В. С. Матковский

Туляремия - острая инфекционная болезнь, относящаяся к зоонозам. Характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек и легких (в зависимости от ворот инфекции).

Эпидемиология. Основной источник инфекции-грызуны (мыши, песчанки, водяные крысы, суслики, зайцы). Могут болеть туляремией и домашние животные. Человек заражается в настоящее время чаще трансмиссивным путем (через укусы кровососущих насекомых), возможны и другие пути заражения - контактный (охота, снятие шкурок и т.д.), аспирационный (вдыхание зараженной пыли при обмолоте и др.) и алиментарный (употребление зараженных продуктов и воды). Туляремия - распространенная инфекционная болезнь. По данным ВОЗ, она распространена в странах Европы, Америки и Африки. В СССР очаги туляремии обнаружены на территории 14 союзных республик.

Этиология. Возбудитель - туляремийная палочка (Francisella tularensis) небольших размеров (0,2-0,7 мкм), грамотрицательная, неподвижная, спор не образует, полиморфная.

Патогенез. В организм человека может проникать через кожу или слизистые оболочки глаз, респираторного или пищеварительного тракта. Входные ворота нередко определяют развитие определенной клинической формы болезни. Микроб с током лимфы попадает в регионарные лимфатические узлы, вызывая в них специфическое воспаление с образованием диссеминированных гранулем и некротических очагов (первичные бубоны). При дальнейшем распространении микробов могут возникнуть вторичные бубоны. Затем развивается бактериемия с широким распространением микробов по организму (генерализация инфекции), что ведет к появлению общей интоксикации и специфическому поражению различных органов с формированием в них инфекционных гранулем, образованию вторичных бубонов. Развивается инфекционная аллергия, которая играет большую роль в патогенезе туляремии.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится 3-7 дней. Болезнь начинается внезапно. Температура тела повышается с ознобом до 38-39° Сив дальнейшем имеет неправильный характер. Отмечаются познабливание и небольшое потоотделение. Появляются головная боль, разбитость, боли в мышцах (особенно в икроножных), иногда тошнота и рвота. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Пульс вначале учащен, затем наблюдается брадикардия, тоны сердца приглушены, гипотония, иногда расширение границ сердца и систолический шум. Увеличиваются печень и селезенка. Диурез уменьшен; наклонность к запорам. Возникают местные изменения, на основании которых и различают определенные клинические формы.

По классификации, принятой в нашей стране, различают:

1. По локализации процессов:

   А. Туляремия кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная).

   Б. Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов (легочная, абдоминальная, других органов) и генерализованная форма.

2. По длительности течения: острая, затяжная, рецидивирующая.
3. По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

При бубонной форме на 2-3-й день болезни наблюдается увеличение лимфатических узлов (бубоны), которые малоболезненны, имеют четкие контуры, размер их 3-5 см, кожа над ними не изменена. Формирование бубонов происходит медленно. Обычно они вскрываются с выделением густого сливкообразного гноя, реже полностью рассасываются или уплотняются (склерозируются). При язвенно-бубонной форме на коже видна неглубокая язва, дно ее покрыто серозно-гнойным отделяемым; реактивные явления не выражены, малочувствительна, регионарный узел увеличен (бубон). При глазобубонной форме отмечают резкий отек век, гиперемию конъюнктив и расширение сосудов склер, чаще поражается один глаз. Бубон развивается в околоушной или подчелюстной области. При ангинозно-бубонной форме наблюдается односторонний тонзилит (катаральный, дифтеритический, некротически-язвенный) и подчелюстной или шейный бубон. Течение бубонных форм отличается большим разнообразием по тяжести и длительности (острые, затяжные, хронические). В периоде выздоровления наблюдаются длительный субфебрилитет, слабость, головокружение, сердечно-сосудистая лабильность.

Абдоминальная форма характеризуется резкими болями в животе, иногда пальпируются увеличенные мезентериальные узлы. Диспепсические явления (рвота, понос) обычно отсутствуют.

Легочная форма туляремии протекает с поражением бронхов (бронхитический вариант) и легких (пневмонический вариант). В первом случае общее состояние нарушается мало, температура тела субфебрильная. Больного беспокоят загрудинные боли, сухой кашель; при физическом исследовании выявляется бронхит. Пневмонический вариант отличается тяжелым и длительным течением. Выражен токсикоз: лихорадка неправильного типа с ознобами и потоотделением. В легких выслушиваются сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличенные лимфатические узлы средостения и корня легких, а также поражения легких - очаговые, сегментарные, лобулярные, диссеминированные.

Осложнения: бронхоэктазия, гангрена, абсцесс легкого, сухой и экссудативный плеврит.

Генерализованная форма характеризуется тифоидным состоянием, септической лихорадкой с ознобами и потоотделением. Нередки поражения суставов. На коже появляется сыпь в виде полиморфной экссудативной эритемы. Печень и селезенка увеличены. Течение длительное (до 3 нед и более). Выздоровление медленное.

Диагноз основывается на эпидемиологических и клинических данных. Следует учитывать картину крови: лейкопения или нормальное число лейкоцитов, относительный лимфомоноцитоз, СОЭ повышена. Для подтверждения диагноза используют реакцию агглютинации_и_адд?ргическую кожную пробу. Бактериологический и биологический методы большого практического значения не имеют. Реакция агглютинации бывает положительной со 2-й недели (диагностические титры - 1:100-1:200). Аллергическая проба состоит во внутрикожном введении 0,1 мл тулярина. Она оценивается через 24 и 48 ч по величине инфильтрата на месте введения аллергена. Положительной реакция считается при гиперемии и инфильтрате диаметром не менее 0,5 см. Следует учитывать возможность положительных реакций у лиц, привитых против туляремии.

Дифференцируют от чумы, сибирской язвы, брюшного и сыпного тифа, бруцеллеза, туберкулеза, ангины и банальных лимфаденитов.

Лечение. Стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день внутримышечно (при легочной и генерализованной формах увеличивают дозу до 2 г/сут), тетрациклин по 0,3-0,5 г через 6 ч или левомицетин по 0,5-0,75 г через 6 ч. Антибиотики дают до 5-го дня нормальной температуры. При затянувшихся формах антибиотики комбинируют с вакциной. Внутривенно вводят 5-10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой или изотонический раствор хлорида натрия. Оксигенотерапия. Сердечно-сосудистые средства по показаниям. При поражении глаз закапывают 10-15% раствор сульфацил-натрия. При ангинозно-бубонной форме - полоскание раствором фуранилина (1:5000). Местно на бубон - тепло. При вскрытии бубона - повязка с тетрациклиновой мазью. При появлении флюктуации бубона показан разрез. При затяжных и хронических формах применяется вакцинотерапия.

Прогноз благоприятный, летальность не превышает 1%.

Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с грызунами и кровососущими членистоногими. Защита колодцев от проникновения в них мышевидных грызунов. В плановом порядке прививается население в районах природных очагов туляремии. Применяют туляремийную живую сухую вакцину. Прививку проводят однократно накожно или внутрикожно с помощью безыгольного инъектора.