А. П. Казанцев

Грипп - острое респираторное заболевание, вызываемое различными типами вирусов гриппа. Клинически характеризуется острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, включая больных с атипичным течением гриппа без лихорадки и выраженных симптомов интоксикации. Больные наиболее заразны в начальный период болезни. Контагиозность реконвалесцентов невелика или отсутствует. Вирус выделяется при разговоре, кашле и чиханье до 4-7-го дня болезни (при осложнении пневмонией - до 10-12-го дня болезни). Заражение здоровых людей происходит воздушно-капельным путем в помещениях, где находится источник инфекции. Грипп протекает в виде эпидемий, которые начинают внезапно и быстро распространяются, колеблясь от небольших вспышек до пандемий. Во время эпидемий заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями повышается в 10-20 раз. Не имеющие иммунитета контингенты могут поражаться в 90% случаев. При наличии приобретенного иммунитета после ранее циркулировавших штаммов заболевают 10-40%.

Ведущую роль в эпидемическом процессе играет изменчивость антигенной структуры вируса гриппа. Новый вирус после пандемии продолжает циркулировать в неизмененном виде еще 2-3 года, обусловливая спорадические заболевания или локальные вспышки. При гриппе В изменения антигенной характеристики штаммов вируса также имеют некоторое значение. Однако эти изменения происходят медленнее, чем при гриппе А. Распространение гриппа облегчается следующими факторами: легкостью воздушно-капельной передачи инфекции, изменчивостью антигенной структуры вируса гриппа, коротким инкубационным периодом. Заболевания (вспышки) наблюдаются зимой и весной.

Этиология. Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae). Семейство включает род вирусов гриппа А, род вирусов гриппа В, а также предполагаемый род вируса гриппа С. Частицы вируса гриппа А полиморфны (округлые, нитевидные, грушевидные, червеобразные), преобладают округлые вирионы диаметром 80-120 нм. Содержат РНК, белки, углеводы, липиды, а также гемагглютинин и нейраминидазу, серотипы которых обязательно указываются при обозначении штаммов вируса рода А.

Согласно Международной номенклатуре, обозначение штаммов вируса гриппа рода А проводится по стандартной схеме, включающей: род (место изоляции), собственный номер изолята (год изоляции), формулу вида - серотипы гемагглютинина и нейраминидазы. Год изоляции пишется двумя последними цифрами. Примеры: А(СССР) 090 (77) H1N1 - это штамм № 090 рода А, разновидность H1N1, выделен от человека в СССР в 1977 г.; A(Singapore) 1 (57) H2N2 - штамм № 1 рода А, разновидность H2N2, выделен от человека в Сингапуре в 1957 г.; A(Hong Kong) 1 (68) H3N2 - штамм № 1 рода А, разновидность H3N2, изолирован от человека в Гонконге в 1968 г. Подобные обозначения приняты сейчас вместо ранее использовавшихся (A, Al, А2).

Вирусы гриппа обладают рецепторсвязывающей, энзимной, токсической, инфекционной и антигенной активностью. Рецепторсвязывающая активность проявляется в способности вируса адсорбироваться на специальных рецепторах, связана с гемагглютинином. Адсорбция вируса гриппа на эритроцитах приводит к их агглютинации. Вирус гриппа рода А хорошо размножается на курином эмбрионе. Из лабораторных животных к вирусу гриппа наиболее восприимчивы хорьки, хомяки, мыши, меньше - крысы. Вирусы гриппа рода В характеризуются меньшим полиморфизмом; вирионы в основном округлые диаметром 90-100 нм, содержат РНК, гемагглютинин, нейраминидазу, в антигенном отношении неоднородны, хуже размножаются на куриных эмбрионах и труднее адаптируются к лабораторным животным. Вирусы гриппа В не вызывают пандемий, но локальные волны могут захватить одну или несколько стран. Вирусы гриппа С менее изучены, вызывают лишь спорадические заболевания, протекающие относительно легко. Вирусы гриппа устойчивы к замораживанию, быстро погибают при нагревании, высушивании, под влиянием различных дезинфицирующих средств (формалин, спирт, щелочи, кислоты и т. д.). В аэрозолях вирус инактивируется под воздействием малых доз хлора, йода, озона, при ультрафиолетовом облучении.

Патогенез. Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает цилиндрический эпителий дыхательных путей, преимущественно трахеи. Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их дегенеративные изменения (исчезновение мерцательных ресничек, набухание, вакуолизацию протоплазмы). Выход зрелых вирусных частиц нередко сопровождается гибелью клеток. В подлежащей ткани развивается воспалительный процесс (отек, образование обильного экссудата, деструкция сосудистых стенок). Повышение проницаемости и ломкости сосудистой стенки обусловливает возникновение геморрагического синдрома (кровохарканье, носовые кровотечения) и ряд осложнений (пневмония, энцефалопатия). В тяжелых случаях может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Токсические продукты вируса гриппа действуют на различные отделы центральной и вегетативной нервной системы. Отмечается преобладание вагусной иннервации (повышенное отделение слизи в бронхах, брадикардия, понижения АД, коллапс).

Гриппозная инфекция обусловливает появление иммунодефицита. Подавление иммунитета способствует возникновению вторичных бактериальных осложнений (за счет экзогенной или эндогенной инфекции) и обострению сопутствующих хронических заболеваний. С первых часов в инфицированных клетках отмечается образование интерферона, ограничивающего распространение гриппозного вируса. В конце недели появляются и нарастают титры гуморальных антител. В секретах слизистых оболочек респираторного тракта также содержатся антитела (секреторный иммунитет). После перенесенного гриппа остается иммунитет. Видоспецифический иммунитет сохраняетя до 20 лет, однако изменение антигенных свойств вируса гриппа приводит к тому, что повторные заболевания могут возникать уже через 2-3 года. Тяжесть болезни связана с вирулентностью вируса гриппа, состоянием иммунной системы больного. При наличии антител заболевание протекает более легко.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 12-48 ч. Различают следующие клинические формы болезни: 1) типичный грипп (неосложненный и осложненный) и 2) атипичный, который делится на афебрильный, акатаральный и молниеносный. По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания.

Типичный грипп начинается остро, нередко с ознобом или познабливанием. Температура тела в 1-е сутки достигает максимального уровня (38-40° С). Клинические проявления гриппа складываются из синдрома общего токсикоза (лихорадка, слабость, выраженная адинамия, потливость, боли в мышцах, сильная головная боль, боли в глазных яблоках, слезотечение, светобоязнь) и признаков поражения респираторных органов (сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осипший голос, заложенность носа, иногда ринит, носовые кровотечения). При объективном обследовании отмечают гиперемию лица и шеи, инъекцию сосудов склер, повышенное потоотделение, относительную брадикардию, понижение АД, приглушение I тона сердца на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Выявляют диффузное поражение верхних отделов дыхательных путей (ринит, фарингит, трахеит, ларингит). Особенно постоянно и сильно поражается трахея, тогда как выраженный ринит может отсутствовать (так называемая акатаральная форма гриппа). Наблюдаются гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Язык обложен, может быть кратковременное расстройство стула. При поражении центральной нервной системы отмечаются признаки менингита, менингоэнцефалита, геморрагического энцефалита. Периферическая кровь характеризуется лейкопенией, нейтропенией, эозинопенией, моноцитозом, СОЭ в неосложненных случаях не повышена. При неосложненном гриппе лихорадка продолжается 2-4 дня (у 80-85% больных), очень редко длится свыше 5 дней. Двугорбая температурная кривая в настоящее время наблюдается редко (у 5-10% лихорадящих больных). Легкие формы гриппа могут протекать со слабо выраженными симптомами общей интоксикации, с нормальной или субфебрильной температурой.

В межэпидемическое время грипп протекает значительно легче, чем во время эпидемических вспышек, и по своим проявлениям мало чем отличается от острых респираторных заболеваний другой этиологии. Более тяжелое течение гриппа наблюдается в первые 2 нед эпидемии гриппа.

Осложнения. Наиболее частое осложнение - пневмонии (до 10% всех больных и до 65% госпитализированных больных гриппом). Вирусные поражения легких в начальный период болезни проявляются в геморрагиях и отеке легких при отсутствии воспалительных изменений. Это не дает оснований говорить о чисто вирусных пневмониях. Воспалительные изменения в легких возникают при наслоении вторичной бактериальной инфекции. Это может быть экзогенная инфекция, преимущественно пневмококковая, или же активизируется эндогенная микрофлора (стафилококки, гемолитический стрептококк и др.). Пневмонии при гриппе нельзя считать только бактериальными и отводить вирусу лишь иммунодепрессивную роль. При осложненных формах гриппа с помощью иммунофлюоресцентного метода наличие вируса гриппа определяется до 10-14-го дня болезни (при неосложненном гриппе вирус исчезает из организма к 4-5-му дню). Таким образом, пневмонии при гриппе следует рассматривать как вирусно-бактериальные. Это нужно учитывать при проведении лечения и противоэпидемических мероприятий. При гриппозных пневмониях больших сливных очагов не образуется, поэтому перкуторные изменения бывают выражены нерезко. При аускультации отмечаются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда лишь после покашливания или в положении на боку. У отдельных больных поражения легких выявляются только при рентгенографии органов грудной клетки в трех проекциях.

Из других бактериальных осложнений гриппа наблюдаются фронтиты, гаймориты, отиты, мастоидиты, бронхиолиты. Токсические поражения миокарда (так называемый гриппозный миокардит) проявляются в расширении границ сердца, глухости тонов, лабильности пульса, тахикардии. Иногда отмечаются стенокардические боли, нарушения ритма. Изменения сердечной мышцы обнаруживаются также на ЭКГ. Осложнения со стороны центральной нервной системы являются результатом токсикоза и не связаны с воспалительными изменениями. Нет оснований говорить о гриппозном менингите или энцефалите. Токсическое раздражение мозговых оболочек не сопровождается воспалительным изменением спинномозговой жидкости. Правильнее называть это осложнение менингизмом. При гриппе возникают опасные и тяжелые поражения головного мозга (энцефалопатии), обусловленные кровоизлияниями в вещество мозга и отеком мозга. Клинически они могут напоминать симптомы энцефалита. При гриппе В иногда наблюдается синдром Рейе (энцефалопатия в сочетании с жировой дистрофией печени). Перенесенный грипп в результате снижения иммунологической реактивности (иммунодефицита) может приводить к обострению имевшихся у больного хронических заболеваний (туберкулез, ревматизм, хронический тонзиллит, холецисто, холангит, пиелит и др.).

Диагноз во время эпидемии гриппа не труден и основывается на клинико-эпидемиологических данных. В межэпидемическое время грипп встречается редко, преобладают легкие формы болезни, которые клинически трудно дифференцировать от других острых респираторных заболеваний. В этих случаях диагноз гриппа можно поставить при помощи лабораторных методов. Наиболее быстрый метод ранней диагностики- обнаружение возбудителя в слизи зева и носа при помощи флюоресцирующих антител. Серологические методы можно использовать для ретроспективной диагностики. Исследуются парные сыворотки (первую берут до 6-го дня болезни, вторую - через 10-14 дней). Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Используется реакция торможения гемагглютинации (РТГА) и РСК.

Лечение. Больных неосложненным гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных с тяжелыми формами гриппа, с осложнениями, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистые и др.), а также по эпидемическим показаниям. Оставленных для лечения дома больных помещают в отдельную комнату или изолируют от окружающих посредством ширмы или натянутой простыни. Для них выделяют отдельную посуду, которую обеззараживают крутым кипятком. Лицам, ухаживающим за больными, рекомендуется носить марлевую маску (из 4 слоев марли). Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимо соблюдать постельный режим. Показано тепло (теплая постель, грелки к ногам, обильное горячее питье). Назначают поливитамины по 2 драже 3 раза в день. Для профилактики геморрагических осложнений (особенно лицам пожилого возраста с повышенным АД) используют витамин Р (чайные катехины, рутин, гесперидин) по 150 мг/сут в сочетании с аскорбиновой кислотой (300 мг/сут).

Продолжаются поиски противовирусных препаратов. Специальные строго контролируемые исследования (с помощью метода двойного слепого опыта) показали, что лейкоцитарный интерферон и амантадин (мидантан) не дают терапевтического эффекта (они оказывают лишь профилактическое действие при приеме их до заражения гриппом). Ремантадин, близкий по химической структуре к амантадину, при начале лечения в 1-й день болезни оказывает некоторое терапевтическое действие. Назначение препарата в более поздние сроки существенно не влияет на течение гриппа. Препарат назначают в 1-й день по 0,3 г (первая доза - 0,2 г, вторая доза - 0,1 г), в последующие 2 дня по 0,05 г 3 раза в сутки. Ремантадин принимают после еды. Препарат противопоказан беременным, а также больным тиреотоксикозом, при заболеваниях печени и почек. Отчетливое противовирусное и терапевтическое действие оказывают донорская противогриппозная сыворотка и противогриппозный донорский иммуноглобулин, содержащие высокие титры противогриппозных антител. Противогриппозный иммуноглобулин назначают при тяжелых формах гриппа по возможности в более ранние сроки. Вводят его внутримышечно, детям из расчета 0,15-0,2 мл/кг массы тела, взрослым по 6 мл. Могут быть использованы нормальный (плацентарный) иммуноглобулин, а также сывороточный полиглобулин. Эти препараты также содержат антитела против вируса гриппа. Назначают их в тех же дозах.

Антибиотики и сульфаниламиды не предупреждают осложнений, в частности пневмоний. Наблюдения показали, что при назначении этих препаратов пневномии развиваются даже чаще по сравнению с больными гриппом, не получавшими антибиотиков. В связи с этим антибиотики показаны лишь при осложнениях. Назначают их по возможности с учетом микрофлоры, обусловившей развитие пневмонии. Чаще используют антибиотики пенициллиновой группы (бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин), тетрациклины, гентамицин и др. Для лечения гриппа широко используют патогенетические и симптоматические препараты. Для уменьшения головной и мышечных болей применяют амидопирин, анальгин, аскофен и др. Терапевтическое действие оказывают антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол), а также аскорбиновая кислота. При нарушениях сна назначают димедрол, микстуру Бехтерева, барбамил. Для улучшения дренажной функции дыхательных путей применяют щелочные ингаляции, отхаркивающие, бронходилататоры. При выраженном рините местно применяют 2-5% раствор эфедрина, нафтизин, галазолин, санорин, 0,25% оксолиновую мазь и др. Иногда используют смеси препаратов. Так называемый антигриппин содержит 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, 0,3 г аскорбиновой кислоты, 0,02 г рутина, 0,02 г димедрола и 0,1 г лактата кальция. Можно комбинировать и другие прописи. В периоде реконвалесценции рекомедуются банки, горчичники.

При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа (температура выше 40° С, одышка, цианоз, резкая тахикардия, падение АД) больных лечат в палатах интенсивной терапии. Этим больным обязательно вводят противогриппозный иммуноглобулин (6-12 мл), назначают антибиотики противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цепорин по 1 г 4 раза в сутки). Внутривенно 2 раза в сутки вводят смесь, содержащую 200-300 мл гемодеза или 40% раствора глюкозы, 0,5-1 мл 0,025% раствора строфантина (или 1 мл 0,06% раствора коргликона), 2 мг лазикса, 250-300 мг гидрокортизона или преднизолона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 400 мл реополиглюкина, 10 000-20 000 ЕД контрикала. Проводится оксигенотерапия увлаженным кислородом через носовые катетеры. При учащении дыхания свыше 40 в мин, при нарушениях ритма дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких. Для борьбы с отеком легких (отеком мозга) назначают фуросемид (лазикс) по 0,02-0,04 г один раз в день.

Больных, у которых грипп протекал с острой пневмонией, рекомедуется ставить на диспансерный учет и вызывать для повторных обследований через 1, 3, 6 и 12 мес после перенесенного заболевания. При выявлении остаточных признаков пневмонии больных рекомендуется направлять на долечивание или реабилитацию в специализированный (пульмонологический) санаторий или в диспансерное отделение поликлиники.

Профилактика и мероприятия в очаге. Для специфической профилактики используется вакцинация живой (интраназально) или инактивированными (внутрикожно или под кожу) вакцинами. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин или амантадин по 0,1-0,2 г/сут. Препарат необходимо давать в течение всей эпидемической вспышки. Следует учитывать, что после отмены препарата получавшие его лица становятся восприимчивыми к инфекции, поэтому препараты лучше сочетать с вакцинацией. Профилактическое действие оказывает также стимулирование выработки эндогенного интерферона различными индукторами.

В очаге проводят раннее и активное выявление больных гриппом (острыми респираторными заболеваниями), их изоляцию. Госпитализируют больных по медицинским показаниям. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обливают крутым кипятком, белье кипятят).