Проф. Г. П. Руднев

Melioidosis, Pseudomalleus - ложный сап - известен также под названиями псевдохолера, пневмоэнтерит, болезнь Флетчера-Стентона и др. Относится к зоонозам, примыкает к группе так называемых особо опасных инфекций из-за возможного сходства клинических проявлений с настоящим сапом, холерой, чумой, тяжелейшим сепсисом и т. д. Нозогеографически мелиоидоз еще далеко не уточнен. Известно, что он энзоотичен и эндемичен в странах Юго-Востока Азии (Бирма, Малайя, Таиланд, Цейлон, Филиппины), но спорадически описан и в других местах (например, о. Мадагаскар). На территории СССР не зарегистрирован достоверно ни разу.

История

Первое описание относится к 1911 г., когда английский военный врач Whitmore, патологоанатом из Рангуна (Бирма), описал обнаруженные им и сходные с сапом изменения, установленные при вскрытии трупов людей. При дальнейшей работе он совместно с Krishnaswami в 1912 г. выделил из материалов, взятых при вскрытии 38 трупов, возбудителя, назвав его Вас. pseudomallei. Саму болезнь обозначили как септикопиемию у морфинистов (учтя анамнез умерших - наркоманов). Через год (1913) Fletcher, изучая эпизоотию лабораторных животных вивария на Малайе в Куала-Лумпр, выделил возбудителя, сходного с сапной палочкой. Там же, но несколько позже (1917) Stanton и Неnnessy удалось обнаружить аналогичного микроба у человека, умершего при холероподобных симптомах. Спустя год (1918) Stanton описал эпизоотию у местных грызунов и высказался о возможности заражения мелиоидозом через инфицированную пищу, что и было им доказано экспериментально на обезьянах. При сопоставлении штаммов, выделенных Fletcher и Stanton, первый сделал вывод, что они идентичны палочке Уитмора. Название «мелиоидоз» было по предложению обоих авторов в 1921 г. официально принято на IV Конгрессе Дальневосточной ассоциации тропической медицины и получило затем общее признание.

Этиология

Палочка ложного сапа, или мелиоидоза, известна также под следующими названиями: Malleomyces pseudomallei, Bact. Whitmori, Pleifferella pseudomallei, Actinobacillus pseudomallei, Whitmorella pseudomallei, Loefflerella Whitmorry и др. Возбудитель мелиоидоза по антигенным свойствам и морфологически весьма сходен с синегнойной палочкой и особенно истинно сапной, что трактуется как обоснование общности их происхождения. Для дифференциации учитывают характерную для R-форм сморщенную поверхность при росте колоний на глицериновом агаре и отсутствие выработки диффундирующего в питательную среду сине-зеленого пигмента. Возбудитель мелиоидоза грамотрицателен, но легко окрашивается анилиновыми красками, хорошо растет на обычных питательных средах (pH-6,8-7,0), интенсивнее в аэрированном, а еще сильнее в насыщенном кислородном бульоне (Miller) при температуре 37°, возможны слизистый (М), гладкий (S) и шероховатый (R) типы колоний. По сравнению с сапной палочка мелиоидоза меньше (в длину 2-6 mμ, а в ширину 0,5-l mμ, хотя возможен полиморфизм. При окрашивании препаратов из свежевыделенных штаммов, как и мазков-отпечатков из срезов с внутренних органов зараженных животных, нередка так называемая биполярная окраска, т. е. с более сильной окраской по концам. Палочка мелиоидоза характерна несколько закругленными краями. При специальной окраске обнаруживаются 1-4 жгутика, чем палочка мелиоидоза резко отличается от неподвижной палочки истинного сапа. При острой форме мелиоидоза, как и от зараженных животных, чаще возбудитель выделяется в R-форме, реже в S-форме. Именно последняя более сходна по ряду признаков с палочкой истинного сапа. Рост палочки мелиоидоза на обычном агаре дает колонии белые, выпуклые, с металлическим отливом, а позже кремового цвета. На мясо-пептонном бульоне рост часто вызывает помутнение питательной среды с образованием к концу 2-3-х суток сморщенной плотной пленки, чего нет при сапе. При росте на картофеле палочка мелиоидоза дает налет желтовато-кремового или кофейного цвета. Протеолитические качества сравнительно гораздо интенсивнее у палочки мелиоидоза, чем у сапной. Она гораздо быстрее и полнее разжижает свернутую лошадиную сыворотку. Палочка мелиоидоза в отличие от сапа обладает не только соматическим (близким к сапному), но и жгутиковым антигеном, которого при истинном сапе нет. Рекомендуется антигенные свойства палочки мелиоидоза определять по реакции агглютинации (РА), реакции гемагглютинации (РГА), реакции преципитации (РП), реакции связывания комплемента (РСК) и аллергической пробе (см. инструкции). Определение вновь выделяемых культур возможно только с исследованием всего комплекса морфологических, культуральных, антигенных и вирулентных (последние нарастают при пассажах) свойств.

Во внешней среде палочка мелиоидоза довольно устойчива. Она сохраняется в почве до 1 месяца, в питьевой воде - до 1,5 месяцев, в моче - до 15-17 суток, в трупе - до 8 суток. Она противостоит высушиванию, но гибнет при нагревании до 56°, плохо переносит воздействие хлорной извести, сулемы и других дезинфицирующих средств. Возбудителя мелиоидоза быстро убивают обычная йодная настойка, 5 и даже 1% растворы фенола, 1% соляная кислота, 1% раствор марганцовокислого калия и др. Установлено, что палочка мелиоидоза патогенна для большинства подопытных животных, причем вирулентны главным образом R-формы. Морские свинки заболевают при заражении различными способами (зараженный корм, нанесение на слизистую оболочку носа, уколом иглы и т. д.). При внутрибрюшинном введении заразного материала у самцов наблюдается так называемый скротальный феномен Штраусса, который не успевает развиться до гибели животного от септицемии, если доза инфекта массивна. При заражении под кожу на месте введения отмечается некроз, а затем язва с гнойным налетом и окружающим красно-багровым валом. В печени, селезенке, легких и других внутренних органах множественные очаги поражений гранулематозного характера с некротическим центром и зоной гиперемии вокруг, а также поясом главным образом из полиморфноядерных лейкоцитов. При гибели морских свинок на 5-15-й день после заражения характерны множественные гнойно-некротические узелки и более крупные абсцессы. Экспериментально удается заразить кроликов, белых мышей, кошек, собак, обезьян, овец и коз. Суслики, хомяки и хорьки еще более восприимчивы к мелиоидозу, чем даже морские свинки. У крыс же, наоборот, имеется относительная устойчивость, что нередко проявляется развитием хронических форм мелиоидоза с возможным выделением наружу возбудителя. Холоднокровные и птицы к мелиоидозу невосприимчивы. Относительно лошадей установлена значительная резистентность, хотя при массивном заражении возможны локальные гнойные абсцессы с длительным выделением возбудителя, но без развития генерализованной формы инфекции.

Эпидемиология

Эпидемиология мелиоидоза изучена явно недостаточно. Главным резервуаром инфекции считаются мелкие грызуны (крысы и мыши), диссеминирующие инфекцию длительно при развитии хронических форм мелиоидоза. Это обусловливает наличие энзоотичных очагов с их эпидемиологической угрозой. Эпидемиологическую роль играют также свиньи, кошки, овцы, собаки, крупный рогатый скот, лошади и другие домашние животные. Экспериментально доказано трансмиссивное заражение животных через блох (Xenopsylla cheopis) и комаров (Аёdes aegypti). Заболевший мелиоидозом человек для других людей, по-видимому, мало опасен, поскольку случаев заражения человека от человека неизвестно. Большинство считает, что люди заражаются главным образом алиментарно, преимущественно через воду и продукты. При этом следует учесть, что из ила и воды водоемов Южного Вьетнама неоднократно выделялись штаммы палочки мелиоидоза и специфический фаг.

Патогенез

Патогенез, как и патологоанатомические изменения при мелиоидозе, освещен недостаточно. Авторы полагают, что процесс развивается и протекает по типу тяжелого сепсиса с бурным токсикозом, множественной полилокальной диссеминацией и метастатическим образованием в различных органах многочисленных очагов с последующим возможным абсцедированием большинства последних. По локализации очаговые поражения описаны не только в легких, печени, селезенке, но отмечались также в лимфатических узлах, почках, мочевом пузыре, мышцах и подкожной клетчатке, а при хроническом течении и в костях. Со стороны кишечного тракта обнаруживались также изменения как типа эрозий, так и настоящих множественных язв.

Ясно, что полиморфизм и полилокальность перечисленных выше поражений при мелиоидозе резко отражаются и на клинической картине. Специфичность поражений подтвердить можно и выделением возбудителя мелиоидоза. Гистологически же узелки отличаются наличием трехзональности: в центре зона некроза, затем вокруг пояс геморрагий, а снаружи скопление лейкоцитов с ясным преобладанием нейтрофильных клеток среди последних.

Клиника

Сведения об инкубационном периоде мало уточнены. Имеются указания о сроках инкубации в несколько дней (3-5) и даже в пределах первых суток.

На основании анализа клинического течения предложено различать как основные следующие 4 формы:

1. острейший септический мелиоидоз;
2. острый септический мелиоидоз;
3. подострый септический мелиоидоз;
4. хронический мелиоидоз.

Указанное подразделение следует считать лишь предварительным до разработки более рациональной классификации. Надо подчеркнуть наличие термина "септический" в первых трех формах, что еще раз показывает течение болезни по типу тяжелейших форм сепсиса с частыми геморрагическими проявлениями.

При острейшем септическом мелиоидозе описаны бурное начало с потрясающим ознобом, крутым подъемом температуры до 40° и выше, причем и позже удерживается гипертермия. При этом очень сильные головные и мышечные боли, рвота, понос, сопровождающиеся болями в животе, ведут к нарастающему обезвоживанию организма. У последнего вследствие гиперинтоксикации наступает бред, как при тяжелом тифе, возможен менингеальный синдром, присоединяются одышка, кашель с отделением слизисто-кровянистой мокроты, у некоторых обильной. В легких много сухих и влажных хрипов. Вскоре развиваются явления прогрессирующей слабости со стороны сердечно-сосудистой системы, возможны иктеро-геморрагические симптомы. Печень и селезенка несколько увеличены. Гематологически отмечаются лейкоцитоз до 15 000 и выше с нейтрофильным сдвигом влево и ускорение РОЭ. Болезнь быстро прогрессирует и обычно в ближайшие 2-3 дня заканчивается смертью больных, редко выживающих при этой форме долее. При этой форме описаны столь бурно протекающие случаи с тяжелейшим коллапсом, что смерть наступала через несколько часов (здесь правильнее говорить о молниеносном варианте, или Melioidosis fulminans).

Заболевания, сравнительно чаще встречающиеся, описаны как относящиеся ко второй клинической форме мелиоидоза - острой септической. Этой клинической форме свойственно более замедленное развертывание тяжелых клинических проявлений. В начале заболевания отмечают многократно озноб, головную боль, общую разбитость и слабость. Температура поднимается менее круто, но все же бывает 40° и выше. Головные боли нарастают, присоединяются боли в животе, зловонный понос, чередующийся с кратковременным запором, одышка и явления слабости сердечно-сосудистой системы с аритмией, тахикардией и падением кровяного давления. В разгар болезни отмечено увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных (мелиоидозные бубоны). В легких чаще внизу перкуторно и аускультативно выявляются пневмония (с тахипноэ, кашлем, кровянистой мокротой) лобулярного или лобарного характера. Обычно печень и селезенка увеличиваются по септическому типу. Возможны менингеальные и другие проявления со стороны нервной системы, со стороны почек - поллакиурия и пиурия. К концу болезни развиваются множественные абсцессы в мышцах, различных висцеральных органах, костях и подкожной клетчатке. Возможны многократные пустулезные сыпи на коже. Гематологические изменения сходны с таковыми при описанной выше первой форме. Обычно через 7-10-15 дней наступает летальный исход.

При так называемом подостром септическом мелиоидозе течение еще более затяжное, волнообразное с чередованием обострений и ремиссий. Клинические проявления токсикоза менее выражены, а общее состояние несколько легче в связи с ремиссиями, хотя в общем все же тяжелое. Клиническая симптоматология варьирует и в зависимости от локализации абсцессов, развивающихся в разных местах и органах. Наиболее выражены при этом абсцессы в легких, хотя они возможны также в печени, яичках, мочевыводящих путях, мышцах, суставах и костях. Лихорадка протекает волнообразно, с довольно высокой температурой при подъемах, а также наличием значительных ремиссий. Без надлежащего лечения болезнь обычно через 3-6 недель все же приводит к летальному исходу.

Что касается хронического мелиоидоза, то он относительно редок. При нем тоже типичны полилокальные септикопиемические и абсцедирующие процессы, однако с еще более вялым течением. Чаще описаны поражения со стороны легких и печени. Поражения кожи встречаются примерно в 50%, а костей и лимфатических узлов в 30% случаев. При этой форме типично чередование длительных ремиссий с периодами обострений и рецидивов. Болезнь может продолжаться несколько месяцев и даже лет, причем описаны единичные выздоровления.

Диагноз

Из приведенного выше описания возможных клинических форм мелиоидоза (что еще требует значительных дополнений и конкретизации) ясно, что в клинике мелиоидоза у людей доминирует симптомокомплекс септикопиемического процесса. Даже сама градация отдельных форм по существу варьирует преимущественно в сроках в зависимости от тяжести течения. Быстрота прогрессирования процесса и интенсивность токсикоза все же различны при разных формах. Это определяет и перечень дифференциально-диагностических сопоставлений. Разумеется, последний надо обязательно сопоставлять с четким и полным эпидемиологическим анамнезом и данными о так называемой краевой патологии.

Следует особо подчеркнуть, что мелиоидоз занимает исключительную позицию по возможности сходства у больных клинических проявлений с таковыми при наиболее опасных инфекциях, включая одновременно холеру и чуму. Практически трудно даже привести другой подобный пример, когда реально сразу оказалось бы необходимым провести диагностически такое сопоставление. Можно сказать, что мелиоидоз в этом отношении является, по-видимому, уникальной инфекцией, заставляющей врача дифференцировать от чумы и холеры, тем более в местах, где встречаются все эти болезни. При острейшем септическом мелиоидозе холероподобное состояние может быть обусловлено обильным поносом, многократной рвотой и последующим обезвоживанием. Но для азиатской холеры отнюдь не типичны наличие лихорадки с высокой температурой, а, наоборот, наблюдаются гипотермия, сохранение сознания, обычно отсутствуют геморрагические проявления, пустулезные высыпания, мышечные абсцессы, а также нет нагноительных очагов в легких, печени, селезенке, почках, костях, лимфатических узлах и т. д. Сказанное следует учесть отчасти и для острой септической формы мелиоидоза, если встречается больной с холероподобным синдромом. Конечно, лабораторные анализы весьма необходимы для окончательного ответа. При острейшей и острой септических формах мелиоидоза наличие тяжелого токсикоза, лихорадки с высокой температурой, геморрагических проявлений с поражением легких (лобулярное и лобарное), кашлем с отделением кровавой мокроты могут вызвать подозрение на легочную либо септическую формы чумы. Нозогеографически это подозрение может быть также реальным. Действительно, по клиническим симптомам сходство здесь во многом значительное, что может усиливаться и высокой летальностью, характерной для обеих этих инфекций. Особенно первичная септическая форма чумы и первичная легочная ее форма могут быть сходны с мелиоидозом, что может усугубляться биполярной окраской возбудителя в мазках мокроты. Для дифференциального диагноза напомним, что процессы абсцедирования, столь характерные для мелиоидоза, не свойственны проявлениям чумы ни для висцеральных органов, ни тем более для мышц и костей. Разумеется, и здесь методы полного лабораторного исследования являются абсолютно необходимыми и при положительных результатах определяют окончательный ответ.

По клиническим проявлениям больные мелиоидозом могут во многом напоминать больных настоящим сапом. Пожалуй, это сопоставление в дифференциально-диагностическом отношении следует считать наиболее возможным и частым. До некоторой степени указанным объясняется и то, что мелиоидоз фигурирует как ложный сап. Подчеркнем, что это клиническое сходство может быть при острейшем, остром и подостром септическом мелиоидозе, как и при хроническом. Другими словами, при всех описанных клинических формах мелиоидоза картина болезни во многом сходна с клиникой истинного сапа у человека как острого, так и хронического. Это объясняется прежде всего сентикопиемической сущностью патологических процессов при обеих этих инфекциях. Клинические признаки различия настолько малозначительны, что только полное бактериологическое исследование с изучением особенностей выделенных культур, а также сочетание с другими лабораторными методами позволяет окончательно решить вопрос о диагнозе.

В перечне дифференциально-диагностических сопоставлений при хроническом мелиоидозе следует практически иметь в виду также хрониосепсис (особенно стафилококковую септикопиемию), туберкулез, натуральную оспу, третичный сифилис, лепру, актиномикоз, лимфогранулематоз, иногда кандидамикоз и др. Комплекс лабораторных исследований и здесь играет крупную роль, а при получении культур приобретает решающее значение. От больных, подозрительных на мелиоидоз, для лабораторных исследований берут различные материалы: кровь из вены, мокроту, отделяемое из язв, содержимое пустул, абсцессов, выделения из кишечника и т. д. Рекомендуется исследование проводить повторно, не ограничиваясь к тому же лишь одним объектом (например, мокрота, гнойное отделяемое), а комплексно, включая и биопробу на лабораторных животных. С целью получения гемокультур, например, 10 мл крови засевают в 250 мл мартеновского бульона с последующим содержанием в течение 24 часов при 37° в термостате. Для посева мокроты и гноя пользуются мясо-пептонным агаром с кристалвиолетом (1:200 000), причем против возможной сопутствующей микрофлоры прибегают к предварительной обработке пенициллином (1000 ЕД на 1 мл) в течение 3 часов в термостате при 37°. Как правило, одновременно с посевами проводят морфологически изучение окрашенных приготовленных мазков (что имеет лишь сугубо предварительное значение), а также заражают подопытных животных (внутрибрюшинно самцов морских свинок). Развитие орхита и последующая гибель зараженных животных с характерными поражениями септикопиемического характера исключительно важны. Для идентификации полученной культуры рекомендуется учитывать:

1. активную подвижность,
2. биполярную окраску палочек,
3. характерный вид колоний и их обильный рост на обычных питательных средах,
4. широкий спектр ферментируемых углеводов,
5. получение скротального феномена у зараженных морских свинок-самцов.

Кроме того, применяют и так называемый прямой метод быстрого определения возбудителя мелиоидоза в подозрительном материале с помощью люминесцентных исследований (см. соответствующие инструкции), что, однако, не дает оснований дифференцировать от сапа. Дополнительное значение имеют некоторые серологические анализы. Реакция агглютинации считается положительной в разведении 1:640 и выше, но для отличия от истинного сапа в связи с близостью антигенов и она недоказательна. Неспецифическими могут быть также реакция гемагглютинации, как и реакция связывания комплемента. Для аллергической внутрикожной пробы применяют антиген по Буавену либо так называемый уйтморин (из бульонной культуры палочки мелиоидоза, аналогичный маллеину), который применим и у лошадей для офтальмореакции.

Лечение

Специфической терапии при лечении больных мелиоидозом еще не разработано. Наиболее благоприятные результаты получены от применения хлоромицетина при возможно раннем назначении по 3-4,5 г в сутки, до 30-100 г на курс.

При резистентных штаммах предпочтительнее сочетание с ауреомицином и террамицином, сульфадиазином и аутовакцинотерапией. Хирургическое лечение рационально при хронических формах мелиоидоза. Из симптоматических средств особо показаны сердечные. Хотя больные мелиоидозом не контагиозны, но до полного исключения у них таких инфекций, как чума, холера и т. д., их следует строго изолировать с полноценной дезинфекцией всех их выделений (мокрота, испражнения, моча и т. д.), как и помещений.

Профилактика

Профилактика включает:

1. комплекс мер дератизации (особенно крысы) с охраной продуктов и воды,
2. меры дезинсекции с комплексом индивидуальной защиты от кровососущих членистоногих (блохи, комары и др.),
3. меры дезинфекции в выявленных очагах мелиоидоза.

Специфической профилактики еще нет.

ЛИТЕРАТУРА [показать]