировании плода на ранних сроках беременности возможны гибель плода и самопроизвольные аборты. При инфицировании в первые 3 мес беременности возможно тератогенное действие цитомегаловируса. При инфицировании в более поздние сроки может быть врожденная цитомегалия, не сопровождающаяся пороками развития. Безусловно, врожденным заболеванием цитомегалию можно рассматривать при выявлении симптомов болезни с первых дней жизни ребенка, тогда как выявление признаков болезни у детей более старшего возраста может быть результатом приобретенной цитомегалии.

Для врожденной цитомегалии характерны желтуха, увеличение печени и селезенки, геморрагический синдром, уменьшение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия, увеличение числа ретикулоцитов. С первых дней жизни отмечаются желтушное окрашивание кожных покровов, геморрагические элементы сыпи на коже (геморрагическая пурпура). Могут быть кровоизлияния в слизистые оболочки, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечение из пупка. Редко встречаются кровоизлияния в мозг и другие органы. Значительно снижается число тромбоцитов (до 50x10⁹/л и менее). Отмечается увеличение печени и особенно селезенки, которое сохраняется иногда в течение года, тогда как геморрагический синдром и тромбоцитопения исчезают через 2-3 нед. Интенсивность желтухи нарастает в течение первых 2 нед и затем медленно, иногда волнообразно, снижается на протяжении 2-6 мес. Помимо желтухи и увеличения печени, отмечается повышение активности сывороточных ферментов (аминотрансфераз, щелочной фосфатазы), а в пунктате печени можно обнаружить характерные цитомегалические клетки. При врожденной цитомегалии часто развивается энцефалит (при приобретенной цитомегаловирусной инфекции у более старших детей энцефалит почти не встречается). Очаги энцефалита чаще располагаются в периваскулярных зонах больших полушарий. Здесь могут возникать участки некроза с последующим образованием кальцинатов. Последствием внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и др. Изменения центральной нервной системы часто сочетаются с поражением глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва). Очень часто при врожденной цитомегалии наблюдаются пневмонии и поражения почек, значительно реже изменяется сердечнососудистая система. Важно отметить, что врожденная цитомегаловирусная инфекция всегда имеет генерализованный характер, хотя при ней обязательно поражаются и слюнные железы. Приобретенная цитомегалия может быть локализованной с изолированным поражением слюнных желез.

Диагноз. Клиническая диагностика врожденной цитомегалии представляет большие трудности. Сходную клиническую картину могут обусловить многие болезни, в частности гемолитическая болезнь, врожденный токсоплазмоз, листериоз, сифилис, сепсис и др. Наиболее достоверный метод подтверждения цитомегалии - выделение цитомегаловируса из слюны или мочи новорожденных. Для этой цели используют культуры фибробластов эмбриона и культуры диплоидных клеток человека. Этот метод еще недоступен многим практическим лечебным учреждениям. Менее надежен серологический метод, в частности постановка РСК со специфическим антигеном. Обнаружение антител не служит подтверждением врожденной цитомегалии, так как антитела могут передаваться ребенку от матери. Наиболее простым и доступным методом лабораторной диагностики является цитологическое исследование осадков слюны, мочи, желудочного содержимого, спинномозговой жидкости. Доказательством служит обнаружение цитомегалических клеток ("цитомегалов"). Они представляют собой крупные клетки овальной или округлой формы. В ядре отмечается включение, окруженное светлым ободком ("совиный глаз"). Диаметр этих клеток достигает 25-40 мкм. Эти клетки рассматривают как специфическое проявление цитомегаловирусной инфекции. Эта же методика используется и для подтверждения приобретенной цитомегалии.

Лечение. Этиотропных противовирусных препаратов пока не разработано. Нет доказательств терапевтической эффективности интерферона.

При приобретенной локализованной цитомегаловирусной инфекции беременных основной задачей является предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. Назначают витамины. В качестве специфического средства может быть использован нормальный человеческий иммуноглобулин, содержащий специфические антитела против цитомегаловирусов. Препарат вводят внутримышечно по 6-12 мл с интервалом 2-3 нед в течение первых 3 мес беременности. Для предупреждения генерализации инфекции важны правильное питание, достаточное количество витаминов, предупреждение интеркуррентных заболеваний.

При врожденной цитомегаловирусной инфекции проводят комплексное патогенетическое лечение в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений. При желтухе и поражении печени используют принципы терапии вирусного гепатита. Внутривенно вводят растворы глюкозы, неокомпенсан, плазму (10 мл/кг); при тяжелых формах может быть проведен курс лечения кортикостероидами в возрастных дозах. Внутримышечно один раз в неделю назначают нормальный человеческий иммуноглобулин (0,2 мл/кг). При пневмониях, которые часто имеют вирусно-бактериальный характер, назначают антибиотики.

Прогноз серьезный, особенно при врожденной цитомегалии с поражением центральной нервной системы. В случае выздоровления возможны различные резидуальные явления (задержка психомоторного развития). Прогноз приобретенной генерализованной цитомегалии определяется основным заболеванием (новообразованием, лейкозом и др.). При локализованной форме приобретенной инфекции прогноз благоприятный.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Необходимо оберегать беременных от контакта с детьми, больными врожденной цитомегалией. В этих случаях дети длительно (до 5 лет) выделяют вирус во внешнюю среду. В случае рождения ребенка с врожденной цитомегалией следующая беременность может быть рекомендована не ранее чем через 2 года (срок персистирования вируса при локализованной приобретенной цитомегалии). Мероприятия в очаге не проводятся.