А. П. Казанцев

Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция) - острая инфекционная болезнь, обусловленная различными видами легионелл, характеризуется лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, тяжелым течением, поражением легких, центральной нервной системы и органов пищеварения.

Эпидемиология. Заболеваемость легионеллезом в США от 7 до 20 на 100 000 населения в год (в среднем 12 на 100 000), что составляет 0,5-1,5% всех больных острыми пневмониями. Контагиозность больных не доказана. Заболевания зарегистрированы также во многих европейских странах, спорадические случаи наблюдались в СССР. В США отмечены вспышки легионеллеза (до 180-220 заболевших), а также спорадические заболевания. Чаще заболевают лица среднего и пожилого возраста; заболеванию способствуют курение, употребление алкоголя, сахарный диабет, применение иммунодепрессантов (например, при пересадке почки). Заболевания чаще встречаются с июля по сентябрь. Заражение происходит аэрогенным путем в основном при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды (образуются в распылителях воздушных кондиционеров, душевых установках и др.).

Этиология. К 1982 г. было известно 7 видов микробов Legionella, способных вызвать заболевания человека:

1. Legionella pneumophilla, L. bozemanii (WIGA, ALLO 1-2),
2. L. micdadei (TATLOCK, НЕВА, L. pittsburhensis),
3. L. dumoffii (Tex-KL, ALLO 4),
4. L. gormanii (ALLO 3),
5. L. longbeache,
6. L. jordanis

Термин "болезнь легионеров" рабочая группа ВОЗ (1982) предлагает сохранить лишь за эпидемическими заболеваниями, вызванными L. pneumophilla, а пневмонии, вызванные другими видами легионелл, называть "легионелла-пневмония" или "легионелла-инфекция", учитывая, что при заражении этими микробами могут наблюдаться не только пневмонические формы. Термин "легионеллез" обозначает заболевания, вызванные любым видом легионелл.

Легионеллы представляют собой грамотрицательные бактерии длиной 2-3 мкм и шириной 0,3-0,9 мкм; могут встречаться бактерии длиной до 20 мкм. В качестве питательной среды используют агар Мюллера-Хинтора с добавлением L-цистеина и пирофосфата железа. Рост происходит в присутствии 5% СО₂.

Характерные колонии образуются на 3-5-й день. Быстрый рост наблюдается при температуре 35° С, при температуре 25° С микроб растет очень медленно. Для выделения легионелл используется также инфицирование морской свинки и куриного эмбриона.

В жидкой среде возбудитель сохраняется 100-150 дней, в дистиллированной воде - 2-4 мес, в водопроводной воде - до 1 года. Микроб быстро погибает под воздействием 0,125% раствора глютаральдегида, 1% раствора формалина, 70% спирта. Для дезинфекции воды используют гипохлорид кальция в концентрации 3,3 мг свободного хлора на 1 л. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину, левомицетину, ампициллину, доксициклину, аминогликозидам, рифампицину, цефокситину, менее чувствительны к тетрациклинам, метициллину, а препараты пенициллина и цефалоспорины в клинических условиях никакого действия не оказывают.

Отдельные виды легионелл имеют различные антигенные варианты. Например, L. pneumophilla подразделяется на 6 серологических групп. Первая группа представлена штаммов Кnохvill, 2-я-Togus, 3-я-Bloomington, 4-я-Los Angeles, 5-я - Cambridge и 6-я-Oxford. Кроме того, у легионелл отмечается антигенное родство с возбудителем орнитоза, что приводит к трудностям в дифференцировании орнитоза и легионеллеза.

Патогенез. Воротами инфекции служат нижние отделы респираторного тракта. В процесс вовлекаются терминальные и респираторные бронхиолы, а также альвеолы. Легочный инфильтрат состоит из макрофагов и полиморфно-ядерных клеток, которые располагаются в альвеолярных промежутках вместе с большим количеством фибрина. Клеточный инфильтрат нередко некротизируется. Бактерии в макрофагах наблюдаются в виде скоплений. В острый период легионеллеза бактерии обнаруживаются в крови. При распаде микробов высвобождается эндотоксин, который обусловливает поражение ряда органов и систем. В тяжелых случаях может развиться инфекционно-токсический шок, протекающий с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, гипоксией, респираторным ацидозом. Шок быстро становится необратимым. У некоторых больных наблюдается диссеминированное внутрисосудистое свертывание, протекающее с нарушением микроциркуляции и геморрагическим синдромом. В результате падения АД и нарушения микроциркуляции развивается острая почечная недостаточность с азотемией, анурией и уремической комой. Поражаются также желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система. Наблюдаются эндокардит, абсцесс легкого. В некоторых случаях инфекция протекает инаппарантно и проявляется лишь в нарастании титра специфических антител. В защите организма наибольшее значение имеет гуморальный иммунитет. Лица с высоким титром антител к 1-й серологической группе легионелл во время эпидемических вспышек не заболевали болезнью легионеров. Иммунизация экспериментальных животных приводит к образованию гуморальных антител и защищает их при заражении живыми микробами. Роль клеточного иммунитета пока не изучена.

Симптомы и течение. Инкубационный период - 2-10 сут (чаще 5-7 дней). Заболевание обычно начинается остро; повышение температуры до максимального уровня и наибольшая выраженность интоксикации наступают в течение первых 2 суток от начала заболевания, у некоторых больных этот период длится 3-4 дня. Быстрое повышение температуры тела сопровождается потрясающим ознобом, более медленное - познабливанием. Появляются и быстро нарастают общая слабость, разбитость, мышечные боли. При пневмонических формах с первых дней отмечаются мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле и дыхании. Кашель вначале сухой, в дальнейшем начинает отделяться мокрота слизистогнойного или гнойного характера. Развивается одышка, частота дыхания достигает 30-40 в 1 мин и более. Некоторых больных беспокоят боли в животе, появляются рвота и жидкий стул. На высоте болезни поражается центральная нервная система. Больные жалуются на головокружение; возможны бред, расстройства сознания. Кожные покровы бледные, у отдельных больных наблюдается геморрагическая сыпь.

В первые дни болезни отмечается относительная брадикар-дия, которая сменяется учащением пульса до 120 в 1 мин и более. АД понижено. Границы сердца умеренно расширены влево, тоны сердца приглушены. Верхние дыхательные пути без существенных изменений, дыхание учащено, укорочение перкуторного звука над пораженными долями легкого. Выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, может выслушиваться шум трения плевры, выявляются участки с ослабленным дыханием. При развитии геморрагического синдрома могут быть носовые и легочные кровотечения. Язык сухой, обложен буроватым налетом, живот мягкий при пальпации, болезненный в эпигастральной и пупочной областях. Печень и селезенка не увеличены. Количество мочи резко уменьшено (до анурии). Отмечаются расстройства сознания различной степени, галлюцинации, нарушения координации движений, мозжечковая атаксия, дизартрия.

При тяжелом течении быстро нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, развивается инфекционнотоксический шок. Смерть наступает к концу 1-й недели болезни. При более длительном течении появляется острая почечная недостаточность. Признаки поражения легких и общей интоксикации прогрессируют в течение 1-й недели заболевания, температура тела держится в пределах 39,5-40,5° С. Со 2-й недели наступает медленное выздоровление с постепенным уменьшением интоксикации, снижением температуры тела, однако астенизация сохраняется длительно. При отсутствии адекватного этиотропного лечения летальность достигает 20%, при лечении эритромицином она уменьшается до 5-10%. У большинства больных отмечается тяжелое течение болезни, реже наблюдаются среднетяжелые и легкие формы, которые мало чем отличаются от других бактериальных пневмоний. Могут быть и бессимптомные формы легионеллеза.

Легионеллез не всегда протекает в виде пневмонии. Например, так называемая понтиакская лихорадка протекает без пневмонии, хотя могут быть бронхит и плеврит. Для нее характерны более кратковременное повышение температуры (2-5 дней) и меньшая выраженность симптомов интоксикации. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.

В периферической крови у больных легионеллезом отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 10х10⁹/л-15х10⁹/л) со сдвигом влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ (до 60 мм/ч и более). При биохимическом исследовании повышено содержание остаточного азота и активности аминотрансфераз, понижен уровень альбумина, выявляются гипоксия, респираторный ацидоз. Количество мочи уменьшено; в моче белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

Рентгенологически рано выявляются инфильтративные и интерстициальные изменения в легких; очаги пневмонии имеют тенденцию к слиянию, образуя обширные зоны затемнения. Обычно захватывается целая доля. Может быть выпот в полость плевры. Улучшение рентгенологической картины начинается с конца 2-й недели заболевания, однако полное восстановление наступает иногда лишь через 2-2,5 мес. У некоторых больных может развиться гнойный плеврит или абсцесс легкого. При легких формах болезни пневмония иногда выявляется лишь томографически.

Диагноз. О легионеллезе необходимо думать при развитии тяжелой пневмонии в необычный сезон (конец лета) у мужчин среднего или пожилого возраста при наличии предрасполагающих факторов (курение, алкоголизм, применение иммунодепрессантов, сахарный диабет и другие интеркуррентные заболевания). В клинической симптоматике имеют значение высокая лихорадка, отсутствие предшествующего поражения верхних отделов респираторного тракта (ринита, фарингита, ларингита), диарея, нарушение функций центральной нервной системы, печени, гематурия, отрицательные результаты обычных бактериологических исследований. Немаловажную роль играет отсутствие выраженного терапевтического эффекта от применения антибиотиков, обычно используемых для лечения больных пневмониями (пенициллина, стрептомицина, тетрациклина).

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с бактериальными, прежде всего стафилококковыми и пневмококковыми, пневмониями, тяжелыми формами легочного орнитоза, Ку-лихорадки, микоплазмоза и другими заболеваниями, протекающими с поражением легких.

Стафилококковые пневмонии у ослабленных лиц могут протекать, как и легионеллез, очень тяжело, обусловливать абсцесс легкого или гнойный плеврит, сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом. Дифференцирование стафилококковых пневмоний облегчается наличием симптомов другого заболевания (гриппа, острого респираторного заболевания), на которое наслоилась стафилококковая инфекция, а также своеобразной рентгенологической картиной (возникновение эмфизематозных расширений в виде воздушных пузырьков или круглых кист, которые выявляются наряду с инфильтративными изменениями, множественность абсцессов легкого).

Тяжелые формы легочного орнитоза имеют много общего с легионеллезомг острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, выраженная общая интоксикация, нарушения гемодинамики, отсутствие эффекта от применения пенициллина, стрептомицина и сульфаниламидов. Кроме того, необходимо учитывать антигенное родство легионелл и хламидий, что может обусловить возникновение перекрестных положительных серологических реакций. Орнитоз отличается отсутствием признаков поражения легких в начале заболевания, которые присоединяются лишь на 2-3-й день к проявлениям общей интоксикации. При орнитозе не бывает выраженного геморрагического синдрома, болей в эпигастральной области, поноса. Отмечается увеличение печени и селезенки, что не характерно для легионеллеза. При орнитозе наблюдается лейкопения, а для легионеллеза типичен нейтрофильный лейкоцитоз.

Ку-лихорадка может протекать тяжело и сопровождаться выраженными изменениями органов дыхания. Дифференцируют на основании эпидемиологических данных и специфических реакций.

Для подтверждения диагноза легионеллеза используют бактериологические и серологические исследования. Возбудитель удается выделить редко. Для исследования лучше использовать плевральную жидкость или кусочки легочной ткани, менее пригодны кровь и мокрота. Материал высевают на питательные среды и вводят внутрибрюшинно морским свинкам. Для культивирования используют агар Мюллера - Хинтона с добавлением солей железа и L-цистеина. С помощью прямого иммунофлюоресцентного метода удается обнаружить легионеллы в отпечатках кусочков легких, а также в мокроте и бактериальных смывах. Необходимы сыворотки, соответствующие 5 серологическим группам L. pneumophilla. Обнаружение других видов легионелл пока еще не отработано.

Наибольшее распространение для диагностики легионеллеза получили серологические методы (реакция микроагллютинации и метод непрямой иммунофлюоресценции). Антитела выявляются с 6-7-го дня болезни, нарастают на 2-3-й неделе и достигают максимума к 5-й неделе. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10-15 дней. Диагностическими считаются нарастание титра антител в 4 раза и более или высокие титры (1:128 и выше) при однократном исследовании (например, при невозможности взять первую сыворотку в связи с поздней госпитализацией). В СССР исследования на легионеллез проводятся в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи АМН СССР.

Лечение. В качестве этиотропного средства наиболее эффективен эритромицин по 0,4-0,5 г 4-6 раз в сутки до стойкой нормализации температуры. В тяжелых случаях можно внутривенно назначать эритромицина фосфат 2-3 раза в сутки по 0,2 г (200 мг из расчета эритромицина основания). Вводят медленно после разведения изотоническим раствором хлорида натрия из расчета 5 мг препарата в 1 мл. При улучшении состояния больного переходят на пероральный прием эритромицина. Эффективность этиотропной терапии повышается при сочетании эритромицина в обычных дозах с рифампицином, который назначают по 0,3 г через 6 ч. В начальном периоде для коррекции гипоксии показана оксигенотерапия с содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе не менее 40%. Ингаляция увлажненного кислорода проводится через носовые катетеры. При развитии инфекционно-токсического шока вводят реополиглюкин или полиглюкин в дозе 400-800 мл внутривенно капельно. Введение кортикостероидных препаратов при легионеллезе не дает эффекта, вероятно, вследствие иммунодепрессивного действия. В дальнейшем вводят растворы Рингера-Локка, 10% глюкозы, 25% альбумина; при ацидозе дополнительно вводят 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При острой дыхательной недостаточности проводят вибромассаж грудной клетки, мероприятия, направленные на разжижение мокроты. При резком учащении дыхания и отсутствии эффекта от лекарственной терапии больного переводят на искусственную вентиляцию легких. При отеке легких больному придают полусидячее положение, проводят ингаляцию кислорода, пропускаемого через 96% этиловый спирт, ингаляции аэрозоля 20% этилового спирта или антифомсилана. Вводят строфантин (0,5 мл 0,05% раствора) или коргликон (1 мл 0,06% раствора). При острой почечной недостаточности назначают, кроме того, диуретики - лазикс по 6-10 мл 1% раствора внутривенно. При необходимости больному проводят экстракорпоральный гемодиализ. В периоде реконвалесценции продолжают давать витамины, проводится лечебная физкультура, регулируется уровень физической нагрузки.

Прогноз. Во время эпидемических вспышек в США летальность достигала 20%. При спорадических случаях летальность меньше, при проведении лечения эритромицином летальность около 4%. Однако во всех случаях прогноз остается достаточно серьезным.

Профилактика и мероприятия в очаге. Охрана источников водоснабжения от загрязнения, обеззараживание воды, ванных помещений, душевых сеток, контроль за кондиционированием воздуха, прекращение выработки водных аэрозолей. Дезинфекция проводится формалином и хлорсодержащими дезинфицирующими препаратами. В лечебных учреждениях при эпидемической вспышке легионеллеза ограничивается использование иммунодепрессивных препаратов, временно приостанавливается проведение оперативных вмешательств, способствующих возникновению легионеллеза (например, пересадка почек). Учитывая тяжесть заболевания и возможность выделения возбудителей с мокротой, больных целесообразно размещать в отдельных палатах. Проводится текущая дезинфекция мокроты и других выделений больного. Химиопрофилактика и специфическая профилактика не разработаны.