В. С. Матковский

Сыпной тиф (сыпной тиф эпидемический, вшивый) - острая инфекционная болезнь, вызываемая риккетсиями Провацека; передается через вшей и характеризуется циклическим течением с лихорадкой, тифозным состоянием, своеобразной экзантемой, а также острым поражением нервной и сердечно-сосудистой системы.

Эпидемиология. Сыпной тиф относится к трансмиссивным инфекциям. Источник инфекции - только человек, больной эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла. Возбудитель от больного человека передается через вшей - платяных и частично головных. Человек заражается путем втирания экскрементов вшей вместе с содержащимися в них риккетсиями в кожу. При самом укусе вшей заражение не происходит, так как в слюнных железах вшей возбудитель сыпного тифа отсутствует. Восприимчивость людей к сыпному тифу всеобщая.

Этиология. Возбудитель сыпного тифа (риккетсии Провацека) - мелкие микроорганизмы размером от 1 до 30-40 мкм, обладают выраженным полиморфизмом, окрашиваются по Романовскому в голубой цвет с ярко-красными зернышками - ядрами. Растет только на культуре тканей и курином эмбрионе.

Патогенез. Риккетсии Провацека, проникнув в организм человека, внедряются в клетки эндотелия сосудов, где интенсивно размножаются и попадают в кровь (риккетсемия). В результате распада риккетсий освобождается эндотоксин, обусловливающий специфическую интоксикацию. Риккетсиозный токсин оказывает сосудорасширяющее действие, вызывая диффузный капиллярный стаз. Поражение сосудов проявляется в развитии бородавчатого эндоваскулита, периваскулита, а при полной облитерации сосуда тромбом-деструктивного тромбоваскулита. Вокруг участка повреждения сосудов, в особенности капилляров, прекапилляров, артериол, микроскопически отмечаются скопления полиморфных клеточных элементов и макрофагов - специфические сыпнотифозные гранулемы или узелки Попова - Давыдовского. Больше всего их образуется в головном мозге, коже, надпочечниках, миокарде. Все это приводит к резкому нарушению функционального состояния нервной системы ("сыпнотифозный менингоэнцефалит"), нарушению кровообращения. Риккетсии могут обнаруживаться в органах и тканях с последних дней инкубационного периода и до 3-6-го дня апирексии. У некоторых лиц риккетсии могут сохраняться и после выздоровления, вызывая через много лет рецидив сыпного тифа (болезнь Брилла).

Симптомы и течение. Инкубационный период длится 12-14 дней. Заболевание начинается обычно остро. Продромальные явления отсутствуют, иногда в конце инкубации отмечаются небольшая головная боль, ломота в теле, познабливание. Температура тела повышается с небольшим ознобом и уже ко 2-3-му дню устанавливается на высоких цифрах (38,5-39° С), иногда она достигает максимальной величины к концу 1-х суток. В дальнейшем лихорадка имеет постоянный характер с небольшим понижением на 4-й, 8-й, 12-й день болезни. Очень рано появляются резкая головная боль, бессонница, повышенная раздражительность, гиперестезия органов чувств (слуховая, зрительная, обонятельная). Быстро наступает упадок сил. Больной возбужден (разговорчив, подвижен). Лицо гиперемировано, одутловатое. Конъюнктивы глаз гиперемированы, иногда видны мелкие кровоизлияния (пятна Киари - Авцина), склеры инъецированы. В зеве диффузная гиперемия, на мягком небе могут появиться точечные геморрагии (энантема Розенберга). Язык сухой, не утолщен, обложен серовато-коричневым налетом, иногда с трудом высовывается (симптом Говорова-Годелье). Отмечаются фибриллярные подергивания. Кожа сухая, горячая на ощупь, в первые дни потоотделения почти не бывает. Наблюдаются тахикардия, гипотония, ослабление сердечных тонов, учащение дыхания, увеличение печени и селезенки (с 3-4-го дня болезни).

Один из характерных признаков - сыпнотифозная экзантема. Сыпь появляется на 4-5-й день болезни. Она множественная, полиморфная, обильная, расположена преимущественно на коже боковых поверхностей груди и живота, на сгибательной части рук, захватывает ладони и стопы, никогда не бывает на лице. Сыпь имеет розеолезно-петехиальный характер; розеолы диаметром 2-4 мм, с нечеткими краями. В центре некоторых розеол возникают мелкие кровоизлияния - вторичные петехии, рядом на коже можно обнаружить мелкие кровоизлияния - первичные петехии. Все это создает впечатление полиморфизма сыпи. Высыпание происходит в течение 2-3 дней, в дальнейшем сыпь постепенно исчезает (через 7-8 дней), оставляя на некоторое время пигментацию.

С началом высыпания состояние больного ухудшается. Резко усиливается интоксикация. Возбуждение сменяется угнетением, заторможенностью. Выявляются симптомы орального автоматизма (хоботковый рефлекс, карпоментальный и др.), а также признаки раздражения мозговых оболочек ("менингизм"). В этих случаях нарушается сознание, появляется буйный бред, возможен сыпнотифозный энцефалит (тремор рук, клонус стоп, нарушение ритма дыхания и др.).0 Нарастает нарушение кровообращения. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный, аритмичный. АД падает, особенно резко уменьшается диастолическое давление. Границы сердца расширены, тоны сердца становятся глухими, выслушивается систолический шум на верхушке. На ЭКГ уменьшение общего вольтажа зубцов, удлинение интервала PQ расширение и зазубренность комплекса QRS, уплощенный или отрицательный зубец Т, предсердные или желудочковые экстрасистолы, высокий систоь лический показатель. Венозное давление уменьшено. В это де время может развиться коллапс: больной в прострации, кожа покрыта холодным потом, губы синюшны, дыхание частое, поверхностное, пульс частый и нитевидный, диастолическое артериальное давление низкое или не определяется, тоны сердца не прослушиваются.

На высоте болезни часто выявляются трахеобронхит и очаговая пневмония (гипостатического типа). Отмечаются ухудшение аппетита, сухость во рту, жажда. Язык покрывается густым коричнево-бурым налетом, иногда с глубокими трещинами. Живот обычной формы, печень и селезенка увеличены. Наклонность к запорам. Диурез уменьшен, увеличивается одновременно с "температурными кризами". При тяжелом течении возможна острая задержка мочи. В моче обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве).

Выздоровление характеризуется снижением температуры тела ускоренным лизисом на 8-12-й день болезни (в неосложненных случаях), постепенным уменьшением головной боли, улучшением сна, аппетита, восстановлением деятельности внутренних органов. При тяжелых формах сыпного тифа лихорадка длится до 14-16 дней (без антибиотикотерапии). Тяжелые формы наблюдаются у лиц пожилого возраста. В периоде выздоровления, в течение 1,5-2 нед, отмечаются признаки постинфекционной астении. При назначении антибиотиков температура тела нормазуется через 2-3 дня после начала лечения.

Осложнения: пролежни, гангрены (кончик носа, мочка уха, стопы), гнойный отит, паротит, плеврит, тромбозы вен и тромбоэмболии легочных артерий.

Диагноз. До 6-7-го дня болезни сыпной тиф можно диагностировать только клинически. Учитываются острое начало, высокая лихорадка, сильная головная боль, бессонница, возбуждение, гиперемия лица и конъюнктив. С 3-4-го дня болезни отмечаются увеличение печени и селезенки, положительный симптом Киари - Авцына; с 4-6-го дня прявляется характерная сыпь. Основные методы подтверждения диагноза - РСК и РНГА. Если нет возможности их использовать, то применяют реакцию агглютинации с риккетсиями Провацека.

Диагностическим титром при однократном исследовании сыворотки для реакций агглютинации и РСК является 1:160, для реакции гемагглютинации - 1:1000.

Дифференцируют от других риккетсиозов (крысиный и клещевой сыпной тиф), иногда от тяжелых форм гриппа, орнитоза, геморрагической лихорадки, крупозной пневмонии, брюшного тифа.

Лечение. Наиболее эффективны антибиотики тетрацикли-новой группы, которые назначают по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки. Можно использовать левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки). Антибиотики дают до 2-го дня нормальной температуры. Длительность курса лечения обычно 4-5 дней. Для дезинтоксикации вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия по 500-600 мл внутривенно или под кожу (капельно). Применяют оксигенотерапию (кислород вводят с помощью носовых катетеров или маски). При нарушении кровообращения вводят раствор Рингера, 10% раствор глюкозы, преднизолон (до 90 мг внутривенно капельно), мезатон (1 мл 1% раствора), коргликон (1 мл 0,06% раствора) и другие препараты. При резком возбуждении показаны барбитураты, хлоралгидрат. Успокаивающее влияние оказывает обтирание теплой водой (37-38° С). При гнойно-септических осложнениях применяют пенициллин, стрептомицин, эритромицин. С целью профилактики тромбозов вен больным старше 45-50 лет назначают антикоагулянты - дикумарин (по 0,1 г в течение 4 дней) или неодикумарин (пелентан) (до 0,15 г в течение 3-5 дней). Большое значение имеют полноценное питание (диета № 2 или № 15) и витаминотерапия. Важную роль играет правильный уход за больным (полный покой, свежий воздух, удобная постель и белье, ежедневный туалет кожи и полости рта).

Прогноз в настоящее время благоприятный. Выписывают больного из стационара после полного клинического выздоровления, но не ранее 12-го дня нормальной температуры.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия направлены на выявление и полную ликвидацию завшивленности среди населения (выявление педикулеза при различных медицинских осмотрах, санитарная обработка лиц с педикулезом, камерная дезинсекция вещей). При выявлении и госпитализации больного сыпным тифом (или с подозрением на это заболевание) проводят наблюдение за лицами, бывшими в контакте с больным, дезинсекционные и дезинфекционные мероприятия в очаге. Наблюдение за лицами, контактировавшими с больным, проводится в течение 25 дней с ежедневной термометрией. При повышении температуры тела эти лица немедленно госпитализируются для уточнения диагноза. Против сыпного тифа разработана вакцина; прививки проводятся по эпидемическим показаниям.