А. П. Казанцев

Денге - острая вирусная болезнь, протекающая с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией. Некоторые варианты денге протекают с геморрагическим синдромом. Относится к трансмиссивным зоонозам.

Эпидемиология. Источником инфекции служат больной человек, обезьяны и, возможно, летучие мыши. Передача инфекции у человека осуществляется комарами Aedes aegypti, у обезьян - Aedes albopictus. Комар A. aegypti становится заразным через 8-12 дней после питания кровью больного человека. Комар остается инфицированным до 3 мес и более. Вирус способен развиваться в теле комара лишь при температуре воздуха не ниже 22° С. В связи с этим денге распространена в тропических и субтропических районах (от 42° северной до 40° южной широты). Денге встречается в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки, бассейна Карибского моря. Заболевают преимущественно дети, а также вновь прибывшие в эндемичный район лица. В СССР денге не встречается.

Этиология. Возбудители денге относятся к вирусам семейства Togaviridae, рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Содержат РНК, имеют двухслойную липидную оболочку из фосфолипидов и холестерола, размеры вириона 40-45 нм в диаметре. Инактивируются при обработке протеолитическими ферментами, прогревании выше 60° С, под влиянием ультрафиолетового облучения. Известно 4 типа вируса денге, различных в антигенном отношении. Вирусы денге имеют антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского и западнонильского энцефалитов. Культивируется на культурах тканей и клетках почек обезьян, хомяков, HeLa, КВ и др. В сыворотке крови больных вирус сохраняется при комнатной температуре до 2 мес, а высушенный - до 5 лет.

Патогенез. Вирус проникает в организм человека через кожу при укусе его зараженным комаром. На месте ворот инфекции через 3-5 дней возникает ограниченное воспаление, где происходят размножение и накопление вируса. В последние 12 ч инкубационного периода отмечается проникновение вируса в кровь. Вирусемия продолжается до 3-5-го дня лихорадочного периода. Денге может протекать в классической и геморрагической формах. Строгой зависимости между типом вируса и клинической картиной не выявляется. Так, филиппинская геморрагическая лихорадка может вызываться типами 2, 3 и 4, сингапурская геморрагическая лихорадка - типами 1, 2, 3 и 4; при оценке этиологии таиландской геморрагической лихорадки одно время говорили о новых типах вируса денге (5 и 6). В дальнейшем наличие этих типов вируса не было подтверждено. В настоящее время установлено, что геморрагический характер денге связан не с типами вируса, а с аллергической перестройкой организма. Эти формы возникают как результат повторного инфицирования местных жителей или при первичном инфицировании новорожденных, получивших антитела от матери. Интервал между первичным (сенсибилизирующим) и повторным (разрешающим) заражением может колебаться от 3 мес до 5 лет. При первичной инфекции любым типом вируса возникает классическая форма денге. У вновь прибывших в эндемический очаг денге проявляется только в классической форме.

Геморрагическая форма возникает лишь у коренных жителей. При геморрагической форме поражаются преимущественно мелкие сосуды, где выявляются набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. Нарушение проницаемости сосудов приводит к нарушению объема плазмы, аноксии тканей, метаболическому ацидозу. С поражением сосудов связывают распространенные геморрагические явления. В более тяжелых случаях возникают множественные кровоизлияния в эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка и кишечника, в головном мозге.

Вирус оказывает также токсическое действие, с которым связаны дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде. После перенесенного заболевания иммунитет длится около 2 лет, однако он типоспецифичен; возможны повторные заболевания в тот же сезон (через 2-3 мес) за счет заражения другим типом вируса.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 3 до 15 дней (чаще 5-7 дней). Заболевание обычно начинается внезапно. Лишь у отдельных больных отмечаются за 6-10 ч нерезко выраженные продромальные "явления в виде разбитости и головной боли. Обычно среди полного здоровья появляются озноб, боли в спине, крестце, позвоночнике, суставах (особенно коленных). Температура тела быстро повышается до 39-40° С. Отмечаются резкая адинамия, тошнота, головокружение, бессонница. Лицо красное, пастозное, сосуды склер инъецированы.

По клиническому течению различают лихорадочную форму денге (классическую) и геморрагическую лихорадку денге. Классическая лихорадка денге протекает благоприятно. При этой форме характерна динамика пульса: вначале он учащен, затем со 2-3-го дня появляется брадикардия до 40 в 1 мин. Наблюдаются значительная лейкопения (1,5x10⁹/л) с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопения. У большинства больных увеличиваются периферические лимфатические узлы. К концу 3-х суток температура тела критически падает. Ремиссия длится 1-3 дня, затем снова повышается температура и появляются основные симптомы болезни. Спустя 2-3 дня температура тела понижается. Общая длительнось лихорадки 2-9 дней. Характерный симптом денге - экзантема. Она может появиться иногда во время первой лихорадочной волны, чаще при втором повышении температуры тела, а иногда в периоде апирексии после второй волны, на 6-7-й день болезни. Экзантема обильная макулопапулезная или уртикарная, сильно зудящая, оставляет после себя отрубевидное шелушение. В периоде реконвалесценции длительно (до 4-8 нед) остаются астения, слабость, понижение аппетита, бессонница, мышечные и суставные боли.

Геморрагическая форма лихорадки денге протекает более тяжело. Помимо указанных признаков начального периода, появляется резко выраженный токсикоз. У большинства больных наблюдаются рвота, значительное увеличение печени (у 50- 80% больных), которая выступает на 2-3 пальца ниже ребер. Со 2-го дня болезни появляется геморрагический синдром (обильные петехии и более крупная геморрагическая сыпь, кровоизлияния в месте инъекций, резко повышается ломкость сосудов, нередко наблюдается примесь крови в рвотных массах). У 20-40% больных развивается коллапс с резко выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, понижением АД, уменьшением пульсового давления до 2,7 кПа (20 мм рт. ст.) и ниже, появляется цианоз. Нередко возникает тяжелое желудочно-кишечное кровотечение. Повышаются активность аминотрансфе-раз, уровень остаточного азота, уменьшается количество мочи, появляется белок в моче. Увеличивается время кровотечения, уменьшается содержание фибриногена. В тяжелых случаях заболевание может закончиться летально (летальность при геморрагической форме денге около 5%). Чаще эта форма наблюдается у детей.

Осложнения: энцефалит, менингит, психоз, полиневрит, пневмонии, паротит, отит.

Диагноз. Клиническая диагностика в эндемичных районах, особенно во время вспышек, не представляет трудностей и основывается на характерных клинических проявлениях болезни (двухволновая лихорадка, экзантема, миалгия, артралгия, лимфаденопатия). Критериями для диагностики геморрагической формы лихорадки денге являются внезапное повышение температуры тела до 39-40° С, развитие геморрагического синдрома, признаков шока, тромбоцитопении (менее 100x10⁹/л), сгущения крови, связанного с потерей плазмы.

Лабораторно диагноз подтверждается выделением вируса из крови (в первые 2-3 дня болезни), а также по нарастанию титра антител в парных сыворотках (РСК, РХГА и реакция нейтрализации).

Дифференцируют от малярии, лихорадки Чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадки, других геморрагических лихорадок, инфекционно-токсического шока при бактериальных заболеваниях (менингококцемия, сепсис и др.); реже приходится дифференцировать от кори и скарлатины.

Лечение. Этиотропной терапии нет. Антибиотики неэффективны. В легких случаях назначают симптоматические средства: болеутоляющие (амидопирин, ацетилсалициловая кислота, анальгин), витамины; при уртикарной зудящей сыпи - антигистаминные препараты (дипразин по 0,05 г 2-3 раза в день или димедрол по 0,05 г 2-3 раза в день), снотворные средства. При среднетяжелых и тяжелых формах для борьбы с шоком, ацидозом внутривенно вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия с добавлением 4 г гидрокарбоната натрия на 1 л раствора. При гипопротеинемии вводят кровезамещающие белковые препараты (аминокровин, аминопептид) или переливают плазму. Назначают лактат кальция по 1 г 3 раза в день. При падении АД внутривенно капельно вводят 0,2% раствор норадреналина (до 2-4 мл в день) в 1 л 5% раствора глюкозы, а также мезатон (1% раствор по 1 мл 2-3 раза в день под кожу) или фетанол (по 1 мл 1% раствора под кожу 2 раза в сутки), преднизолон по 60-80 мг/сут. Обязательно назначают биофлавоноиды (витамин Р из цитрусовых или листьев чая по 0,1 г 3 раза в день) в сочетании с аскорбиновой кислотой (200-300 мг 3 раза в день). При вторичных бактериальных осложнениях показаны антибиотики, преимущественно полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин в обычных дозах). Тетрациклины и левомицетин противопоказаны ввиду их неблагоприятного действия на сосудистую стенку и кроветворные органы.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При геморрагических формах - серьезный. Выздоровление может затянуться на несколько недель вследствие длительной астенизации.

Профилактика и мероприятия в очаге. В эндемичных районах уничтожают комаров инсектицидами, используют репелленты и защитные сетки. Специфическая профилактика оказалась малоэффективной из-за кратковременности иммунитета при денге и наличия нескольких типов вируса. Больных выявляют, изолируют и госпитализируют в помещениях, обеспечивающих защиту от укусов комаров (засетчивание окон, использование репеллентов, обработка помещений инсектицидами).