А. П. Казанцев

Сальмонеллез - острая инфекционная болезнь, вызываемая группой сальмонелл; характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелейших септических форм. Чаще протекает с преимущественным поражением органов пищеварения (гастроэнтериты, колиты).

Эпидемиология. Источником инфекции являются в основном животные, однако за последнее время подчеркивается эпидемиологическое, значение людей - бактерионосителей сальмонелл. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. При бактерионосительстве сальмонеллы у практически здоровых животных обнаруживаются в содержимом кишечника или в моче, в этих случаях мясо может быть инфицировано после забоя животных при загрязнении его содержимым кишечника. При обследовании крупного рогатого скота и мяса этих животных сальмонеллы обнаружены у 1-5%, при обследовании овец-у 4-30%, свиней-у 5-15%, уток, гусей - у 50%. Носи-тельство сальмонелл наблюдается у кошек и собак (до 10%), а также среди мышевидных грызунов (до 40%). В ряде стран основной источник инфекции - домашние птицы, особенно утки, причем сальмонеллы у них обнаруживаются не только в мясе и внутренних органах, но и в яйцах. Инфицированные яйца по внешнему виду, запаху и вкусовым качествам не отличаются от обычных. Заражение людей возможно и при контакте с больными птицами. Сальмонеллезная инфекция широко распространена среди голубей. Представляет опасность рассеивание с пылью высохшего инфицированного помета голубей.

Источником инфекции могут быть и люди - здоровые бактерионосители сальмонелл. Носительство может длительное время продолжаться после перенесенного острого заболевания или стертой формы сальмонеллеза. Хроническое носительство формируется у 2-2,5% переболевших. Носители могут инфицировать пищевые продукты или в отдельных случаях быть источником инфекции при бытовом общении. Однако возможность инфицирования непосредственно от носителей невелика. Это связано с тем, что для возникновения заболевания необходима довольно большая доза микробов. В связи с этим фекальнооральное инфицирование наблюдается в основном среди детей раннего возраста и пожилых людей.

В последнее время участились внутрибольничные вспышки (в основном в детских стационарах), обусловленные штаммами сальмонелл с особыми биологическими свойствами, в частности устойчивостью к многим лекарственным препаратам. Чаще в этих случаях вспышки обусловлены новым биологическим вариантом Salmonella typhimurium. Инфекция распространяется контактнобытовым путем. Возбудитель передается через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др.

Чаще заражение происходит алиментарным путем при употреблении в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, способствующих размножению и накоплению сальмонелл. Могут быть инфицированы молочные и рыбные продукты, но в возникновении заболевания они имеют меньшее значение. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов. Сальмонеллезы могут встречаться как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний. За последние годы во многих странах наблюдается повышение заболеваемости сальмонеллезом, в основном за счет спорадических заболеваний. Возможно это проявление своеобразных эпидемий, возникающих в результате поступления в торговую сеть и сеть общественного питания обсемененных сальмонеллами различных продуктов.

Этиология. Возбудитель - большая группа сальмонелл (семейство Enterobactericeae, род Salmonella), насчитывающая в настоящее время около 2000 серотипов. Ежегодно обнаруживают еще 40-60 новых серотипов. Относительно часто у человека встречаются лишь около 90 серотипов, причем 10 из них обусловливают 85-91% всех сальмонеллезов человека. Особенно часто встречаются следующие серотипы: S. typhimurium, S. heidelberg, S. london, S. anatum, S. newport, S. derby, S. reading. Сальмонеллы обладают тремя основными антигенами: О-соматическим (термостабильным) антигеном, Н-жгутиковым (термолабильным) антигеном и поверхностными (капсульными) К-антигенами. По О-антигенам сальмонеллы подразделяются на серологические О-группы, в каждую из которых входят серотипы, отличающиеся строением Н-антигенов. Отдельные серотипы сальмонелл отличаются по ферментативным свойствам. На основании этих различий сальмонеллы подразделяются на 4 подрода. Клинические проявления, вызванные разными серотипами и группами сальмонелл, существенно не различаются, поэтому в настоящее время отказались от обозначения "сальмонеллез группы С" или "сальмонеллез Е", а указывают лишь клиническую форму болезни и вид выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции.

Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2-4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от +6 до +46°С (оптимум роста +37°С). Сальмонеллы длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 120 дней, в мясе и колбасных изделиях - от 2 до 4 мес, в замороженном мясе - до года, в молоке - до 10 дней (в холодильнике - до 20 дней), в сливочном масле - до 4 мес, в сырах - до 1 года, в яичном порошке - от 3 до 9 мес, в почве - до 18 мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты), они способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние.

Патогенез. Для возникновения заболевания у людей необходимо проникновение сальмонелл из просвета желудочно-кишечного тракта в толщу тканей. Доказана внутриклеточная локализация сальмонелл в ретикулоцитах и макрофагах тонкой кишки. Заболевание не может быть обусловлено только всосавшимся из кишечника эндотоксином, как считали ранее. Воротами инфекции служит тонкая кишка, где происходят размножение и накопление возбудителя. При локализованных формах сальмонеллеза возбудители фиксируются преимущественно вблизи ворот инфекции - в слизистой и под слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. При тифоподобной форме они проникают в кровь, а при септической форме гематогенно заносятся в различные органы, образуя там вторичные очаги. Выделяющийся при разрушении сальмонелл эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. В частности, он обусловливает активацию аденилатциклазы с последующим нарастанием внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это приводит к развитию энтерита и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в повышении проницаемости и понижении тонуса сосудов, в нарушении терморегуляции. В тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока. Выраженность патологических изменений зависит, с одной стороны, от свойств возбудителя (вирулентность, токсигенность), с другой стороны - от реактивности макроорганизма. При резком угнетении иммунной системы могут развиться септические формы сальмонеллеза. Иммуногенез при сальмонеллезах изучен недостаточно.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч). В настоящее время выделяют следующие формы сальмонеллеза: 1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая по гастритическому, гастроэнтеритическому и гастроэнтероколитическому варианту; 2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов; 3) бактерионосительство: острое, хроническое и транзиторное.

Кроме этих форм, наблюдается еще колитическая форма, протекающая без симптомов гастрита и при слабо выраженных проявлениях энтерита. Эту форму довольно трудно дифференцировать от дизентерии. Манифестные формы сальмонеллеза (заболевания) различаются и по тяжести течения.

Гастроинтестинальная форма (острый гастрит, острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит) - одна из самых распространенных форм сальмонеллеза. Начинается остро, повышается температура тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется расстройство стула. У некоторых больных вначале отмечаются лишь лихорадка и признаки общей интоксикации, а изменения со стороны желудочно-кишечного тракта присоединяются несколько позднее. Наиболее выражены они к концу 1-х и на 2-3-и сутки от начала заболевания. Выраженность и длительность проявлений болезни зависят от тяжести.

При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность поноса 1-3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела. При среднетяжелой форме сальмонеллеза температура повышается до 38-39°С, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД; могут развиться обезвоживание I-II степени, потеря жидкости до 6% массы тела.

Тяжелое течение гастроинтестинальной формы сальмонеллеза характеризуется высокой лихорадкой (выше 39°С), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Понос продолжается до 7 дней и более. Отмечается увеличение печени и селезенки, может быть иктеричность кожи и склер. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II-III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7-10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Тифоподобный вариант генерализованной формы. Заболевание чаще начинается остро. У некоторых больных первыми симптомами болезни могут быть кишечные расстройства в сочетании с лихорадкой и общей интоксикацией, но через 1-2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации. У большинства больных по началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А и В. Лихорадка может быть постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая. Больные заторможены, апатичны. Лицо бледное. У некоторых больных на 2-3-й-день появляется герпетическая сыпь, а с 6-7-го дня - розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живота. Наблюдаются относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот вздут. К концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и селезенки. Длительность лихорадки 1-3 нед. Рецидивы отмечаются редко. Наряду с тяжелыми формами иногда встречаются легкие формы болезни с 3-4-дневной лихорадкой и слабо выраженными симптомами интоксикации. Некоторые авторы неправильно называют такие формы гриппоподобными, хотя они ничего общего по своим клиническим проявлениям с гриппом не имеют, кроме кратковременной лихорадки.

Септическая форма - наиболее тяжелый вариант генерализованной формы сальмонеллеза. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Температура тела становится неправильной, с большими суточными размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. Заболевание протекает, как правило, тяжело, плохо поддается антибиотикотерапйи. Вторичные септические очаги могут образоваться в различных органах, вследствие чего клинические проявления этого варианта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна. Сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги часто развиваются в опорнодвигательном аппарате: остеомиелиты, артриты. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с последующим развитием аневризмы аорты. Относительно часто возникают холецисто-холангиты, тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты (последние обычно у детей). Реже наблюдаются гнойные очаги других локализаций, например абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области. Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением и может закончиться летально. Диагноз обычно устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.

Колитическая форма по течению весьма сходна с острой дизентерией. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39°С и появления симптомов общей интоксикации (слабость, головная боль, понижение аппетита, иногда бессонница, повышенная потливость). Часто отмечается озноб. У некоторых больных могут быть тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Кишечные расстройства появляются с первого дня болезни. Стул жидкий с примесью слизи, реже с примесью крови. Частота стула 3-15 раз в сутки; длительность поноса 1-5 дней. Могут быть тенезмы. Лихорадка и симптомы общей интоксикации продолжаются до 3-го дня болезни, редко - до 7-10-го дня. При пальпации живота отмечается болезненность не только сигмовидной кишки, но и других отделов толстого кишечника (слепой, восходящей, поперечной кишок). Сигмовидная кишка часто спазмирована. У половины больных к 3-5-му дню болезни наблюдается увеличение печени и селезенки. При ректороманоскопическом исследовании у большинства больных выявляются воспалительные изменения слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника (катаральные, катарально-геморрагические, иногда эрозивные). Характерна лейкопения с ядерным сдвигом влево, хотя иногда в начальном периоде наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое повышение СОЭ (до 15-20 мм/ч). В период реконвалесценции может длительно (до 1-3 мес) сохраняться бактери-овыделение, не поддающееся антибиотикотерапии.

Бактерионосительство. При этой форме отсутствуют клинические симптомы, и она выявляется при бактериологических и серологических исследованиях. Бактерионосителей сальмонелл разделяют на следующие категории: 1) острое бактерионосительство, 2) хроническое носительство, 3) транзиторное носительство.

Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл длительностью от 15 дней до 3 мес.

О хроническом носительстве говорят, если сальмонеллы выделяются более 3 мес. Для подтверждения диагноза хронического носительства необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого. Из серологических реакций используют РИГА.

О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1-2 раза, с интервалом один день, при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того, должны быть отрицательными серологические исследования (РИГА) с сальмонеллезным диагностикумом в динамике.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Сальмонеллезные заболевания распознаются на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Типичные гастро-энтеритические формы, особенно при групповых заболеваниях, можно диагностировать на основании клиникоэпидемиологических данных; при других формах необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Гастроинтестинальные формы необходимо дифференцировать от острых гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения, органическими и неорганическими веществами, а также некоторых хирургических и терапевтических заболеваний, при которых наблюдается сходная клиническая картина (острый аппендицит, инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние и др.). При гастроинтестинальных формах производится бактериологическое исследование продуктов, которые больные употребляли за 12-24 ч до заболевания, рвотных масс и испражнений.

Тифоподобные заболевания клинически трудно отличимы от брюшного тифа, и вопрос решает выделение сальмонелл из крови.

Особенно трудно диагностировать септические формы сальмонеллеза, протекающие без кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит, остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания. Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и гноя вторичных септических очагов.

Колитическую форму сальмонеллеза дифференцируют от острой дизентерии. При сальмонеллезе более выражена и продолжительна лихорадка. В процесс вовлекается не только сигмовидння кишка, но и другие отделы толстого кишечника. Печень и селезенка увеличены, что очень редко бывает при дизентерии. Помимо выделения сальмонелл, используются серологические методы-реакция агглютинации и РИГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4-6-го дня, достигая максимума на 2-3-й неделе. Диагностический титр 1:160 и выше. Более доказательно нарастание титра антител при повторном исследовании.

Лечение. Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим (тяжелое и средней тяжести течение) и эпидемиологическим (лица, живущие в общежитиях, декретированное население) показаниям. Остальные лечатся в домашних условиях. При гастроинтестинальных формах этиотропная терапия не показана. Назначение антибактериальных препаратов приводит к более позднему клиническому выздоровлению и задержке очищения организма от возбудителя. Необходимо как можно раньше промыть желудок 2-3 л воды или 2% раствора гидрокарбоната натрия. Промывание проводят с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. При легких формах ограничиваются промыванием желудка, диетой и питьем солевых растворов. Обычно используют раствор следующего состава: натрия хлорида-3,5 г, калия хлорида-1,5 г, гидрокарбоната натрия-2,5 г, глюкозы - 20 г на 1 л питьевой воды. Количество жидкости должно соответствовать ее потерям (не более 3% массы тела).

При средней тяжести течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость также можно вводить перорально. При повторной рвоте и нарастании обезвоживания растворы вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до 38-40° С со скоростью 40-48 мл в 1 мин. Наиболее эффективен раствор "квартасоль", содержащий на 1л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать и другие полионные растворы: "трисоль" (5, 4, 1)-натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г на 1 л воды; "ацесоль"- натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды и другие растворы ("хлосоль", Рингер-лактат).

Нельзя вводить изотонический раствор хлорида натрия, так как он не восполняет дефицит калия и гидрокарбоната натрия.

При тяжелом течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза больной помещается в палату интенсивной терапии. При выраженном обезвоживании лечение начинается с внутривенного введения подогретых полионных растворов ("квартасоль", "ацесоль") со скоростью 80-120 мл/мин. Общий объем определяется степенью дегидратации. Внутривенное вливание отменяется после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических показателей и восстановления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4-8 ч. Общий объем вводимых растворов при тяжелых формах чаще колеблется в пределах 4-10 л.

При развитии инфекционно-токсического шока, помимо полиионных растворов, вводят синтетические коллоидные растворы: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин по 400-1000 мл. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки). Одновременно внутримышечно вводят дезоксикортикостерона ацетат по 5-10 мг через каждые 12 ч.

При острой почечной недостаточности приходится прибегать к экстракорпоральному гемодиализу.

При тифоподобных формах назначают левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 10-12 дней) или ампициллин (по 1 г 4-6 раз в сутки в течение 8-10 дней). При септических формах комбинируют лечение ампициллином с хирургическим лечением гнойных очагов. Во всех случаях показаны препараты, повышающие реактивность организма (витамины, пентоксил), проводят лечение сопутствующих заболеваний.

Профилактика и мероприятия в очаге. Ветеринаро-санитарный надзор за убоем скота, за технологией обработки туш, за приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд. После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления и двукратного бактериологического исследования кала (для работников пищевых предприятий-троекратного) с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети, посещающие ясли, наблюдаются в течние 3 мес с бактериологическим исследованием кала (1 раз в месяц). Бактерионосители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.