Азимова Ю.Э., к.м.н.,
1-й МГМУ им. И.М.Сеченова

Головная боль - одна из самых частых причин обращения пациентов за неврологической помощью. Согласно Международной классификации головных болей II пересмотра - МКГБ-II (2003), выделяют первичные формы головной боли, то есть мигрень, головная боль напряжения, тригеминальные вегетативные цефалгии, другие редкие формы первичных ГБ - первичная кашлевая головная боль, гипническая головная боль и другие; и вторичные формы этого расстройства. Их причинами могут служить травмы, поражения сосудов, опухоли, употребление различных веществ, инфекционные заболевания. Несмотря на то, что у подавляющего большинства пациентов головная боль носит доброкачественный характер, внимание невролога прежде всего направлено на исключение головной боли, связанной с потенциально опасными состояниями. Необходимо отметить, что первичные формы головной боли не имеют специфических параклинических признаков и их диагностика основана лишь на клинических критериях. Тщательный сбор жалоб и анамнеза, а также данные неврологического осмотра являются достаточными методами диагностики в большинстве случаев. Дополнительные методы диагностики требуются лишь тогда, когда имеются настораживающие симптомы, так называемые сигналы опасности, либо изменения неврологического статуса. Эти сигналы описывает система так называемых красных и желтых флажков.

Система "красных флажков" - это комплекс симптомов, который заставляет усомниться в доброкачественном или первичном характере боли, и их наличие требует дальнейшего обследования пациента. Очень часто "красным флажком" или симптомом опасности при головной боли является травма головы или шеи. В таких ситуациях возможные причины головных болей - это гематома эпидуральная, субдуральная, субарахноидальная, внутримозговая либо диссекция сонной или позвоночной артерии.

Объемное внутричерепное образование - субдуральная гематома, медикаментозно-индуцированная головная боль, менингоэнцефалит - может стать причиной впервые возникшей головной боли или изменения паттерна уже имеющейся головной боли. Субарахноидальное кровоизлияние может привести к чрезвычайно интенсивной головной боли, которую пациент ранее не испытывал. Внезапное, молниеносное развитие головной боли может свидетельствовать о таких опасных расстройствах, как внутримозговое кровоизлияние, кровоизлияние в опухоль или разрыв артериовенозной мальформации, диссекция, тромбоз синусов, спонтанная внутричерепная гипотензия, обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром, объемное образование задней черепной ямки, первичная "громоподобная" головная боль.

Провокация головной боли пробой Вальсальвы или кашлем указывает на наличие аномалии Арнольда-Киари или объемное внутричерепное образование. Провокация головной боли физической нагрузкой может быть вызвана субарахноидальным кровоизлиянием, диссекцией, эквивалентом стенокардии, феохромоцитомой. Провокация головной боли сексуальной активностью, то есть проявление преоргазмических или оргазмических болей может быть обусловлена субарахноидальным кровоизлиянием или диссекцией. Тромбоз синусов или церебральных вен либо апоплексия гипофиза в ряде случаев становится причиной головной боли, впервые возникшей в период беременности и родов. Опухоль головного мозга, причем преимущественно метастатическая, либо гигантоклеточный артериит являются вероятной причиной головной боли, впервые возникшей в возрасте пациента старше 50 лет. Если же головной боли сопутствуют такие неврологические симптомы, как эпилептические приступы, утрата сознания, заторможенность, парез, отек диска зрительного нерва, то невролог должен заподозрить объемное образование, артерио-венозную мальформацию, заболевание соединительной ткани, доброкачественную внутричерепную гипертензию, менингоэнцефалит.

"Желтые флажки" - система факторов, которые указывают на высокую вероятность перехода острой и подострой боли в хроническую. Это, например, "будильниковая" головная боль, то есть связанная с нарушением сна, иначе ее называют синдромом апноэ во сне, а также головные боли, возникшие на фоне прогрессирования неконтролируемой артериальной гипертензии. Травма головы, диссекция, внутричерепная аневризма, опухоль легкого могут стать причиной появления такого "желтого флажка", как вновь возникшая, четко локализованная головная боль.

Негативная диагностика - это исключение вторичной головной боли. Перечислю теперь основные критерии вторичной головной боли. К ним относятся: наличие подтвержденного заболевания, способного вызывать головную боль; ситуация, когда головная боль возникает или усиливается во временной связи с развитием или прогрессированием заболевания, предположительно лежащего в основе цефалгии. Если головная боль регрессирует или уменьшается во временной связи с регрессом заболевания, предположительно лежащего в основе цефалгии; если головная боль имеет характеристики заболевания, предположительно лежащего в основе цефалгии; есди существуют другие доказательства взаимосвязи головной боли и основного заболевания; наконец, если головная боль не соответствует критериям другой формы цефалгии, то во всех этих случаях мы также говорим о вторичной головной боли.

В основе диагностики формы головной боли лежит в первую очередь клинический подход, включающий сбор жалоб, анамнеза и неврологический осмотр. На первом этапе клинического осмотра исключается вторичная головная боль при помощи следующего алгоритма.

Прежде всего он подразумевает выявление признаков системного заболевания. Следует выяснить, имеются ли у пациента лихорадка, озноб, потливость в ночное время, миалгия, потеря массы тела. В случае положительного ответа необходимо исключать наличие гигантоклеточного артериита, инфекционных заболеваний, новообразований. Далее необходимо задать вопрос о наличии в анамнезе онкологического заболевания, иммунодефицита, ВИЧ-инфекции. При положительном ответе необходимо исключать метастатическое поражение центральной нервной системы или оппортунистические инфекции. Далее невролог должен проверить, нет ли очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, в том числе поведенческих нарушений. При наличии неврологической симптоматики необходимо исключать новообразования, воспалительные, инфекционные и сосудистые поражения. Следует задать вопрос о двоении в глазах, транзиторных зрительных нарушениях, шуме в ушах и голове, особенно у пациентов с ожирением для исключения идиопатической внутричерепной гипертензии.

Особое внимание следует уделить диагностике головных болей с внезапным началом. Для количественной оценки времени развития головной боли у пациента необходимо спросить, за какое время возросла интенсивность головной боли от своего начала до пика интенсивности. Внезапное начало головной боли характеризуется нарастанием интенсивности боли в течение доли секунд, наподобие удара молнии. Громоподобная головная боль наиболее характерна для сосудистых эпизодов: субарахноидального кровоизлияния, тромбоза венозных синусов, инсульта, обратимого церебрального вазоконстрикторного синдрома, диссекции церебральных артерий.

Напомню, что первичные головные боли крайне редко дебютируют в возрасте старше 50 лет. Если такие расстройства все же появляются у пожилого пациента, необходимо исключать новообразования, воспалительные и инфекционные заболевания ЦНС, гигантоклеточный артериит. Подчеркну, что изменение паттерна головной боли может являться симптомом вторичной головной боли. Под изменением паттерна головной боли подразумевается, во-первых, прогрессирование головной боли с утратой светлых промежутков; во-вторых, провокация головной боли такими эквивалентами пробы Вальсальвы, как кашель, чихание, натуживание, физическая нагрузка. В этих случаях необходимо исключать аномалию Арнольда-Киари, объемные образования, которые приводят к нарушению циркуляции ликвора, ликворею.

При исключении вторичной формы ГБ проводится позитивная диагностика первичной ГБ на основании критериев МКГБ-II. Несмотря на то, что головная боль напряжения в популяции распространена шире, чем мигрень, среди пациентов, обращающихся к врачу, большинство страдают мигренью. Это связано с тем, что мигрень вызывает существенно большую дезадаптацию. Кроме того, большинство пациентов купируют приступы мигрени неспецифическими лекарственными средствами, недостаточно эффективными.

Критерии диагностики мигрени

Диагноз может быть поставлен только после того, как случится по меньшей мере пять приступов, отвечающих международным критериям мигрени. Продолжительность приступов составляет 4-72 часа без лечения или при неэффективном лечении.

ГБ имеет минимум две из следующих характеристик:

• одностороннюю локализацию;
• пульсирующий характер;
• интенсивность боли от средней до значительной;
• головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности, например, ходьбы по лестнице.

Головная боль сопровождается как минимум одним из двух следующих симптомов:

• тошнотой и рвотой;
• фото- или фонофобией.

Наконец, головная боль не связана с другими причинами.

Если имеется лишь типичная головная боль или только типичные сопутствующие симптомы, то диагностируется вероятная мигрень. Другими словами, если у пациента наблюдается умеренная двусторонняя пульсирующая головная боль, которая усиливается при физической активности, но не сопровождается тошнотой, рвотой, фото- или фонофобией, ее следует расценивать как вероятную мигрень, но не головную боль напряжения. Недостаточная диагностика мигрени и возможной мигрени, а также гипердиагностика головной боли напряжения являются распространенной клинической ситуацией.

Для скрининговой диагностики мигрени в клинической практике может быть использована шкала ID-мигрень, состоящая из трех следующих вопросов:

1. за последние 3 месяца приступы головной боли сопровождались ли тошнотой и/или недомоганием,
2. за последние 3 месяца приступы головной боли сопровождались ли повышенной чувствительностью к яркому свету,
3. за последние 3 месяца мешали ли приступы головной боли выполнению работы или других повседневных дел.

Позитивный ответ на два из трех вопросов с высокой долей вероятности соответствует диагнозу "мигрень".

Головная боль напряжения в клинической практике должна быть диагнозом исключения. Как упоминалось, несмотря на широкую распространенность в популяции, головная боль напряжения в редких случаях является поводом для обращения за медицинской помощью. В то же время критерии головной боли напряжения недостаточно специфичны. Так, головная боль у 75% пациентов с первичными и метастатическими опухолями головная боль соответствуют критериям головной боли напряжения.

Тригеминальные вегетативные цефалгии, к которым относятся пучковая головная боль, пароксизмальная гемикрания, гемикрания континуа и SUNCT-синдром, встречаются в клинической практике гораздо реже. SUNCT-синдром обозначает Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing и переводится как синдром кратковременных односторонних невралгических головных болей с инъецированием конъюнктивы и слезотечением.

Для SUNCT-синдрома характерна односторонняя головная боль, сопровождающаяся выраженными вегетативными симптомами: слезотечением, покраснением глаза, заложенностью носа, ринореей, синдромом Горнера, отечностью, покраснением или побледнением лица на стороне боли. Ключевыми диагностическими критериями тригеминальных вегетативных цефалгий являются продолжительность приступа головной боли и частота возникновения атак в течение суток. Необходимо отметить, что частота атак различных форм тригеминальных вегетативных цефалгий может варьироваться в значительной степени, боль может не возникать в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, могут отмечаться сопутствующие симптомы, характерные для мигрени (тошнота, фото-, фонофобия).

Нужны ли для таких пациентов дополнительные методы обследования? Не всегда. Диагностика первичных головных болей осуществляется лишь при помощи клинических методов, то есть сбора жалоб, анамнеза, неврологического осмотра. Применение дополнительных методов диагностики необходимо лишь при подозрении на вторичный характер головной боли. Компьютерная томография (КТ) имеет ограниченные возможности в диагностике вторичных головных болей. Такие состояния, как аневризма, артериовенозная мальформация, расслоение артерий, тромбоз синуса, обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром, опухоли, особенно локализованные в задней черепной ямке, гипофизе, мосто-мозжечковой области, метастатические опухоли и карциноматоз оболочек, аномалия Арнольда-Киари, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, ликворея, могут и не быть диагностированы при помощи КТ. При подозрении на вторичную головную боль, связанную с патологией сосудов ГБ, необходимо проведение неинвазивной КТ- или магнитно-резонансной (МР)ангиографии.

Впервые возникшая громоподобная ГБ является показанием к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МР-ангиографии интракраниальных и экстракраниальных сосудов даже при нормальных результатах КТ и исследования ликвора. Мигрень с аурой может быть проявлением ряда наследственных заболеваний, а также васкулита. Пациентам молодого возраста с мигренью с аурой, перенесшим ишемический инсульт, показано проведение генетических тестов на выявление синдрома MELAS и синдрома CADASIL. Первое сокращение обозначает: myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes - миопатия, энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды; второе - cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, или же церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. При подозрении на васкулит необходимо проведение общего анализа крови, коагулограммы, ревмопроб, исследования антител к кардиолипину. При возникновении сосудистых эпизодов у пациентов молодого возраста, страдающих мигренью, показаны транскраниальная допплерография и чреспищеводная эхокардиография для выявления открытого овального окна. Необходимо отметить, что у 10-20% больных мигренью с аурой могут быть выявлены «немые» субкортикальные ишемические очаги, генез которых неясен. Клиническое течение мигрени у этих пациентов не имеет особенностей, и в дополнительных методах диагностики они не нуждаются.

В проведении МРТ также нуждаются пациенты с гипнической головной болью, поскольку это лица старшего возраста с дебютом цефалгии. Имеются описания случаев опухолей задней черепной ямки, протекающих под маской гипнической головной боли. Нейровизуализация также показана пациентам с впервые возникшими кашлевой головной болью, вызванной физической активностью, и оргазмической головной болью, так как появление цефалгии при кашле и физической активности является симптомом вторичной головной боли.

Принципы купирования головной боли

Несмотря на высокую распространенность головной боли напряжения в популяции, за медицинской помощью чаще обращаются пациенты с мигренью, поскольку самостоятельное купирование приступа мигренозной головной боли не всегда эффективно. Согласно Европейским принципам ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли, для купирования приступа мигрени могут быть использованы простые анальгетики, в частности, ацетилсалициловая кислота в дозе 900-1000 мг, ибупрофен - 400-800 мг, диклофенак - 50-100 мг, парацетамол - 1000 мг вместе с противорвотными средствами домперидоном в дозе 20 мг или метоклопрамидом по 10 мг, а также специфические противомигренозные средства. Ими могу быть триптаны: суматриптан 50 мг, элетриптан 40 мг, золмитриптан 2,5 мг и препараты эрготамина тартрата. Выбор противомигренозного средства осуществляется индивидуально с учетом частоты и тяжести мигренозных приступов, степени нарушения повседневной активности пациента, выраженности сопутствующих симптомов, а также эффективности ранее проводимой терапии и сопутствующих заболеваний. Так, для быстрого купирования приступов с быстрым нарастанием цефалгии препаратами выбора являются парентеральные формы триптанов, тогда как препараты эрготамина показаны пациентам с возвратом головной боли.

Одной из пероральных форм эрготамина является комбинированный препарат номигрен, содержащий 0,75 мг эрготамина тартрата, 80 мг кофеина, 200 мг пропифеназона, 20 мг меклоксамина цитрата и 25 мг камилофина хлорида.

Для купирования приступа ГБ напряжения используются простые анальгетики - ацетилсалициловая кислота по 600-100 мг, ибупрофен 400-800 мг, менее эффективен парацетамол. Пациентам с частыми приступами головной боли напряжения необходимо избегать приема опиатсодержащих средств, кофеина и барбитуратов, т.к. чрезмерное использование этих средств может привести к развитию хронической медикаментозно-индуцированной головной боли. Лечение тригеминальных вегетативных цефалгий в большей степени должно быть профилактическим, т.к. продолжительность приступа головной боли невелика и эффект большинства средств развивается к завершению атаки.

Приступ кластерной головной боли может быть купирован путем подкожного введения суматриптана по 6 мг, применения назального спрея суматриптана по 20 мг или ингаляций 100%-ного кислорода не менее 7 л/мин в течение 15 минут. Анальгетики и опиатсодержащие средства для купирования пучковой головной боли не используются.

Редкие формы первичных ГБ продолжительностью более получаса также требуют применения лекарственных средств для их купирования. Так, существуют данные об эффективности индометацина при лечении первичной кашлевой головной боли. Следует отметить, что индометацин может быть эффективным и для купирования вторичной кашлевой головной боли, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Первичная головная боль, связанная с физической активностью, а также оргазмическая головная боль могут быть купированы индометацином или эрготамина тартратом.

Источник: Медицинский вестник, № 11 (660) 21 апреля 2014 г.