Д.м.н. И. В. Сеппи

Опыт ликвидации ряда инфекций и значительного снижения заболеваемости при многих инфекционных болезнях в нашей стране подтвердил на практике основные принципы советской научной эпидемиологии, которые вкратце могут быть представлены следующими положениями.

1. Постоянное стремление к оздоровлению народа путем снижения заболеваемости, предотвращения эпидемий и ликвидации инфекций.
2. Изучение доминирующей заболеваемости, смертности и летальности; определение на основе научного анализа конкретного направления практических мероприятий и потребных для их осуществления сил и средств.
3. Признание и дальнейшее обоснование учения о сущности эпидемического процесса, включающего источник возбудителей инфекции, механизмы передачи ее и степень восприимчивости людей к данной инфекции.
4. Гармоничное развитие специальных методов и отрицательное отношение к гипертрофии того или иного направления, свойственной зарубежной эпидемиологии ("социальная эпидемиология", "экспериментальная эпидемиология", "географическая эпидемиология", "серологическая эпидемиология", "клиническая эпидемиология", "диагностическая эпидемиология").
5. Изучение новых методов и средств, в ходе которого неизменно отвергаются "эксперименты", несовместимые с принципом гуманизма; широкое использование творческих дискуссий при решении основных научных проблем.
6. Тесное содружество многочисленной армии ученых и практиков - эпидемиологов, гигиенистов, клиницистов, организаторов здравоохранения, микробиологов, иммунологов, паразитологов, энтомологов и других специалистов, равноправно и активно выступающих на фронте борьбы с инфекциями.

Указанные принципы позволили заострить и отточить грозное оружие практической эпидемиологии - комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, систематизированных и изложенных за последние десятилетия В. А. Башени-ным, Т. Е. Болдыревым, В. М. Соловьевым, JI. В. Громашевским, И. И. Елкиным, В. М. Ждановым, И. И. Рогозиным и др. Рассмотрение этих мероприятий в настоящем руководстве в значительной мере определяется его преимущественно клиническим характером.

Профилактические мероприятия. Система основных мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных болезней, может быть вкратце представлена в виде следующей схемы.

Первым среди перечисленных мероприятий является возможно раннее выявление больных и носителей инфекции с неотложным применением средств, ведущих к их обеззараживанию. Эта сложная задача, требующая от всех представителей клинической медицины постоянной эпидемиологической настороженности, заставляет иметь в виду разнообразные варианты, в которых могут существовать источники возбудителей инфекции.

Источники возбудителей инфекции
явные источники	скрытые источники	потенциальные источники
Больные с установленным диагнозом инфекционного заболевания. Выявленные заразоносители	Больные с труднодиагностируемыми (стертыми и атипичными) формами инфекционных заболеваний. Инфекционные больные с ошибочными диагнозами неинфекционных заболеваний. Больные с бессимптомными (латентными) и компенсированными формами инфекционных заболеваний. Невыявленные заразоносители (носители периода инкубации, здоровые носители)	Больные затяжными и хроническими инфекционными болезнями в межрецидивном периоде Заразоносители, не выделяющие в данный период возбудителя инфекции. Лица, перенесшие инфекционные заболевания. Лица, перенесшие заболевания, близкие по клиническому течению к инфекционным, но выписанные с диагнозом неинфекционного заболевания

Вполне понятно, что распознавание скрытых и потенциальных источников возбудителей инфекции требует от клинициста рационального использования разнообразных методов современной диагностики (А. Ф. Билибин, Г. П. Руднев). Следует подчеркнуть традиционное положение отечественной медицины о ведущей роли клинических методов исследования и достоверности клинической диагностики. Это положение имеет принципиальное значение, так как в последние годы все чаще раздаются голоса о недостоверности клинических диагнозов гриппа и других острых респираторных заболеваний, болезней кишечника, включая дизентерию, и некоторых нейроинфекций в случаях, не подтвержденных лабораторными методами исследования. Возникновение такой точки зрения нетрудно объяснить бурным процессом идентификации новых нозологических форм во многих группах болезней, объединенных прежде синдромальными понятиями ("энтероколиты" "гриппоподобные катары верхних дыхательных путей" и пр.). Не следует, конечно, умалять значение инструментальных и лабораторных исследований, зачастую наводящих мысль клинициста на правильный диагноз, подтверждающих или уточняющих его. Но и нельзя отвергать достоверность клинического распознавания болезни, основанного на всестороннем изучении анамнеза, симптоматики и данных динамического наблюдения.

Особо следует отметить проблему профилактики трансмиссивных зоонозов, получившую свое научное обоснование и широкую практическую разработку в учении Е. Н. Павловского о природной очаговости болезней человека. При этом нужно указать, что открытие и изучение новых очагов трансмиссивных зоонозов значительно облегчается, а во многих случаях и определяется критическим отношением врачей-клиницистов к установлению таких стандартных диагнозов, как "постгриппозный менингоэнцефалит", "серозный менингит", "нервная форма гриппа", "острый нефрозо-нефрит" и т. п.

Участие инфекциониста в изучении проблем медицинской географии, в расшифровке сложных биоценотических отношений в очаге болезни, в предупреждении заболеваний людей и в последующей плановой ликвидации этого очага всегда оказывается целесообразным и плодотворным. В этом нам пришлось неоднократно убедиться, изучая совместно с эпидемиологами, паразитологами, вирусологами и клиницистами смежных специальностей природные очаги трансмиссивных инфекций в западных областях Украины (А.И. Завадовский, И.В. Сеппи, К.М. Синяк, Н.Г. Ежова, 1960; Т.И. Аношенков, В.Т. Бахур, И.В. Сеппи, 1964).

Вторым мероприятием, направленным против источников возбудителей инфекции, является периодическое обследование на носительство лиц определенных профессий и переболевших. Это мероприятие, проводимое в плановом порядке, ежегодно осуществляется в огромных масштабах и основывается преимущественно на эпидемиологических и лабораторных методах исследования. Следует подчеркнуть, что участие в подобной работе клиницистов позволяет обогатить результаты периодических Обследований и избежать лабораторной гипердиагностики одних заболеваний (например, токсоплазмоза, лихорадки Ку) и гиподиагностики других (например, дизентерии). Конечно, деятельность клинициста в подобных случаях не должна вульгаризироваться до поголовного осмотра обследуемых с помощью ректоскопа с целью выявления больных дизентерией.

Мероприятия в отношении путей передачи возбудителя, имеющие первостепенное значение в профилактике инфекционных болезней, заключаются прежде всего в четкой системе общесанитарных мер (содержание территории, водоснабжение, удаление нечистот, банно-прачечное обслуживание, питание, личная гигиена), а также в профилактической дезинфекции и дезинсекции. При этом крайне важно систематическое ознакомление и внедрение в практику клинических учреждений новых эффективных средств дезинфекции. Большое значение имеет внутрибольничная профилактика стафилококковых инфекций и парентерального гепатита.

Кроме того, подчеркнем, что профилактические мероприятия по повышению невосприимчивости людей к инфекционным заболеваниям включают неспецифические методы укрепления здоровья: санитарное просвещение, физическую культуру и закаливание, рациональное питание и обеспеченность витаминами. Целесообразно указать на некоторые специальные направления участия клинициста в этом важном деле. Первым из них является настойчивое противодействие попыткам бессистемного и нерационального самолечения, широко распространенного среди населения и включающего применение таких средств, как антибиотики, сульфаниламиды и кортикостероиды. Второе направление заключается в борьбе с перенесением острых инфекционных болезней на ногах, в особом внимании к периоду реконвалесценции, в том числе при гриппе, ангинах и других "невинных" заболеваниях, в правильной организации диспансерного наблюдения за переболевшими с участием врачей, лечивших больного в стационаре. Наконец, третье направление подобной работы, которое хотелось бы подчеркнуть, - это серьезная оценка проблемы инфекций-микст (Г. П. Руднев), настойчивое выявление при различных, обычно легких и кратковременных инфекционных болезнях разнообразных сопутствующих заболеваний и лечение их с помощью специалистов. Перечисленные стороны деятельности клинициста, несомненно, способствуют общей задаче укрепления здоровья населения.

Плановые прививки, являющиеся особым, специфическим мероприятием по повышению невосприимчивости людей к инфекционным болезням, в последние десятилетия привели к серьезным успехам в борьбе с такими заболеваниями, как натуральная оспа, полиомиелит, дифтерия, коклюш, бруцеллез, туляремия. Узаконенная государственными актами система плановых прививок населения, прежде всего детей, подростков и военнослужащих, основана на применении наиболее эффективных вакцин.

Эффективность вакцин, по-видимому, может быть повышена не только за счет усовершенствования вакцинных препаратов, но и путем сочетания их с неспецифическими стимуляторами (витаминами, гиа-луронидазой, медикаментозными средствами).

В последние годы все более широко используются ассоциированные вакцины: дифтерийно-коклюшная (ДК), дифтерийно-коклюшно-столбнячная (ДКС), дифтерийно-коклюшно-скарлатинозная (ДКСК), поливакцина Института эпидемиологии и микробиологии имени И. И. Мечникова (брюшнотифозный, В-паратифозный, дизентерийные Флекснер и Зонне, столбнячный компоненты), дифтерийно-столбнячный анатоксин (ДС), причем эффективность этих препаратов не уступает моновакцинам, а реактогенность их не превышает допустимого уровня (до 7 % реакций к общему числу привитых). Более того, имеются сообщения, что специально подобранные в состав ассоциированных вакцин антигены-антагонисты способны снизить реактогенность таких вакцин по сравнению с реактогенностью некоторых из входящих в их состав моноантигенов (Б. Г. Трухманов). Предпринимаются также попытки снизить реактогенность вакцин без ущерба для их иммуногенных свойств путем сочетания с медикаментозными средствами.

Тем не менее вопрос о прививочных реакциях остается актуальным и сегодня. Рассматривая подобные реакции, можно отметить два аспекта их оценки. Один из них относится преимущественно к побочному, патологическому характеру прививочных реакций (И. М. Вольпе). Другой связан с признанием различных изменений в организме, вызванных введением вакцинирующих препаратов, закономерными реакциями, которые обязаны своим происхождением самим антигенам (Д. Ф. Плецитый). Вполне понятно, что оба аспекта имеют дело с реальными воздействиями вакцин на организм: изменениями нервной деятельности, эндокринной регуляции, сердечно-сосудистой системы, неспецифических защитных механизмов и т. д. Таким образом, они не должны противопоставляться, ибо отражают собой в дополнение к основному - иммунизаторному эффекту особые стороны сложного и многостороннего процесса вакцинации.

Практически важно уточнить причины, обусловливающие возникновение прививочных реакций. Наиболее обстоятельно такая попытка предпринята в последнее время И. М. Вольпе. Автор различает, во-первых, причины, зависящие от свойств вакцины (токсические вещества вакцин, технологические особенности их изготовления, изменения реактогенности при хранении), и, во-вторых, причины, вытекающие из особенностей прививаемого организма (специфическая сенсибилизация, влияние гормональных факторов, значение возраста, пола, питания, климатических условий, состояния здоровья, значение способа введения вакцины).

Разнообразие клинических проявлений прививочных реакций, включая тяжелые поражения центральной нервной системы при противооспенных, антирабических и, редко, противобрюшнотифозных прививках, тяжелейшие формы вакцины инокулята, как и другие серьезные, а в исключительных случаях и летальные состояния, послужили основанием для классификации этих реакций. В качестве наиболее полной можно привести классификацию Н.Ф. Гамалеи, включающую усиленные реакции, вакцинальный шок, вакцинальную болезнь, поздние осложнения, активацию скрытых инфекций или ускорение инкубации заболевания, против которого предпринята вакцинация. Эта классификация, не утратила своего значения, но в известной мере отражает особенности прошлого этапа вакцинопрофилактики. С учетом современного состояния прививочного дела можно представить следующую схему вариантов прививочных реакций.

Прививочные реакции
травматические реакции	поствакцинальные реакции обычного характера	патологические реакции	реакции-микст
И зменения в месте прививочной травмы Обмороки, истерические состояния	Местные Общие Очаговые	Чрезмерные реакции обычного характера (местные, общие и очаговые) Вакцинальный шок Аллергические реакции Осложненные реакции при противооспенных, противочумных и других прививках	Сочетание прививочных реакций с рецидивами и обострениями затяжных, хронических заболеваний и латентных инфекций Прививочные реакции в сочетании с инфекционным заболеванием, против которого предпринята прививка

Проблема прививочных реакций не является достаточно изученной. Следует отметить прежде всего те трудности, которые возникают при распознавании реакций. В качестве примера можно указать на работу Е. Н. Ковалева и Г. М. Рогатовских, которые наблюдали 11 случаев полиомиелита, совпавших с иммунизацией живой ослабленной вакциной. Источниками диагностических затруднений оказываются, во-первых, сходство клинических проявлений прививочных реакций и симптомов заболевания, против которого предпринималась вакцинация; во-вторых, сочетанное течение прививочной реакции и инфекционного заболевания, возникшего, несмотря на прививку; в-третьих, комбинации прививочных реакций с обострениями скрыто протекавших до того заболеваний. Как видно из этого, основные трудности связаны с распознаванием реакций-микст.

С целью профилактики прививочных реакций, кроме дальнейшей работы по снижению реактогенности вакцин, предлагаются такие мероприятия, как психопрофилактика, физиологический сон (проведение прививок перед сном), добавление к разведенной вакцине новокаина в количестве 1%, пирамидон (6 раз по 0,5 г с интервалами в 8 часов), дибазол и др. (И. М. Вольпе). Эффективность этих и иных средств требует дальнейшего изучения. Нужно подчеркнуть также первостепенное значение тщательного соблюдения правил проведения прививок, показаний и противопоказаний к ним. В этом отношении следует отметить положительный опыт, накопленный и обобщенный Московской городской санитарно-эпидемиологической станцией ("Специфическая профилактика инфекционных болезней". М., 1964).

Противоэпидемические мероприятия. Система противоэпидемических мероприятий вводится в действие при возникновении или реальной угрозе одной из двух форм эпидемического процесса: отдельных очагов, не связанных между собой, и эпидемий или так называемых эпидемических вспышек (И. С. Безденежных).

Вопрос об изоляции и госпитализации инфекционных больных в последние годы претерпел значительные изменения. Однако необходимо сказать, что, кроме обязательной и исчерпывающей госпитализации с целью изоляции, которая осуществляется экстренно и тотально (Г. П. Руднев) при особо опасных инфекциях и всех заболеваниях, включенных в перечень формы № 85—87, за исключением ангины, кори, коклюша, эпидемического паротита, ветряной оспы, гриппа и других острых респираторных заболеваний, скарлатины, малярии и диспепсии, существуют и другие виды госпитализации инфекционных больных. Это прежде всего госпитализация по жизненным показаниям, госпитализация больных с подозрением на инфекционную болезнь для установления диагноза, госпитализация с целью стационарного лечения, трудно осуществимого в домашних условиях, госпитализация с целью улучшения прогноза (профилактика неблагоприятных исходов бруцеллеза, дизентерии и ряда других инфекций). Подобная сортировка, задачей которой является установление показаний к изоляции и госпитализации, представляет собой первостепенную и обычно неотложную цель врача, обследующего инфекционного больного. При этом ошибки, нередко вызванные просьбами родственников больного, могут вести к серьезным или даже трагическим последствиям.

Определение необходимости изоляции и госпитализации затруднено тем, что оно осуществляется в условиях активного и раннего выявления заболевших. В связи с этим особое значение приобретают принципы и методы ранней диагностики инфекционных болезней, неоднократно изложенные в руководствах последних лет (А. Ф. Билибин, Г. П. Руднев, К. В. Бунин). Здесь необходимо указать, что в периоде ослабления или ликвидации эпидемического процесса распознавание инфекционных болезней затрудняется в связи с изменением их клинического течения. Речь идет не только об уменьшении тяжести заболевания и распространении стертых и легких форм его, но и о появлении новых, так называемых атипичных форм, качественно отличных от обычных и весьма сходных с другими нозологическими формами. Примером может служить атипичное течение дизентерии, сходное с энтеритами и салмонеллезами, апаралитические формы полиомиелита и др. В подобных случаях особое значение имеют лабораторные методы исследования. Однако при этом весьма важна правильная клиническая оценка лабораторных данных. Для примера укажем, что обнаружение адено- и энтеровирусов в носоглоточной слизи и содержимом кишечника больного в силу широкого распространения этих вирусов среди здоровых людей не может служить доказательным основанием для установления диагноза.

Полнота обследования и лечения инфекционных больных и носителей имеет глубокий противоэпидемический смысл. Легкость, с которой иногда клиницист останавливается на диагнозе "здорового носительства", не прибегая к детальному обследованию "носителя", приводит к затяжному течению компенсированных и латентных инфекционных процессов, периодически сопровождающихся выделением возбудителя. В связи с этим представляется важным подчеркнуть, что такие понятия, как "обеззараживание", "санация" больных и носителей, если и могут быть приняты, то только при условии, что содержание их составит полноценное и рациональное лечение.

Рациональной терапией инфекционных больных следует считать такой патогенетически обусловленный и индивидуализированный комплекс лечебных средств, благодаря которому в кратчайшие сроки достигается выздоровление, удовлетворяющее всем современным критериям. При этом важно отметить принципиальную целесообразность эпидемиологического подхода к патогенезу, который нашел отражение в известной схеме патогенеза эпидемического гепатита Г.П. Руднева. Безусловно, можно говорить о таких эпидемиологически важных показателях качества лечения, как длительность пребывания больного в стационаре, использование современных методов и средств лечения, частота рецидивов и осложнений, носительства и летальных исходов. И все же, ограничивая строгими рамками оценку лечения инфекционных больных, мы должны особо выделить вопрос о современных критериях выздоровления и выписки. Конечно, общепринятый критерий, включающий в себя клиническое, анатомическое и бактериологическое выздоровление, является верным. Но, по-видимому, настало время расширить его с учетом последних достижений патологической физиологии, клиники и иммунологии. В таком дополненном виде комплексная оценка полноты выздоровления больного будет состоять из следующих критериев.

1. Клинический критерий, предусматривающий полное исчезновение всех симптомов заболевания.
2. Анатомический критерий, имеющий в виду завершение процессов репарации и компенсации структурных нарушений органов и тканей организма больного и основывающийся на клинических, инструментальных и патогистологических исследованиях.
3. Функциональный критерий, определяющий восстановление нарушенных функций организма, в том числе и на этапе постинфекционных расстройств, нередко весьма продолжительных. Широкий арсенал клинических, биохимических, инструментальных и функционально-диагностических методов обследования реконвалесцента позволяет современному клиницисту и врачу, осуществляющему диспансерное наблюдение, в частности врачу кабинета инфекционных заболеваний, ориентироваться в сложной функциональной оценке нроцесса выздоровления.
4. Этиологический критерий, основанный на установлении факта отсутствия в организме больного или реконвалесцента возбудителя заболевания.
5. Иммунологический критерий, позволяющий с помощью серологических, аутоиммунных и иных методов исследования охарактеризовать тот "иммунологический статус", который сложился в результате перенесенного и леченого инфекционного заболевания. Одним из направлений подобной сложной работы, требующей компетенции многих специалистов, оказываются также попытки распознавания потенциальных источников возбудителей инфекции среди реконвалесцентов, выписываемых из стационара. Примером этого может служить применение серологических реакций с Vi-антигеном для выявления возможных бактерионосителей среди переболевших брюшным тифом в период заключительного обследования их перед выпиской.
6. Прогностический критерий, т. е. заключительный вывод, основанный на оценке комплекса данных о возможных исходах заболевания, которое кажется закончившимся.

Нам представляется, что дальнейшая разработка данного вопроса будет иметь важное эпидемиологическое значение, тем более что клиническое течение и исходы инфекционных болезней теснейшим образом связаны с особенностями источника инфекции и механизмами передачи возбудителя.

Особое место среди противоэпидемических мероприятий занимают способы повышения индивидуальной невосприимчивости людей. Помимо прививок по эпидемическим показаниям в очаге инфекции, все большее значение приобретают методы экстренной профилактики, включающие применение защитных сывороток и γ-глобулинов, бактериофагов и химиопрепаратов (табл. 4).

Таблица 4. Средства индивидуальной специфической профилактики инфекционных болезней
Заболевания	Средства индивидуальной специфической профилактики
	вакцины	сыворотки и γ-глобулины	бактериофаги	химиопрепараты
1. Бактериальные инфекции
Чума	Сухая живая вакцина	Противочумная сыворотка и γ-глобулин		Стрептомицин, дигидро- стрептомицин-паскат, дигидро-стрептомицин-аскорбинат, стрептомицин+биомицин (террампцин, тетрациклин, полимиксин, мицерин, колимицин, бактериомицин, дибензилэтилендиаминовая соль биомицина и колимицина)
Туляремия	Сухая живая вакцина			Стрептомицин, биомицин, ауремикаин, левомицетин
Сибирская язва	Живая вакцина СТИ	Противосибире-язвенная сыворотка и γ-глобулин		Пенициллин, стрептомицин, биомицин, феноксиметил-пенициллин
Бруцеллез	Сухая живая вакцина			Стрептомицин, биомицин (террамицин, тетрациклин), стрентомицин + биомицин, левомицетин (синтомицин)
Сап				Сульфадиазин, сульфаниламиды в комбинации со стрептомицином
Мелиоидоз				Левомицетин, левомицетин + биомицин (террамицин), пенициллин сульфаниламиды
Тифо-паратифозные заболевания	Убитые и химические ассоциированные вакцины		Брюшноти- фозный бактерио- фаг	Левомицетин
Дизентерия	Убитые и химические ассоциированные вакцины		Дизентерийный бактериофаг	Тетрациклин (биомицин, террамицин), левомицетин, плохорастворимые сульфаниламиды
Холера	Убитая холерная моновакцина		Холерный бактерио- фаг	Террамицин, суль-фагуанидин
Лептоспирозы	Гретая трехвалентная вакцина (иктеро - геморрагический, помона, гриппо-тифозный компоненты)	Лептоспирозный γ-глобулин		Пенициллин
Дифтерия	Дифтерийный нативный анатоксин, очищенный адсорбированный дифтерийный анатоксин, ассоциированные вакцины	Антитоксическая противодифтерийная сыворотка
Скарлатина	Очищенный адсорбированный скарлатинозный (эритрогенный) токсин, ассоциированные вакцины	Противоскарла- тинозная сыворотка, γ-глобулин
Коклюш	Ассоциированные вакцины	γ-глобулин коклюшно-плацентарный		Левомицетин, тетрациклин
Эпидемический цереброспинальный менингит		Противоменинго-кокковая поливалентная или моновалентная сыворотка		Сульфадиазин, сульфатиазол, пенициллин
Ботулизм	Комбинированный против оботулини-ческий ди-, три-, тетра-, пентаанатоксин	Поливалентная, моновалентная противоботули- ническая сыворотка
Столбняк	Столбнячный нативный анатоксин, очищенный адсорбированный столбнячный анатоксин, ассоциированные вакцины	Противостолбнячная сыворотка		Пенициллин, тетрациклин
Стафилококковые и стрептококковые раневые инфекции	Очищенный концентрированный адсорбированный стафилококковый анатоксин		Дифаг	Пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, олететрин, триацетилолеандомицин, эритромицин-аскорбинат, фрамицин, гликоциклин
Туберкулез	Сухая и жидкая вакцина БЦЖ			Противотуберкулезные антибиотики
II. Риккетсиозы
Эпидемический сыпной тиф	Сухая и жидкая депонированная и эфирная противосыпнотифозная вакцина			Биомицин, террамицин, тетрациклин, ауреомикаин, левомицетин (синтомицин)
Лихорадка Ку	Убитая вакцина			То же (кроме левомицетина, синтомицина)
Лихорадка цуцу-гамуши	Химиовакцинопрофилактика (живая вирулентная "вакцина" + левомицетин) (?)			То же
Пятнистая лихорадка Скалистых гор	Формалинизированная вакцина			То же
Другие риккетсиозы				" "
III. Вирусные инфекции
Омская геморрагическая лихорадка	Формалинизированная вакцина
Москитная лихорадка	Живая сухая вакцина
Желтая лихорадка	Живая сухая вакцина
Эпидемический гепатит		γ-глобулин
Орнитозы				Биомицин (террамицин, тетрациклин), дибиомицин
Грипп	Сухая и жидкая живая и убитая вакцины	Сухая противогриппозная сыворотка, противогриппозный γ-глобулин
Аденовирусные инфекции	Формалинизированная вакцина
Корь	Живая вакцина	Противокоревая сыворотка, γ-глобулин
Эпидемический паротит	Сухая и жидкая живая вакцина	γ-глобулин
Инфекционный мононуклеоз		γ-глобулин
Натуральная оспа	Противооспенная вакцина	Противооспенный γ-глобулин
Эпидемический полиомиелит	Живая пероральная вакцина	Полиомиелитный γ-глобулин
Клещевой энцефалит	Сухая и жидкая формалинизированная вакцина	Лошадиный γ-глобулин
Японский энцефалит	Сухая и жидкая формалинизированная вакцина	Лошадиная сыворотка и γ-глобулин
Эпидемические энцефаломиелиты лошадей	Формалинизированная вакцина
Бешенство	Антирабические вакцины Ферми и Филипса	Антирабический γ-глобулин
IV. Паразитарные болезни
Малярия				Хиноцид, хинин, акрихин
Кожный лейшманиоз	Живая культура лейшманий
Амебиаз				Милибис (гликобиарсол)

Возможности экстренной профилактики значительно расширились в связи с изысканием новых эффективных и малотоксичных антибиотиков, получением концентрированных, очищенных γ-глобулинов и медикаментозных неспецифических средств (пентоксил, дибазол, препараты нуклеиновых кислот, витамины С, В₁, В₁₂, В₆, фолиевая кислота и др.).

Заманчивые перспективы открываются в связи с изучением проблемы вирулицидных воздействий, основанных на новых данных, полученных при углублении исследований до молекулярного и клеточного уровня. В качестве примера можно указать на успешное лечение веществами типа дезоксирибонуклеазы вирусного герпетического кератита, а также на ободряющие результаты первого профилактического применения производного изатин-тиосемикарбазона во время эпидемии натуральной оспы в Индии в 1964 г.

Химиопрофилактика, предпринятая по эпидемическим показаниям до заражения человека, оказалась способной в части случаев предупредить оседание возбудителя в организме (радикальная химиопрофилактика). Примененная в периоде инкубации, она предупреждает заболевание или смягчает его течение (паллиативная химиопрофилактика). Наконец, начатая при уже возникших болезни или носительстве, химиопрофилактика предотвращает заражение окружающих людей еще до полного освобождения организма от возбудителя (общественная или противоэпидемическая химиопрофилактика; Ш. Д. Мошковский). Новые антибиотические средства широкого спектра действия и рациональные комбинации их делают эффективной не только специфическую (при известном диагнозе), но и общую химиопрофилактику при еще не распознанной инфекционной болезни (И. И. Рогозин). Последняя осуществляется одновременным назначением хлортетрациклина, (0,5 г), дигидрострептомицин-паската (1 г) и феноксиметилпенициллина (0,5 г) по 2 раза в день в течение 3 дней.

Однако при использовании системы экстренной профилактики необходимо иметь в виду и отрицательные стороны ее, требующие дальнейшего изучения. Прежде всего применение антибиотиков создает известные трудности в проведении профилактической вакцинации по эпидемическим показаниям. Хотя имеются указания на то, что сочетание живых вакцин и антибиотиков (химиовакцинация) ведет к смягчению инфекционного процесса, все же, по-видимому, одновременное проведение вакцинации и профилактического курса больших доз антибиотиков нерационально. Экспериментальные данные Л. В. Самойловой показывают, что стрептомицин прерывает или ослабляет вакцинальный процесс при противочумных прививках. При этом чем больший интервал отделяет начало химиопрофилактики от предшествовавшей ей вакцинации, тем большего уровня достигает специфическая иммунная невосприимчивость. Поэтому естественно, что в подобных случаях прививки по эпидемическим показаниям рекомендуется проводить после завершения курса экстренной профилактики. Но нельзя не поставить при этом практически важный вопрос: допустимо ли оттягивание момента прививки на срок, потребный для завершения курса экстренной химиопрофилактики? Очевидно, что во многих случаях это окажется невозможным. Конечно, при каждой ситуации решение данного вопроса является особым и строго индивидуальным. Однако несомненно, что изучение его требует неотложных экспериментальных и эпидемиологических наблюдений. При этом весьма вероятно, что опасность ослабления вакцинального процесса при одновременном применении средних доз антибиотиков преувеличена. Наблюдения Д. Т. Хохлова показывают, что применение стрептомицина в средних терапевтических дозах не снижает устойчивости животных против туляремийного микроба. Отчетливое снижение выживаемости мышей отмечается при увеличении дозы антибиотика в 10 раз. Это снижение несколько сильнее выражено при одновременном введении кортизона.

Вполне реальна опасность тяжелых по своим последствиям диагностических ошибок в связи с появлением после массовой химиопрофилактики стертых и атипичных форм заболевания. Именно это обстоятельство наряду с другими заставляет воздержаться от химиопрофилактики многих инфекционных болезней (дизентерия, тифо-паратифозные заболевания и др.), если к тому нет каких-либо особых поводов (например, значительная тяжесть возникающих заболеваний, применение данной инфекции в качестве бактериологического оружия и т. п.).

Следует указать на возникновение и распространение в результате антибиотикопрофилактики резистентных и зависимых от антибиотиков штаммов возбудителя, на возникновение побочных явлений, особенно у лиц, повторно получающих химиопрепараты. Нельзя не упомянуть и о неблагоприятных последствиях прерывания курса химиопрофилактики.

Не исключены осложнения и при применении серопрофилактики. Конечно, замена сывороток γ-глобулинами значительно уменьшает опасность сывороточной болезни и других неблагоприятных реакций.

Особенности противоэпидемического обслуживания советских вооруженных сил в боевых условиях, при применении противником бактериологического оружия, на этапах медицинской эвакуации, при призывах, воинских перевозках и на марше делают целесообразным приведение хотя бы краткого перечня профилактических и противоэпидемических мероприятий, осуществляемых различными звеньями медицинской службы.

С этой целью мы приводим в заключение соответствующие схематические материалы из "Военной эпидемиологии", составленной И. И. Рогозиным и его сотрудниками (табл. 5).

Таблица 5. Краткий перечень предупредительных (профилактических) и противоэпидемических мероприятий, проводимых различными звеньями медицинской службы
Кто проводит	Мероприятия
Врачи общемедицинских подразделений, частей и учреждений	Предупредительные мероприятия Организация и проведение первичной санитарно-эпидемиологической разведки (визуально, со взятием отдельных проб и направлении их в лабораторию, а также обозначением выявленных очагов эпидемических заболеваний) Организация и проведение санитарно-эпидемиологического наблюдения (периодическое ознакомление с данными о заболеваемости гражданского населения и личного состава соседних частей, а также с санитарно-эпидемическим состоянием отдельных объектов — мясокомбинатов, молочно-товарных ферм и пр. в районе размещения части, учреждения) Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при приеме пополнения (контроль прибытия, ознакомление с санитарным состоянием эшелона, санитарная обработка,' организация карантина, выявление, изоляция и госпитализация инфекционных больных, учет переболевших инфекционными болезнями в прошлом и пр.) Систематическое медицинское наблюдение над лицами, переболевшими инфекционными болезнями, с периодическим направлением их для углубленного клинического и лабораторного обследования в лечебно-профилактические учреждения (объем мероприятий зависит от эпидемиологических особенностей конкретной инфекции) Направление для очередного бактериологического обследования лиц, связанных с организацией питания, водоснабжения или другими объектами, важными в эпидемиологическом отношении Периодическое направление в лабораторию объектов внешней среды (вода, смывы и пр.) для исследования на отсутствие зараженности Организация и содержание изолятора при медицинском пункте Дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия предупредительного порядка Санитарный контроль за содержанием в чистоте казарм и территории, организацией доброкачественного питания и водоснабжения, банно-прачечным обслуживанием, соблюдением правил личной гигиены солдатами Плановые прививки и прививки по эпидемическим показаниям при угрозе заноса эпидемических заболеваний в соответствии с указаниями вышестоящих начальников Неспецифические меры укрепления и закаливания здоровья солдат (контроль за соблюдением режима нагрузки и отдыха, проведением физической подготовки и пр.) Санитарно-просветительная работа среди личного состава, повышение санитарной культуры, обучение приемам индивидуальной и коллективной защиты от бактериологического оружия Планирование и проведение противоэпидемических мероприятий в процессе подготовки войск к проведению полевых учений, выхода в учебные центры, боевой операции и пр. (выявление, изоляция и госпитализация инфекционных больных и подозрительных на заболевание, усиление медицинского контроля за переболевшими, проведение санитарной обработки, санитарно-эпидемиологической разведки мест предполагаемых действий войск, контроль за правильным содержанием индивидуальных запасов воды и продуктов и пр.)
	Противоэпидемические мероприятия Изоляция инфекционных и подозрительных больных в изолятор части Активное выявление больных в эпидемических очагах бактериального заражения и их изоляция Соблюдение противоэпидемического режима и проведение текущей дезинфекции в изоляторе части Направление больных и подозрительных на инфекционное заболевание в изолятор ДМП или инфекционный госпиталь Эпидемиологическое обследование как отдельных, так и групповых случаев инфекционных заболеваний Донесение своему командиру и вышестоящему медицинскому начальнику о случаях инфекционных заболеваний, проводимых мерах и необходимой помощи Медицинское наблюдение или обсервация лиц, общавшихся с инфекционными больными, или всего личного состава в очагах бактериального заражения Усиление общесанитарных мероприятий в эпидемических очагах или очагах бактериального заражения Проведение по показаниям дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий (заключительная дезинфекция, в отдельных случаях -— санитарная обработка) Взятие материала у лиц, общавшихся с больными, и направление его в лабораторию для исследования на носительство Взятие материалов из объектов внешней среды в очагах бактериального заражения, временное сохранение (при необходимости) и направление его в лабораторию, предварительное определение границ очага бактериального заражения Контроль за проведением частичной или полной санитарной обработки личного состава, зараженного бактериальными средствами Проведение экстренной профилактики среди лиц, общавшихся с инфекционными больными, или всего личного состава в очагах бактериального заражения Проведение прививок в эпидемических очагах и очагах бактериального заражения в соответствии с указаниями вышестоящих начальников Проведение санитарно-просветительной работы для привлечения актива к осуществлению противоэпидемических мер
Работники санитарно-противоэпидемических подразделений дивизии	Предупредительные мероприятия Квалифицированная санитарно-эпидемиологическая разведка с проведением необходимых лабораторных (бактериологических и серологических) исследований в объеме, установленном для дивизии, и мероприятий по первичной локализации выявленных очагов в районе размещения и действия дивизии Санитарно-эпидемиологическое наблюдение с углубленным изучением эпидемического состояния в районе размещения обслуживаемых частей и в тыловом районе дивизии Проведение лабораторных (бактериологических и серологических) исследований материала, взятого от переболевших отдельными инфекционными болезнями (брюшной тиф, дизентерия и др.), работников питания и водоснабжения, а также из объектов внешней среды (смывы, вода, пищевые продукты и пр.) и животных — возможных источников возбудителя инфекции Организация плановых прививок и прививок по эпидемическим показаниям при наличии опасности заноса заболеваний в дивизию в соответствии с указанием вышестоящих начальников Контроль за организацией противоэпидемических мероприятий при приеме пополнения в частях дивизии и организация общедивизионных мероприятий при приеме пополнения Оказание консультативной и материальной (дезинфекционная техника и др.) помощи и контроль за проведением предупредительных мероприятий медицинской службой воинских частей Противоэпидемические мероприятия в ДМП, контроль за наличием и содержанием изоляторов, проведение санитарной обработки больных и пр. Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости в частях и среди гражданского населения, эпидемиологический прогноз и планирование противоэпидемических мероприятий на календарный период, сезон или при проведении таких мероприятий, как выход в учебные центры, на маневры, боевые операции и пр. Санитарно-гигиенический кон троль за содержанием и режимом работы продовольственных складов, хлебопекарен, площадок для убоя скота и других объектов дивизионного значения, важных в эпидемиологическом отношении
	Противоэпидемические мероприятия Квалифицированное эпидемиологическое обследование эпидемических очагов при возникновении последних в войсковых частях Руководство, контроль и оказание помощи в проведении комплекса противоэпидемических мероприятий в связи с возникновением инфекционных заболеваний в частях Проведение бактериологических и серологических исследований материала, взятого от инфекционных больных, а также здоровых лиц в окружении больных и из объектов внешней среды Организация по указанию вышестоящих начальников прививок по эпидемическим показаниям в случае эпидемического неблагополучия в дивизии Оказание помощи войсковым врачам в проведении санитарной обработки личного состава по эпидемическим показаниям Контроль за режимом изоляторов и состоянием обслуживания инфекционных больных в изоляторах ДМП до эвакуации этих больных в инфекционные госпитали Своевременная информация вышестоящих начальников о случаях инфекционных заболеваний в частях дивизии, проводимых мерах и необходимой помощи Участие в проведении бактериологической разведки в очагах бактериального заражения на территории дивизии Проведение лабораторных исследований проб из очагов бактериального заражения по сокращенной схеме и направление в армейские противоэпидемические учреждения проб и зараженных животных для лабораторных исследований по расширенной схеме Контроль за организацией и соблюдением противоэпидемического режима на дивизионном пункте при приеме раненых и больных из очагов бактериального заражения Контроль за проведением обсервационных, дезинфекционных и прочих противоэпидемических мероприятий, направленных на ликвидацию последствий применения противником бактериальных средств
Работники санитарно-противоэпидемических учреждений армии	Предупредительные мероприятия Квалифицированная санитарно-эпидемиологическая разведка с проведением необходимых бактериологических, вирусологических, серологических, энтомологических, зоологических и санитарно-гигиенических исследований, а также мероприятий по локализации выявленных очагов в войсках,войсковом и армейском тыловых районах Санитарно-эпидемиологическое наблюдение в армейском тыловом районе с углубленным изучением эпидемиологического состояния в местах размещения обслуживаемых частей и соединений Участие в составлении санитарно-эпидемиологических описаний районов размещения и действия войск армии Бактериологические, серологические, вирусологические, паразитологические, энтомологические, зоологические и санитарно-гигиенические исследования проб, доставленных в лабораторию армии из дивизий, частей и учреждений армии Предупредительные мероприятия при приеме пополнения, поступающего через армейские запасные части, а также на сборно-пересыльных пунктах, в пунктах приема военнопленных и пр. Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости в обслуживаемых частях и среди гражданского населения, эпидемиологический прогноз и планирование противоэпидемических мероприятий на календарный период, сезон или при проведении таких мероприятий, как выход в учебные центры, на маневры, боевые операции и пр. Принятие решения о проведении прививок по эпидемическим показаниям в отдельных соединениях (частях) и в армейском тыловом районе при возникновении опасности заноса в них заболеваний, а также организация плановых прививок личному составу армии Оказание консультативной, а в отдельных случаях и материальной (дезинфекционная техника и др.) помощи, а также контроль за проведением предупредительных мероприятий медицинской службой воинских частей и соединений Организация научно-практической работы по совершенствованию форм и методов обслуживания войск в конкретных условиях размещения, действия и особенностей службы частей и соединений армии Предупредительные мероприятия на путях движения войск и станциях снабжения армии Мероприятия на этапах медицинской эвакуации в армейском тыловом районе Санитарно-гигиенический контроль за продовольственными складами, полевыми бойнями, хлебозаводами и другими объектами армейского значения, важными в эпидемиологическом отношении Разработка инструкций и указаний для войск по специальным вопросам в соответствии с местными особенностями. Обеспечение питательными средами и другими лабораторными средствами лабораторий лечебных учреждений и дивизий
	Противоэпидемические мероприятия Углубленное эпидемиологическое обследование вспышек инфекционных заболеваний в частях и соединениях армии и разработка мер по ликвидации очагов Руководство, контроль и помощь в проведении комплекса противоэпидемических мероприятий при возникновении вспышек эпидемических заболеваний в частях и соединениях армии Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случаев заболеваний особо опасными инфекциями в частях и соединениях армии Проведение противоэпидемических мероприятий в очагах эпидемических заболеваний среди гражданского населения на территории расположения армии с целью локализации этих очагов Принятие решения по проведению прививок и организация проведения прививок по эпидемическим показаниям в армии в случае возникновения эпидемического неблагополучия Проведение лабораторных исследований материала, взятого в эпидемических очагах и направляемого для более квалифицированного исследования из лабораторий дивизии Проведение лабораторного исследования материала из очагов бактериального заражения как по сокращенной, так и по расширенной схеме Контроль за организацией и соблюдением противоэпидемического режима на этапах медицинской эвакуации армейского тыла, особенно при обслуживании частей, пораженных бактериологическим оружием Контроль за проведением обсервации, организация карантинных мероприятий в частях, подвергшихся бактериальному заражению возбудителями особо опасных инфекций Контроль и оказание помощи в проведении прочих мероприятий по ликвидации последствий применения противником бактериальных средств
Работники санитарно-противоэпидемических учреждений фронта (округа)	Предупредительные мероприятия Проводят весь объем предупредительных мероприятий, осуществляемых работниками армейских противоэпидемических учреждений, но на всей территории фронта (округа). Помимо того: Завершают ликвидацию эпидемических очагов, опасных для войск, среди гражданского населения Организуют противоэпидемические барьеры с целью ограждения заноса инфекции в войска и из войск в гражданское население Проводят мероприятия по санитарной охране морских, воздушных и сухопутных границ в соответствии с существующими положениями Составляют санитарно-эпидемиологические описания районов размещения и действия войск фронта (округа) Осуществляют подготовку специальных кадров для противоэпидемических учреждений и методическое руководство работой противоэпидемических учреждений армии и подразделений дивизий /
	Противоэпидемические мероприятия Проводят весь объем противоэпидемических мероприятий, осуществляемых работниками армейских противоэпидемических учреждений, но на всей территории фронта (округа). Помимо того: Обеспечивают лечение инфекционных больных в ИГ, ИППГ (без дальнейшей эвакуации в тыл страны) Определяют показания и возможности эвакуации в тыл страны инфекционных больных неконтагиозными инфекциями в случае применения противником ВО и переполнения инфекционных госпиталей. Запрашивают разрешение на эвакуацию этих больных в ЦВМУ МО Проводят противоэпидемические мероприятия в очагах эпидемических заболеваний среди гражданского населения с целью ликвидации этих очагов Завершают исследование по окончательной идентификации выделенных в лабораториях культур возбудителей особо опасных и вирусных инфекций

ЛИТЕРАТУРА [показать]